книги2 / монография 3

15. Экспериментальная и клиническая трансплантология

Ещё библейские предания рассказывают о чудесах трансплантации (история о том, как святые Косма и Дамиан, врачеватели и чудотворцы, в III−начале IV вв. пересаживают больному ногу от умершего мавра).

Этапы становления и развития трансплантологии:

Основоположником трансплантации жизненно важных органов является Алексис Каррель (1873−1944), удостоенный за это в 1912 г. Нобелевской премии. Он проводил исследования по трансплантации органов в эксперименте, консервации их и технике наложения сосудистых анастомозов. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии.

Сергей Сергеевич Брюхоненко (1890−1960) и Сергеем Ионовичем Чечулин (1894−1937) сконструировали и применили в эксперименте первый аппарата искусственного кровообращения

(АИК, 1920-е гг., СССР). Своё изобретение они назвали «автожектор». Его использовали для проведения смелых физиологических экспериментов по изучению изолированных органов (эксперименты в этой области были начаты ещё в 1902 г. А.А. Кулябко, который утверждал об успешном оживлении изолированной головы рыбы).

Опыт с применением АИК заключался в поддержании жизнедеятельности изолированной головы собаки, он состоялся 1 ноября 1926 г.: собака с остановленным сердцем оставалась живой в течение 1 часа 40 минут благодаря искусственному кровообращению. Оксигенатором служили удалённые лёгкие донорского животного. По рассказам очевидцев, голова собаки, лежавшая на блюде и подключённая к АИК, следила глазами за перемещением лампочки, двигала ушами при звонке, облизывала губы, скалила зубы и т.п. Опыты стали научной сенсацией. Внедрение метода искусственного кровообращения способствовало развитию кардиохирургии, трансплантологии и других направлений.

Основоположником научной трансплантологии является советский учёный Владимир Петрович Демихов (1916−1998) – биолог,

физиолог, блестящий хирург-экспериментатор. Склонность к научному поиску проявилась ещё в детстве: мальчик был сильно наказан за то, что попытался разрезать собаке грудь (он хотел посмотреть, как устроено собачье сердце). Позже он сделал стальную копию человеческого сердца. В 1937 г., будучи студентом-третьекурсником биологического факультета МГУ, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. Собака жила два часа.

452

В.П. Демихов прошёл всю Великую Отечественную войну, но сожалел о том, что война оторвала его от исследований. После войны он вернулся к экспериментам. Работал в Институте экспериментальной и клинической хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР, а затем − в лаборатории по пересадке жизненно важных органов в институте им. Н.В. Склифосовского. Лаборатория находилась в подвале. Несмотря на плохое освещение, сырость и холод В.П. Демихов ставил эксперименты, о которых потом говорил весь мир. Семья В.П. Демихова выхаживала собак в небольшой комнате коммунальной квартиры.

В1940−1950-х гг. В.П. Демихов разработал и осуществил на животных смелые эксперименты: в 1946 г. он впервые в мире успешно пересадил собаке второе сердце, а вскоре смог полностью заменить сердечно-лёгочный комплекс; в 1948 г. В.П. Демихов начал эксперименты по пересадке печени; ещё через несколько лет впервые в мире заменил сердце собаки на донорское. Это доказывало возможность проведения подобной операции на человеке.

Учёный недооценивал роль иммунологических факторов, считал, что «доказательств того, что тканевая специфичность является препятствием для пересадки органов, пока нет».

Впервые в мире в конце 1940-х гг. В.П. Демихов провёл пересадку лёгких (зарубежные учёные приступили к исследованиям только в 1950-

егг.).

В1951 г. создал первый совершенный протез сердца, по форме и размеру напоминающий настоящее сердце, работающий от пневмопривода (его роль выполнял пылесос).

В1952 г. впервые проводит коронарное шунтирование.

