эпидемиология / 6377578

а) провести дезинфекцию в квартире; б) дезинфекцию не проводить; в) наблюдать за всеми членами семьи 35 дней; г) наблюдать за членами семьи, кроме сына, 35 дней; д) ввести нормальный человеческий иммуноглобулин сыну и дочери; е) ввести нормальный человеческий иммуногло­ булин только сыну; ж) детям нормальный иммуноглобу­ лин человека не вводить.

6.Что можно использовать для защиты лиц, контактировав­ ших с больным в эпидемическом очаге вирусного гепатита А?

7.Больной острой формой гепатита В опасен как источник инфекции в: а) течение всего инкубационного периода; б) последние 2—8 нед инкубационного периода; в) про­ дромальном периоде; г) желтушном периоде (разгар болез­ ни); д) период реконвалесценции.

8.Для заражения гепатитом В наиболее значимыми биологи­ ческими субстратами являются: а) кровь; б) моча; в) спер­ ма; г) пот; д) слезы; е) желчь; ж) молоко грудное.

9.Факторами передачи вируса гепатита В могут быть сле­ дующие предметы личной гигиены при использовании их несколькими членами семьи: а) зубная щетка; б) бритвен­ ный прибор; в) маникюрные принадлежности; г) мочалка; д) расческа; е) полотенце; ж) столовая посуда.

10.Источником инфекции гепатита С являются: а) человек,

больной острой формой гепатита С; б) человек, больной хронической формой гепатита С; в) сыворотка крови чело­ века, инфицированного вирусом гепатита С; г) носитель вируса гепатита С; д) плазма крови.

11.Медицинских работников, имеющих контакт с кровью и ее компонентами, на HBsAg обследуют: а) при поступле­ нии на работу; б) 1 раз в год; в) 1 раз в 2 года; г) ежеквар­ тально; д) при увольнении с работы.

12.Сроки обследования беременных на HBsAg: а) на 1—2-й неделе беременности; б) при взятии на учет (8 нед бере­ менности); в) на 16-й неделе беременности; г) при уходе в декретный отпуск (32 нед беременности); д) перед родами.

13.В группу риска заражения вирусным гепатитом В входят: а) участковый педиатр; б) оперирующий хирург; в) персо­ нал станции скорой помощи; г) персонал станции перели­ вания крови; д) лаборанты бактериологической лаборато­ рии; е) лаборанты клинической лаборатории; ж) лаборан­ ты вирусологической лаборатории.

14.В комплекс мер профилактики вирусного гепатита В вхо­ дят: а) использование одноразовых шприцев; б) контроль соблюдения стерилизационного режима обработки меди­ цинского инструментария многоразового использования в ЛПУ; в) вакцинация лиц из групп риска; г) санитарный контроль за водоснабжением населения; д) санитарный

281

надзор за пищеблоками; е) обследование на наличие HBsAg групп риска.

15.Восприимчивыми к дельта-инфекции (гепатит D) являют­ ся: а) здоровые люди, не являющиеся носителями HBsAg; б) больные гепатитом А; в) больные гепатитом В; г) носи­ тели HBsAg; д) все перечисленные контингенты.

16.Кто проводит диспансерное наблюдение за переболевши­

ми вирусными гепатитами?

17. Для эпидемического процесса гепатита Е характерно: а) равномерное территориальное распространение заболе­ ваемости; б) возникновение "водных вспышек"; в) увели­ чение числа заболевших в летне-осенние месяцы года; г) появление эпидемических очагов с множественными случаями заболеваний; д) взрывообразное нарастание за­ болевших среди женщин.

18.Для эпидемического процесса гепатита А характерна: а) тер­ риториальная неравномерность в проявлениях заболевае­ мости; б) периодичность циклических подъемов в 1—2 го­ да; в) летне-осенняя сезонность; г) высокая заболевае­ мость среди детей первых двух лет жизни; д) преимущест­ венная заболеваемость среди городского населения.

