эпидемиология / 6377578

71.Врач кабинета инфекционных заболеваний поликлини­ ки или участковый терапевт.

72.Больного изолировать, обследовать бактериологически, выяснить эпидемиологический анамнез, о больном сообщить

винститут, проводить текущую дезинфекцию дома и просве­ тительную работу среди членов семьи.

73.Больного госпитализировать, собрать эпидемиологиче­ ский анамнез, послать запрос по месту командировки, про­ вести заключительную дезинфекцию, просветительную рабо­ ту, медицинское наблюдение и однократное бактериологиче­ ское обследование членов семьи без разобщения с коллекти­ вом, сообщить о контактировавших с больным по месту рабо­ ты и в детский сад.

74.В данном случае срок диспансерного наблюдения 1 мес.

75.Перевести на другую работу и вести наблюдение (кли­ ническое и бактериологическое) в течение 3 мес. Лечить аска­ ридоз и после лечения провести контрольные анализы.

76.а.

77.а.

78.а, б, г.

79.а, б, г.

80.б, г.

81.Больного оставить дома, выяснить эпидемиологический анамнез, проводить текущую дезинфекцию и просветитель­ ную работу, сообщить о больном по месту работы.

82.г.

83.б, в, е, ж.

84.а, б, в, г, д, ж.

85.Нет, она является источником инфекции.

86.а, б, в, г, д.

87.Да.

88.а, б, в.

89.а, в, д.

90.Возможный источник инфекции — буфетчица, путь пе­ редачи — пищевой. Больных сальмонеллезом госпитализиро­ вать в инфекционную больницу или изолировать в одну пала­ ту, лечение по клиническим показаниям, проводить текущую дезинфекцию, повторно обследовать бактериологически боль­ ных сальмонеллезом. Собрать эпидемиологический анамнез, выяснить, какое питание получали заболевшие в терапевтиче­ ском отделении и есть ли больные сальмонеллезом среди лиц, получавших то же питание в других отделениях. Провести клиническое и бактериологическое обследование работников пищеблока больницы и взять для бактериологического иссле­ дования продукты, заподозренные как фактор передачи саль­ монелл.

91.Выявить гостей, присутствовавших на празднике у род­ ственников. Уточнить эпидемиологический анамнез и выяс-

261

Г л а в а 7 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных забо­ леваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемио­ логическим характеристикам.

В настоящее время на основании комплекса клинико-эпи- демиологических исследований в сочетании с лабораторными методами диагностики описано по меньшей мере 5 нозологи­ ческих форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепати­ тов, обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В по­ следние годы идентифицированы вирусы G и TTV, изучается их роль в поражении печени.

Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с па­ тологическими изменениями печени.

Основные вопросы темы

1. Этиология вирусных гепатитов.

2.Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е).

3.Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.

4.Эпидемиология вирусных гепатитов с контактным и искус­ ственным механизмами передачи (В. С, D).

5.Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах В, С, D.

Вирусные гепатиты отнесены к одной из важнейших меди­ ко-социальных проблем здравоохранения РФ.

Являясь полиэтиологичной группой заболеваний, вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) имеют неодинаковую эпидемио­ логическую роль источника инфекции, различные меха­ низмы передачи возбудителя, что детерминировано соци­ альными, природными и биологическими факторами.

Известно, что при парентеральных гепатитах возможно развитие неблагоприятных исходов. Часто после перенесен­ ной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в дальнейшем у части этих боль­ ных возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмот-

263

ря на использование современных методов лечения, в боль­ шинстве случаев не удается предотвратить летальные исходы при фульминантном течении гепатита.

Гепатит А

Возбудитель — РНК-содержащий вирус, геном которого со­ стоит из однонитчатой РНК и не имеет сердцевины и оболоч­ ки, из семейства Picornaviridae рода Hepatovims. Относительно устойчив во внешней среде. В воде сохраняется от 3 до 10 мес, в экскрементах — до 30 сут. Это обусловливает длительность сохранения возбудителя в воде, пищевых продуктах, сточных водах и других объектах внешней среды. При температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин; под действием хлора в дозе 0,5—1 мл/л при рН 7,0 выживает в течение 30 мин.

