3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

* Для лечения ИБС и АΓ дозы могут быть выше. ** Определяет концентрации препарата в крови.

Эффективность и безопасность антиаритмической терапии оцен суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру-3 сут(СХМ)послечерезазначенияее 1 или коррекции,значепри нииа амиодарона- через-107 сут или при достижени

насыщающей дозы в 10,0 г. Большинство ААП обладают отрицат хронотропным действием, т.е. уменьшают ЧСС, поэтому важным безопасности лечения являютсяимальнаяминзарегистрированная ЧСС (ос ночное время), максимальныйR-R.интервал

Таблица 2.66. Дозировки и схемы применения антиаритмических преп внутривенном введении (под контролем электрокардиографии)

* Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамидρ должныи ниферидилприменяться только в условиях палаты интенсивной терапии с последующим набл больных в течение суток.

Единственным эффективным средством лечения брадиаритмий яв электрокардиостимуляция, в экстренных ситуациях возможно п Несмотря на существующуюирокуюв РФ практикуш использования метаб препаратоввинпоце( тин, депротеинизи-рованный гемодериват кровителят, доний и т.д.), электролитныхолирастворовкалия, натрия,(с магния), вита у пациентов с брадиаритмиями данные вмешательства неэффект

Наджелудочковые (суправентрикулярные) нарушения ритма

Наджелудочковая экстрасистолия

НЖЭС является одной из наиболее частых аритмийвозрастау людей.Прилюб СХМ выявление до 400 (200-лудочковыхнадже и 200 желудочковых) экст сутки считается нормальным явлением, НЖЭС может быть одино иметь характер аллоритмии-, три-, квадригеминии)(би . Необходимость и лечения определяются не количеством и особенностями экстрасис клиническим значением.

Возникновению НЖЭС могут способствовать различные -заболева сосудистой системы: ИБС, АГ, КМП, КПС, миокардит, перикард заболевания (тиреоиднаянкция,дисфугиперкортицизм, го-рующиемонпродуци опухоли), а также структурные и функциональные нарушения д организма. У практически здоровых лиц НЖЭС может быть спро эмоциональным стрессом, интенсивной физическойксикацией,нагрузкой, нарушениями электролитного-основногоикислотнобаланса крови, употреб кофеина и других стимуляторов, алкоголя, курением, приемом лекарственных препаратов (например, симпатомиметиков в вид или дозированныхольныхаэроз ингаляторов). Сердечные гликозиды т вызвать экстрасистолию. В таких случаях необходимо устране фактора.

НЖЭС обычно протекают бессимптомно или малосимптомно, одна пациенты ощущают их в виде сердцебиения,вработперебоевсердца. М- .С. К ковский отмечал, что «чем тяжелее воспринимается пациентом

262

меньше вероятность, что у пациента имеется тяжелое поражен этот вид НР сердца не влияет на продолжительностьость,жизни и НЖЭС в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения далее класс рекомендаций и уровень доказательности приводя [4-9]). После обследования, направленного на исключение осн важно объяснитьльномубо безопасность этого состояния, снизить с возникающими ощущениями, объяснить, какие факторы могут Сама НЖЭС не приводит к аритмогенной дилатации сердца, одн провоцирующие ее суправентрикулярнуюию,ТПтахикардили ФП. В таких слу выбор тактики лечения определяется типом регистрируемых та

В случаях, когда НЖЭС сопровождается выраженным субъективн возможно проведение симптоматической терапии ББ (IIa,о C), кардиоселективными, пролонгированного действия: бисопролол метопрололом. При их непереносимости или наличии противопо применение верапамила. Определенную роль играют седативные (валерианы лекарственной корневищкорнямис настойка, пустырника травы настойка, -ПасситНово♠) или транквилизаторы (IIa, C). Перед назна психотропных средств целесообразна консультация психотерап

Ускоренный

суправентрикулярный ритм

Ускоренные суправентрикулярные ритмыпредсердный(ускоренныйритм, ускоренные ритмы-соединения)из АВ обычно бессимптомны, поэтому о редко выявляются в клинической практике, чаще у лиц молодо признаков заболевания сердца. Среди причин ускоре-ныхных супр ритмовнарушение вегетативной регуляции работы сердца, дисфу узла, применение сердечных гликозидов.

Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно не требуют спе (III, C), принципы симптоматической терапии такиеше,же,IIa,как

C).

В редких случаях, при неэффективности фармакотерапии длите ускоренных суправентрикулярных ритмов, сопровождаемых выра симптоматикой, возможно проведение радиочастотной катетерн источника аритмии (IIa, C).

Наджелудочковые тахикардии

Синусовая тахикардия обычно не требует специфического лечения (I больных должно быть направлено на устранение причины аритм правило, приводит к восстановлению нормальной частотытказ синуот курения, приема алкоголя, употребления крепкого чая, кофе, симпатомиметиков, при необх- коррекциядимости гиповолемии, лечение л и т.п.).

Надо понимать, что тахикардия, в том числе синусовая, може компенсирующимижесние кислороднемкостий крови при анемии, наруше газового состава крови при ДН, снижения ударного объема кр случаях лечение, направленное на снижение ЧСС, не оправдан сфокусировать усилия на лечении основногоия.Уменьшениезаболеван выраженности тахикардии будет отражать правильность диагно и выбранного способа лечения.

