ЖКТ

В3 Пенетрирующее

В4 Перианальноепоражение**

Примечание: * - L 1 может быть самостоятельным либо сочетанным с L 1- L 3 (поражение верхних и нижних отделов ЖКТ)

** - Индекс «р», допонительный по отношению к В 1 – В 3, вводят при поражении перианальной зоны

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Общинанализкрови(приотклоненииотнормыповторять1 разв10 дней)

Однократно

•Калий, натрий, кальций крови

•Группа крови

•Резус-фактор

•Копрология

•Кал на скрытую кровь

•Гистологическое исследование биоптата

•Цитологическое исследование биоптата

•Посев кала на бактериальную флору

•Общий анализ мочи

Двукратно (при патологических изменениях при первом исследовании)

•Холестерин крови

•Общий билирубин и фракции

•Общий белок и фракции

•АсАТ, АлАТ

•ЩФ, ГГТП

•Сывороточное железо

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Коагулограмма

•Гематокритное число

•Ретикулоциты

•Сывороточные иммуноглобулины

41

•Исследования на ВИЧ

•Кровь на маркеры гепатитов В и С

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•Ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•УЗИ брюшной полости и малого таза

•ЭРХПГ

•Рентгенография брюшной полости

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург – колопроктолог

•Гинеколог

7. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Диета

2.Медикаментозное лечение

•Нутритивная поддержка

Увеличение общей калорийности пищи до 90 ккал/кг/сут

Увеличение суточного потребления белка до 3,0 г/кг/сут

Полное энтеральное питание (exclusive enteral nutrition) – 4-6 недель с последующим постепенным введением новых видов пищи (1 новый продукт в 3 дня)

-Пероральный сипинг (от англ. sip – маленький глоток) – вариант энтерального питания, когда питательная смесь потребляется через рот мелкими глотками.

-Через зонд

Парентеральное питание (в редких случаях)

Исключить: продукты с большим количеством нерастворимых пищевых волокон (семечки, орехи, попкорн, термически необработанные овощи и т.д.)

42

•Аминосалицилаты

Сульфасалазин (в первые 3 дня половинная доза х 2 раза в сутки с приемом пищи, затем увеличить до 50-75 мг/кг/сут, постепенно до 2 г/сут, максимально до 4-6 г/сут)+ фолиевая кислота 1 мг/сут

Препараты 5-АСК – месалазин (месаламин), олсалазин, балсалазид

•Антибактериальные препараты

Метронидазол

Ципрофлоксацин (с 14 лет)

•Глюкокортикостериоды

Местные – будесонид (стартовая доза 9 мг/сут на 3 приема с дальнейшим снижением до 3 мг/сут; дети младшего возраста – 0,45 мг/кг/сут до 9 мг/сут)

Системные – 1-2 мг/кг/сут (по преднизолону), перорально или в/м

•Тиопурины

Азатиоприн (1,5-2,5 мг/кг/сут, максимально 200 мг/сут)

6-меркаптопурин (1-2 мг/кг/сут, максимально 150 мг/сут)

P.S. Принимают под контролем лейкоцитов и сывороточных аминотрансфераз на 2,4,8 и 12 нед терапии, затем каждые 3 месяца

•Антагонисты ФНО-α (препараты второго ряда)

Инфликсимаб (с 6 лет)

Адалимумаб

•Метотрексат (15 мг/м2 в неделю с последующим повышением до 25 мг/м2. После 3-6 мес подкожной терапии можно перейти на оральный прием

•Витамины (А, D, E, K), микроэлементы (цинк, селен, фолиевая кислота)

•Коррекция дефицита железа

•Хирургическое лечение

P.S. Пациенты, не ответившие на лечение тиопуринами или метотрексатом, считаются рефрактерными к стандартной терапии и должны лечиться в соответствии с протоколом для рефрактерной болезни Крона.

43

Легкое течение:

•Сульфасалазин при поражении толстого кишечника с наличием или без поражения тонкого кишечника либо месалазин при илеоцекальной локализации или правостороннем колите

•Будесонид при илеоцекальной локализации или правостороннем колите

•Метронидазол при дистальном (тотальном) колите

Среднетяжелое течение:

•Преднизолон перорально 7-28 дней с последующим снижением (5-10 мг/нед присуточнойдозеболее20 мг, 2,5-5 мг/недприсуточнойдоземенее20 мг)

•При стероидорезистентности или стероидозависимости: азатиоприн либо метотрексат

•При неэффективности азатиоприна и метотрексата рассмотреть возможность использования инфликсимаба или адалимумаба

9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Верификация диагноза

•Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•При легкой форме – 10-15 дней

•При форме средней тяжести – 28-30 дней

•При тяжелой форме – до 2 мес. и более

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной или полной нормализацией лабораторных показателей

12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Пожизненное

13.ПРОГНОЗ

•Сомнительный (чаще неблагоприятный)

44

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

К58 Синдром раздраженного кишечника

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей

К58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи

К59 Другие функциональные кишечные нарушения

К59.0 Запор

К59.1 Функциональная диарея

К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, неклассифицированная в других рубриках

СИНДРОМ РАЗРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) –

функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией, изменением привычного ритма функционирования кишечника или расстройством дефекации.

