3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Таблица 2.79. Показания и противопоказания к ранней выписке или лечению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Пациенты со стабильной гемодинамикой и-Vиндеккласса- этоомPESIсамаяIII многочисленная и разнородная по тяжести и клиническим проя пациентовгруппа промежуточног риска. Считается, что при наличии помимо Эхо-признаков, дисфункции ПЖ, позитивных биомаркеров ( BNP), риск летального исхода приближаетсяэто так высокомуназываемый промежуточно-высокий риск. У таких пациентовроятностьвысокаразвитияве ра жизнеугрожающих осложнений, среди гемодинамически стабильн именно в данной группе чаще всего проводится неотложный тр витальным показаниям. Остальные гемодинамически стабильные составляют группуомежуточпр -низкого риска, в данной группе прово стандартная антикоагулянтная терапия, лечение в условиях с профиля.

Антикоагулянтная терапия

В стационаре начинается-ляантнаяикоагутерапия, которая затем долж продолжена наулаторноммб этапе лечения.

Парентеральная антикоагулянтная терапия

Лечение может быть начато с парентеральнойособеннотерапиив случае, есл будущем данному пациенту, возможно, потребуется-лизиса,проведение например, при промежут-высокомчно керис. С введениянефракцио-нированного

301

гепарина обычно начинается лечение пациентов с шоком и гипото почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) менее- 3 Голту), крайней степенью ожирения (вес более40120кг/м2). Вили ИМ остальныхслучаях может быть назначен-фракционированныйкак не гепарин [ч виде непрерывной инфузии под контролем активированногочас бопластинового времени (АЧТВ)], так и низкомолекулярный ге подкожных инъекцийподавляющем.В большинстве случаев через неско производится смена парентерального антикоагулянта на перор (варфаринили препаратыыгруппНОАКновых пероральных антикоагулянто

Пациент может быть выписан с рекомендацией продолжить прие группы НМГ всего в нескольких случаях: онкологическое забо (предпочтителендалтепарин натрия), беременность (проводится регуляр контроль активности-фактора),антиХа рецидивирование ВТЭ на -ныхфоне пе антикоагулянтов, выраженная печеночная недостаточность.

Фондапаринукс натрия также может быть назначен в качестве старто парентеральной антикоагулянтной терапии, однако основной е наличие сопутствующей-индуцированнойгепарин тромбоцитопении. Ограниче применению парентеральных антикоагулянтов является тяжелая недостаточность со снижением КК ниже 30 мл/мин.

Пероральные антикоагулянты

В большинстве случаев пациенту для постоянного приема-рин назн или препарат группы НОАК.

Антагонисты витамина К

Варфарин(или другие антагонисты витамина К) назначается все его приему являются наличиетствующегосопу протезированного механиче клапана и клапанная ФП, крайняя степень ожирения (вес боле 40 кг/м2), тяжелая почечная недостаточность, препятствующие н НОАК. АВК назначаются параллельно с парентеральнымкоагулянто,антикоторы по достижении целевых значений МНО отменяетсязначения(целевыеМНО для ВТ 2,0-3,0, за исключением протезированных клапанов). После под необходимо мониторировать МНО регулярно, оптимально 1 раз

Новые оральные антикоагулянты

Ривароксабиапиксабанмогут быть назначены с самогонтапостановкимоме диагноздабигатрана, этексилат- не ранее чем через 5 дней парентерал терапии. Схемы назначения даны в разделе «Дополнительные м препараты назначаются в подавляющем большинстве случаев, п принимаются в фиксированной дозе и не требуют лабораторног Ограничением к их применению является тяжелая почечная нед ниже 30 мл/мин для дабигатранаривароксабана,этексилата ниже 25 мл/ми апиксабана, в диапазоне-30 мл/мин15ривароксабиапиксабанмогу быть назначены с осторожностью), тяжелая печеночная недостаточн

Кава-фильтры

В настоящее время используются редко. Показанием-филькиспольз-тра является невозможность проведения антикоагулянтнойлиее терапии неэффективность.

Амбулаторный этап лечения

Основными задачами амбулаторного этапа лечения являются: о рецидива ВТЭ и кровотечения и, согласно полученным данным,

302

антикоагулянтной терапии. Разъяснительная обеседавозможныхс пациент осложнениях лечения, их своевременное активное выявление о задачи поликлинического врача входит проведение регулярног выявления поздних осложнений ТЭЛА, принаправлениенеобходимостипациента центр агностикиди и лечения лёгочной гипертензии (ЛГ).