19.Для эпидемического процесса гепатита В характерно: а) не­ равномерное территориальное проявление заболеваемости; б) нарастание числа заболевших в зимне-весеннее время года; в) взрывообразное начало сезонных подъемов забо­ леваемости; г) равномерное распределение заболеваемости

во всех возрастных группах; д) широкое распространение HBsAg-носительства.

20. Для эпидемического процесса гепатита С характерно: а) равномерное территориальное распространение заболе­ ваемости; б) нарастание числа заболевших среди инъекци­ онных наркоманов; в) появление эпидемических очагов с множественными случаями заболеваний; г) увеличение числа заболевших в летне-осенние месяцы года; д) широ­ кое распространение хронических форм инфекции.

ОТВЕТЫ

1. а.

2. А — 4, а, б, в; Б — 2, 3, 5, в, г, д, е; В — 2, 3, 5, в, г, д, е; Г — 2, 3, 5, г, д, е; Д — 4, а, б и в — возможно, но четких дан­ ных нет.

3.б, в, г, д (редко).

4.Да, см. ответ к задаче 3.

5.а, в, е.

6.Иммуноглобулин нормальный человека, вакцину против гепатита А.

7.б, в, г, д.

282

Глава 8 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инфекции дыхательных путей в структуре инфекционной (паразитарной) патологии занимают первое место. Среди ин­ фекций дыхательных путей доминируют заболевания гриппом и другими ОРВИ, удельный вес которых превышает 80—90 %.

Эти инфекции отличает легкость распространения возбу­ дителя, что обусловливает ряд своеобразных черт в проявле­ ниях эпидемического процесса: быстроту распространения за­ болеваний, возрастной состав больных, сезонность, колебания уровня заболеваемости по годам и др.

Основные вопросы темы

1. Характеристика источника инфекции.

2.Условия реализации механизма передачи.

3.Проявления эпидемического процесса.

4.Направленность профилактических и противоэпидемиче­ ских мероприятий.

Инфекции дыхательных путей относят к антропонозам. Ис­ точником инфекции является больной человек, носитель. Мно­ гим инфекциям дыхательных путей присуща заразительность больных в скрытом периоде — в конце инкубации. Велика опасность больных как источников инфекции в продромальном периоде, гораздо больше, чем в период разгара болезни.

Объединяет группу инфекций дыхательных путей легко реализуемый аспирационный механизм передачи возбудителя, который включает три стадии.

Первая стадия — выделение возбудителя из зараженного организма — осуществляется при выдохе, разговоре, чиханье, кашле. Возбудитель с капельками слюны или слизи попадает во внешнюю среду — а именно воздух. Вторая стадия — на­ хождение возбудителя во внешней среде — реализуется через капельную, капельно-ядрышковую или пылевую фазу аэрозо­ ля. Третья стадия — проникновение возбудителя в организм восприимчивых людей — происходит при физиологическом акте вдоха.

При выдохе, чиханье и разговоре выделяется в основном возбудитель, локализующийся в верхних дыхательных путях (слизистая рта, носа и носоглотки). При кашле выбрасывается

284

возбудитель, проникающий в более глубокие отделы дыха­

тельного тракта. В зависимости от размеров частиц различают

мелкокапельную и крупнокапельную фазы аэрозоля. Мелкока­

пельная — размер частиц менее 100 мкм, крупнокапельная — более 100 мкм. Капли аэрозоля выбрасываются источником инфекции по эллипсоидной проекции и находятся на рас­ стоянии 1—2 м, редко распространяются дальше. После выде­ ления во внешнюю среду капли подсыхают в ближайшие 20 мин, но при повышенной влажности и низкой температуре воздуха могут сохраняться до 2 ч. Возбудители инфекций ды­ хательных путей, как правило, малоустойчивы во внешней среде, поэтому в течение второй стадии механизма передачи происходит их массовая гибель.