Критерии диагноза: наличие абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с любыми 2 (или более) из следующих признаков: улучшение состояния после дефекации, начало связано с изменением частоты стула, начало связано с изменением формы кала

Классификация СРК (Римские критерии III, 2006 г)

С– функциональное расстройство кишечника

С1 – синдром раздраженного кишечника

С2 – функциональное вздутие

С3 – функциональный запор

С4 – функциональная диарея

С5 – неспецифическое функциональное кишечное расстройство

45

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•Общий анализ крови

•Общий анализ мочи

•Общий билирубин крови

•АсАТ, АлАТ

•ЩФ, ГГТП

•Копрология

•Кал на дисбиоз

•Анализ кала на скрытую кровь

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.)

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Однократно

•УЗИ органов брюшной полости и малого таза

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Ректороманоскопия

•Ирригоскопия

•Электрокардиография

•Эзофагогастродуоденоскопия

•Колоноскопия с биопсией

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Колопроктолог

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Гинеколога

•Уролог

•Физиотерапевт

•Психолог

46

•Невролог

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Диета

2. Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой

3. Психотерапия

4. Медикаментозная терапия:

5. Симптоматическая терапия

•При избыточном бактериальном росте в тонкой кишке (микробная контаминация, дисбиоз) - три 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (Интетрикс, фуразолидон, нифураксазид, энтерол)

•При спастической дискинезии толстой кишки (спазмолитики) (см.

приложение)

•При преобладании запора (слабительные препараты) (см. приложение)

•При гипомоторной дискинезии (прокинетики)

•При диарее (сорбенты, антидиарейные препараты)

6. Физиотерапия

•при гипермоторной дискинезии – электросон №10; электрофорез натрия бромида 2-5%, новокаина 1-2% на воротниковую зону №10; индуктотермия области живота, электрофорез папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1% на область живота

•при гипомоторной дискинезии – диадинамические токи, СМТ, электрофорез кальция 2-5% на область живота.

•Иглорефлексотерапия

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Уточнение диагноза

•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 14-21 день (период интенсивной терапии)

47

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование болевого и диспептического синдромов

•Нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия)

•Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия)

•При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес., на второй год - 1 раз 6 мес., на третий год - 1 раз в год

•Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений

•Санаторно-курортное лечение по показаниям

•Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе

•Фитотерапия

При склонности к поносам – ромашка аптечная, шалфей, подорожник, отвары и настои из коры граната, дуба, плодов черемухи, крапивы, зверобоя, корневища лапчатки

При склонности к запорам – отвар смеси пустырника, тысячелистника, мяты перечной, душицы, корень солодки

При повышенном газообразовании и вздутии – настой из зверобоя, укропного семени, мяты перечной, корня валерианы, ромашки аптечной

•Минеральные воды

При запорах – высокой минерализации (15-35 г/л): Ессентуки-17, Баталинская в прохладном виде - 20-25 градусов

При поносах – воды низкой минерализации (2-5 г/л): Ессентуки-4, Славяновская, Смирновская в теплом виде - 35-40 градусов, дегазированная

12.ПРОГНОЗ - Благоприятный

48

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ

К 30 Диспепсия

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ – комплекс расстройств,

включающий боль или дискомфорт в эпигастральной области, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и не обусловленный органическим поражением ЖКТ.

Критерии диагностики: должны включать один или более из перечисленных признаков: 1) чувство полноты в эпигастрии после еды 2) чувство быстрого насыщения 3) боль в эпигастрии 4) жжение в эпигастрии и отсутствуют структурные изменения, которые могли бы объяснить наличие симптомов диспепсии (симптомы наблюдаются не менее 12 недель в течение последних 6 месяцев)

Классификация функциональной диспепсии

(Римские критерии III, 2006 г.)

Варианты:

• Постпрандиальный дистресс-синдром (В 1а)

Диагностические критерии:

•Появление беспокоящего чувства полноты в эпигастрии после приема обычного объема пищи

•Возникает несколько раз в неделю

или

•Чувство быстрого насыщения (сытости), препятствующим приему обычного объема пищи

•Возникает несколько раз в неделю

•Болевой (В 1b) (Синдром эпигастральной боли)

Диагностические критерии:

Боль или жжение:

• Периодически возникает

49

•Локализуетсявэпигастрии, умереннойинтенсивности, нереже1 разавнеделю

И

•Отсутствие генерализованной боли, локализованной в других отделах живота или в грудной клетке

•Боль не исчезает после дефекации и отхождения газов

•Отсутствуют симптомы дисфункции ЖП и сфинктера Одди

Примеры диагноза:

•Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром

•Функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови

•Общий анализ мочи

•Копрология, кал на я/глистов и цисты лямблий

•Кал на скрытую кровь

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, холестерин,

глюкоза, амилаза, железо, АлТ, АсТ, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид)

•ПЦР кала на лямблии

•ИФА – АТ к описторхам, токсокарам, аскаридам

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (при необходимости и после лечения)

•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (однократно)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Желудочное зондирование или рН-метрия

•Диагностика НР (инвазивные и неинвазивные методы)

•Сцинтиграфия

50