Источник инфекции — больной человек (с любыми формами проявления болезни: желтушными, безжелтушными, бессим­ птомными и инаппарантными); период заразительности — по­ следние 7—10 дней инкубационного периода, весь преджелтушный период и 2—3 дня желтушного периода. Хронического но­ сительства вируса не установлено. Длительность инкубацион­ ного периода составляет в среднем 15—30 дней (от 7 до 50 дней).

Механизм передачи фекально-оральный, реализуется через во­ ду, пищу, загрязненные предметы. Роль каждого из этих путей передачи возбудителя в разных условиях неодинакова. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам инфекции. Они охва­ тывают население, пользующееся недоброкачественной водой. Пищевые вспышки связаны с заражением продуктов на пред­ приятиях общественного питания невыявленными больными среди персонала. Возможно, кроме того, заражение ягод и ово­ щей при поливе плантации сточными водами и удобрении фека­ лиями. Контактно-бытовой путь передачи может реализоваться при нарушении санитарно-гигиенического режима, например в детских дошкольных учреждениях, семьях, воинских частях.

Естественная восприимчивость к гепатиту А высокая, он относится к числу наиболее распространенных в мире кишеч­ ных инфекций. Ежегодно, по данным ВОЗ, в мире регистри­ руется приблизительно 1,4 млн случаев гепатита А. На терри­ ториях с низкими и средними показателями заболеваемости большинство жителей приобретают иммунитет вследствие пе­ ренесенного гепатита (не только желтушных, но и безжелтуш­ ных и бессимптомных форм) к 20—30 годам жизни. В отличие от этого в районах с высокой заболеваемостью постинфекци­ онный иммунитет формируется к 4—6 годам жизни.

Для эпидемического процесса гепатита А характерна нерав­ номерность заболеваемости на отдельных территориях, циклич­ ность в многолетней динамике, сезонность. Многолетняя дина­ мика в Российской Федерации представлена на рис. 7.1.

264

Рис. 7.1. Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепати­ том А на территории Российской Федерации.

При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателя­ ми заболеваемости.

Средний показатель заболеваемости гепатитом А на террито­ рии России за последние 5 лет (1997—2001 гг.) составил 51 на 100 тыс. населения. Наряду со спорадической заболеваемостью (преобладали семейные очаги с единичными случаями) были отмечены эпидемические вспышки, в основном водного проис­ хождения, что связано с неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой (в 2—5 % проб воды из мест водозаборов обнаруживают возбудителей кишеч­ ных инфекций и антиген гепатита А). Следует также отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом А регистрируют в регионах, где в качестве источников водоснаб­ жения используют в основном открытые водоемы.

Болезни присуща летне-осенняя сезонность. Подъем забо­ леваемости начинается в июле — августе, достигая наиболь­ ших показателей в октябре — ноябре и снижаясь затем в пер­ вой половине следующего года. Поражаются преимуществен­ но дети в возрасте от 3 до 6 лет, но в последние годы на тер­ ритории Российской Федерации произошло перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости с младших возрастных ipynn на более старшие (11—14, 15—19 и 20—29 лет). Если ранее удельный вес переболевших детей до 14 лет составлял 60 % и более, то в 2000—2001 гг. — 40—41 %. Заболеваемость среди городского и сельского населения прак­ тически выравнялась. Семейные очаги регистрируют редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдель­ ных ограниченных территориях возникают через 3—10 лет, а на большой территории, в стране в целом подъемы бывают через 15—20 лет. Эпидемиология вирусного гепатита А пред­ ставлена на схеме 7.1.