Крупные капли аэрозоля оседают, подсыхают и превраща­ ются в итоге в пыль. Мелкодисперсная часть аэрозоля может часами находиться во взвешенном состоянии и перемещаться с конвекционными токами внутри помещения и проникать за его пределы через коридоры и вентиляционные ходы, их осе­ дание происходит медленно.

С конвекционными токами воздуха при уборке помеще­ ний, движении людей и под влиянием других факторов созда­ ется вторичная пылевая фаза аэрозоля. Наиболее важным фактором формирования пылевой фазы инфекционного аэро­ золя является мокрота (например, при туберкулезе), а также патологическое содержимое при дополнительной локализации возбудителя в организме (например, корочки кожных пораже­ ний). В этом случае существенное значение в формировании инфицированной пыли будет иметь белье больных.

Легкость и быстрота распространения возбудителя приво­ дят в условиях восприимчивого коллектива к высокому уров­ ню заболеваемости.

Высокая восприимчивость населения к этим инфекциям часто приводит к манифестации инфекционного процесса уже после первой встречи с источником инфекции, что определя­ ет возникновение в организованных коллективах (детские са­ ды, школы, воинские части) вспышек: например, зарегистри­ рованы вспышки эпидемического паротита, кори, краснухи, менингококковой инфекции и др.

Наиболее поражаемые возрастные группы — дети. При этом в различных социально-бытовых условиях возрастные границы заболевших могут быть неодинаковы: дети до 2 лет, Дошкольники 3—5 лет, школьники 6 лет и старше, юноши — учащиеся техникумов, училищ, преимущественно живущие в общежитиях, призывники (18—19 лет), находящиеся на казар­ менном положении.

Сезонная неравномерность заболеваемости инфекциями Дыхательных путей в значительной степени определена неоди­ наковыми возможностями общения людей на протяжении

285

С х е м а . 8.1. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Проявления эпидемического процесса

Тип заболеваемости

спорадический

эпидемический

вспышка

эпидемия

пандемия

Периодичность (цикличность)

3—5 лет или другие сроки

Сезонность

осенне-зимняя (зимне-весенняя)

Возраст заболевших

преимущественно детский контингент

Факторы, влияющие на заболеваемость

контагиозность возбудителя возрастная структура населения на конкретной административной территории рождаемость миграционные процессы плотность населения скученность размещения

формирование организованных коллективов наличие (отсутствие) средств вакцинопрофилактики

разных сезонов года. Так, формирование в осеннее время но­ вых коллективов детей и подростков, длительное пребывание их в закрытых помещениях в условиях скученности способст­ вуют активации аспирационного механизма передачи и воз­ растанию заболеваемости в осенне-зимний период.

Определенная роль в возникновении заболеваний в орга­ низованных коллективах принадлежит так называемому фак­ тору перемешивания, например пополнение воинских частей за счет призывников, миграционные процессы на конкретной административной территории, что приводит к дестабилиза­ ции сложившейся иммуноструктуры и развитию эпидемиче­ ских вспышек.

286

Своеобразная черта инфекций дыхательных путей — перио­ дичность, или цикличность, эпидемического процесса при рассмотрении его многолетней динамики, что выражается в волнообразном движении, чередовании подъемов и спадов за­ болеваемости. При анализе причин этого явления установлена прямая зависимость его от увеличения или уменьшения числа восприимчивых к той или иной инфекции среди населения.

Возрастание доли неиммунных, высоковосприимчивых лю­ дей имеет следствием рост заболеваемости, в то время как на­ копление большого числа невосприимчивых иммунных лиц закономерно приводит к снижению заболеваемости. В усло­ виях естественного развития эпидемического процесса интер­ вал между двумя, следующими друг за другом подъемами за­ болеваемости определяется длительностью сформировавшего­ ся постинфекционного иммунитета, рождаемостью и мигра­

ционными процессами. Внутренним фактором саморегуляции

эпидемического процесса инфекций дыхательных путей является

инфекционно-иммунологический.

