эпидемиология / 6377578

•предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

•оказание медицинской помощи и социальной поддерж­ ки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регла­ ментируется правовыми документами и, согласно рекоменда­ ции ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профи­ лактики ВИЧ-инфекции.

Первичный уровень — ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска за­ болевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень — раннее выявление больных ВИЧ-ин­ фекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ-инфек­ цией.

Третичный уровень — диспансерное наблюдение и реабили­ тация заболевших ВИЧ/СПИДом.

С 1990 г. в РФ начала функционировать специализирован­ ная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, вклю­ чающая центры по профилактике и борьбе со СПИДом (СПИД-центры), скрининговые лаборатории, кабинеты пси­ хосоциального консультирования и добровольного (аноним­ ного) обследования на ВИЧ—кабинет профилактики ВИЧ (схема 10.2).

СПИД-центр осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает выявление ВИЧ-инфи­ цированных и больных СПИДом путем скрининга групп рис­ ка; проведение эпидемиологического расследования всех вы­ явленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧ-инфицирова­ ния; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, про­ веденных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицирован­ ных ведется по трем основным направлениям: в период эмо­ ционального кризиса (кризисное консультирование), по ре­ шению проблемы и по принятию решения.

Профилактика ВИЧ-инфекции среди медицинского персона­ ла. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение сле­ дующих нормативных правил:

• при выполнении любых манипуляций медицинского ха­ рактера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, ша­ почку, одноразовую маску (а при необходимости — оч­ ки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в

381

Сх е м а 10.2. СТРУКТУРА СЛУЖБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ

СВИЧ/СПИДОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Министерство здравоохранения РФ

Шесть региональных центров по про­ филактике и борьбе со СПИДом (С.­ Петербург, Омск, Екатеринбург, Ниж­ ний Новгород, Ростов-на-Дону, Хаба­ ровск)

94 территориальных центра по профилактике и борьбе со СПИДом

Диагностические лаборатории СПИДа (свыше 1 тыс.)

Кабинеты анонимного обследования (свыше 500)

которых за пределы отделения, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;

•все манипуляции, при которых может произойти загряз­ нение рук кровью, сывороткой крови или другими био­ логическими жидкостями, проводить в двойных резино­ вых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, сня­ тые единожды, повторно не используют из-за возмож­ ности загрязнения рук. В процессе работы перчатки об­ рабатывают 70 % спиртом или любыми другими дезин­ фицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;

•работники всех медицинских специальностей должны соблюдать меры предосторожности при выполнении ма­ нипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры, сепарационные диски и камни для препаровки зубов и т. д.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

•при повреждении кожных покровов необходимо немед-

382

ленно обработать перчатки дезинфицирующим раство­ ром и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, об­ работать их 70 % спиртом и смазать ранку 5 % раство­ ром йода. При загрязнении рук кровью следует немед­ ленно обработать их в течение не менее 30 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70 % спирт, 3 % раствор хлорамина, йодонат, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);

•при попадании крови или других биологических жидко­ стей на слизистые оболочки глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; слизистую оболочку носа — обработать 1 % раствором протаргола; слизистую оболочку рта — прополоскать 70 % раствором спирта или 0,005 % раствором марган- цово-кислого калия или 1 % раствором борной кислоты;

•при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и кон­ такта с предметами для ухода за ним. При необходимо­ сти выполнения работы все поврежденные участки кожи должны быть закрыты;

•поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатыва­ ют дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

•при попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места зали­ вают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Ис­ пользованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфи­ цирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования;

•употреблять пищу, курить и пользоваться косметикой разрешается только в специально отведенных для этих целей изолированных помещениях.

Все рабочие места (например, в стоматологическом каби­ нете) должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой первой помощи (Приложение 13). Для избежания инфицирования медицинского работника и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуля­ ций необходимо соблюдать:

383

•тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;

•после процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и ко­ жей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя хи­ рургические очищающие растворы. При их отсутствии — мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;

•после процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;

•перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;

•одноразовые перчатки обязательны;

•врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;

•при подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врачстоматолог должен надеть хирургический халат и ша­ почку, закрывающие волосы;

•при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожно­ сти;

•особые меры предосторожности соблюдают при обраще­ нии с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);

•использовать одноразовые инструменты только один раз;

•прополаскивание рта пациентом перед продедурой зна­ чительно снижает количество микроорганизмов в аэро­ золях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорга­ низмов в аэрозолях на 75 %, а применение специальных полосканий для полости рта — на 98 %;

•медицинский работник должен относиться к крови и другим биологическим жидкостям организма как к по­ тенциально заразному материалу.

