эпидемиология / 6377578

Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно вы­ сокая, однако отдельные люди или этнические группы обла­ дают генетической устойчивостью. Например, негроидные ра­ сы невосприимчивы к P. vivax. Относительной резистентно­ стью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HBs — сер­ повидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к P. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах фермента Г-6ФД (глюкозо-6-фос- фатдегидрогеназа).

Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.

В эндемичных районах частые повторные заражения маля­ рией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается.

Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, дли­ тельность его в среднем до 1 года.

Эпидемический процесс. Глобальное распространение маля­ рии определяет ареал распространения переносчика — комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные ус­ ловия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития ма­ лярийного плазмодия в переносчике составляет 16 °С, что вы­ ше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким обра­ зом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответст­ венно северная граница ареала малярии в Старом Свете дос­ таточно точно совпадает с изотермой более 15 °С в течение 30 дней в году, в Новом Свете — с летней изотермой 21 °С.

Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хо­ зяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и мигра­ ция.

Нозоареал малярии в конце XIX — начале XX вв. имел сплошной, зональный характер. Его границы на севере дости­ гали 64—66° северной широты, на юге — 30° южной широты, в горных массивах до 2600 м над уровнем моря.

Для разных видовых форм малярии нозоареал неодинаков. Наиболее широко распространена в мире трехдневная маля­ рия. Соответственно ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм.

Этот феномен определяет способность паразита развивать­ ся в переносчике при относительно низких температурах, а

351

также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозойта, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.

Тропическая малярия в основном распространена в стра­ нах тропического и субтропического поясов. Очаги четырех­ дневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения P. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, рас­ положенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Вьетнам, Таиланд).

Благодаря проведению целенаправленных противомаля­ рийных мероприятий произошли изменения в структуре нозоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Ма­ ли, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).

Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню энде­ мии, т. е. по распространенности малярии на конкретной тер­ ритории. В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выде­ ляют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2—9-летнего возраста (СИ — число лиц с увеличенной селезенкой среди осмотрен­ ных): гипоэндемия — СИ до 10 %; мезоэндемия — СИ 11— 50 %; гиперэндемия СИ 51—75 %; голоэндемия — СИ выше 75 %. Карта мирового ареала малярии, основанная на показа­ телях эндемичного уровня, представлена на рис. 9.1.

На голо- и гиперэндемичных территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно практически круглого­ дично и эпидемический процесс характеризуется как стабиль­ ный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфек­ ции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно вы­ сока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выраженно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т. е. регист­ рируют отдельные случаи завоза болезни или вспышки этой инфекции.

Очагом малярии является населенный пункт с прилегаю­ щими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: псевдоочаг — наличие случаев завоза болезни без воз­ можности передачи возбудителя; потенциальный — наличие случаев завоза инфекции, есть условия для передачи возбуди­ теля малярии; активный новый — появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии, активный стой-

352

Рис. 9.1. Структура исходного мирового ареала малярии по уровню

эндемичности (по А. Я. Лысенко).

кий — наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи; неактивный (оздоровленный) — передача возбудителя малярии прекращена, в течение послед­ них 2 лет случаев местного заражения не было.

Выявляемые случаи малярии классифицируют для выбора наиболее адекватных противомалярийных мероприятий (табл. 9.2).

Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареа­ ла носит сезонный характер, что связано с биологией ее пере­ носчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распро­ странения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и за­ вершению спорогонии.

Сезон передачи малярии — это период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступа­ ет с того дня, когда по температурным условиям может завер­ шиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6—7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.

353

Т а б л и ц а 9.2. Классификация случаев малярии

В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии маля­ рией чаще болеют дети и ослабленные лица, не имеющие ес­ тественного иммунитета.

