![](/user_photo/_userpic.png)
ЖКТ
.pdfКлассификация язвенной болезни у детей
1.По этиологии:
•Ассоциированная с НР
•Не ассоциированную с НР
2.По локализации:
А. Язва желудка
•Кардиального и субкардиального отделов
•Тела и угла желудка
•Антрального отдела
•Пилорического канала
Б. Двенадцатиперстной кишки
•Луковицы и постбульбарного отдела В. Сочетанные язвы желудка и ДПК
3.По числу язв:
•Одиночные язвы
•Множественные язвы
4.По размеру:
•Малые (до 0,5 см в диаметре)
•Средние (0,6-1,9 см в диаметре)
•Большие (2,0-3,0 см в диаметре)
•Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)
5.По характеру течения
•Впервые выявленная
•Хроническое рецидивирующее течение
–С редкими обострениями (1 раз в 2-3 года)
–С ежегодными обострениями
–С частыми обострениями (2 и более раз в год)
6.По стадиям заболевания
•Стадия обострения
21
•Стадия рубцевания
•Стадия ремиссии
7.По наличию осложнений
(рубцово-язвенная деформация желудка, кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз привратника)
8.По тяжести течения
•Легкое – заживление язвы в срок до 1 месяца, ремиссия более 1 года.
•Средней тяжести – заживление более 1 месяца, ремиссия менее 1 года.
•Тяжелое – наличие осложнений, частые рецидивы (более 2 обострений в год), сочетанные или множественные язвы, длительный срок заживления.
9.Эндоскопическая картина:
•I стадия – «свежая» язва
•II – начало эпителизации язвенного дефекта
•III – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените
•IV – клинико-эндоскопическая ремиссия
10.Указание на перенесенную операцию по поводу ЯБЖ
Примеры диагноза:
•Язвенная болезнь луковицы ДПК, ассоциированная с Нр, «свежая» одиночная язва размером 0,5х 0,5 см, неосложненная, обострение.
•Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Нр, впервые выявленная, «свежая язва» размером 0,3 х 0,6 см, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Клинический анализ крови – 1 раз в 10 дней
•Анализ кала на скрытую кровь
•Общий анализ мочи
22
•Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, холестерин, глюкоза, амилаза, билирубин, железо, АлТ, АсТ)
2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Группа крови
•Резус-фактор
•Ретикулоциты
•ИФА АТ к НР
•Сахар крови
3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Диагностика НР (инвазивные и неинвазивные методы)
•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (однократно)
•ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (до и после лечения)
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Рентгенография / скопия желудка и ДПК с барием (при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний)
•Фракционное желудочное зондирование
•рН-метрия желудка
•Суточное мониторирование рН
5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Не требуются
6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Хирург
•Стоматолог
•ЛОР
•Психотерапевт
7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1.Режим (отказ от курения, прекратить прием НПВС)
2.Диета
23
3.Образ жизни – ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой
4.Медикаментозная терапия
•Эрадикация Helicobacter pylori (приложение 2)
•Цитопротекторы
8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
•Впервые выявленная язва в стадии обострения
•Дети раннего возраста
•Значительная выраженность или трудность купирования болевого синдрома
•Осложненное и часто рецидивирующее течение заболевания
•Невозможность организации лечения и контроля в поликлинических условиях
•Неэффективность терапии в амбулаторных условиях
•Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС
9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
•При язве желудка и ДПК – 21 день
10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
•Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия)
•Два отрицательных теста на Hр (гистологический и уреазный) – проводятся не раньше 6 недель после отмены лекарственного лечения
•Частичная ремиссия – наличие не зарубцевавшейся язвы; зарубцевавшейся язвы с активным гастродуоденитом и выделением Нр
•Новая схема эрадикационной терапии при необходимости повторяется не ранее, чем через 6 месяцев
11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
•До передачи во взрослую сеть
•Обследование при ЯБЖ проводится при каждом обострении и планово – 1 раз в год, при ЯБ ДПК – 1 раз в 2 года
24
•После оперативного лечения осложненной ЯБ, формировании стеноза привратника, при непрерывно-рецидивирующем течении несмотря на тщательно проводимую терапию направление в Бюро медикосоциальной экспертизы
•Профилактическое лечение:
Непрерывная поддерживающая терапия
Длительность: в течение нескольких месяцев или лет Показания:
•Неэффективность проведенной эрадикационной терапии
•Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация)
•Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС
•Сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит
Схема терапии:
•Антисекреторный препарат в половинной дозе (ИПП, блокатор Н2 - рецепторов гистамина)
Терапия «по требованию»
Длительность: 2 недели Показания:
•Появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP Схема терапии:
•Антисекреторный препарат (ИПП, блокатор Н2 -рецепторов гистамина) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – 2 недели
•При полном исчезновении симптомов обострения – терапию отменяют
•При сохранении через 2 недели лечения симптомов или рецидиве – тактика обследования как при обострении.
