ЖКТ
.pdf•Гастродуоденальная манометрия
•Рентгенологическое исследование
5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ 1. Не требуются
6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ 2. Гастроэнтеролог 3. Хирург 4. Невролог
5. Психоневролог
6. ЛОР
7. Стоматолог
8. Инфекционист
7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1.Диета № 5
2.Образ жизни: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой
3.Медикаментозная терапия
•Эрадикации Helicobacter pylori (приложение 2)
•Антациды. Курс 2-3 недели.
•Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Курс 2-3 недели.
•ИПП. Курс 2-3 недели.
•Цитопротекторы. Курс 2-3 недели.
•Прокинетики. Курс 7 дней.
•Седативные средства
•Физиотерапия – электросон №10, электрофорез на эпигастральную область и сегменты Тh8-Th12 № 7-10; СМТ, ДМВ, индуктотермия на эпигастральную область №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7-Th 10 №10
8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Выраженный болевой синдром
51
•Психотравмирующая ситуация или социально неблагоприятные условия дома
•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях
9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
•Стационарное лечение 13 дней
10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
•Прекращение болевого и диспептического синдрома
11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
•Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год.
•Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)
•Бальнеотерапия
12.ПРОГНОЗ
•Благоприятный
52
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1
Изменение образа жизни при ГЭРБ у детей старшего возраста
(«Lifestyle modification»)
•Спатьсприподнятымнеменеечемна15 смголовнымконцомкровати
•Снизитьмассутела, еслиимеетсяожирение
•Нележатьпослееды втечение1,5 ч
•Неприниматьпищуперед сномза2-3 часа
•Ограничить прием жиров и продуктов, вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (крепкий чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые, шоколад, мороженое, чеснок, лук, перец)
•Прекратитькурение
•Избегатьтеснойодежды, тугихпоясов, работывнаклонномположении
•Предупреждение глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятие тяжестей более 8-10 кг в обеих руках, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшногопресса
•Избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, седативные препараты и транквилизаторы, антагонисты кальция) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин, другие нестероидные противовоспалительныесредства)
ИзменениеобразажизниприГЭРБудетейгрудноговозраста
(согласно рекомендациямESPGHAN, 2005)
•Постуральная терапия (лечение положением): кормить ребенка следует в положении сидя, удерживая под углом 45-60°. После кормления положение следует сохранять не менее 20-30 минут, затем ребенка уложить на спину, приподнявголовнойконецна30°.
53
•Диета: увеличить число кормлений, уменьшить разовый объем питания. При естественном вскармливании использовать загустители грудного молока (смесь «Био-рисовый отвар, HIPP). Детям старше 2 месяцев можно давать перед кормлением более плотную пищу (1 ч.л. безмолочной рисовой каши). Детям на искусственном вскармливании: смеси с загустителями, содержащие камедь – «Фрисовом», «Нутрилон-AR», «Нутрилон Омнео», «Семпер Лемолак», «Энфамил–AR», крахмал– «Нанантирефлюкс».
Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии
|
|
|
|
|
|
ГЭР |
ГЭРсредней |
|
|
Выраженный |
|
Показатель |
Норма |
|
легкого |
степени |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
течения |
тяжести |
|
|
ГЭР |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ВремясрН< 4, общее, % |
4,5 |
|
От4,5 до |
От4,5 до7,5 |
|
Выше7,5 |
|||||
|
|
|
|
|
6,0 |
|
|
|
|
|
|
ВремясрН< 4, стоя, % |
8,4 |
|
От8,4 до |
От9,3 до |
|
Выше10,2 |
|||||
|
|
|
|
|
9,3 |
|
|
10,2 |
|
|
|
ВремясрН< 4, лежа, % |
3,5 |
|
От3,5 до |
От4,0 до4,5 |
|
Выше4,5 |
|||||
|
|
|
|
|
4,0 |
|
|
|
|
|
|
ЧислорефлюксовсрН< 4 |
47 |
|
От47 до56 |
От56 до67 |
|
Выше67 |
|||||
Числорефлюксов |
|
|
|
От3,5 до |
|
|
|
|
|||
продолжительностью |
3,5 |
|
От4,0 до6,5 |
|
Выше6,5 |
||||||
более5 мин |
|
|
|
|
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжительный |
20 |
|
От20 до46 |
От46 до66 |
|
Выше66 |
|||||
рефлюкс, мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.1 |
|
Характеристика прокинетиков |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Действующее |
Торговое |
|
Форма |
|
Разоваядозаи |
|
Примечание |
||||
вещество |
название |
|
выпуска |
|
кратностьвведения |
|
|
||||
Метаклопром |
Реглан, |
|
Таб. 5, 10 |
|
Детидо1 года (до |
|
Не |
||||
ида |
церукал, |
|
мг, амп. |
|
10 кг) – 1 мгх3 разав |
|
применяется у |
||||
гидрохлорид |
церулан, |
|
2,0 – |
|
|
день; 1-3 года(10-14 |
|
детей до 2 лет, |
|||
|
метамол, |
|
5мг/мл |
|
|
кг) – 1 мгх3 разав |
|
с 3 до 14 лет – |
|||
|
примперан, |
|
|
|
|
|
день; 3-5 лет(15-19 кг) |
|
по жизненным |
||
|
клометол, |
|
|
|
|
|
– 1 мгх2 разавдень; |
|
показаниям |
||
|
перинорм |
|
|
|
|
|
5-9 лет(20-29 кг) – 2,5 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
мгх2 разавдень; 9-14 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
лет(30 – до60 кг) – 5 |
|
|
||
54
|
|
|
|
мгх2-3 разавдень; |
|
||
|
|
|
|
старше15 лет(более |
|
||
|
|
|
|
60 кгвеса), взрослые– |
|
||
|
|
|
|
10 мгх3 разавдень |
|
||
|
|
|
|
Приниматьдоеды |
|
||
Домперидон |
Мотилиум |
Сусп. |
5 |
>1 |
года; |
0,5-1,5 |
Противопоказ |
(Мотилиум, |
|
мл/5 |
мг, |
мг/кг/сут до |
еды (на |
ан у детей до 1 |
|
мотилак, |
|
таб. 10 мг |
ЦНСневлияет) |
года |
|||
мотониум, |
|
|
|
2,5 млдляприема |
|
||
пассажикс, |
|
|
|
внутрьна10 кгмассы |
|
||
домстал) |
|
|
|
тела3 разавденьдо |
|
||
|
|
|
|
едыипередсном |
|
||
|
Мотилак |
Таб. |
|
>1 годапо2,5 мг/10 кг |
Противопоказ |
||
|
|
10 мг |
|
массы3 разавтечение |
ан у детей до 5 |
||
|
|
|
|
дня, вслучае |
|
лет |
|
|
|
|
|
необходимости |
|
||
|
|
|
|
дополнительноперед |
|
||
|
|
|
|
сном; прирвоте5 |
|
||
|
|
|
|
мг/10 кгмассы |
|
||
Цизаприд |
Координакс |
Таб. |
|
до |
1 года |
– 0,2-0,3 |
Противопоказ |
|
|
10 мг |
|
мг/кг 4 раза в день; 1-5 |
андо3 мес |
||
|
|
|
|
лет 2,5 мг – 6-12 лет 5 |
|
||
|
|
|
|
мг; старше 12 лет – 10 |
|
||
|
|
|
|
мг3 разавдень |
|
||
Мозаприд |
Мозакс |
Таб. |
|
с 11 – 15 лет по 2,5 мг |
Противопоказ |
||
|
|
5 мг |
|
3 раза; с 15 до 17 лет |
андо11 лет |
||
|
|
|
|
по5 мг |
