эпидемиология / 6377578

но увеличивается. Являясь постоянными обитателями орга­ низма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфек­ ционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых людей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептокок­ ки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную па­ лочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например легионеллы и пневмоцисты.

ВБИ могут быть экзогенного и эндогенного происхожде­ ния. Многообразие этиологических агентов ВБИ отражено в табл. ПЛ.

Применительно к микроорганизмам, возбудителям ВБИ, часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидемический процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множествен­ ная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" явля­ ется формирование множественной устойчивости к антибак­ териальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхот­ ливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдо­ монады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на по­ верхности умывальных раковин, кранах, во влажном убороч­ ном материале.

Источник возбудителя ВБИ — неоднозначное понятие (табл. 11.2). Ими могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемиче­ ский паротит и др.) или при нераспознанном неправильно ди­ агностированном заболевании. Существенная категория ис­ точников — бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представля­ ют матери (носители возбудитетей или нераспознанные боль­ ные легкими атипичными формами) в акушерских стациона­ рах и отделениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции могут быть представители меди­ цинского персонала при наличии у них нераспознанной бо­ лезни, а также носительства патогенных или условно-патоген­ ных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ребенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей.

391

Т а б л и ц а 11.2. Источники ВБИ

В связи с большой продолжительностью инкубации (до 30— 45 дней) при заболеваниях детей, возникавших после выписки из родильного дома, не всегда учитывалась связь их с пребы­ ванием в стационаре.

Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ множественны и разнообразны (схемы 11.1, 11.2). В ЛПУ

С х е м а 11.1. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ВБИ

Механизм передачи

Естественный

Горизонтальные фекально-оральный аспирационный контактный трансмиссивный

Вертикальный (трансплацентарный)

Искусственный (артифициальный)

Ассоциированный с инвазивными диагностическими процеду­ рами

Ассоциированный с инвазивными лечебными процедурами

Ассоциированный с парентеральными манипуляциями (инъ­ екции, трансфузии, трансплантация)

393

С х е м а 11.2. АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ВБИ

Медицинские процедуры

Лечебные

трансфузия

инъекция

трансплантация

операция

катетеризация сосудов, мочевыводящих путей интубация

ингаляция

Диагностические

взятие крови зондирование

эндоскопия

пункция

Бальнеологические

ванны

души

Мануальные

вагинальные

ректальные

могут реализоваться как искусственный (артифициальный), так и естественные механизмы передачи возбудителя: аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикаль­ ный.

Трансмиссивный механизм передачи инфекции в ЛПУ не имеет существенного значения, так как для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики воз­ будителя. Однако возможность его реализации не исключена. Так, в конце 90-х годов XX столетия была зарегистрирована вспышка сыпного тифа в психиатрической больнице Липец­ кой области в условиях высокой распространенности педику­ леза среди пациентов.

Среди естественных механизмов передачи возбудителя наи­ более легко может реализоваться аспирационный. Этому спо­ собствуют высокая плотность пациентов в стационарах, нали­ чие конвекционных токов воздуха, которые в короткий срок перемещают аэрозоль, содержащий возбудитель, по коридо­ рам и лестничным клеткам, что обусловливает быстрое рас­ пространение в стационарах таких инфекий, как грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др. Определенную роль в распростра­ нении возбудителя воздушно-капельным путем играет общая система вентиляции, а использование кондиционеров для по-

394

дачи и увлажнения воздуха в стационарах может привести к возникновению вспышек внутрибольничного легионеллеза.

В условиях ЛПУ возможно осуществление и воздушно-пы­ левого пути передачи возбудителя ВБИ. Например, фактора­ ми передачи стафилококков могут быть постельные принад­ лежности — матрацы, одеяла, подушки.

Контактно-бытовой путь передачи через руки медицинско­ го персонала, белье, предметы ухода за больными, медицин­ ский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл, например, в ожоговых и детских отделениях больниц.

Пищевой путь передачи возбудителя реализуется при нару­ шениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд и наличии не­ распознанных источников инфекции среди работников пище­ блока. Так могут возникать вспышки кишечных инфекций в стационаре.

Парентеральная передача возбудителя возможна при ис­ пользовании необеззараженных шприцев и игл, введении ин­ фицированных препаратов крови (ВГ, инфекция ВИЧ, стафи­ лококки, малярия и др.). В целом, как правило, пути и факто­ ры передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицин­ ского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.