Определение риска геморрагических осложнений

Ни одна из предложенных ранее шкал на данный момент не утв риска геморрагических событий у пациентов с ВТЭ. Известно, факторов кариси более из нижеперечисленных указывает на высо кровотечения.

Факторы риска геморрагических осложнений:

■наличие кровотечения в анамнезе;

■онкологическое заболевание,с метастазированием;особенно ■ почечная печеночная недостаточность;боцитопения;■ тром

■СД;

■анемия;

■перенесенный инсульт; ■ пожилой возраст;

■сопутствующий прием антиагрегантов и нестероидных против препаратов (НПВП);

■частые падения;

■недавнее оперативное вмешательство; ■ злоупотреблениеий ал комплаенс.

Определение риска рецидива тромбоэмболии легочной артерии

На сегодняшний день не существует единого принятого алгори рецидива ВТЭ. В группе риска рецидива ТЭЛА находятся:

■мужчины;

■пациенты с ожирением;

■наличие дуальногорези тромбоза глубоких вен или ветвей легоч

■воспалительные заболевания кишечника;

■рак легких, особенно у женщин; ■ метастатический процесс

Одним из предложенных подходов к определению риска тромбот является опредиеленуровня-димераD через равные отрезки времени, нормальных значениях отмена-коагулянтнойанти терапии может считатьс безопасной.

Определение сроков лечения

Минимальная длительность-лянтнойантикоагутерапии- 3 мес. Продолжение антикоагулянтнойиитерапопределяется выявленными у пациента факт спровоцировавшими тромбообразование. Все случаи ТЭЛА подра спровоцированные (при наличии временного или обратимого фа хирургическая операция, травма, временная еменность,иммобилизация,приемб гормональной терапии и т.п.) и неспровоцированные (при отс Конкретные клинические ситуации разобраны в табл. 2.80.

Выбор антикоагулянта

303

Смена антикоагулянта может приводить к неуправляе-номому анти эффекту ижеснию комплаенса пациента, поэтому оптимальным яв продолжение подобранной в стационаре антикоагулянтной тера решения о выборе антикоагулянта на постоянный прием должно совместно с пациентом, учитывая его образнияжизни.Предпочтительпредпочт назначение препаратов группы НОАК, за исключением отдельны описанных выше. Рутинного лабораторного контроля данные пр однако, с учетом возможных геморрагических осложнений и за концентрацииот КК, необходимо периодическое определение уровн эритроцитов, тромбоцитов, КК, что позволит избежать осложн назначения АВК важным является информирование пациента о н рутинного лабораторного контроля омМНО,случаев противнантикоагулянтный эффект непредсказуем. У пациентов, получающих парентеральн на постоянной основе, необходимо проводить в динамике оцен перехода на пероральные препараты, лабораторный мониторинг правило, у беременных и в случаях неуправляемого тромбообраз

Таблица 2.80. Определение сроков назначения антикоагулянтной тер зависимости от выявленного фактора риска тромбообразования

* При тромбофилии [антифосфолипидный синдром (АФС), дефици мутация фактора V Лейден, мутация гена210A],протромбинарезидуальныйG20 тромбоз через 3 мес, сохранение дисфункции ПЖ при выписке повышение-димераD на фоне приема антикоагулянтов или его пов мес после отмены антикоагулянтной терапии.

Протоколы смены антикоагулянтной терапии

Переход с новых оральных антикоагулянтов на варфарин

Оптимальным является прекращение приема НОАК и старт терап парентеральный антикоагулянт)едующейвм стодозысл НОАК. Отмена парентерального антикоагулянта проводится по достижении це Альтернативным вариантом является сочетание НОАК с варфари целевого МНО с последующей отменой препарата НОАК.

Переход с варфарина на новые оральные антикоагулянты

Дабигатрана этексилатиапиксабанмогут бытьначеныназ после отмены-ринаварфа и снижения МНО менее 2,0. Ривароксабан может быть назначен менее 3,0 (алгоритмы предлагаются производителями).

Переход между препаратами группы новых оральных антикоагулянтов

Препарат группы НОАК можетазначенбыть послен отмены другого препа НОАК вместо следующей дозы.