265

С х е м а 7.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

Эпидемический процесс вирусного гепатита А

Источник инфекции

Больной желтушной, безжелтушной и субклинической форма­ ми гепатита А

периоды заразительности последние 7—10 дней инкубации продромальный 2—3 дня желтухи, редко — 2—3 нед

Механизм передачи

фекал ьно-оральный

пути передачи водный пищевой

контактно-бытовой

Восприимчивость

Всеобщая

Формирование невосприимчивости

постинфекционный иммунитет

поствакцинальный иммунитет

Проявления эпидемического процесса

Неравномерность распространения по территории (тип забо­ леваемости)

низкий (гипоэндемичный) промежуточный (эндемичный) высокий (гиперэндемичный)

Периодичность 3-—10 лет на ограниченной территории

15—20 лет — подъем в стране

Сезон лето, осень

266

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Профилактические мероприятия (схема. 7.2.), как и при дру­ гих кишечных инфекциях, направлены в основном на второе звено эпидемического процесса — механизм передачи возбу­ дителя.

С х е м а 7.2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А

Содержание мероприятий

обеспечение населения доброкачественной питьевой водой

приведение источников водоснабжения в соответствие с санитар­ ными нормами

усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: ре­ гулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контей­ неров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок

создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания

выполнение правил личной гигиены в местах общественного пи­ тания

санитарное просвещение

В эпидемическом очаге гепатита А проводят комплекс ме­ роприятий, представленный на схеме 7.3.

С х е м а 7.3. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

Направленность и содержание противоэпидемических меоопоиятий

Источник инфекции

Больной экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация

Механиэм передачи

Дезинфекция

текущая

заключительная

267

J1ица, общавшиеся с источником инфекции

Медицинское наблюдение в течение 35 дней

термометрия 2 раза в день осмотр кожи, слизистых оболочек глаз, рта контроль за цветом кала, мочи

пальпация печени, селезенки

Лабораторное обследование аланинаминотрансфераза антитела к вирусу гепатита 1дМ-класса

Экстренная профилактика вакцинопрофилактика (см. Приложение)

иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача-эпиде- миолога)

Гепатит Б

Возбудитель — вирус, содержащий однонитчатую РНК. Его таксономическое положение до сих пор не определено. Вирус устойчив во внешней среде.

Источник инфекции — больной человек острой, преимуще­ ственно безжелтушной и стертой формами заболевания. От­ мечено тяжелое течение болезни, особенно у беременных женщин. Во второй половине беременности болезнь имеет высокую летальность.

Исследования последних лет показали, что вирус гепатита Е циркулирует у различных видов животных (крысы, свиньи, ягнята, куры) и не исключена возможность передачи вируса от инфицированного животного людям с развитием у них ин­ фекции.

Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи преимущественно водный. Вспышки гепатита Е отличаются внезапностью, "взрывообразным" характером и высокими по­ казателями заболеваемости на территориях с неудовлетвори­ тельным водоснабжением. Возможно заражение при употреб­ лении в пищу термически недостаточно обработанных моллю­ сков и ракообразных.

Контактно-бытовой путь передачи возбудителя в семьях выявлялся редко. Эпидемиологические данные косвенно сви­ детельствуют о значительно большей заражающей дозе при гепатите Е, чем при гепатите А.

Инкубационный период длится в среднем около 30 дней (от 14 до 60 дней).