Впервые в мире в экспериментах на собаках он показал реальность пересадки сердца (1952). Собаки с двумя сердцами жили от нескольких дней до нескольких месяцев (в 1962 г. − 141 день).

В 1954 г. трансплантировал собаке голову (голова вместе с конечностями щенка была пересажена на шею взрослой собаки): было восстановлено кровообращение, голова сохранила свои функции и рефлексы.

Доклад В.П. Демихова на симпозиуме по трансплантологии в Мюнхене (1958) имел сенсационный успех. Это вызвало негативную реакцию научной среды и государства, началась травля учёного. Говорилось о том, что В.П. Демихов подрывает интересы родины и раскрывает государственные секреты. «Затормозили» защиту диссертации. Лишь только в 1963 г. в один день, В.П. Демихов, защитил сразу две диссертации (кандидатскую и докторскую).

453

В1963−1965 гг. он разработал физиологический метод выделения

исохранения важных органов (сердца, сердечно-лёгочного комплекса, комплекса органов и т.д.) в функциональном состоянии.

Однако на секции трансплантологии в 1965 г. Владимира Петровича пытались обвинить в шарлатанстве. Затем пытались выселить из новой квартиры, якобы выданной ему по ошибке. Учёный был подавлен, в 1968 г. у него случился инсульт. Он смог продолжить свои эксперименты. Разрабатывал методы пересадки головы, печени, надпочечников с почкой, пищевода, конечностей.

Результаты своих экспериментов В.П. Демихов обобщил в научной монографии  «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» (1960). На тот момент это было единственное в мире руководство по трансплантологии.

Работы В.П. Демихова принесли ему мировую известность. Он был удостоен многих почётных званий в США, Германии, Швеции. Работы учёного имели огромное значение для развития экспериментальной и клинической трансплантологии.

Клиническая трансплантология: этапы и достижения

1954 г. первая успешная пересадка почки братьям-близнецам (США)

1956 г. первая пересадка печени (США)

1963 г. первая трансплантация лёгкого, пациент скончался через несколько дней после операции (США); первая успешная пересадка состоялась в 1983 г. в США, в 1986 г. − там же удачная пересадка двух лёгких

1967 г. первая в мире пересадка сердца. К. Барнард 1968 г. вторая пересадка сердца, К. Барнард, пациент прожил 74

дня

1970 г. трансплантация нервной ткани (Германия)

1978 г. для подавления процессов отторжения пересаженных органов начали применять циклоспорин А

1980 г. пересадка поджелудочной железы от крысы к мыши (США) 1984 г. трансплантация сердца бабуина девочке 2-х недельного

возраста, девочка прожила 20 дней (США)

1986 г. трансплантация сердца, лёгкого и печени (Великобритания) 1987 г. трансплантации 5 органов ребёнку: печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник, часть желудка и часть

толстой кишки (США)

1987 г. пересадка колена (США)

1990 г. трансплантация кишечника и печени: пациент перешел на нормальное питание (Канада)

1992 г. трансплантация печени бабуина человеку.

454

Успехи клинической трансплантологии определялись достижениями хирургии, развитием анестезиологии и реаниматологии, открытиями в иммунологии, биохимии, фармакологии и т.п.

2008 г. первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток (профессор Паоло Макиарини, Барселона, Испания) и др.

Поистине историческое событие произошло 3 декабря 1967 г. − хирург из ЮАР Кристиан Барнард (1922−2001), пройдя предварительно стажировку у В.П. Демихова в 1960 и 1963 гг., а также в ряде мировых хирургических клиник, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку в Кейптауне − пациент Луис Вашканский прожил 18 дней и умер от пневмонии. В день своего триумфа К. Барнард позвонил В.П. Демихову и назвал его своим Учителем.

В СССР первым провёл пересадку сердца 4 ноября 1968 г. главный хирург Советской Армии Александр Александрович Вишневский, а первую успешную пересадку − выдающийся хирург, академик Российской академии наук Валерий Иванович Шумаков 12 марта 1987 г.