Восприимчивость и контингенты повышенного риска заболе­ вания ВБИ . Особенностью внутрибольничной инфекции яв­ ляется то, что она поражает лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины зара­ жающей дозы, а также состояния общего и местного иммуни­ тета, т. е. восприимчивости. Основные факторы, влияющие на восприимчивость к ВБИ, приведены на схеме 11.3. В хирурги­ ческих отделениях к контингентам повышенного риска отно­ сят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, дли­ тельно получающих антибиотики, и др., в родовспомогатель­ ных учреждениях — недоношенных новорожденных, ново­ рожденных с дефицитом массы тела при рождении. Факторы риска заболевания ВБИ, действующие в стационарах разного профиля, и наиболее часто регистрируемые при этих факторах возбудители даны в табл. 11.3.

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ от­ носят и медицинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских ра­ ботников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирус-

395

С х е м а 11.3. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОСПРИИМЧИВОСТЬ ОРГАНИЗМА К ВБИ

Факторы и группы риска

Возраст

новорожденные

дети пожилые люди

Недостаточность питания алиментарная дистрофия

Сопутствующие хронические соматические заболевания

сахарный диабет хронические обструктивные заболевания легких новообразования

хроническая почечная недостаточность

Изменение нормальной микрофлоры длительная антибиотикотерапия антацидная терапия

Нарушенный иммунный статус прием иммунодепрессантов химиотерапия лучевая терапия лейкемия ВИЧ-инфекция

заболевания иммунной системы

Нарушение целостности кожных покровов обширные ожоги раны

Инвазивные лечебно-диагностические процедуры хирургические вмешательства катетеризация шунтирование

применение искусственной вентиляции легких операции гемотрансфузии эндоскопии

Неблагоприятная окружающая среда ионизирующее и неионизирующее излучение действие пестицидов и др.

ные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск за­ ражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических ла­ бораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наиболь­ ший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью

396

Т а б л и ц а 113. Факторы риска и возбудители ВБИ

годами медицинской практики, когда навыки безопасной ра­ боты не являются устоявшимся стереотипом.

Проявления эпидемического процесса. Эпидемический про­ цесс ВБИ проявляется как спорадической, так и эпидемиче­ ской заболеваемостью.

Согласно статистическим данным, в РФ число вспышек и количество пострадавших в результате ВБИ сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением са- нитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

Показатели заболеваемости ВБИ существенно варьируют в стационарах разного профиля. Наибольший уровень заболе­ ваемости ВБИ характерен для отделений реанимации и ин­ тенсивной терапии (до 20 % госпитализированных больных поражаются ВБИ), высок этот показатель и в детских хирур­ гических стационарах, а также хирургических отделениях для взрослых. Одно из первых мест по уровню регистрации ВБИ занимают родовспомогательные учреждения, что отражает среди прочих факторов более пристальное внимание к здоро­ вью родильниц и новорожденных.

Проявления эпидемического процесса ВБИ в разных ста­ ционарах зависят от ведущих этиологических агентов, профи­ ля стационара, объема проводимых лечебно-диагностических процедур. Отличительной особенностью эпидемического про­ цесса ВБИ является его автономное развитие с формировани­ ем стойких (длительных) внутрибольничных вспышек (напри­ мер, сальмонеллез).

397

Профилактические и противоэпййемические мероприятия при ВБИ

Профилактические и противохимические мероприятия проводят во всех подразделениях Л*1У> начиная с приемного отделения. Задачей персонала приемного отделения является выявление источника возбудителя инфекции с целью предот­ вращения заноса и последующего распространения в ЛПУ инфекционной болезни. Для этого » приемном отделении од­ номоментно принимают только оДного больного, проводят осмотр пациента (в том числе на педикулез), сбор эпидемио­ логического анамнеза, санитарную обработку. Важным меро­ приятием является медицинская соРтировка больных при приеме и разграничение потоков п3^е„нтов (например, посту­

пающих в хирургическое отделение чистое и гнойное ).

После осмотра каждого поступаРЩего больного клеенку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором. Ру­ ки после осмотра больного Heo6x^MO вымыть мылом при двукратном намыливании с хороши пенообразованием, а по­ сле осмотра инфекционного больНикаого ~~ в течение 2 мин с использованием кожного антисепТ -и Приемное отделение должно иметь средства дезинфекции дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования» посуду для хранения "чистых" и бывших в употреблений мочалок, наконечники для клизм и посуду для их хранения в чистом виде.