|
|
|
|
|
|
|
0,5-1,5 мг/кг/сут |
|
||
|
|
|
|
3 раза в сутки до или |
|
||
|
|
|
|
послееды |
|
|
|
Итоприд |
Ганатон |
Таб. 50 мг |
С 16 лет по 50 мг 3 |
Противопоказ |
|||
гидрохлорид |
|
|
|
разавденьдоеды |
андо16 лет |
||
Прифиниум |
Риабал |
|
|
1 мг/кг/сут (пипетка |
|
||
бромид |
|
|
|
0,4 млсодержит2 мг) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
55
Таблица 1.2
Характеристика Н2-блокаторов рецепторов гистамина
Действующе |
Торговое |
Форма |
Режимдозирования |
|
|
||||||
евещество |
название |
выпуска |
С1 месяцадо16 лет |
|
|
|
|||||
Ранитидин |
Аситэк, |
ацидекс, |
Таб. 75, 150, |
|
|
|
|||||
|
ацилок, |
зантак, |
300 мг |
|
5-10 мг/кг/сутки (в 2 приема). |
||||||
|
раниберл, зантин, |
|
|
|
Максимально300 мг/сут. |
|
|
||||
|
зоран, |
ранисан, |
|
|
|
Прикровотечениях – в/мили в/в |
|||||
|
гистак, |
улкодин, |
|
|
|
- 50 мгкаждые6-8 часов. |
|
|
|||
|
рантак |
|
|
|
|
С1 годадо16 лет1 мг/кг/сутки. |
|||||
Фамотидин |
Гастросидин, |
Таб. |
|
20, |
|||||||
|
квамател, |
40 мг, |
|
По 20 мг 2 раза в день или по |
|||||||
|
лецедил, |
|
ампулы |
по |
40 мг |
перед |
|
сном. |
|||
|
ульфамид, |
20 мг |
|
Поддерживающая доза – 20 мг |
|||||||
|
блокацид, |
|
|
|
на ночь. Внутривенно – по 20 мг |
||||||
|
фамосан, |
|
|
|
|
каждые 12 часов (на 5-10 мл |
|||||
|
фамоцид |
|
|
|
|
изотонического |
|
раствора |
|||
|
|
|
|
|
|
хлориданатрия). |
|
|
|
|
|
Циметидин |
Альтрамет, |
Таб. по 200 |
Старше16 лет– 200 мгх3 раза |
|
|||||||
|
гистодил, |
и |
400 мг, |
вденьпередедойи400 мгна |
|
||||||
|
нейтронорм, |
ампулы |
по |
ночь. Приязвенных |
|
|
|
||||
|
примамет, |
200 мг/2 мл. |
кровотечениях– в/милив/впо |
|
|||||||
|
тагамет |
|
|
|
|
200 мг8-10 раз/сут. |
|
|
|
||
Роксатидин |
Роксан |
|
Таб. по |
75, |
По 75 мг х 2 раза в день или |
||||||
|
|
|
150 мг |
|
150 мг |
на |
ночь, |
при |
|||
|
|
|
|
|
|
поддерживающей терапии – по |
|||||
|
|
|
|
|
|
75 мг/сут. |
|
|
|
|
|
Низатидин |
Аксид |
|
Капсулы по |
Старше 12 лет |
по |
150 мг |
2 |
||||
|
|
|
150, |
300 мг, |
раза/день или по 300 мг на ночь. |
||||||
|
|
|
флаконы по |
При кровотечениях – в/в кап-но |
|||||||
|
|
|
100 мг/4 мл. |
длительно |
со |
|
скоростью |
||||
|
|
|
|
|
|
10 мг/час |
или |
по |
100 мг |
в |
|
|
|
|
|
|
|
течение15 мин. 3 раза/день. |
|
||||
56
Таблица 1.3
Характеристика ингибиторов протонной помпы
Действующее |
Торговое |
|
Форма |
|
Разовая доза и кратность |
|||||||
вещество |
название |
|
выпуска |
|
введения |
|
||||||
Омепразол |
Омез, гастрозол, |
Таб. |
20 |
мг. |
До |
приема пищи |
10-20 |
|||||
|
зероцид, |
золсер, |
Капс. |
по |
10, |
мг/сут – внутрь. При |
||||||
|
ломак, |
|
лосек, |
20 мг, |
сусп. |
язвенном кровотечении – в/в |
||||||
|
оиекапс, омефез, |
во флак. по |
кап-но 40 мг в 100 мл 0,9% |
|||||||||
|
ультоп, |
ромесек, |
40 мг |
|
|
раствора |
хлорида |
натрия |
||||
|
хелицид, сопрал |
|
|
|
|
или 5% раствора глюкозы. |
||||||
Лансопрозол |
Геликол, |
|
Капс. 30 мг. |
До приема пищи: 1 год-11 |
||||||||
|
акриланз, |
ланзап, |
|
|
|
|
лет (≤ 30 кг) 15 мг/сут; |