Права и обязанности ВИЧ-инфицированных. В России дей­ ствует Федеральный закон пО предупреждении распростране­ ния в Российской Федерации заболевания, вызванного виру­ сом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 1995 г. В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересован­ ных лиц. Государство всем ВИЧ-инфицированным гарантиру­ ет доступность медицинского освидетельствования для выяв­ ления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специали-

384

зированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профи­ лактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения переме­ щения их по стране, приема на учебу и работу.

Очерчен круг обязанностей ВИЧ-инфицированного. Ста­ тья 13 этого закона предусматривает уголовную ответствен­ ность за заражение ВИЧ-инфекцией.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.ВИЧ-инфекция — это: а) сапроноз; б) антропоноз; в) зоо­ ноз; г) зооантропоноз.

2.Наибольшее количество ВИЧ присутствует в следующих биологических жидкостях: а) крови; б) моче; в) грудном молоке; г) сперме; д) влагалищном содержимом.

3.ВИЧ-инфицированный человек является источником ин­ фекции только: а) в периодах, выраженных клинически; б) в терминальной стадии; в) в стадии бессимптомной ин­ фекции (II Б); г) в стадии острой инфекции (II А); д) по­ жизненно.

4.Механизмы передачи ВИЧ-инфекции: а) аспирационный; б) фекально-оральный; в) контактный; г) трансмиссив­ ный.

5.Пути передачи ВИЧ: а) воздушно-капельный; б) транс­ плантационный; в) половой; г) трансплацентарный; д) па­ рентеральный.

6.Заражение ВИЧ-инфекцией может произойти при а) сек­ суальном контакте; б) переливании инфицированной кро­ ви; в) грудном вскармливании; г) пользовании общим туа­ летом; д) приеме родов у ВИЧ-инфицированной жен­ щины.

7.Инфицированию ВИЧ способствуют: а) беспорядочные гомо- и гетеросексуальные связи; б) сексуальный контакт с использованием презерватива; в) наличие венерических заболеваний у сексуальных партнеров; г) сексуальный контакт во время менструации; д) большое количество сексуальных партнеров.

8.В группу риска заражения ВИЧ-инфекцией входят: а) ли­ ца, получавшие человеческий иммуноглобулин; б) реципи­ енты крови; в) наркоманы; г) проститутки; д) лица с не­ традиционной сексуальной ориентацией; е) медицинские работники, имеющие постоянный контакт с кровью; ж) до­ норы; з) больные венерическими болезнями; и) больные туберкулезом; к) длительно болеющие соматическими бо­ лезнями.

9.Инфицирование медицинского персонала ВИЧ возможно

385

при: а) проведении парентеральных процедур; б) опера­ тивных вмешательствах; в) проведении физиотерапевтиче­ ских процедур; г) удалении зубного камня; д) подготовке полости рта к протезированию.

10.Для обработки рук медицинского персонала, загрязненных кровью больного ВИЧ-инфекцией, используют этиловый спирт следующей концентрации: а) 40 %; б) 60 %; в) 70 %; г) 80 %; д) 96 %.

11.Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждают следующими мето­ дами: а) вирусологическим; б) иммунологическим; в) гене­ тическим; г) микроскопическим.

12.При скрининговом обследовании групп риска с целью вы­

явления ВИЧ-инфицированных используют: а) РПГА; б) РСК; в) ИФА; г) иммунный блотгинг; д) иммуноэлектрофорез.

13.СПИД — это: а) оппортунистическая инфекция; б) сино­ ним ВИЧ-инфекции; в) стадия болезни; г) самостоятель­ ное заболевание.

14.Меры защиты персонала лабораторий при исследовании сыворотки крови на наличие антигена и(или) антител к ВИЧ: а) защитные очки обязательны; б) очки необязатель­ ны; в) маска обязательна; г) маска желательна; д) резино­ вые перчатки одинарные; е) резиновые перчатки двойные; ж) обязательно использование резиновых груш для пипе­ ток или автоматических микропипеток при заборе крови; з) желательно применение резиновых груш для пипеток или автоматических микропипеток при насасывании крови.

15.Кровь больного, сероположительного к ВИЧ, после про­ гревания при температуре 56—58 °С в водяной бане попала на руки медицинской сестры. Может ли при этом про­ изойти заражение: а) да; б) нет?

16.При попадании крови больного ВИЧ-инфекцией на сли­ зистую оболочку полости рта медицинского работника во время проведения реанимационных мер для полоскания рта следует использовать: а) 0,005 % раствор перманганата калия; б) 70 % этиловый спирт; в) 2 % раствор карбоната натрия (сода углекислая); г) 1 % раствор борной кислоты.

17.При случайном уколе иглой руки врача, проводившего ме­ стную анестезию пациенту, необходимо: а) тщательно вы­ мыть руки проточной водой с мылом и заклеить ранку пластырем; б) выдавить каплю крови из ранки и заклеить пластырем; в) обработать ранку 5 % раствором йода; г) вы­ давить каплю крови из ранки, вымыть руки проточной во­ дой с мылом, обработать место укола 70 % спиртом, а за­ тем 5 % раствором йода; д) тщательно вымыть руки про­ точной водой с мылом и обработать место укола 70 % спиртом, а затем 5 % раствором йода.