Перипроцедурная отмена антикоагулянтов

Решение вопроса об отмене или продолжении приема - антикоагу операционно зависит от степени риска геморрагическихной ослож

304

процедуры. Процедуры с низким риском не требуют отмены ант планировании операции с высоким геморрагическим риском нео заблаговременная отмена антикоагулянтов в соответствии с с

протоколами. Пациент и опеирургующийдолжных быть предупреждены о необходимости отмены антикоагулянтной терапии или операция перенесена на срок до окончания-агулянтнойкурса антикотерапии. В случае невозможности отмены антикоагулянтов по причине высокого т риска проводится-терапиямост (bridging) парентеральными антикоаг

Пациенты с высоким тромботическим риском:

■ФП с CHADs-2-Vasc ≥4;

■ФП с ОНМК или транзиторнойческойишемиатакой (ТИА) в предшествую3 мес;

■ревматическая болезнь сердца (РБС);

■искусственный клапан сердца;

■ВТЭ в предшествующие 12 мес;

■тромбофилия;

■рецидивирующая ВТЭ;

■активное злокачественное новообразование (на момент осмо течение 6 мес).

Оценка геморрагического риска

Некоторые процедуры и оперативныевмешательства низкого и высокого р кровотечения приведены в табл. 2.81.

У пациентов с высоким риском кровотечения,варфаринпринимающих,МНО в день операцииолжнод быть ≤1,5; срок отмены препаратов группы НОАК в соответствующих протоколах и клинических рекомендациях, производится за 48 ч (при необходимости переход на паренте антикоагулянты). Послепооперациидостижениигемостаза (обычно-3черезсут).1

Ведение пациентов с кровотечением на амбулаторном этапе

Массивные кровотечения (кровотечения, требующие гемотрансф критической локализациивнутр черепное, с компартмент-синдромом, требующие хирургическогоаза)гемостмогут быть жизнеугрожающими, такие паци проходить лечение в стационаре. Очень малые клинически нез не требуют отмены антикоагулянтной терапии.

Считается, что антикоагулянтный эффект полностью прекращае 5 периодов полувыведения НОАК у пациентов с нормальной фун в некоторых случаях даже кратковременная отмена антикоагул тромбозу, поэтому в случае незначительных кровотечений рек использовать арсеналместных мер (холод, мануальный гемостаз и др принятии решения о временной или постояннойантикоагулянтнойотме е терапи необходимо тщательно оценить риск тромбообразования.

Кроме того, при проведении-лянтнойантикоагутерапии пациент должен бы информирован о необходимости соблюдать меры предосторожнос развития кровотечений (избегать травм, ранений, повышения необходимости немедленно обращаться к врачу).

305

Таблица 2.81. Процедуры низкого и высокого геморррискагического

Диспансерное наблюдение после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии

Кроме поздних рецидивов, наиболее серьезным осложнениемТЭ хроническая обструкция ветвей легочной артерииенность. ХТЛГРаспростра составляет-9,1%0,1 в течение первых двух лет после перенесенно

Особую настороженность в отношении развития ХТЛГс вызывают рецидивирующей ВТЭ, с резидуальным тромбозом ветвей -легочн бофилическим состояниемнеадекватнои с проведенным курсом антикоа терапии.

Заподозрить ХТЛГ следует на основании следующих симптомов:-щая одышка + дисфункция ПЖ (скорость ТР более 2,8 м/с) через 3 антикоагулянтной терапии.

Даже в случае отсутствияжалоб со стороны пациента при выраженной ПЖ, зафиксированной во время острого эпизода ТЭЛА, необход проведение ЭхоКГ с целью выявления пациентов с бессимптомн подозрении на ХТЛГ пациента необходимо направитьйшего для дальн обследования в центр ЛГ, поскольку обязательными диагности являются катетеризация сердца-зивное инвазмерение показателей давл легочной артерии. Пациентам с установленным диагнозом ХТЛГ пожизненный прием антикойагулянттерапии, а также определение воз проведения эндартерэктомии или симптоматического лечения.

Вторичная профилактика венозной тромбоэмболии

Вторичная профилактика рецидивов должна быть направлена на устранение предрасполагающихным ктромбвенозам состояний. Факторы приведены выше. Также необхводитьмо активноепро выявлеяний,есосто требующих тромбопрофилактики.