Валерий Иванович Шумаков (1931−2008) – советский и российский врач-трансплантолог, профессор, академик АМН СССР и РАН. Заслуженный изобретатель РСФСР. Был директором Института трансплантологии и искусственных органов (1974‒2008). Впервые в

СССР успешно выполнил пересадку почки (1965), пересадку сердца

(1987), одновременную пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца. C 1994 г. был главным редактором журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов». В 1995 г. под редакцией В.И. Шумакова вышло

«Руководство по трансплантологии».

Также следует сказать о следующих учёных, внесших свой вклад в становление и развитие трансплантологии:

Владимир Николаевич Шамов (1882−1962), генерал-лейтенант м/с, академик АМН СССР, профессор, первым (совместно с Н.Н.Еланским) успешно произвёл переливание крови с учётом групп крови (1919), первым в мире экспериментально обосновал возможность переливания трупной (фибринолизованной) крови (1928). В 1930 г. он проделал такой опыт: выпустил 9/10 крови у собаки, затем перелил ей кровь собаки, которая 10 часов была мертва, и обескровленная собака ожила. За метод заготовки и использования фибринолизированной крови был удостоен Ленинской премии (1962, посмертно; совместно с С.С. Юдиным). Изучал наркоз закисью азота, в т.ч. в комбинации с курареподобными препаратами, впервые в СССР применил искусственную гипотермию при операциях.

455

Сергей Сергеевич Юдин (1891−1954) − хирург-новатор. За разработку оригинальных способов проведения пластических операций на ЖКТ (операция Юдина, способ Ру-Герцена-Юдина и т.п.) был удостоен Государственной премии СССР. Впервые провёл успешное переливание трупной крови человеку (1930). В 1948 г. по ложному обвинению был арестован, 3 года провёл в тюрьме, а затем − в ссылке в Новосибирской области, где продолжал свою хирургическую практику. За год до смерти в 1953 г. он был реабилитирован, восстановлен в правах (ему были возвращены все награды, звания и т.п.) и вернулся в Москву. За практическую разработку методов переливания трупной крови совместно В.Н. Шамовым был удостоен Ленинской премии (1962, посмертно).

Трансплантология в Беларуси

Трансплантация органов является одним из наиболее важных направлений медицины Беларуси. Становление белорусской трансплантологии началось в 11 сентября 1970 г., когда на базе клиники урологии МГМИ в 4-й больницы города Минска академиком, министром здравоохранения БССР Николаем Евсеевичем Савченко была проведена первая операция по пересадке почки в БССР. Это было несомненным успехом развития медицины нашей страны, поскольку в других республиках СССР трансплантации почки начали выполнять несколько позже. В том же году им был создан Республиканском Центре трансплантации почек.

С накоплением опыта лечения больных с хроническими и острыми заболеваниями печени в терминальной стадии было решено на базе отделения портальной гипертензии 9-й городская клиническая больница Минска осуществить трансплантацию печени. В 1977 г. был создан Республиканский центр хирургической гепатологии, портальной гипертензии и сорбционных методов детоксикации. Организатором и первым руководителем Центра был доктор медицинских наук, профессор Л.В. Авдей. Он является создателем научной школы гепатологов Беларуси. Мечтой профессора Л.В. Авдея являлось осуществление трансплантации печени в Беларуси. Однако из-за безвременной кончины профессора в 1977 г. этой мечте при его жизни не суждено было сбыться.

Ученик профессора Л.В. Авдея, профессор С.И. Третьяк разработал методику внутрисосудистой ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы, как метод лечения сахарного диабета. Также С.И. Третьяк внедрял в клинику пересадки других эндокринных клеток, тиро- и паратироцитов, приступил к решению проблемы недостаточности щитовидной и паращитовидной желез.