В обобщенном виде проявления эпидемического процесса инфекций дыхательных путей приведены на схеме 8.1.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия при этих инфекциях направлены на три составные части эпидемического процесса. В комплексе мер обязательны и первостепенны действия по выявлению и обезвреживанию источников инфекции. Раннее выявление больных и диагностика — составная часть работы участкового медицинского персонала. Однако наличие широ­ ко распространенного носительства, заразность больного уже в конце инкубационного периода, возможность стертого, ати­ пичного течения болезни, позднее обращение больных за ме­ дицинской помощью, трудности в диагностике приводят к за­ паздыванию лечебных и ограничительных мероприятий.

Все перечисленное выше приводит к тому, что ограничи­ тельные меры, предпринимаемые в отношении источника ин­ фекции, не могут оказать существенного воздействия на про­ явления эпидемического процесса.

Мероприятия в отношении второго звена эпидемического процесса — трудновыполнимая и не всегда результативная ра­ бота. Так, использование масок медицинским персоналом, ре­ гулярное проветривание и уборка в помещениях могут не­ сколько ограничить, но не прервать полностью реализацию Механизма передачи возбудителя инфекции.

В отношении третьего звена эпидемического процесса про­ водят комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, к которым можно отнести, например, введение карантина в ЛПУ, отмену массовых детских мероприятий во

287

время эпидемии гриппа. Проведение плановой вакцинации в рамках Национального календаря профилактических приви­ вок и по эпидемиологическим показаниям направлено на соз­ дание невосприимчивости к инфекционной болезни (форми­ рование коллективного иммунитета), это означает, что основ-

ной мерой борьбы с инфекциями дыхательных путей является воздействие на третье звено эпидемического процесса.

Наличие в настоящее время эффективных вакцин и рацио­ нальное их применение позволили выделить понятие инфек­ ции, управляемые средствами иммунопрофилактики, напри­ мер дифтерия, корь, эпидемический паротит, коклюш и др.

Инфекции неуправляемые — инфекционные (паразитар­ ные) болезни, в отношении которых отсутствуют эффектив­ ные средства и методы профилактики.

Система эпидемиологического надзора за инфекциями ды­ хательных путей включает в себя комплексное динамическое наблюдение за проявлениями эпидемического процесса: ана­ лиз многолетней и внутригодовой заболеваемости и летально­ сти в различных социально-возрастных группах населения; учет клинических проявлений инфекции и факторов, способ­ ствующих распространению инфекции; слежение за массив­ ностью циркуляции возбудителя среди населения с изучением его биологических свойств; сероэпидемиологические исследо­ вания с целью выявления групп наибольшего риска заболева­ ния с расчетом удельного веса невосприимчивых к инфекции; оценку эффективности вакцинопрофилактики.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции

Актуальность проблемы острых респираторных заболева­ ний (ОРЗ) определяется их повсеместным распространением, высокой контагиозностью, наступающей после перенесенной болезни аллергизацией организма переболевших с нарушени­ ем иммунного статуса, влиянием их на общую смертность. Эти инфекции наносят значительный социально-экономиче­ ский ущерб.

В инфекционной патологии постоянно доминируют забо­ левания гриппом и другими острыми респираторными инфек­ циями, удельный вес которых превышает 80—90 %. В Россий­ ской Федерации ежегодно регистрируют от 2,3 до 5 тыс. слу­ чаев этих болезней в показателях на 100 тыс. населения. Из общего числа случаев временной нетрудоспособности по всем болезням на грипп и ОРЗ приходится 12—14 %, а наносимый ими экономический ущерб составляет около 90 % от всего ущерба от инфекционных болезней.

Острые респираторные инфекции вызывают возбудители, число видов которых достигает 200. К ним относят адено-, па-

288

рамиксо-, корона-, рино-, рео-, энтеровирусы, а также микоплазмы, хламидии, стрептококки, стафилококки, пневмокок­ ки и др. В этой ситуации представляется сложной разработка эффективных средств специфической профилактики всех ОРЗ в обозримом будущем.

