Тактика врача-терапевта участкового при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей: классификация, объём обследования, лечение, показания для госпитализации, профилактика.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.
Рецидивирующие ИМП - повторения неосложненных и/или осложненных ИМП с частотой не менее трех ИМП в год или две ИМП за последние шесть месяцев.
Классификация:
По локализации:
– Нижних отделов мочевыводящих путей (цистит,уретит)
– Верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит, абсцесс)
По наличию осложняющих факторов: – Осложненные – Неосложненные
По месту возникновения: – Внебольничные – Нозокомиальные
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки.
Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря.
Уретрит – воспалительное заболевание мочеиспускательного канала (уретры), которое может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер
Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс
Диагностика: Инфекция верхних отделов (пиелонефрит): типичные проявления –боль и напряжение в поясничной области при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, повышение температуры, озноб, гематурия, лейкоцитурия и (иногда) протеинурия. Также наблюдают симптомы и фекций нижних отделов мочевыводящих путей. Постановку диагноза затрудняют неспецифические проявления, например тошнота, рвота, диарея или запоры. В некоторых случаях клинические проявления острого пиелонефрита могут исчезать самостоятельно, даже без надлежащего лечения.
Инфекция нижних отделов (цистит): дизурия, частое мочеиспускание, рези и боли при мочеиспускании, болезненность внизу живота, гематурия. Бактериурия. Лейкоцитурия. Концентрационная функция почек сохранена. Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) - может быть.
Тест – полоски (моча). Позволяют определять содержание: лейкоцитов; нитритов; уробилиногена; белка; рН; крови; удельного веса; кетонов; билирубина; глюкозы; аскорбиновой кислоты.
Нитриты – признак бактериурии (нитратредуктаза Грам(-) бактерий.
Клинического анализа мочи (лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов)
СРБ при повышении температуры тела выше 38 С и прокальцитонина – при подозрении на уросепсис.
Посев мочи. БАК (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек.
УЗИ. Микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Экскреторная урография, магнитно-резонансная урография (МР-урографию) для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы.
Статическая нефросцинтиграфия для выявления нефросклероза не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода.
Лечение:
Острый цистит
– 1-я линия терапии
• Фосфомицин (3г-однократно),если хронический -3г 1раз в 10 дней на протяжении 3 месяцев
• Нитрофурантоин, фуразидин
– 2-я линия терапии: Цефиксим (препарат выбора у беременных и непереносимость )
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
- макрогематурия;
- тяжелое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
Пиелонефрит
Ципрофлоксацин 500 –750 мг 2 раза в день 7–10 дней
- Левофлоксацин 250–500 мг 1 раз в день 7–10 дней
- +мочегонные сборы с антисептическими свойствами (шиповник/брусника/клюква)
Показания к госпитализации и хир лечение : при тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом (лихорадка >38°, озноб, одышка, гипотония) рекомендуется экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения
- всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента
- при невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в случае необходимости длительного дренирования почек
- всем пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом активную антимикробную терапию начинать только после устранения обструкции мочевыводящих путей
Профилактика: систематическое мед. обследование, закаливание, профилактические прививки, регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.
Профилактика цистита:также+ рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного в дозе 2 т (или по 50 кап) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев приема для профилактики рецидивов цистита
Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики лиофилизированным лизатом бактерий Escherihia coli с целью иммунопрофилактики по 1 капсуле x 1 раз в день – 3 мес.
Экспертиза нетрудоспособности: Острый цистит 7-14 дней.
Острый неосложненный пиелонефрит 10-14 дней. Острый осложненный пиелонефрит – 4-6 недель.