456

К идее выполнения ортотопической пересадки печени в Республике Беларусь на базе УЗ «9-я городская клиническая больница» вернулись в 1995 г. По причине юридических и экономических трудностей того периода эта программа была приостановлена. Успешная ортотопическая пересадка печени в Республике Беларусь была выполнена группой врачей под руководством О.О. Руммо в 3 апреля 2008 г. В 2009 г. проведена первая пересадка печени ребёнку; в 2010 г. ‒ первая трансплантация фрагмента печени от родственного донора ребёнку.

В 2006 г. была проведена первая в Беларуси и в мире операция по ксенотрансплантации ткани щитовидной железы.

Первая пересадка сердца была проведена на базе Республиканского научно-практического центра «Кардиология» в ночь с 11 на 12 февраля 2009 г. Сердце было пересажено женщине 36летнего возраста с диагнозом дилатационная кардиомиопатия.

12 июня 2009 г. впервые была проведена трансплантация поджелудочной железы. Первая трансплантация комплекса поджелудочной железы, почки и части кишечника в Беларуси была проведена в июле 2009 г.

В марте 2010 г. на базе 9-й городской клинической больницы Минска был открыт Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, специалисты которого разрабатывают и внедряют передовые технологии в лечении заболеваний печени, поджелудочной железы, почек, гематологической патологии, а также оказывают экстренную и плановую высокотехнологичную медицинскую помощь.

В 2012 г. впервые одновременно была проведена операция по пересадке комплекса «сердце‒почки».

13 февраля 2013 г. впервые в стране была проведена трансплантация детского сердца.

В2015 г. Брест стал первым областным центром, где была проведена операция по пересадке сердца.

В2018 г. впервые в Беларуси была проведена ретрансплантация

сердца.

Белорусские врачи освоили метод лапароскопического извлечения донорской почки.

В2009 г. ребёнку впервые была пересажена почка.

В2011 г. была проведена первая трансплантация почки в Бресте, в

2012 г. ‒ в Гомеле, а через несколько месяцев ‒ в Гродно. В 2014 г. в Витебске начали пересаживать почку, а в 2018 г. врачи Могилёвской областной больницы освоили операции по пересадке почки ‒ с этого момента подобные операции проводятся во всех регионах страны.

457

В2011 г. белорусские врачи выполнили первую в СНГ аутотрансплантацию лёгкого. 1 февраля 2013 г. белорусские трансплантологи провели вторую в мире операцию по сублобарной аутотрансплантации лёгкого.

Вночь с 22 на 23 февраля 2015 г. в Беларуси была проведена

первая операция по пересадке лёгких 58-летней женщине, страдавшей идиопатическим лёгочным фиброзом. Операцию проводил заведующий отделением торакальной хирургии РНПЦ трансплантации органов и тканей Сергей Яськов, она длилась более 12 часов.

В2016 г. в Беларуси впервые провели операцию по пересадке

комплекса «сердце‒лёгкие».

В2017 г. в Беларуси была проведена первая трансплантация лёгких больному муковисцидозом.

В2018 г. 9-я городская клиническая больница Минска была преобразована в Минский научно-практический центр хирургии,

трансплантологии и гематологии.

Таким образом, в настоящее время в Республике Беларусь выполняются трансплантации почки, лёгких, костного мозга, печени, сердца, пересадки стволовых клеток человека и тканей: роговицы, кожи и костной ткани и др. Трансплантационная активность в нашей стране находится на высоком уровне (в 2016 г. Беларусь по количеству операций в год занимала 24-е место в мире). В Беларуси действует 70 центров забора трупных органов, которые оперативно доставляют орган в клиники трансплантологии.

Трансплантация ‒ это высокотехнологичный вид медицинской деятельности, требующий многосторонней практической подготовки, координации деятельности многих смежных служб. В Законе Республики Беларусь о трансплантации органов и тканей человека закреплена юридическая модель презумпции согласия на забор органов, что не требует получения испрошенного согласия родственников на изъятие органов у трупного донора. Государство сделало свой выбор в пользу тяжелобольных, имеющих конституционное право на получение наилучшего вида лечения ‒ трансплантации органов.

