ЖКТ

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Диета№1 или№5

2.Изменениеобразажизни(«Lifestyle modification») (приложение1)

3.Медикаментозноелечение

3.1.ГЭРБбезэзофагитаисрефлюкс-эзофагитомI степени

•Антациды. Курс14-21 день(табл. 1.4).

•Прокинетики. Курс14-21 день(повторитькурсчерез1 месяц) (табл. 1.1)

3.2.ГЭРБсрефлюкс-эзофагитомII степени

•Н2-блокаторы рецепторов гистамина (табл. 1.2) или ингибиторы протонной помпы(ИПП) (табл. 1.3). Курс 3-4 недели.

•Прокинетики. Курс2-3 недели(повторитькурсчерез1 месяц).

•Антациды. Курс– напериодсимптомов.

3.3.ГЭРБсрефлюкс-эзофагитомIII-IV степени

•ИПП. Курс4-6 недель.

•Прокинетики. Курс4 недели(повторитькурсчерез1 месяц).

•Цитопротекторы. Курс4 недели.

4.Особенности лечения ГЭРБ у детей грудного возраста (согласно рекомендациямESPGHAN, 2005):

•Диета(приложение1)

•Постуральнаятерапия(лечениеположением) (приложение1)

•Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления: тугоепеленание, запоры, метеоризм.

•НормализацияфункцииЦНС

•Прокинетики. Курс2-3 недели.

•Антациды(приэзофагитеI степени). Курс3-4 недели.

•ИПП(приэзофагитеII-III степени). Курс3-4 недели.

5. Физиотерапевтическое лечение

•СМТ-форезсцерукаломнаобластьэпигастрия

•ДМВнаворотниковуюзону

•Аппарат«Электросон»

11

6. Хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация по Ниссену и Талю)

Показаниядляоперативноголечения:

•Выраженная симптоматика ГЭРБ, снижающая качество жизни больного, приотсутствииэффектаотмедикаментозной антирефлюкснойтерапии

•ОсложненияГЭРБ(стриктуры, повторныекровотечения, пищеводБарретта)

•«Истинная» грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы

•Частыеаспирационныепневмонии

8.ПОКАЗАНИЯДЛЯГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Впервыевыявленная ГЭРБ

•Антюрефлюксноелечениеприосложненномтечениизаболевания

•Тяжестьсостояниябольного

•Неэффективность адекватного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

•Осложнения (аспирационная пневмония, бронхоспазм, подозрение на кровотечение)

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГОЛЕЧЕНИЯ

•8-10 дней(I иII), 2-4 недели (III иIV)

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИЛЕЧЕНИЯ

•Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия)

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем– 1 разв12 мес.) допередачивовзрослуюсеть

•Снятиесдиспансерногоучетачерез3 годаприотсутствииобострений

•Контрольноеобследование: клинический анализкрови, ЭФГДС– 1 раз вгод по показаниям (только больным, у которых не наступила ремиссия, диагностирован пищеводБарретта), рН-метрияжелудка1 разв2-3 года.

12

•Терапия"потребованию"

−ИППоднократнов15 ч. Курс2 недели.

−При степени III и IV – через 6 недель перейти на однократный прием вечером блокаторов Н2-рецепторов гистамина и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) антацидов.

•Санаторнокурортноелечениевпериодремиссии– 1 развгод

•Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальнаяилиподготовительнаягруппана2 года.

•При пищеводе Барретта направление в Бюро медико-социальной экспертизы

12.ПРОГНОЗ

•Благоприятный

13

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ГАСТРОДУОДЕНИТ)

К29 Гастрит и дуоденит

К29.0 Острый геморрагический гастрит

К29.3 Хронический поверхностный гастрит

К29.4 Хронический атрофический гастрит

К29.5 Хронический гастрит неуточненный: антральный, фундальный

К29.6 Хронический гастрит гипертрофический

К29.8 Хронический дуоденит

К29.9 Гастродуоденит, неуточненный

К31.8 Функциональное расстройство желудка (секреторные и моторноэвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой (подслизистой) оболочки желудка с нарушением физиологической регенерации, склонный к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащих в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ – хроническое воспаление со структурной (очаговой или диффузной) перестройкой слизистой оболочки желудка и ДПК, а также формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений.

Критерии диагностики: боль в животе (в эпигастральной и/или пилородуоденальной области), симптомы диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота, нарушение аппетита).

Классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей (Союз педиатров России, 2002 г)

По происхождению:

•Первичный (экзогенный)

•Вторичный (эндогенный)

14

По этиологическому фактору:

•Инфекционный (Н. pylori, другие бактерии, вирусы, грибы)

•Токсический реактивный (химический, радиационный, лекарственный, стрессовый, алиментарный)

•Аутоиммунный (вторичный) (при болезни Крона, гранулематозе, целиакии, системных заболеваниях, саркоидозе и др.)

