ЖКТ
.pdf
Рисунок 3.1
Алгоритм диагностики целиакии* |
|
||
Клиническая картина |
|
Скрининг |
|
+++++, +++, +/-, ? |
|
|
|
Эндоскопия |
|
|
|
|
|
+++ АГА |
АГА |
|
|
+++ АТГГ |
АТГГ |
|
|
+++ HLA |
HLA |
Биопсия |
|
|
ОТР |
|
|
||
Атрофический |
Нет |
энтерит |
атрофии |
ЦЕЛИАКИЯ
Целиакии
нет
Пожизненная строгая безглютеновая диета
* - Алгоритм используется только в случаях, когда у больного не применялась безглютеновая диета
Группы риска по развитию целиакии
(данные Всемирной организации гастроэнтерологов, 2005)
•Первая и вторая степень родства больных целиакией
•Синдром Дауна (12%)
•Аутоиммунное поражение щитовидной железы
•Хронический неинфекционный гепатит
•Лимфоцитарный колит
•Хроническая диарея
•Отставание в физическом или/и половом развитии
•Остеопороз
•Железодефицитная анемия или мегалобластная анемия
61
Приложение 4
Определение функции желчного пузыря
(Национальное руководство по гастроэнтерологии, 2009)
•Необходимо сравнить объем желчного пузыря натощак и через 30 минут после пробного завтрака в %
•Исходный объем желчного пузыря:
V1=0,523 х D1 х L1 (см3)
• Объем желчного пузыря через 30 минут после желчегонного завтрака: V2=0,523 х D2 х L2 (см3)
• ПДФ = 100% х (V1 – V2)/ V1, где:
L1 – исходная длина желчного пузыря (см)
D1 – исходный диаметр желчного пузыря (см2)
L2 – длина желчного пузыря после сокращения (см)
D2 – диаметр желчного пузыря после сокращения (см2) ПДФ – показатель двигательной функции
•Оценка полученных результатов:
−30-70% - нормальная сократимость желчного пузыря
−Ниже 30% - снижение функции желчного пузыря
−Выше 70% - гиперфункция желчного пузыря
Классификация гепатопротекторов
1.Препараты растительного происхождения
a.Препараты, содержащие флавоноиды расторопши (легалон,
силегон, карсил, силимар; гепатофальк-планта, гепабене, сибектан, биеносилим, комплекс SPV)
b.Препараты, содержащие флавоноиды других растений (Лив.52,
хофитол, дипана, тыквеол)
2.Препараты животного происхождения (лаеннек, гепатосан)
62
3.Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н,
эссливер, ливолин, фосфоглив, нео-минофаген С, эплир)
4.Препараты с преимущественным прямым детоксицирующим действием:
a.Препараты, уменьшающие образование эндогенных токсикантов
(дюфалак, экспортал)
b.Препараты, активирующие образование эндогенных детоксикантов (гепа-мерц, глутаргин)
c.Препараты, ускоряющие метаболизм токсикантов (зиксорин,
метадоксол, бензонал, люминал)
5.Препараты разных групп (гепадиф, тиоктацид, урсосан, нестероидные анаболики – рибоксин, метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат)
Таблица 4.1
Дозы и форма выпуска гепатопротекторов
Препарат |
Дозы |
Легалон |
Легалон-35: по 4 драже х 3 раза в день; легалон-70: 2 |
|
драже х 3 раза в день; легалон 140: 1 драже х 3 раза в день; |
|
суспензия – 10 мл х 4 раза в день (3-6 мес -до 1 года) |
Гепатофальк- |
2 капс х 3 раза в день (перед едой) – 14 дней, затем 1 капс |
планта |
х 3 раза – 3 месяца |
Сибектан |
Табл по 0,1 г, 2 табл х 4 раза в день (за 20-40 мин до еды) |
|
(20-25 дней) |
Биеносилим |
2 капс х 3 раза в день (за 30 мин до еды) (25-45 дней), |
|
затем 1 капс х 2 раза в день (до 3 мес) |
Лив.52 |
С 2 лет - 2 табл х 2 раза (6-8 недель), затем 1 табл х 2 раза |
|
(3-6 мес) |
Тыквеол |
Капс по 0,45 г, по 4 капс х 3 раза в день (после еды); |
|
экстракт – по 1 ч.л. 3-4 раза в день (за 30 мин до еды) (3-4 |
|
недели) |
Хофитол |
Взрослые: 2-3 таб. (2,5-3 мл) х 3 раза/сут перед едой. Курс |
|
2-3 недели. |
|
В/в или в/м: 1-2 инъекции в сут (8-15 дней, далее в форме |
|
табл. или раствора). |
|
Детям по 1-2 таб. 3 раза/сут перед едой; в/в или в/м 1/4-1/2 |
|
дозы взрослых. |
Дипана |
С 10 лет. 2 табл х 3 раза в день (4-8 недель) |
Экстракт листьев |
200 мг х 3 раза в день (14-28 дней) |
артишоков |
|
63
|
Эссенциале |
Амп по 5 мл – 1-2 амп х 1 раз в день; 2 капс х 2-3 раза в |
|
||||||
|
|
день (во время еды) (3 мес) |
|
|
|
|
|||
|
Фосфоглив |
Капс по 0,5 г; по 2 капс х 3 раза в день (1-3 месяца) |
|
||||||
|
Гепабене |
1 капс х 3 раза в день (после еды) |
|
|
|||||
|
Эссливер |
Внутрь, по 2 капс 2-3 раза в день (3 мес) |
|
||||||
|
Лаеннек |
Амп по 2 мл, 2 мл х 1 раз в день в/м (2-3 нед) |
|
||||||
|
Гепатосан |
Капс по 0,2 г, 400 мг х 2 раза в день (20 дней) |
|
||||||
|
Гепадиф |
Флакон по 0,942; 1-2 флак в/в кап х 1 раз в день |
|
||||||
|
Гептрал |
Флакон по 0,4 г – 800 мг в/в, в/м 1 раз в день (14 дней) с |
|
||||||
|
|
переходом на табл 0,4 г – по 800 мг х 2 раза в день (между |
|
||||||
|
|
приемами пищи) (8 недель) |
|
|
|
|
|||
|
Карсил |
Драже по 35 мг, по 35-70 мг х 3 раза в день (не менее 90 |
|
||||||
|
|
дней), дети: 5 мг/кг/сут в 2-3 приема |
|
||||||
|
Гепа-мерц |
Пакетики по 0,5 г, 1-2 пак х 3 раза в день; амп по 0,5 г – по |
|
||||||
|
|
1-4 амп х 1 раз в/в кап |
|
|
|
|
|
||
|
Метадоксин |
0,06% р-р в амп по 5 мл – по 300 мг (5 мл) х 1 раз в/в (в/м) |
|
||||||
|
|
х 1 раз в день (14 дней); табл по 0,5 г – по 500 мг х 3 раза в |
|
||||||
|
|
день (14 дней) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.2 |
|
|
|
|
Состав и дозы холеретиков |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Препарат |
|
Ингредиенты |
|
|
Доза |
|||
|
Аллохол |
|
Желчь 80 мг, экстракт |
|
До7 лет: по1 таб. |
||||
|
|
|
чеснока 40 мг, экстракт |
|
Старше7 лет: по2 таб. |
||||
|
|
|
крапивы 5 мг, уголь |
|
3 разавденьпослееды |
||||
|
|
|
активированный25 мг |
|
|
|
|
||
|
Лиобил |
|
Леофилизированная |
желчь |
|
По ½-1-2 табл. 3 раза в |
|||
|
|
|
200 мг |
|
|
|
|
началееды |
|
|
Холензим |
|
Пепсин 10 мг, высушенная |
|
От4-6 лет: 0,1-0,15 г |
||||
|
|
|
поджелудочная железа |
и |
|
От7-12 лет: 0,2-0,3 г |
|||
|
|
|
слизистая оболочка |
КРС |
по |
|
Старше 12 лет: по 1табл. 3 |
||
|
|
|
100 мг |
|
|
|
|
разавденьпослееды |
|
|
Ферментные |
|
Желчь 25 мг, панкреатин, |
|
По 1-2 табл. 3 раз в день во |
||||
|
препараты |
|
ферменты |
эквивалентные |
|
времяедыилипослееды |
|||
|
содержащие желчь |
192-200 мгпанкреатина |
|
|
|
|
|||
|
(фестал, дигестал) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фламин |
|
Сухой экстракт бессмертника |
|
До 3 лет: ¼ таб, 4-6 лет: ½ |
||||
|
|
|
песчаного, эфирные масла, |
|
таб, 7-12 лет: 1 табл. |
||||
|
|
|
смолы, |
|
флавоны |
|
Предварительно |
||
|
|
|
фитостерины, |
дубильные |
|
растворить в ½ ст воды, 3 |
|||
|
|
|
вещества |
|
|
|
|
раза в день за 30 мин до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еды |
|
|
Отварбессмертника |
Высушенные |
|
корзинки |
|
½ стотвара2-3 разавдень |
|||
|
|
|
бессмертника |
6-12 г на 200 |
|
|
|
||
64
|
|
млводы |
|
|
|
|
|
|
Отвар |
(экстракт) |
Столбики |
с |
рыльцами |
Внутрь ¼ ст. 3-4 раза в |
|||
кукурузныхрыльцев |
кукурузы, |
|
ситостерин, |
день |
|
|
||
|
|
стигмастерин, жирные масла |
Внутрь30-40 кап2-3 разав |
|||||
|
|
эфирные масла, сапонины, |
день |
|
|
|||
|
|
вит. СиК |
|
|
|
|
|
|
Конвалофламин |
Флавоновые |
препараты из |
По2 табл3 разавдень |
|
||||
|
|
травы ландыша флавоноиды, |
|
|
|
|||
|
|
кварцин |
|
|
|
|
|
|
Холагол |
|
Комплекс препаратов |
коры |
Детям до 6 лет: 1-3 капли, |
||||
|
|
кукурумы, эмодин, крушины, |
старше 6 лет: 3-5 кап х 3 |
|||||
|
|
эфирныемасла |
|
|
разавденьпередедой |
|
||
Олеметин(ровахол) |
Масло мяты перечной, масло |
По2 капли3-5 развсутки |
||||||
|
|
эфирное, аирное масло, масло |
|
|
|
|||
|
|
оливы, сера очищенная, |
|
|
|
|||
|
|
маслотерпенное |
|
|
|
|
|
|
Розанол |
|
Розовоемасло |
|
|
По2-3 кап. 3 разавдень |
|||
Холосас |
|
Плоды шиповника, вит. С, |
По 1-2 ч.л. 2-3 раза в день |
|||||
|
|
рибофлавин, каротин |
|
передедой |
|
|
||
Танацехол |
|
Пижма |
|
|
|
По2 табл. 3-4 разавдень |
||
Холагогум |
|
Экстракт чистотела, экстракт |
По 1 капс 3 раза в день во |
|||||
|
|
кукурумы, |
масло |
мяты |
время еды 7 дней, затем |
|||
|
|
перечной |
|
|
|
дозу снижают |
до |
2 |
|
|
|
|
|
|
капс/сут |
|
|
Гепатофальк-планта |
Экстракт расторопши, |
травы |
По1 капс3 разавдень |
|
||||
|
|
и корня чистотела большого, |
|
|
|
|||
|
|
корневища |
|
турмерика |
|
|
|
|
|
|
яванского |
|
|
|
|
|
|
Курепар |
|
Артишок, |
парагвайский |
По 1 ампуле 2 раза в день, |
||||
|
|
почечный |
чай, |
жидкий |
предварительно |
растворив |
||
|
|
экстрактфиллантуса |
|
содержимое в |
воде |
или |
||
|
|
|
|
|
|
соке |
|
|
|
|
Таблица 4.3 |
|
Характеристика холецистокинетиков |
|
|
|
|
Препарат |
|
Дозы |
Сорбит |
|
По 50-100 мг 10% р-ра 3 раза в день за 60 мин до еды |
Ксилит |
|
По 50-100 мг 10% р-ра 3 раза в день за 60 мин до еды |
Берберина сульфат |
|
По 1-2 табл 3 раза в день за 30 мин до еды |
Спиртовая |
|
По 15-20 капель 3 раза в день перед едой |
настойка барбариса |
|
|
Магния сульфат |
|
По 1 ст. л 20-25% р-ра 2-3 раза в день за 30 минут до еды |
Холагогум |
|
По 1 капс 3 раза в день |
65
Методика проведения тюбажа по Демьянову
•Утром натощак выпить 15-20 мл 33% раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50 градусов (вместо сернокислой магнезии можно использовать яичные желтки – 2 шт, теплое оливковое или кукурузное масло, 10% раствор сорбита, ксилита; теплую минеральную воду – Ессентки 17; ¼ стакана сокасвеклы.
•Уложитьпациентанаправыйбокнаваликстеплойгрелкой
•Лежатьвтечение60 минут
•Втечении процедурыделатьглубокиевдохи(по2-3 вдохакаждые5-10 минут)
РелаксантыгладкоймускулатурыЖКТ
Холинолитики
1.Атропиновогоряда(М2)
2.Гастроцепиновогоряда(М1)
3.Производныескополамина– гиосцинабутилбромид(Бускопан) – с6 лет.
Миотропныеспазмолитики
1.Прямогодействия
•Мебеверинагидрохлорид(Дюспатолин) – с12 лет.
•Папаверинагидрохлорид
•Дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмонет, спазмонет-форте, спазоверин) – детям до 6 лет внутрь в разовой дозе 10–20 мг, максимальная суточная доза – 120 мг, от 6 до 12 лет – 20 мг, максимальная суточнаядоза– 200 мг).
•Оксибутинин(Дриптан)
•Гимекромон(Одестон)
•Бендазол
•Бенциклан
2.СелективныеблокаторыкальциевыхканаловгладкихмышцЖКТ
•Пиновериябромид(Дицетел)
•Отилониябромид
66
Приложение 5
Рисунок 5.1
Алгоритм стартовой терапии впервые диагностированной болезни Крона с поражением подвздошной кишки и толстого кишечника у детей и подростков
Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки и толстого кишечника
|
|
Среднетяжелая и тяжелая форма |
Легкая форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
Индукция |
|
Рассмотреть |
ремиссии |
|
необходимость |
стероидами |
|
энтерального |
|
|
|
Аминосалицилаты |
|
Рассмотретьнеобходимостьраннего |
± антибиотики |
|
подключениятиопуринов |
|
|
|
РЕЦИДИВ
Реиндукция ремиссии стероидами
РЕЦИДИВ 
РЕЦИДИВ
Тиопурины или Метотрексат
Реиндукция |
|
Лечение по алгоритму |
ремиссии |
|
рефрактерной болезни |
стероидами |
|
Крона |
|
|
|
67
Рисунок 5.2
Алгоритм терапии рефрактерной болезни Крона у детей и подростков
Дети и подростки с персистирующей активностью при болезни Крона, не смотря на терапию тиопуринами либо при непереносимости тиопуринов
Ограниченное поражение кишечника с возможностью хирургической коррекции
НЕТ |
|
ДА |
|
|
|
Замена пурином на |
|
Рассмотреть необходимость |
метотрексат (МТ) 15 мг/м2 в |
|
хирургической резекции |
неделю |
|
при наличии обструкции, |
|
|
стриктур или перфорации |
|
|
|
Пациент ответил на лечение МТ при терапии в течении 3-6 мес?
НЕТ |
|
ДА |
|
|
|
|
|
Продолжение терапии МТ, |
|
Инфликсимаб 5 мг/кг – доза. Три дозы |
|||
|
рассмотреть возможность |
||
для индукции ремиссии (0,2, 6 нед). |
|
||
|
редукции дозы |
||
Продолжать использование |
|
||
|
|
||
тиопуринов или МТ |
|
|
|
|
|
|
Пациент ответил на лечение при терапии в течение 3-6 месяцев?
НЕТ |
|
ДА |
|
|
|
68
Рассмотреть возможность |
|
Продолжать использовать |
использования: |
|
Инфликсимаб (5 мг/кг – |
Адалимумаб |
|
доза каждые 2 мес) |
Натализумаб |
|
|
Талидамид |
|
При сохранении активности |
|
|
болезни рассмотреть |
Циклоспорин |
|
возможность увеличения |
Такролимус (короткий курс) |
|
дозы или сокращения |
|
|
интервалов между |
Хирургия |
|
инфузиями |
|
|
|
Появление инфузионных реакций при введении инфликсимаба
НЕТ
|
|
Адалимумаб в дозе 24 мг/м2 |
||
|
|
в |
нед, |
рассмотреть |
Продолжение терапии |
|
возможность |
увеличения |
|
инфликсимабом |
|
дозы |
через |
2-3 мес при |
|
|
недостаточной |
||
|
|
эффективности |
||
|
|
|
|
|
69
Приложение 6
Таблица6.1
Результатыжировоймикроскопиикала(оценкакопрограммы)
|
Нейтральный |
Жирные |
Мыла |
Мышечные |
Крахмальные |
|||||
|
жир |
кислоты |
|
|
волокна |
|
зерна |
|||
Стеаторея |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 типа |
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 типа |
|
|
* |
|
|
* |
|
|
|
|
3 типа |
|
* |
* |
|
|
* |
|
|
|
|
Креаторея |
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
Амилорея |
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
Примечание: * |
- большоесодержание |
вкале(от++ до++++) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица6.2 |
|
|
|
Показателикопрограммывнорме |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Показатель |
|
|
|
Характеристика показателя |
|||||
|
|
Физико-химическиепоказатели |
|
|
||||||
Количество |
|
|
|
100-200 гзаоднудефекацию |
|
|
||||
Консистенция |
|
|
|
Плотный, оформленный |
|
|
||||
Цвет |
|
|
|
Коричневый |
|
|
||||
Запах |
|
|
|
Каловый, нерезкий |
|
|
||||
Реакция |
|
|
|
Нейтральная |
|
|
||||
Билирубин |
|
|
|
Отсутствует |
|
|
||||
Стеркобилин |
|
|
|
Присутствует |
|
|
||||
Растворимыйбелок |
|
|
|
Отсутствует |
|
|
||||
|
|
Микроскопические |
показатели |
|
|
|||||
Мышечныеволокна |
|
|
|
Небольшоеколичество илинет |
|
|||||
Нейтральныйжир |
|
|
|
Отсутствует |
|
|
||||
Жирныекислоты |
|
|
|
Отсутствуют |
|
|
||||
Мыла |
|
|
|
Внебольшомколичестве |
|
|
||||
Перевариваемаяклетчатка |
|
|
Отсутствует |
|
|
|||||
Крахмал |
|
|
|
Необнаруживается |
|
|
||||
Лейкоциты |
|
|
|
Отсутствуют |
|
|
||||
Эритроциты |
|
|
|
Отсутствуют |
|
|
||||
Кристаллылюбые |
|
|
|
Отсутствуют |
|
|
||||
Йодофильнаяфлора |
|
|
|
Необнаруживается |
|
|
||||
Entamoeba coli (кишечная амёба) |
|
Можетприсутствовать |
|
|
||||||
Endolimax nana (карликовая амёба) |
|
Можетприсутствовать |
|
|
||||||
Chilomastix mesnill |
|
|
|
Можетприсутствовать |
|
|
||||
Jodamoeba butschlii (йодамёба Бючли) |
|
Можетприсутствовать |
|
|
||||||
Blastocystis hominis (непатогенный |
|
Можетприсутствовать |
|
|
||||||
споровик) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70