12.ПРОГНОЗ
• Благоприятный
25
ЦЕЛИАКИЯ
К90 Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру)
ЦЕЛИАКИЯ – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма злаковых культур с развитием обратимой гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и синдрома мальабсорбции.
Критерии диагностики: стойкая непереносимость глиадина, с снижением массо-ростовых показателей, развитием рвоты, диареи, болей в животе, анемией, морфологически - атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в активную фазу заболевания и ее восстановление на фоне диеты без глютена (глиадина).
Классификация целиакии у детей
Формы:
•Типичная
•Атипичная (малосимптомная)
•Скрытая (латентная)
Периоды:
•Латентный (от введения глютена до появления клинических проявлений
– 1,5-2 месяца)
•Клинической манифестации
•Начальной ремиссии (до 3 месяцев соблюдения диеты)
•Неполной ремиссии (3-12 месяцев соблюдения диеты)
•Ремиссия
26
Пример диагноза:
•Целиакия, типичная форма, острый период. Без диеты. Генетический диагноз: DQ2/DQ8.
•Целиакия, период неполной ремиссии. Поливалентная пищевая аллергия. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение. Безглютеновая диета с нарушениями 1 год 5 месяцев.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Клинический анализ крови – повторять 1 раз в 10 дней
•Общий анализ мочи
•Жировая микроскопия кала (копрология)
•Бактериологическое исследование кала
•Гистологическое исследование биоптата
•Сывороточные иммуноглобулины (Ig A, Ig G, Ig M)
•Общий белок и белковые фракции, альбумин, холестерин, общие липиды, триглицериды, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, сывороточное железо, цинк, калий, натрий, хлориды
•Глютенчувствительные кишечные тесты – GSE (Gluten-sensitive enteropathy): антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA; эндомизийные антитела (ЭМА, EMA) IgA – EMA, IgG – EMA;
тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG); антитела к ретикулину (АРА); антитела к актину (ААА)
2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Эластаза-1 кала
•Определение костного возраста и плотности костной ткани
•Генетический анализ – HLA-DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) HLA-DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302)
•Липидограмма кала
•Экскреция плазменного белка с фекалиями
27
•Определение титра АТ к пищевым антигенам (для детей раннего возраста!)
•Нагрузочная проба с D-ксилозой и глютеном
•Кортизол, ТТГ, Т3, Т4, СТГ
3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Антропометрия (вес, рост, окружность головы, груди, живота)
•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
•ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки из дистального отдела ДПК или начального отдела тощей кишки (не позднее 2-3 мес от начала безглютеновой диеты)
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Выявление АТ к глютенину, к деамидированному глиадину
•Мгновенный тест к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) с помощью тест полосок
•Чип-система CD Medics – определение нескольких типов АТ, Ig A, HLA DQ2/DQ8 статуса
5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Генетик
6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
•Аллерголог
•Эндокринолог
•Ортопед
•Стоматолог
7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1.Аглиадиновая диета
2.Образ жизни: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой
3.Медикаментозное лечение
При устойчивой ремиссии
• Ферментные препараты (приложение 6, табл. 6.7., 6.8)
28
•Поливитаминные препараты
При отсутствии ремиссии Обострение легкой и средней тяжести (диарея с полифекалией, снижение
массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)
•Аглиадиновая диета
•Полноценное энтеральное питание
•Ферментные препараты
•Поливитаминные препараты (энтеральное и парентеральное введение)
•Антибактериальные препараты
•Бактериальные препараты
•Энтеросорбенты
Обострение тяжелой степени (проявляется отеками наряду с классическими симптомами)
•Аглиадиновая диета
•Полноценное энтеральное/парентеральное питание
•Ферментные препараты
•Поливитаминные препараты (энтеральное и парентеральное введение)
•Антибактериальные препараты
•Бактериальные препараты
•Коррекция нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена
•Энтеросорбенты
•Глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут в течение 14 дней с постепенной отменой)
При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:
−Исключить из рациона молочные продукты
−Назначить внутрь на 5 дней метронидазол – 1 г/сут
−Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету – преднизолон (20 мг в сутки). Курс 7 дней
29
9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
•Уточнение диагноза
•Отсутствие прибавки в массе тела
•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях
10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
•Стационарное лечение 21-25 дней
11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
•Полная клиническая ремиссия заболевания
•Прибавка массы тела
12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
•Пожизненное
•Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
−в первый год после острого периода – 1 раз в 3 месяца
−в последующем постоянно – 1 раз 6 месяцев
•Ежегодная госпитализация и осмотр
•Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 недель после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа
•Санаторно-курортное лечение в период ремиссии
•Больные с целиакией с учета не снимаются
•Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид»
13.ПРОГНОЗ
•Благоприятный (при соблюдении аглиадиновой диеты)
30