Общим признаком, характеризующим возбудителей острых респираторных вирусных заболеваний, являются их малая стойкость и быстрое отмирание в окружающей среде.

Грипп

С эпидемиологической точки зрения из общей группы ост­ рых респираторных инфекций следует выделить грипп в связи с его возможностью к пандемическому распространению.

Грипп — антропонозная вирусная острая инфекционная I болезнь с аспирационным механизмом передачи возбуди­

теля.

Основные вопросы темы

1. Характеристика возбудителя.

2.Источник возбудителя инфекции.

3.Механизм и пути передачи возбудителя.

4.Эпидемический процесс гриппа.

5.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус из семейст­ ва Orthomyxoviridae рода Influenzavirus.

По антигенной характеристике различают 3 серологиче­ ских типа вируса гриппа — А, В, С.

К поверхностным антигенам вируса относятся гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), на основе которых выделены подтипы вируса гриппа А, например H1N1, H3N2.

В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся бо­ лее стабильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного "дрейфа" (частичное об­ новление антигенных детерминант гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса), либо в виде антигенного "шифта" (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только гемагглютинина или гемагглютинина и нейраМинидазы), приводящих к возникновению нового подтипа ви­ русов гриппа А.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они луч­ ше переносят низкие, отрицательные температуры и быстро

289

погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам

ивоздействию обычных дезинфицирующих средств. Источник инфекции при гриппе — больной человек. Зара­

зительность его проявляется уже в конце инкубации, за не­ сколько часов до начала болезни. В дальнейшем при развитии болезни в наибольшей степени больной опасен в первые 2—5 дней при интенсивном выделении вирусов из верхних дыха­ тельных путей. В редких случаях период заразительности мо­ жет удлиняться до 10-го дня болезни. Как источник инфек­ ции наиболее опасны больные легкими формами гриппа, ко­ торые остаются в коллективах детей и взрослых, пользуются городским транспортом, посещают кино и театры.

Вирус гриппа серотипа А выделен также от свиней, лоша­ дей, птиц, что повышает вероятность возникновения нового подтипа вируса. Были зарегистрированы (в 1999 г.) единич­ ные случаи заболевания людей гриппом А, вызванным виру­ сом, выделенным от свиней, однако дальнейшего распростра­ нения эпидемический процесс не получил.

Механизм передачи вируса гриппа аспирационный; путь передачи воздушно-капельный. Во время кашля, чиханья и разговора в воздухе вокруг больного создается "зараженная зо­ на" с высокой концентрацией вируса, которая зависит от час­ тоты экспираторных актов, интенсивности саливации у боль­ ного, величины частиц аэрозоля, влажности воздуха, темпера­ туры окружающей среды и воздухообмена в помещении. В экспериментах было показано, что вирусы гриппа могут со­ хранять жизнеспособность в высохшей слюне, слизи, мокро­ те, пыли, но роль воздушно-пылевого пути передачи возбуди­ теля несущественна.

Восприимчивость населения к новым серотипам (подти­ пам) вируса гриппа высокая. Постинфекционный иммунитет типоспецифичен, при гриппе А сохраняется 1—3 года, при гриппе В — в течение 3—6 лет.

Эпидемический процесс гриппа проявляется спорадической заболеваемостью, эпидемическими вспышками и эпидемия­ ми, длящимися 3—6 нед. Периодически возникают пандемии, вызываемые новым подтипом вируса гриппа А, к которому восприимчива подавляющая часть населения. Многолетняя динамика заболеваемости гриппом представлена на рис. 8.1.

Сезонные спады в летнее время и эпидемические подъемы в осенне-зимний период связывают с общими факторами, оп­ ределяющими сезонную неравномерность заболеваемости ост­ рыми респираторными инфекциями.

Особенности эпидемиологии гриппа в значительной мере определены уникальной изменчивостью поверхностных анти­ генов его возбудителя — гликопротеинов гемагглютинина и нейраминидазы.

290