Схемы назначения парентеральных антикоагулянтов

Эноксапарин натрия: 1 мг/кг 2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут. Далтепарин натрия: 100 МЕ/кг 2 р/сут

или 200 МЕ/кг 1 р/сут. Надропарин кальция: 86 МЕ/кг

2 р/сут или 171 МЕ/кг 1 р/сут. Фондапаринукс натрия: 5 мг (до 50 кг)

306

1 р/сут, 7,5 мг (50-100 кг) 1 р/сут,

10 мг (более 100 кг) 1 р/сут. Тинзапарин натрия: 175 ед/кг 1 р/сут.

Схемы назначения препаратов группы НОАК

Ривароксабан: может быть назначен с 1-го дня.

Схема: 15 мг 2 р/сут 21 день с переходом на дозу 20 мг 1 р/сут.

Апиксабан: может быть назначен с 1-го дня.

Схема: 10 мг 2 р/сут 7 дней с переходом на 5 мг 2 р/сут.

Дабигатрана этексилат: может быть назначен не ранее чем через 5 дней парентеральной терапии.

Схема: 150 мг 2 р/сут, 110 мг 2 р/сут (возраст 80 лет и старше, совместный прием с верапамилом).

Литература

1.Андрияшкин А.В. и соавт. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология.

2015. Т. 9, № 2. С. 3-52.

2.Интернет-ресурс: https://www.up-todate.com/contents/management-of-bleeding-in- patients-receiving-direct-oral-anticoagulants?search=managmaent%20 bleeding%20anticoagulation&sou rce=search_result&selectedTitle=1~150& usage_type = default&display_ rank=1#H2377571481

3.Интернет-ресурс: https://www. uptodate.com/contents/perioperative-management-of- patients-receiving-anticoagulants?search = discontinuati on%20anticoagulation&sectionRank= 1 &u sage_type=default&anchor=H752909&so urce=machineLearning&selectedTitle=2~ 150&display_rank=2#H7

4.Интернет-ресурс: https://www. uptodate.com / contents /management-of- anticoagulants-in-patients-undergoing-endoscopic-procedures?sectio nName=ELECTIVE%20PROCEDURES&s earch=discontinuation%20anticoagulation &topicRef=1312&anchor=H5&source=s ee_link#H2796393357

5.Howard L.S.G.E., Barden S., Condliffe R. et al. British Thoracic Society Guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism (PE) // Thorax. 2018. Vol. 73. P. II1II29.

6.Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline CHEST. 2016. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026

7.Konstantinides S.V. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35 P. 3033-3080.

8.Tomaselli G.F., Mahaffey K.W., Cuker A. et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 3042.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардитвнутрисосуди(ИЭ) -стая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде и поверхностях внутрисердечных материалов (клапанных протезах и других), располагающихся

307

образованиеминфицированныхна участках эндокарда тромботически («вегетаций», содержащих бактерии, тромбоциты и фибрин), в изъязвлением и деструкцией пораженных структур сердца с по клапанной регургитации и СН. ИЭ протекаетией,системнымбактерием воспалением, присоединением кардиогенных тромбоэмболий и в иммунокомплексной патологии сосудов и внутренних органов.

Коды по МКБ-10

■ I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит.

Эпидемиология

ИЭ - редкое заболевание (от116 16случаевдо на 1 млн населения в год в любом возрасте, чаще болеют мужчины. В последнее время о случаев ИЭ, связанных с инвазивными медицинскими процедура пациентов пожилого и старческого возраста,лодыхбольных,а также мо злоупотребляющих внутривенным введением наркотиков. Леталь остается высокой-27% (11впериод лечения в стационаре).

Этиология и патогенез

ИЭ возникает при инфицировании эндокарда или поверхностей материалов в сердцетериями,бак риккетсиями или грибами.

■ Типичные возбудители ИЭ (вызывают около 80% случаев заболевания).

Стафилококки - коагулазопозитивные(S. aureus) и коагулазонегативные

(S. epidermidis и другие)S. aureus. вызывает около трети случаев ИЭ есте протезированных клапанов, является преобладающим возбудите наркоманов. Характерны более острое течение заболевания и вмешательствами, при этом около 50% стафилококков резистен метициллину.

Стрептококки. Стрептококки зеленящейS. mitis,группыS. sanguis,( S. oralis, S. salivarius, S. mutans, S. milleri, Gemella morbillorum), S. gallolyticus, S. pneumoniae, S.

pyogenes, Abiotrophia и другие стрептококкивозбудители до 30% случаев по ИЭ на естественных клапанах, не связанного с применением нарк

Энтерококки. E. faecalis иE. faecium вызывают около 10% случаев подостро

HACEK-группа. Грамотрицательные бактерии(Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) вызываютот 2 до 10% случаев внебольни на естественных клапанах, не связанного с наркоманией.