По топографии:

•Гастрит (антральный, фундальный, пангастрит)

•Дуоденит (бульбит, постбульбарный, пандуоденит)

•Гастродуоденит

По результатам эндоскопии:

•Эритематозный/экссудативный

•Нодулярный (эрозивный с плоскими или приподнятыми дефектами)

•Геморрагический

•Атрофический

•Смешанный

По морфологическим данным:

•По глубине поражения (поверхностный, диффузный)

•По характеру поражения (с оценкой степени воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии; без оценки степени – субатрофия, специфические, неспецифические)

По периоду заболевания:

•Обострение

•Неполная клиническая ремиссия

•Полная клиническая ремиссия

•Клинико-эндоскопическая ремиссия

•Клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия

По характеру кислотной продукции желудка:

•Повышенная

•Неизмененная

15

•Пониженная

Примеры диагноза:

•Хронический гастрит, Нр (+), активный, преимущественно антральный, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, в стадии обострения.

•Хронический первичный гастродуоденит, ассоциированный с Нр, поверхностный гастрит тела желудка, нодулярный антральный гастрит, эрозивный бульбит, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, дуоденогастральный рефлюкс, в стадии обострения.

•Хронический первичный гастродуоденит, НР (-), поверхностный, распространенный, с сохраненной кислотообразующей функцией желудка, в стадии ремиссии.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови

•Общий анализ мочи

•Копрология, кал на я/глистов и цисты лямблий

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, холестерин,

глюкоза, амилаза, железо, АлТ, АсТ, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид)

•Анализ кала на скрытую кровь

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Диагностика НР (инвазивные и неинвазивные методы)

•ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (при необходимости и после лечения)

•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (однократно)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Желудочное зондирование или рН-метрия

16

•По показаниям

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Не требуются

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург

•Невролог

•Психоневролог

•ЛОР

•Стоматолог

•Инфекционист

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Диета № 1 или № 4 (при применении препаратов висмута) – самостоятельного значения как лечебная мера не имеет

2.Образ жизни: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой

3.Медикаментозное лечение

•Эрадикации Helicobacter pylori (приложение 2, табл. 2.1)

•Антациды. Курс 2-3 недели (табл. 1.4).

•Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Курс 2-3 недели (табл. 1.2).

•ИПП. Курс 2-3 недели (табл. 1.3).

•Цитопротекторы. Курс 2-3 недели.

•Прокинетики. Курс 7 дней (табл. 1.1).

•При секреторной недостаточности – препараты подорожника (плантаглюцид 1/2-1 чайная лож в 1/4 стакана теплой воды или сок подорожника по 1 ч.л., д.л.)

4. Физиотерапевтическое лечение

•Электросон №10

•Электрофорез на эпигастральную область и сегменты Тh8-Th12 № 7-10

•СМТ, ДМВ, индуктотермия на эпигастральную область №10

17

•Парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7Th 10 №10

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Выраженный болевой синдром

•Клиническая картина желудочного кровотечения при эрозивном гастродуодените

•Психотравмирующая ситуация или социально неблагоприятные условия дома

•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях в течение 14 дней (для уточнения диагноза)

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 10-14 дней (в зависимости от этиологии заболевания)

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Прекращение болевого и диспептического синдрома

•Отсутствие эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия)

•Эрадикация HP

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ИПП

втечение 2 недель

•Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза

вгод, со второго года – 1-2 раза в год.

•Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

•Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)

•Фитотерапия (в течение 3 недель)

•Бальнеотерапия

18

•Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

•Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП или Н 2- гистаминоблокаторов «по требованию» и за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (1 таблетка в сутки) – 2 недели, терапия «выходного дня» (с пт-вс)

•Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет (функциональное расстройство желудка – 1 год) при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки

12.ПРОГНОЗ

•Благоприятный

19

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК

К25 Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка

К26 Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки

К28 Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки

К25-28

.0 Острая с кровотечением

.1 Острая с прободением

.2 Острая с кровотечением и прободением

.3 Острая без кровотечения или прободения

.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением

.5 Хроническая или неуточненная с прободением

.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением или прободением

.7 Хроническая без кровотечения или прободения

.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И/ИЛИ ДПК – хроническое,

циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке, ДПК, реже в постбульбарных отделах.

Критерии диагностики: боль в эпигастральной или параумбиликальной области, интенсивная, возникает регулярно, имеет ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи; диспептические расстройства (рвота, отрыжка, тошнота, изжога).

20