79. Тактика врача-терапевта участкового при хронической болезни почек: этиология, диагностика, классификация.

См 82.

3. Тактика врача-терапевта при артериальной гипертонии: лечение, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

Всем пациентам изменение образа жизни, снижение ИМТ, соблюдение диеты (уменьшение потребления соли до 5 г/сут, ограничение алкоголя, увеличение потребления калия, отказ от жирных блюд), отказ от курения

Медикаментозное лечение всем кроме пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ просто изменение образа жизни в течение 3х месяцев, не поможет тогда медикаментозное лечение.

Вся медикаментозная терапия строится из 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид)

Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик

Рациональные комбинации:

• ИАПФ + диуретик;

• БРА + диуретик;

• ИАПФ + АК;

• БРА + АК,

• дигидропиридиновый АК + ББ,

• АК + диуретик,

• ББ + диуретик.

• ИАПФ + АК + диуретик;

• БРА + АК + диуретик.

• Диспансерное наблюдение - Пожизненное

Заболевание, состояние	Регулярность профилактических посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
АГ 1-й степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При рефрактерной АГ I-II степени пациент наблюдается у врача-кардиолога.	- сбор жалоб и анамнеза, измерение АД, глюкоза, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, калий, натрий, креатинин мочевина, СКФ, МАУ, мочевая кислота - ЭКГ, ЭХО-КГ, - дуплексное сканирование сонных артерий не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек - консультация окулиста - Корректировка терапии - Оценка сердечно-сосудистого риска
АГ 2–3-й степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год	То же самое
АГ 1–3-й степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год	То же

Экспертиза нетрудоспособности:

Временная нетрудоспособность

• Обследование для уточнения диагноза —до 5 дней.

• Стабильно повышенное АД и необходимость подбора лечения — до 10 дней.

• Гипертонический криз (неосложненный):

I стадия заболевания — до 7 дней;

II стадия заболевания — криз 1-го типа — 7—10 дней, криз 2-го типа— 18—24 дня;

III стадия заболевания — криз 2-го типа — до 30 дней и более.

МСЭ

Показания к направлению на МСЭ

• быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ;

• острые осложнения АГ или гипертензивного криза (инсульт, инфаркт миокарда и др.);

• необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой непротивопоказанной профессии);

• стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.);

• последствия хирургической коррекции АГ.

Инвалидность III группы

(преобладает социальный критерий) устанавливается больным гипертонической болезнью, которые могут продолжать работу по основной профессии при

- облегченных условиях,

- укороченном до 6 ч рабочем дне,

- с дополнительным выходным днем.

Устанавливают больным с ГБ II стадии медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов-мишеней, с низким, реже — средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Инвалидность II группы

(преобладает медицинский критерий) определяется больным гипертонической болезнью 2-3 ст. с

- частыми кризами,

- перенесенными инсультами, но без грубых параличей, афазических расстройств.

Устанавливают больным со злокачественной ГБ. ГБ II и III стадии при умеренно выраженном поражении органов-мишеней, средним и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (ХСН I—ПА стадии), ДЭ II степени, имеющим ограничение способности к самообслуживанию II степени.

Инвалидность I группы

Устанавливают больным с ГБ III стадии прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (ХСН ПБ—III стадии, ХПН ПБ-Ш стадии, ДЭ III степени), рефрактерностыо к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации III степени.