Заболеваемость малярией на территории России в начале XX в. достигала 3—5 млн случаев, среди заболевших преобла­ дала трехдневная vivax-малярия. Тропическая малярия была распространена преимущественно в южных районах, особен­ но в Средней Азии, где она составляла 63—66 % от числа больных малярией. К 1960 г. в результате выполнения госу­ дарственной программы борьбы с малярией заболеваемость снизилась до показателя менее 0,1 на 100 тыс. населения, бы­ ла ликвидирована тропическая малярия. Регистрировали толь­ ко ее завозные случаи. Данная ситуация была расценена как подтверждение ликвидации малярии в качестве массового за­ болевания и перехода к следующему этапу ликвидации маля­ рии на всей территории СССР. Однако активные очаги маля­ рии сохранялись в Таджикистане, Азербайджане, Узбекистане.

На территории РФ определены зоны "неустойчивой маля­ рии" и "потенциально устойчивой малярии" (рис. 9.2).

Маляриологическая ситуация в РФ в 90-е годы XX столе­ тия начала изменяться, что было связано с социально-эконо­ мическими преобразованиями в стране. Увеличилось как ко­ личество "завозных" случаев из стран СНГ и дальнего зарубе­ жья, так и количество "местных" случаев заболевания (рис. 9.3). Большую часть "завозных" случаев (до 80 %) составляют больные трехдневной малярией, выявляемые в первую оче­ редь в крупных городах (Москва, С.-Петербург). На ряде тер­ риторий (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская, Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) зарегистрированы случаи местной малярии.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

При малярии проводят комплекс профилактических и проти­ воэпидемических мероприятий, который предусматривает ак­ тивное выявление больных и паразитоносителей среди насе-

354

Рис. 9.2. Малярийные зоны в СССР (по Н. К. Шипициной).

Рис. 9.3. Заболеваемость малярией в Российской Федерации с 1987 по 2001 г.

ления, особенно в группах риска, борьбу с переносчиками воз­ будителя, включая энтомологическое обследование водоемов, а также просветительную работу среди населения (схема 9.2).

К группам риска по возможному инфицированию маля­ рийным плазмодием относят жителей активных очагов маля-

355

С х е м а 9.2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ МАЛЯРИИ

Направленность и содержание противоэпидемических и профилак­ тических мероприятий

Источник инфекции госпитализация экстренное извещение в ЦГСЭН

Механизм передачи

Дезинсекция

профилактическая уничтожение или сокращение мест выплода кома­

ров (гидротехнические мероприятия) защита населения от нападения комаров

—репелленты

—защитная одежда, сетки, пологи и др.

истребительная истребление личинок комаров в водоемах

истребление взрослых комаров (имаго) в помещени­ ях и в природе путем обработки

—сплошной

—баоьеоной

—выборочной (микроочаговой)

Восприимчивые лица

Активное выявление больных и носителей

обследование на малярию (микроскопия толстой капли и мазка крови)

—граждан, вернувшихся из тропических стран в тече­ ние 2 лет после возвращения

—лиц с периодическими подъемами температуры те­ ла, несмотря на проводимое в соответствии с уста­ новленным диагнозом лечение

—температурящих в течение 5 дней с неустановлен­

ным диагнозом

—реципиентов крови при повышении температуры те­ ла, развившемся в течение ближайших 3 мес после переливания крови

—лиц с лихорадящим заболеванием, имеющих в анамнезе заболевание малярией в течение послед­ них 2 лет

—больных с анемией неясной этиологии и увеличени­ ем печени, селезенки

подворные обходы (термометрия, опрос) в активных оча­ гах малярии в сезон передачи возбудителя комарами

356

Сезонная химиопрофилактика в активных очагах малярии

Химиопрофилактика для выезжающих в неблагополучные по малярии районы за 1 нед до выезда, во время пребывания и 4—6 нед после возвращения

Просветительная работа

С х е м а 9.3. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ МАЛЯРИЕЙ И ПАРАЗИТОНОСИТЕЛЯМИ