|||||
|
ланзоптол, |
|
|
|
|
1 год-11 лет (≥ 30 кг) |
30 |
|||||
|
лансофед, ланцид, |
|
|
|
|
мг/сут; 12-17 лет без эрозий |
||||||
|
эпикур |
|
|
|
|
|
|
15 мг/сут; 12-17 лет с |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
эрозиями - 30 мг/сут в 2 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
приема |
|
|
|
|
Рабепразол |
Париет |
|
|
Таб. 10, 20 мг. |
Старше 18 |
лет - |
20 |
мг х 1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
раз/день, до приема пищи |
||||
Пантопразол |
Санпраз |
|
Капс.40 мг, |
|
Старше 18 лет внутрь по |
|||||||
|
Контролок |
флаконы |
|
40 мг х 1 раз/ день перед |
||||||||
|
|
|
|
40 мг |
|
|
завтраком. В/в кап-но 40 мг |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
изотоническом |
растворе |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
хлорида натрия. |
|
|
||
Эзомепразол |
Нексиум |
|
Таб.20,40 мг. |
С 12-17 лет по 20-40 мг/сут |
||||||||
|
|
|
|
Флакон 40 мг |
в 2 приема перед едой; в/в |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кап-но по 40 мг |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.4 |
||
|
Характеристика антацидных препаратов |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Название |
Состав |
|
|
Форма выпуска и дозировка |
||||||||
препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гевискон |
Натрия |
|
альгинат |
Сусп. для приема внутрь по 150 и 300 мл |
||||||||
|
500 мг, |
натрия |
Дети от 6 до 12 лет – по 5-10 мл после |
|||||||||
|
гидрокарбонат 267 |
приема пищи и перед сном, максимальная |
||||||||||
|
мг, |
|
кальция |
суточная доза 40 мл. |
|
|
|
|||||
|
карбонат |
160 мг |
в |
Дети старше 12 лет – по 10-20 мл после |
||||||||
|
10 мл суспензии |
|
приема пищи и перед сном, макс. сут. доза |
|||||||||
|
|
|
|
|
80 мл. |
|
|
|
|
|
|
|
Маалокс |
Алюминия |
|
Табл. жевательные. Сусп. по 250 мл. Сусп. |
|||||||||
|
гидроксид 400 мг в |
от 3 до 15 мл после еды, 3-4 раза в день. |
||||||||||
|
таблетке, |
3,5 г |
в |
Табл. с 12 лет по 1-2 таб. рассасывать или |
||||||||
|
100 |
мл |
сусп.; |
разжевывать после еды 3-4 раза в день. |
||||||||
57
|
магния |
гидроксид |
|
||
|
400 мг в таблетке, 4 |
|
|||
|
г |
в |
100 |
мл |
|
|
суспензии |
|
|
||
Фосфалюгель |
Алюминия фосфат |
Пакетики по 16 г геля. Детям до 6 мес. по |
|||
|
10,4 г в 16 г геля |
|
4 г (1 ч.л.) после кормления, не более 6 раз |
||
|
|
|
|
|
в сутки. Детям с 6 мес. по 8 г (2 ч.л.) после |
|
|
|
|
|
кормления, не более 4 раз в сутки |
Альтацид |
Алюминия |
|
Табл. жевательные, сусп. 200 мл. Дети от |
||
|
гидроксид 167,5 мг |
2 до 12 лет – по 5-7 мл или ½ -1 таб. после |
|||
|
в таблетке, 225 мг в |
приема пищи 4-6 раз в сутки и перед сном. |
|||
|
5 |
мл |
суспензии. |
Дети старше 12 лет – по 10-15 мл или 1-2 |
|
|
Магния |
гидроксид |
таб. после приема пищи 4-6 раз и перед |
||
|
158,4 в |
таблетке, |
сном. |
||
|
127,5 мг в 5 мл |
|
|||
|
суспензии |
|
|
||
Альмагель |
Алюминия |
|
Сусп. по 170 мл. Детям от 10 до 15 лет по |
||
|
гидроксид 218 мг и |
2,5-5 мл через 1 час после еды 3-4 раза и |