С целью подготовки кадров и освоения методик трансплантации организовываются стажировки врачей хирургов и анестезиологовреаниматологов в ведущих трансплантационных центрах Российской Федерации, Германии и др.стран (РНЦХ, НИИ СП им Н.В.

Склифосовского, Charite Virchow Klinikum, Medizinische Hochschule Hannover и др.).

458

16. Клиническая медицина. Развитие функциональной диагностики, патогенетических, симптоматических методов лечения

В советский период времени сложилось несколько терапевтических школ: московская, киевская, ленинградская и др.207

Василий Парменович Образцов (1849‒1920) − профессор Киевского университета, новатор в области методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Создал вместе с Ф.Г. Яновским (1860‒1928)208 киевскую терапевтическую школу. Разработал методы глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости (1887), выстукивания грудной клетки непосредственно одним пальцем (1910). В 1909 г. стал первым в мире, кто подробно описал клиническую картину тромбоза (в соавторстве со своим учеником Н.Д. Стражеско), в 1910 г. описал клиническую картину инфаркта миокарда.

Василий Дмитриевич Шервинский (1850‒1941) − советский терапевт и эндокринолог, основоположник советской клинической эндокринологии. В 1919 г. возглавил созданную по его инициативе органотерапевтическую лабораторию, а в 1923 г., ‒ созданный на её базе Институт органотерапевтических препаратов, преобразованный в

1925 г. Институт экспериментальной эндокринологии (ныне Эндокринологический научный центр РАМН).

Николай Дмитриевич Стражеско (1876−1952) − украинский терапевт, академик. В годы Великой Отечественной войны он был консультантом эвакуационных госпиталей, изучал проблему сепсиса ран, разрабатывал новые средства борьбы с ним. Автор трудов

 «Симптомология и диагностика тромбоза венечных артерий сердца» (1910),  «Основы физиологической диагностики заболеваний брюшной пустоты» (1924, совместно с В.П. Образцовым),  «Основы физической диагностики заболеваний пустоты желудка» (1924) и

прочие. Впервые в мире поставил (в 1909 г., совместно с В.П. Образцовым) прижизненный диагноз тромбоза сосудов сердца. Разработал классификацию недостаточности кровообращения с учётом биохимических нарушений. Впервые в мире им было показано, что основное патогенетическое звено инфаркта миокарда ‒ тромбоз, и дано развёрнутое описание разных клинических форм инфаркта миокарда. Разработал учение о функциональной недостаточности кровообращения,

207 Здесь представлены лишь некоторые известные представители советской терапевтической школы.

208 Феофил Гаврилович Яновский − основоположник клинической фтизиатрии, организатор санаторно-курортного лечения. При его активном участии были организованы санатории для туберкулёзных и лёгочных больных.

459

совместно с В. Василенко создал классификацию недостаточности кровообращения.

Владимир Харитонович Василенко (1897‒1987) − советский терапевт, доктор медицинских наук, академик АМН СССР. Ученик Н.Д. Стражеско. В годы Великой Отечественной войны работал консультантом в эвакуационных госпиталях. С 1948 по 1987 гг. заведовал кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова. В 1952 г. был арестован по «делу врачей» (был одним из немногих, кто даже под пытками не признал инкриминируемых ему обвинений). После смерти Сталина был реабилитирован.

В1961 г. он создал лабораторию гастроэнтерологии, в 1967 г. на её основе был открыт Всесоюзный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (в 1967−1974 гг. директор этого НИИ).