Сроки наблюдения и содержание работы

Переболевшие

тропическая малярия длительность наблюдения 18 мес

трехдневная малярия длительность наблюдения 30 мес

содержание наблюдения

— паразитологическое и клиническое обследование ежеме­ сячно (с мая по сентябрь, т. е. в сезон передачи возбуди­ теля комарами)

— ежеквартально (в остальное время года)

— при любом обращении за медицинской помощью на про­ тяжении срока диспансеризации

рии, членов семей больного, жителей населенного пункта, в котором проживает выявленный больной; студенты, беженцы, сезонные рабочие и мигранты из эндемичных по малярии стран и территорий; вернувшиеся на родину туристические группы, в которых были выявлены больные малярией.

За переболевшими и паразитоносителями осуществляют диспансерное наблюдение (схема 9.3).

В РФ и тех странах, в которых основной проблемой при поддержании достигнутого благополучия по малярии стала "завозная" малярия, первостепенное значение приобретает эпидемиологический надзор за малярией.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Малярия — это: а) сапроноз; б) антропоноз; в) зооноз; г) зооантропоноз.

2.Установите соответствие...

357

3.Источник инфекции при малярии: а) больной человек; б) больное животное; в) комары рода Anopheles; г) комары рода Culex; д) человек-паразитоноситель.

4.Механизм передачи возбудителя малярии: а) аспирационный; б) фекально-оральный; в) контактный; г) трансмис­ сивный; д) вертикальный; е) искусственный.

5. Пути передачи: а) через укус комаров рода Anopheles; б) трансплацентарный; в) контактно-бытовой; г) паренте­ ральный; д) пищевой; е) водный.

6.Какие условия определяют маляриогенность территории?

7.Критериями для определения типа очага малярии явля­ ются...

8.У иностранного студента, обучающегося в московском ву­ зе и проживающего в студенческом общежитии, по воз­ вращении после каникул из Гвинеи 3-й день температура тела 40 °С, состояние средней тяжести. Врачом скорой по­ мощи поставлен диагноз "грипп", больной не госпитализи­ рован. Оцените правильность действий врача. Что необхо­ димо предпринять?

9.Член экипажа рыболовецкого судна, прибывшего в порт назначения, госпитализирован в инфекционный стацио­

нар с подозрением на малярию. Эпидемиологический анамнез: судно находилось в акватории Юго-Восточной Азии с заходом в порты. Какие противоэпидемические ме­ роприятия необходимо провести?

10.Житель Рязанской области госпитализирован 27 июля в инфекционный стационар в состоянии средней тяжести, лихорадка в течение 4 дней. По результатам клинического и лабораторного обследования поставлен диагноз "трех­ дневная малярия" Из эпиданамнеза известно: проживает в поселке, находящемся в заболоченной местности, подвер­ гался нападению комаров, в поселке работали строители из Средней Азии. Ранее случаев малярии в данной местно­ сти зарегистрировано не было. Какие противоэпидемиче­ ские мероприятия в очаге необходимо предпринять?

ОТВЕТЫ

1.б.

2.А-2; Б - 4; В - 1; Г-3.

3.а, д.

4.г, д, е.

5.а, б, г.

6.Температура, допускающая завершение процесса споро­ гонии в организме комара; наличие комаров рода Anopheles, восприимчивых к заражению малярийными плазмодиями;

358

климатические условия (температура, влажность), обеспечи­ вающие комарам возможность доживать до половозрелого возраста; наличие населения, восприимчивого к заражению.

7.Наличие "завозных" или местных случаев малярии и ус­ ловий для осуществления передачи возбудителя.

8.Больного необходимо госпитализировать по эпидемио­ логическим показаниям; в стационаре взять кровь (толстая капля и тонкий мазок) для исследования на малярию, а при изменении диагноза отправить экстренное извещение в ЦГСЭН.