В лечебных отделениях стационаров осуществляют актив­ ное выявление инфекционных боЛ*,нь'х и их И3^!1Я^ИЮ' а так"

же текущую и заключительную дезинфекцию. Инфекционно­ го больного переводят в отдельную палату (изолятор), а затем в инфекционную больницу, пациенты свгнойно-септическими инфекциями должны быть переведены специализированное отделение гнойной хирургии. Об^м противоэпидемических мероприятий в очаге ВБИ приведен на схеме 11.4.

Содержание профилактических мероприятии в ЛПУ пред­ ставлено на схеме 11.5. Особое внимание уделяют постоянно­ му проведению профилактической Дезинфекции, т. е. устра­ нению путей и факторов передачи возбудителей ВБИ, предот­ вращению циркуляции "госпитал»>ных штаммов в лечебном учреждении. С этой целью в лечебных отделениях с примене­ нием дезинфицирующих растворо» протирают поверхности и предметы обстановки (кровати, тУ|ООЧКИ' подставки для под­ кладного судна и др.). Постельные принадлежности после вы­ писки каждого больного должны обрабатываться в дезинфек­ ционной камере (по режиму для уничтожениявегетативных форм микроорганизмов). Гигиеничную ванну больные полу­ чают 1 раз в 7—10 дней со сменой белья. При смене постель­ ного и нательного белья его аккурат"° Укладывают в емкости с крышкой или мешки из хлопчатобумажной ткани. После

398

С х е м а 11.4. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВБИ

Направленность и содержание противоэпидемических мероприя­ тий

Источник инфекции

Пациент (больной или бактерионоситель)

—перевод в инфекционный стационар (сальмонеллез, ви­ русные гепатиты и др.)

—перевод в отделение гнойной хирургии (послеоперацион­ ные ГСИ)

—изоляция в отдельной палате

Медицинский персонал (больной или бактерионоситель)

—отстранение от работы больных (гнойничковые заболева­ ния, бактериурия, грипп, ОРВИ и др.)

—санация бактерионосителей

—бактериофаги

—антибиотики

—химиопрепараты

Механизм передачи

Дезинфекция

—текущая, заключительная

—камерная

Медицинский инструментарий

—дезинфекция

—предстерилизационная обработка, стерилизация

Восприимчивые

Экстренная профилактика

пациенты

—иммуноглобулины

—антибиотики, химиопрепараты

—бактериофаги

—эубиотики

медицинский персонал

—вакцины

—антибиотики, химиопрепараты

—бактериофаги

—эубиотики

смены белья пол и предметы протирают дезинфицирующими растворами. Весь уборочный инвентарь: щетки, тряпки, вед­ ра — должен быть маркирован для разных помещений. Убо­ рочный материал обеззараживают замачиванием на 1 ч в 3 %

399

Сх е м а 11.5. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ВСТАЦИОНАРЕ

>авленность профилактических мероприятий

Санитарно-гигиенические мероприятия

Режим проветривания, вентиляция кондиционеры переносные воздухоочистители

раздельные вентиляционные каналы

Уборка помещений регулярность проведения использование дезинфектантов

дезинфекция уборочного инвентаря

Дезинфекция постельных принадлежностей дезинфекционная камера

Разовые комплекты постельного белья

Размещение больных соблюдение санитарных норм оборудование боксов

оборудование изоляторов для больных ВБИ изоляция больных с осложнениями родильный дом: мать и дитя

Рациональная терапия рациональная антибиотикотерапия обоснованность операций

Отбор доноров и профилактика посттрансфузионных гепатитов клинико-лабораторное обследование всех категорий доноров тестирование донорской крови создание банка крови

использование искусственных кровезаменителей введение методов аутотрансфузии

Противоэпидемический режим дезинфекция, предстерилизационная обработка и стерилизация медицинского инструментария

создание централизованных стерилизационных отделений

использование одноразового медицинского инструментария

Безопасное питание контроль пищеблока, пункта раздачи

рациональное хранение продуктов Контроль здоровья

Больных антибиотико- и иммунопрофилактика ГСИ

применение иммунокорректоров, эубиотиков

Персонала

диспансеризация

400