В.Х. Василенко первым в мире описал IV тон сердца (1931), разработал вместе с Н.Д. Стражеско классификацию недостаточности сердечно-сосудистой системы (1935). Выделил ряд клинических форм недостаточности кровообращения: коллаптоидный тип, тип скрытой недостаточности сердца у пожилых, ишемический, гиперкинетический, сухой дистрофический, сенильный ишемический типы. Важные работы В.Х. Василенко посвящены диагностике и лечению инфаркта миокарда, диагностике постинфарктных аневризм сердца и внутрисердечного тромбоза.

В1950‒1960-х гг., когда стало бурно развиваться хирургическое лечение пороков сердца, в клинике В.Х. Василенко были разработаны методы определения степени митрального и аортального стенозов, обоснованы показания к хирургическому лечению и др. Изучалрадиоизотопные методы исследования при ИБС. При его участии

вклинике было организовано отделение интенсивной терапии и реанимации.

Впервые в СССР применил гастроскоп на волоконной оптике, освоил методику прицельной гастробиопсии.

Автор более 300 научных работ по проблемам диагностики и профилактики внутренних болезней. Главный редактор Малой медицинской энциклопедии в 12 томах (1965−1970).

Первым предложил метод количественного определения эритроцитов и лейкоцитов в моче, разрабатывал методы лечения нефритов Антон Фомич Каковский (1871−1953).

Вопросами пульмонологии, гепатологии, кардиологии занимался

Георгий Фёдорович Ланг (1875‒1948). Ввёл понятие «дистрофия миокарда». Исследовал промежуточные формы между стенокардией и инфарктом миокарда; разработал лечение мерцательной аритмии

460

хинидином. Г.Ф. Ланг является автором учения о гипертонической болезни.

Александр Леонидович Мясников (1899‒1965) − советский терапевт, академик АМН СССР (1948). Основные работы были посвящены вопросам сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарная недостаточность), болезням печени и жёлчных путей, инфекционным болезням (малярия, бруцеллёз). С 1948 г. А.Л. Мясников был директором Института терапии АМН СССР (с 1966 г. ‒ Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова АМН СССР).

Автор мемуаров  «Я лечил Сталина: из секретных архивов

СССР» (опубликованы в 2011).

Владимир Никитич Виноградов (1882‒1964) − терапевт,

кардиолог, академик АМН СССР (1940). Лечащий врач Иосифа Сталина. После смерти Г.Ф. Ланга он стал председателем Всесоюзного общества терапевтов.

При его участии были открыты кардиоревматологический кабинет (1958), электрофизиологическая лаборатория АМН СССР (1946), первое в стране специальное отделение для лечения больных инфарктом миокарда, осложнённым коллапсом (1961), кабинет функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (1964); внедрены в клиническую практику гастроскопия, бронхоскопия, электрокимография, радиоизотопная диагностика, катетеризация сердца, векторэлектрокардиография.

Основные работы посвящены ранней диагностике рака, туберкулёзу лёгких и почек, проблеме сепсиса в клинике внутренних болезней, болезням органов пищеварения.

Максим Петрович Кончаловский (1875‒1942) − русский и советский врач, клиницист, профессор МГУ, основатель школы клиники внутренних болезней. С 1924 по 1931 гг. был председателем Московского терапевтического общества. Разрабатывал вопросы этиологии и патогенеза болезни. Впервые обосновал понятие о синдроме. Своё первое сообщение о гепатолиенальном синдроме он представил на Х съезде российских терапевтов в Ленинграде в 1926 г.

Особое значение он придавал вопросам функциональной диагностики и выявлению индивидуальных особенностей организма.

Евгений Михайлович Тареев (1895‒1986) − советский терапевт,

академик АМН СССР (1948). Один из основоположников советской нефрологии, гепатологии, ревматологии и паразитологии. Внёс также вклад в развитие кардиологии и терапии.

На протяжении десятилетий Е.М. Тареев изучал этиологию, патогенез, патоморфологию и патобиологию аутоиммунных заболеваний почек. Разработал методы функциональной диагностики

461