9.Медицинское наблюдение за членами экипажа с целью активного выявления лиц с клиническими симптомами маля­ рии, включающее опрос, осмотр, термометрию, взятие крови для исследования на малярию; госпитализация лихорадящих и паразитоносителей в случае их выявления. Дезинсекция на судне до выгрузки багажа и груза. Просветительная работа по профилактике малярии.

10.Подворный обход в поселке с опросом, осмотром и термометрией с целью активного выявления лиц с клиниче­ скими симптомами малярии; госпитализация и обследование на малярию лихорадящих. Обследование на малярию рабочих из Средней Азии, госпитализация паразитоносителей. Дезин­ секция в помещениях, обработка анофелогенных водоемов инсектицидами, применение населением репеллентов и дру­ гих средств защиты от нападения комаров, просветительная работа.

Трансмиссивные природно-очаговые болезни

В группу природно-очаговых инфекций включены не­ сколько болезней. Задача настоящего раздела — дать пред­ ставление об условиях формирования и сохранения природ­ ных очагов на примерах туляремии, чумы и других болезней.

Основные вопросы темы

1.Учение о природной очаговости.

2.Понятие о природном и антропоургическом очагах.

3.Резервуар возбудителя природно-очаговых болезней.

4.Переносчики возбудителя природно-очаговых болезней.

5.Основные принципы эпизоотолого-эпидемиологического надзора.

Основные положения учения о природной очаговости ин­ фекционных болезней человека изложены Е. Н. Павловским в 1939 г. Этому предшествовали многие годы накопления и ана­ лиза фактического материала о существовании в природе са-

359

мостоятельных очагов инфекционных болезней. Первые дос­ товерные сведения о связях болезней людей с дикими живот­ ными были высказаны в 1899 г. Д. К. Заболотным. Позже, в 1911 г., В. И. Исаев обнаружил больного чумой тарбагана, в 1912 г. трагически погиб И. А. Деминский, заразившийся от больного суслика. Эти и другие факты были в основе доказа­ тельств роли грызунов в формировании очагов чумы. Научные работы по клещевому энцефалиту, проведенные в конце 30-х годов XX столетия, оказались завершающим этапом по накоп­ лению и обобщению биологических предпосылок для обосно­ вания главных положений учения о природной очаговости бо­ лезней.

Суть теории природной очаговости инфекционных болез­ ней состоит в том, что она объясняет причины развития эпи­ демий этих болезней среди людей попаданием в организм че­ ловека возбудителя, существующего в природе вследствие циркуляции среди животных.

Таким образом, Е. Н. Павловский развил учение на стыке эпидемиологии и паразитологии, концентрируя внимание на изучении закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей, резервуаром возбудите­ ля которых являются дикие животные. Наиболее крупными и обобщающими теоретическими и практическими положения­ ми в этом учении являются:

•связь отдельных инфекций с определенными географи­ ческими ландшафтами (природными зонами);

•обоснование понятия элементарного очага и типизация природных очагов инфекционных болезней;

•научные основы прогноза развития эпизоотии в природ­ ных очагах;

•становление антропоургических очагов под влиянием хозяйственной деятельности человека.

Вразвитии учения о природной очаговости инфекционных болезней условно можно выделить три этапа. На первом этапе были сформулированы положения учения применительно к трансмиссивным зоонозным инфекциям. В природных очагах этих инфекций возбудитель циркулирует по схеме: теплокров­ ное животное — членистоногий переносчик — теплокровное животное, например природный очаг клещевого энцефалита, туляремии, чумы и др. Второй этап — учение распространено на нетрансмиссивные инфекционные болезни, при которых передача возбудителя осуществляется без участия кровососу­ щих переносчиков. Примерами природных очагов таких ин­

фекций могут служить бешенство, лептоспироз, описторхоз и др. На третьем этапе рамки учения природной очаговости были расширены, что позволило выделить группу сапронозных инфекционных болезней, при которых резервуаром со-

360