Естественная восприимчивость высокая. В России гепатит Е встречается только у приезжающих из-за границы. Энде­ мичными регионами являются Туркмения, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан, а также страны Юго-Восточной и

268

С х е м а 7.4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА Е

Проявления эпидемического процесса гепатита Е

резко выраженная неравномерность территориального распреде­ ления заболеваемости

очерченные вспышки водного происхождения с высоким уровнем заболеваемости

вэрывообразный характер заболеваемости

сезонная неравномерность заболеваемости на протяжении года с началом подъема в летние месяцы

своеобразная возрастная структура заболевших с преимуществен­ ным поражением лиц 15—29 лет (в регионах с высоким уровнем за­ болеваемости гепатитом Е в этой возрастной группе до 96 % обсле­ дованных имеют антитела к вирусу гепатита Е lgG-класса)

незначительная очаговость в семьях (в значительном большинстве очаги с одним заболеванием)

повторяющиеся подъемы заболеваемости на эндемичных террито­ риях с интервалами 7—8 лет

Центральной Азии (Индия, Пакистан, Афганистан и др.), Се­ верной и Западной Африки и (частично) Центральной Амери­ ки. Эпидемический процесс проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью преимущественно водного про­ исхождения и имеет ряд особенностей, представленных на схеме 7.4. Официальной регистрации заболеваемости гепатита Р в России нет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводят так же, как и при вирусном гепатите А; вакцина не лицензирована.

Гепатит В

Возбудитель — вирус с двунитчатой ДНК, группы HepadnaVirus, имеющий три антигена: HBsAg, HBcAg и HBeAg.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, термоста­ билен, не разрушается при обычных методах инактивации сы­ вороток крови и сохраняется при добавлении консервантов. При автоклавировании (температура 120 °С) он погибает через 45 мин, стерилизации сухим жаром (температура 180 °С) — Через 60 мин, а при 60 °С — в течение 10 ч, HBsAg сохраняет­ ся длительно при пониженной температуре: при 4 °С — в сы­ воротке крови до 6 мес, в замороженных препаратах крови при -20 °С — 15—20 лет, в высушенной плазме — до 25 лет.

269

На постельных принадлежностях, загрязненных сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживают в течение 3 мес. Он устойчив к дезинфектантам.

Источник инфекции — больные и вирусоносители. Зарази­ тельность для окружающих появляется в инкубации за 2— 8 нед до первых признаков болезни, сохраняется в течение всей болезни при острой и хронической формах. Вирусоноси­ тели — лица, у которых при отсутствии клинических призна­ ков обнаружена антигенемия. Острые и хронические носители HBsAg особенно опасны при наличии у них HBeAg в крови. Больные хронической формой гепатита В и вирусоносители остаются источниками инфекции в течение всей жизни.

Продолжительность инкубационного периода гепатита В от 6 нед до 6 мес (обычно 2—4 мес).

Механизмы передачи естественные (контактный, верти­ кальный) и искусственный (артифициальный). Пути реализа­ ции механизмов передачи возбудителя разнообразны: поло­ вой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).

В последнее время особое значение приобретает искусст­ венный механизм передачи вируса, который реализуется за счет внутривенного введения психоактивных препаратов, а также при проведении любых парентеральных вмешательств, сопровождающихся нарушением целостности кожного покро­ ва и слизистых оболочек, с использованием медицинского инструментария, контаминированного инфицированными биологическими субстратами (в случаях нарушения предсте­ рилизационной и стерилизационной обработки) и перелива­ ниях инфицированной крови и ее препаратов. В распростра­ нении возбудителя гепатита В важное значение имеет половой путь передачи; может реализоваться контактно-бытовой за счет контаминирования вирусом различных предметов быта (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности и др.). Установлено, что для заражения достаточно ничтожно малого количества инфицированной крови (Ю-7 в 1 мл). Возможна передача возбудителя от матери плоду.

Естественная восприимчивость к гепатиту В высокая, он распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируют ежегодно 50 млн заболевших и насчитыва­ ют 300—350 млн вирусоносителей, являющихся источниками инфекции. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн че­ ловек.

К особенностям эпидемиологической характеристики от­ носят наличие разнообразных источников инфекции и мно­ жественность путей и факторов передачи возбудителя (естест­ венные и искусственные), что определяет широчайшую рас­ пространенность гепатита В. На схеме 7.5 показаны основные проявления эпидемического процесса гепатита В.

270