|||
|
магния |
гидроксид |
перед сном. Детям с 15 лет по 5-10 мл |
||
|
75 мг в 5 мл |
через 1 час после еды 3-4 раза и перед |
|||
|
суспензии. |
|
сном. |
||
Гастал |
Алюминия |
|
Табл. жевательные. Дети от 6 до 12 лет – |
||
|
гидроксида |
и |
по ½-1 таб. после приема пищи 4-5 раз и |
||
|
магния |
карбоната |
перед сном. |
||
|
гель 450 мг, магния |
Дети старше 12 лет – по 1-2 таб. после |
|||
|
гидроксид 300 мг |
приема пищи 4-5 раз и перед сном. |
|||
Примечание: * - алюминийсодержащие препараты показаны при склонности к поносам, магнийсодержащие – запорам. ** - при язвенных поражениях ЖКТ, рефлюкс-эзофагите принимают через 2-3 ч после еды и перед сном; при ГЭР - сразу после еды и на ночь; при энтероколите - перед приемом пищи; при колонопатии – перед завтраком и на ночь.
58
Приложение 2
Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей
(«Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)
Тройная схема лечения (первая линия)
1.Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин
2.Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)
3.Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин)
4.Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)
5.Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон)
6.Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон)
Квадротерапия (вторая линия)
1.Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)
2.Схема МаФДеХ: Макмирор (нифурател) + Флемоксин солютаб (амоксициллин) + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) + Хелол (омепразол)
Таблица 2.1
Характеристика препаратов для эрадикации H.pylori у детей
Действующеевещество |
Торговоеназвание |
Доза |
Амоксициллин |
Амоксициллин, |
25-30 мг/кг/сут(неболее1 |
|
Флемоксинсолютаб, |
г/сут) |
|
Амосин |
|
Кларитромицин |
Клацид, Фромилид |
7,5 мг/кг |
|
|
(не> 500 мг/сут) |
Рокситромицин |
Рулид |
5-8 мг/кг/сут |
59
|
|
(не> 300 мг/сут) |
Азитромицин |
Сумамед |
10 мг/кг/сут |
|
|
(не> 1 г/сут) |
Нифурател |
Макмирор |
15 мг/кг/сут |
Фуразолидон |
|
20 мг/кг/сут |
Метронидазол |
Трихопол |
40 мг/кг/сут |
Висмутатрикалия |
Де-нол |
4 мг/кг |
дицитрат |
|
|
* - Все препараты принимают одномоментно в течение 10-14 дней 2 раза в сутки (исключение: фуразолидон 4 раза в сутки)
Приложение 3
Морфологическая классификация энтеропатий по M.N. Marsh (Gastroenterology, 1992)
|
Тип слизистой оболочки |
|
Гистоморфология |
||
0 |
|
Преинфильтративный |
Норма |
|
|
1 |
|
Инфильтративный |
Нормальная |
архитектура |
ворсинок и |
|
|
|
глубина крипт, МЭЛ увеличены |
||
2 |
|
Гиперпластический |
Нормальная |
архитектура |
ворсинок, |
|
|
|
гиперплазия крипт, МЭЛ увеличены |
||
3 |
|
Деструктивный |
Атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, |
||
|
|
|
МЭЛ увеличены |
|
|
|
А |
|
«Легкое» уплощение ворсинок |
||
|
В |
|
«Выраженное» уплощение ворсинок |
||
|
С |
|
Тотальное уплощение ворсинок |
||
4 |
|
Гипопластический |
Атрофия ворсинок, нормальная глубина |
||
|
|
|
крипт, нормальное число МЭЛ |
||
Примечание: МЭЛ - % межэпителиальных лимфоцитов
60