386

Глава 11 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представляют актуальную медицинскую и социаль­ но-экономическую проблему. Согласно официальной ста­ тистике, ВБИ ежегодно поражают 8 % госпитализирован­ ных больных, что составляет около 2 млн случаев в год.

Значение внутрибольничной инфекции для здравоохране­ ния определяется тем, что, наслаиваясь на основное заболева­ ние, она утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки пре­ бывания в стационаре в среднем на 6—8 дней, является при­ чиной увеличения летальности и смертности.

Помимо снижения качества медицинской помощи населе­ нию, ВБИ наносят существенный экономический ущерб, что обусловлено дополнительными затратами из-за увеличения длительности стационарного и амбулаторного лечения, допол­ нительными расходами лекарственных препаратов.

Основные вопросы темы

1. Определение понятия внутрибольничная инфекция (ВБИ).

2.Этиология ВБИ, понятие и характеристика "госпитального штамма"

3.Источник возбудителя ВБИ.

4.Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ.

5.Контингенты повышенного риска заболеваний внутрибольничными инфекциями.

6.Проявления эпидемического процесса ВБИ.

7.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

8.Эпидемиологический надзор за ВБИ.

ВБИ как глобальная медицинская и социально-экономиче­ ская проблема сформировалась в 50—60-е годы XX столетия. Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в экономически развитых странах, в этот период опре­ делила сумма факторов, среди которых основными являются:

• строительство крупных многопрофильных больничных комплексов, характеризующихся своеобразной экологи­ ей: большой плотностью заселения, замкнутостью окру­ жающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диаг­ ностические кабинеты), интенсивными миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тес­ ным общением с медицинским персоналом;

388

• формирование аргифициального механизма передачи возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических про­ цедур, использование сложной медицинской техники (по данным ВОЗ, около 30 % инвазивных медицинских манипуляций не продиктованы необходимостью);

• наличие большого количества источников инфекции: больные, поступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием или являющиеся бакте­ рионосителями, а также пациенты, у которых ВБИ на­ слаивается на основное заболевание в стационаре; меди­ цинский персонал, среди которого могут быть носители и больные легкими и стертыми формами инфекционной болезни;

•широкое применение антибиотиков, что способствует появлению лекарственной устойчивости у микроорга­ низмов, и как следствие — формирование "госпиталь­ ных штаммов";

•увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подвер­ женных заражению и заболеванию ВБИ (больные лей­ козами, получающие иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне химио- и лу­ чевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые, новорожденные и дети с врожденными дефектами фи­ зического и психического развития).

Среди факторов, способствующих росту заболеваемости, следует выделить отсутствие настороженности в отношении ВБИ у части клиницистов, рассматривающих такие заболева­ ния, как пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболева­ ния кожи и подкожной клетчатки и др., как неинфекционную патологию. Соответственно наличие не распознанных леча­ щими врачами случаев ВБИ имеет следствием отсутствие или несвоевременность и недостаточную эффективность проводи­ мых в ЛПУ профилактических и противоэпидемических меро­ приятий.

Понятие ВБИ — собирательное, оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экс­ пертов ВОЗ, "внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпи­

ВОЗ, 1979 г.). В связи с этим классификация ВБИ представ­ ляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят

389

как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и критерий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные, раневые инфек­ ции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализа­ ции инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологиче­ ских агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объ­ единяет место заражения — медицинское учреждение, где мо­ гут поражаться госпитализированные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулаторно, и медицин­ ский персонал.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государственной статистической отчетности:

•гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц;

•ГСИ у новорожденных;

•ГСИ послеоперационные;

•кишечные инфекции;

•инфекции мочевых путей.

При госпитализации пациента врач должен исключить воз­ можность "заноса инфекции", так как пациент мог находиться в инкубационном периоде к моменту поступления в стацио­ нар. При подозрении ВБИ у выписанного из стационара па­ циента необходимо проведение специального эпидемиологи­ ческого расследования. В качестве заноса инфекционной бо­ лезни рассматривают случай инфекционного заболевания, имеющегося у больного на момент поступления в стационар или проявившегося в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный период, т. е. когда заражение произошло до момента госпитализации.

Этиология. Причиной ВБИ могут быть микроорганизмы, принадлежащие к различным таксономическим группам: ви­ русы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агента­ ми ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные

исвободноживущие микроорганизмы.

Кпатогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в этиологической структуре ВБИ, относят возбуди­ телей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки), возбудителей инфекций ды­ хательных путей бактериальной (дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция и др.) и вирусной (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) при­ роды, а также вирусы гепатитов В, С, D и ВИЧ.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют ус­ ловно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклон-

390