■ Более редкие возбудители ИЭ (вызывают 2-6% случаев заболевания). Другие грамотрицательные бактерии.

Грамотрицательные аэробные- Klebsiella,бактерииSerratia, Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Salmonella, Enterobacter, E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella

catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, условно-патогенные нейссерии, менингоко другиередкие возбудители ИЭ. Около трети этих возбудителейы к антибиотикам.

■ Редкие (1-4%).

Грибы - Candida, режеAspergillus. Грибковый ИЭ характеризуется высокой летальностью.

■ ИЭ с негативной гемокультурой.

В 520%- случаев ИЭ роста гемокульту-ры нет. К возбудителям ИЭ, не раст обычных средах илиющимтребусерологической-диагностики,ПЦР относят:

308

Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippelii, Nocardia, не-Candida грибы(Aspergillus). ■ Полимикробная ассоциация - наблюдается редко, как правило, при ИЭ наркоманов.

Патогенез

■Инфицирование эндокарда происходит из тока крови вследств плохом состоянии зубов, травмах и инфекциях кожи, ожогах, сепсисе, хронических воспалительных заболеваниях или опухо органов мочеполовой системы, внутривенном введении наркотиков. бактериемию наблюдаютсоматологическихпри и другихзивных инвамедицинских процедурах, особенно таких, как открытыец,операцвнутриивенаныесерд катетеры трисердечныевну устройства, (таблгемодиализ.2.82).

■Фиксации микроорганизмов на эндокарде способствует наруше воспаление эндотелия, например, образование микротромбов н гемодинамической микротравматизации, чаще связанной с опре нарушениямиодинамикигем при пороках сердца. ИЭ может возникну отсутствии -либкакойпредшествующей патологии сердца, но риск з значительно выше среди больных с пороками сердца, перенесе протезамиперенесенными реконструктивныциями наоперасердце и други заболеваниями сердца (табл. 2.83). Наиболее часто ИЭ локал и митральном клапанах, режея ТКпоражаютси клапан легочной артерии.

Таблица 2.82. Наиболее вероятные возбудители инфекционного эндок зависимости от эпидемиологических- «входныхситуацийворот» инфекции (A

Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association, 2015)

Таблица 2.83. Заболевания сердца, предрасполагающие к развитию и эндокардита

Заболевания с высоким риском присоединения ИЭ:

•протезированные клапаны сердца (в том числе биологические трансплантаты)*;

•ранее перенесенный ИЭ*;

•врожденные пороки сердца «цианотического» типа*;

•любые врожденные пороки сердца после коррекции с имплантацией протезных материалов** Заболевания со средним риском присоединения ИЭ:

•приобретенные КПС;

•врожденные пороки сердца «нецианотического» типа, включая бикуспидальный АК (исключается вторичный дефект межпредсердной перегородки);

•пролапс МК с выраженной регургитацией или значительным утолщением клапана (миксоматозная дегенерация);

•ΓКМП

Заболевания с низким риском присоединения ИЭ:

•вторичный дефект межпредсердной перегородки;

•после хирургических операций по поводу перевязки открытого артериального протока и пластики дефекта межпредсердной перегородки;

•пролапс МК без регургитации;

•после операции АКШ;

•после имплантации ЭКС

*Заболевания сердца, которые связаны с наиболее высоким р неблагоприятного исхода от эндокардита. ** В течение первы полной коррекции с протезироиливаниемтечение всей жизни при сохра шунтов или регургитации.

Таблица 2.84. Внесердечные проявления инфекционного эндокардита

Внесердечные проявления

Поражения селезенки

Спленомегалия (септическая селезенка). Инфаркт селезенки.

Абсцесс селезенки, спонтанный разрыв селезенки

Поражения почек

Эмбологенные поражения почек:

•инфаркт почки;

•абсцесс почки.

Кровотечение и ретроперитонеальная гематома при разрыве микотической аневризмы ПА. Иммуновоспалительные поражения почек:

•гломерулонефрит (быстропрогрессирующий, острый);

•вторичный амилоидоз почек.

Токсические и гемодинамические поражения почек:

310