Обследования:

антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела, окружность талии);

- термометрия и оценка состояния кожных покровов;

- оценка наличия отеков и их распространенности;

- определение уровня систолического и диастолического АД;

- пальпация пульса на периферических артериях с оценкой частоты и регулярности ритма;

- оценка набухания и пульсации шейных вен, что может свидетельствовать о наличии венозного застоя;

- аускультация сердца, сонных, почечных и бедренных артерий для выявления патологических шумов;

- пальпация щитовидной железы: размеры, болезненность, подвижность

Лаб- клиника бэха (уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты )

прием сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, уровень калия и магния в сыворотке крови, признаки острого инфаркта миокарда, гипертиреоз и др. ?

Инструмент:

экг

эхокг или мрт/кт.

Коронароангиография

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

Осложенения:

При продолжительном приступе возможно падение артериального давления, развитие острой сердечной недостаточности, отёку лёгких. Образование тромбов в сердце, способных вызвать инфаркты жизненно важных органы — почек, лёгких, мозга (инсульт). Желудочковая тахикардия может привести к остановке сердца.

Лечение:

лечим основное заболевание!(оксспст- стент, Хир реконструкция лж при ХСН III/IV фк , большой аневризмой ЛЖ, большим тромбом, эпизодами тромбоэмболии в анамнезе и при условии, что аневризма является причиной аритмии.

антиартимические препараты

эффективными средствами лечения ЖЭ являются антиаритмические препараты Ic класса (пропафенон )

а также антиаритмические препараты III класса (соталол** и амиодарон**)

Средства I класса включают флеканид и пропафенон.

• Средства II класса — это бета-блокаторы

• Средства III класса включают амиодарон, дронедарон, соталол.

• Средства IV класса — это блокаторы кальциевых каналов

антикоагулянты или антиагреганты

Хирургическая аблация

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Сердечная ресинхронизирующая терапия-Под сердечной ресинхронизирующей терапией подразумевают стимуляцию правого и левого желудочков, так называемую бивентрикулярную стимуляцию, синхронизированную с предсердным ритмом, которая приводит к нормализации последовательности возбуждения различных отделов сердца

3. Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: диагностика, формулировка диагноза, определение выбора места лечения, наблюдение.

36 Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: диагностика, критерии тяжелого течения пневмоний, показания для госпитализации, принципы лечения.

37 Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности, профилактика, диспансерное наблюдение.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической хар-ке острых инф-ных (преимущ-но бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) диаг-тся в случае развития заб-ния вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

Диаг-ка: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обс-е: общий осмотр, опред-е ЧСС, ЧДД, АД, т-ра тела, при пальпации грудной клетки: отставание пораженной стороны грудной клетки, учиелние голосового дрожания, при перкуссии: укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, при аускультации: появление бронхиального дыхания, наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.

Лабораторная д-ка: ОАК (с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза) СРБ; биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности АСТ, активности АЛТ, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики

Инструментальная диагн-ка: рентгенография, КТ, УЗИ, ЭКГ, пульсоксиметрия для опр-я ДН

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента R-гически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:

остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t⁰ > 38,0°С);

кашель с мокротой;

физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

лейкоцитоз > 10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Формулировка диагноза

• В диагнозе должны быть указаны:

• - этиология (если установлена);

• локализацию и распространенность (сегмент, доля и тд)

• вариант (очаговая, очагово-сливная, долевая и плевропневмония)

• сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение ВП;

• осложнения

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

симптомы и признаки:

-нарушение сознания (С)

- азот мочевины крови > 7 ммоль/л (U)

-ЧДД ≥30/ мин (R)

- систолическое АД<90 или диастолическое ≤60 мм.рт.ст (В)

-возраст ≥65 лет (65)

0-1 балл 1группа (летальность 1,5%) амбулаторное лечение

2 балла 2группа (летальность 9,2 %)госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением

≥ 3 балла 3группа (летальность 22%)неотложная госпитализация

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Симптомы и признаки:

-нарушение сознания (С)

-ЧДД ≥30/ мин (R)

- систолическое АД<90 или диастолическое ≤60 мм.рт.ст (В)

-возраст ≥65 лет (65)

0 баллов 1группа (летальность 1,2%)амбулаторное лечение

1-2 балла 2группа (летальность 8,15%) наблюдение и оценка в стационаре

3-4 балла 3группа (летальность 31%)неотложная госпитализация

CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра – азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных пациентов и в приемном отделении медицинской организации Пояснения: Шкалы CURB/CRB-65 имеют высокую значимость при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП.

Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.

Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ

«Большие» критерии:

• Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)

• Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии¹:

• ЧДД  > 30/мин

• РаО₂/FiO₂ ≤ 250

• Мультилобарная инфильтрация

• Нарушение сознания

• Уремия (остаточный азот мочевины²  ≥  20 мг/дл)

• Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10⁹/л)

• Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10¹²/л)

• Гипотермия (<36⁰C)

• Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Особенности антибактериальной терапии тяжёлой ВП Госпитализированным пациентам с ТВП АБП системного действия назначаются эмпирически, внутривенно, не позднее 1 часа с момента установления диагноза. Для большинства больных ТВП достаточным является семидневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10–14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелёгочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. Aeruginosa.

Пациенты без дополнительных факторов риска

Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г каждые 6–8 часов или ампициллин + сульбактам 1,5–3 г каждые 6–8 часов или цефотаксим 1,0–2,0 г каждые 6–8 часов или цефтриаксон 2,0 г каждые 12–24 часа или цефтаролина фосамил 0,6 г каждые 12 часов + азитромицин 0,5 г каждые 24 часа или кларитромицин 0,5 г каждые 12 часов

Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП

Цефтаролина фосамил 0,6 г каждые 12 часов или 1,0–2,0 г каждые 6–8 часов или цефтриаксон 2,0 г каждые 12–24 часа + азитромицин 0,5 г каждые 24 часа или кларитромицин 0,5 г каждые 12 часов

Вирусная пневмония (кроме гриппозной): Легкая форма 20-21 дней, Средней тяжести 25-30 дней, Тяжелая форма 35-65 дней

Пневмония пневмококковая: Легкая форма 20-21 дней, Средней тяжести 25-30 дней, Тяжелая форма 30-50 дней

Бактериальная пневмония:Легкая форма 20-21 дней, Средней тяжести 25-30 дней, Тяжелая форма 35-65 дней

Пневмония без уточнения возбудителя: Легкая форма 20-21 дней, Средней тяжести 25-30 дней, Тяжелая форма 30-60 дней

Профилактика:

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная** (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная** (ПКВ 13) [157-165]. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.

Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет  с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики 

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики