ЖКТ

ДИСФУНКЦИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

К82.0 Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы

К82.8 Дискинезия желчевыводящих путей

К83.4 Спазм сфинктера Одди

ДИСФУНКЦИЯ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ – комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, сопровождающихся болью в животе, локализующейся в правом подреберье.

Критерии диагностики: наличие болевого синдрома (боль в правом подреберье), горечи во рту, тошноты, рвоты, положительные симптомы желчного пузыря (Кера, Ортнера, Френикус, Мерфи, Лепене).

Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (Римские критерии III, 2006)

Е– функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди

Е1– функциональное расстройство желчного пузыря

Е2– функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Е3– функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

Примеры диагноза:

•Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу

•Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови

•Общий анализ мочи

•Копрология, кал на я/глистов и цисты лямблий 3х кратно

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АЛС, АСТ, ГГПТ, ЩФ, холестерин, амилаза, сахар, γ-глутамилтанспептидаза)

31

•ПЦР кала на лямблии

•ИФА – выявление АТ к паразитам (описторхии, токсокары, лямблии)

•Диастаза мочи

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы с желчегонным завтраком (подсчет ПДФ)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•ЭФГДС

•Манометрия сфинктера Одди

•Гепатобилиарная сцинтиграфия

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Не требуются

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Диета № 5

2.Режим: регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой

3.Медикаментозная терапия (приложение 4):

3.1.При повышении тонуса сфинктеров:

•Быстродействующие нитраты

•Спазмолитики

•Холеретики

•Седативные препараты растительного происхождения (до 3 недель)

•Тюбажи 1 раз в неделю № 5-7 с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, отваром кукурузных рылец 100-200 мл

•Физиотерапия - СМТ, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья № 10.

32

3.2. При понижении тонуса сфинктеров:

•Прокинетики

•Желчегонные препараты

•Тонизирующие препараты растительного происхождения (до 3 недель)

•Тюбажи 1 раз в неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 2050 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл

•Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Верификация диагноза

•Выраженный болевой синдром, без эффекта от амбулаторного лечения

•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 13 дней

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Прекращение боли и диспептических расстройств

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура

•Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год

•Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения)

33

•Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год)

при гипертонической форме - бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная

при гипотонической - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая

•Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации -

втеплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды

•Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

12.ПРОГНОЗ

•Благоприятный

34

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

К51 Язвенный колит (неспецифический)

К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

К51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

К51.2 Язвенный (хронический) проктоколит

К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки

К51.5 Мукозный проктоколит

К51.8 Другие язвенные колиты

К51.9 Язвенный колит неуточненный

К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ – хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (реже проникающее в подслизистый слой), поражает только толстую кишку на разном протяжении.

Критерии диагностики: наличие кишечного синдрома (примесь крови в стуле, диарея, тенезмы, боль в животе), синдрома внекишечных изменений (артрит, хейлит, стоматит), эндотоксемии, метаболических расстройств.

Международная классификация НЯК

(Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

35

I.По клиническому течению:

•Впервые выявленный неспецифический язвенный колит

•Хроническое непрерывное течение – отсутствие достижения полной клинико-эндоскопической ремиссии через 6 мес. после первой атаки.

•Хроническое рецидивирующее течение – периоды обострения и

ремиссии (клинико-эндоскопической), достигаются в течение 6 мес после первой атаки. Выделять редко рецидивирующее (одна атака в год)

и часто рецидивирующее (больше одной атаки в год) течение.

II.По протяженности воспалительного процесса в толстой кишке:

•Дистальный колит – проктит и проктосигмоидит

•Левосторонний колит – поражение до селезеночного угла или включая левую половину поперечно-ободочной кишки

•Тотальный колит

III.Тяжесть атаки (по Truelov и Witts):

•Легкое обострение – частота стула менее 5 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка отсутствует, тахикардия отсутствует, анемия умеренная, СОЭ менее 30 мм/час.

36

•Тяжелое обострение – частота стула больше 6 раз в сутки с кровью, лихорадка, тахикардия, анемия (гемоглобин менее 7,5 мг/дл), СОЭ больше 30 мм/час.

•Обострение средней степени тяжести – промежуточное положение между легким и тяжелым обострением.

Примеры диагноза:

•Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонний колит, обострение средней степени тяжести

•Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия, легкой степени.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Общин анализ крови (при отклонении от нормы повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

•Калий, натрий, кальций крови

•Группа крови

•Резус-фактор

•Копрология

•Кал на скрытую кровь

•Гистологическое исследование биоптата

•Цитологическое исследование биоптата

•Посев кала на бактериальную флору

•Общий анализ мочи

Двукратно (при патологических изменениях при первом исследовании)

•Холестерин крови

•Общий билирубин и фракции

•Общий белок и фракции

37

•АсАТ, АлАТ

•ЩФ, ГГТП

•Сывороточное железо

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Коагулограмма

•Гематокритное число

•Ретикулоциты

•Сывороточные иммуноглобулины

•Исследования на ВИЧ

•Кровь на маркеры гепатитов В и С

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•Ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•УЗИ брюшной полости и малого таза

•ЭРХПГ

•Рентгенография брюшной полости

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург-колопроктолог

•Гинеколог

6.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Диета

2.Медикаментозное лечение

•Обострение (Легкое – месалазин или сульфалазин; Средней тяжести, тяжелое – кортикостероиды, месалазин или сульфалазин)

•Поддержание ремиссии (Месалазин или сульфалазин, диета, богатая пищевыми волокнами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов)

38

•Хроническое активное и осложненное течение, стероидозависимость, поддержание ремиссии после лечения циклоспорином или такролимусом (Азатиоприн)

9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Неэффективность амбулаторного лечения

•Верификация диагноза

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•При легкой форме – 10-15 дней

•При форме средней тяжести – 28-30 дней

•При тяжелой форме – до 2 мес. и более

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

•Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

•а) продолжить прежнюю терапию;

•б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки с целью уточнения диагноза.

13.ПРОГНОЗ

•Сомнительный

39

БОЛЕЗНЬ КРОНА

К50 Болезнь Крона

К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

•Двенадцатиперстной кишки

•Подвздошной кишки

•Тощей кишки

К50.1 Болезнь Крона толстой кишки

К50.8 Другие разновидности болезни Крона (болезнь Крона тонкой и толстой кишки)

К50.9 Болезнь Крона неуточненная

БОЛЕЗНЬ КРОНА (гранулематоз кишечника, терминальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов ЖКТ.

Критерии диагностики: наличие кишечного синдрома (примесь крови в стуле, диарея, генезмы, боль в животе), синдрома внекишечных изменений, эндотоксемии, метаболических расстройств.

Международная классификация болезни Крона

(Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

40