В тех случаях, когда синусовая тахикардия провоцирует прис напряжения, способствует -прогрессированиюнедостаточнкростивообращения или

263

приводит к выраженному субъективному дискомфорту, рекоменд симптоматическая терапия ББ (I, C, предпочтительно кардиос длительного действнебиявололом, бисопрололом, метопрололом). П невозможности их примененияльзуютиспо-дигидропиридиновыене антагонист кальцияверапам( ,илдилтиазем), ивабрадин(ингибитор-каналовIf синусового уз илидигоксин(IIa, C). В исключительно редких случаях при высо синусовой тахикардии, резистентной к лекарственной терапии проведение больным РЧА или модификации синусового узла с и постоянного ЭКС.

Сино-атриальной реципрокной тахикардии, в отличие от синусовой, свойс приступообразный характер течения с внезапным началом и ок Сино-атриальная реципрокная тахикардияодна из наиболее редких форм Н (около-3%),1 встречается в любом возрасте,в чащесзаболеваниямиу пациенто сердечно-сосудистой системы.

Прервать сино-атриальную реципрок-ную тахикардию возможно при помощи «вагусных» проб, чреспищеводной электростимуляции предсерд посредством внутривенного введения аденозина(I,(АТФ),B). Такжеверапа возможно использование эсмолола, пропранолола или дигоксин С целью профилактики симптоматических эпизодов аритмии цел применение ББ, верапамила или дигоксина. При отсутствии их противопоказаний используют (IIa,ААПC).I класса

При неэффективности лекарственной профилактической терапии проведение РЧА. Следует учитывать, что нанесение термическ непосредственной близости от синусового узла сопряжено с р

Предсердные тахикардии составляют примерно 20% всех НЖТ, к их во предрасполагают АГ, ИБС, миокардиты, пороки сердца, а такж бронхолегочных заболеваний, алкогольная, наркотическая-талисная и д интоксикация, эндокринные заболеванияФХЦ(тиреотоксдр.), икоз,збыточная масса тела, апноэ сна, нарушения электр-олитногосновногоисоставакислотно крови. Нередко регистрируются ятрогенные предсердные тахик хирургических/катетерных операций на предсердиях.

У больныхреципрокнымис предсерд-ными тахикардиями для купирования приступов применяется внутривенное прокаинавведение,мидААПпропа-фенон)I ( и III классасотал(ол, амиодар),он а также ЧПЭС (IIa, C). В неотложных ОСН, другие жизнеугрожаю-щие состояния), а также при неэффективности видов лечения целесообразно купирование аритмии при помощи «автоматических»-сердныхпред тахикардий для прекращения аритмии выбора являютсяэсмолББ ол(, пропранолол, IIa, C).

Методом выбора при повторно рецидивирующей монофокусной пр тахикардии является проведение РЧА, что позволяет достичь р излечения у подавляющего большинства больных (более 90%).

предсердной тахикардии катетерная аблация менее эффективна качестве альтернативы проведениюомендуетсяРЧА рекпрофилактическое назначение ААП I класса -нопропионилэтоксикарбониламинофе(диэтилами- нотиазин,лаппаконитина гидр,обромидпропафен,онвозможно, в сочетанииББ) или III классасотал(ол, дронедарон, амиодар)он(IIa, C).

Как сказано выше, назначение ААП I класса противопоказаном с СН, признаками структурного поражения-за миокардапроаритмическогоиз действи С). При наличии признаков СН (острой или хронической), а т величины ФВЛЖ <40% может использовамиодарться тон(IIa,лькоC).

264

С целью снижения частоты желудочкового ритма при предсердн целесообразно применение ББ,-ла верапамиилидигоксина (I, C).

Для прекращения приступаАВУРТ используют «вагусные» пробы (I, C), при их неэффективности внутривенно аденозприменяютин(АТФ) иливерапамил(I, B). В неотложных ситуациях возможно купирование АВУРТ при помощи ЧПЭС.

Методом выбора при повторно рецидивирующей АВУРТ является «медленного» пути-узла,АВ что позволяет достичь радикальногояаритмииз у подавляющего большинства (более 95%) больных. При невозм РЧА препаратом выбора для профилактики пароксизмов АВУРТ являетсяверапамил(IIa, C). Для удобства больных целесообразнотардных форм верапамила, требующих одноили двукратного при неэффективности верапамила и отсутствии противопоказаний м использованы ААП I класса:-нон,пропафедиэтиламинопропионилэтоксикар- бониламинофенотиазин,лаппаконитина гидробромиди др.

Второй после АВУРТ по частоте причиной НЖТ (около 25%) явл преждевременнвозбужденияго желудочков вследствие аномального дополнительного проводящего пути,- WPW.напримерНаиболее часто встречающейся формой НЖТ при синдроме пароксизмальнаяWPW является

ортодромная реци-прокная тахикардия (ПОРТ), реже развивается пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия (ПАРТ).

Для прекращения приступов ПОРТ и ПАРТ используют «вагусные аденозин(АТФ),верапамили про-каинамид внутривенно, а также ЧПЭС. пароксизмы ПОРТ и ПАРТ протекают с избыточно высокой ЧСС и нарушениями гемодинамики (артериальной гипотензией,ниямиострым коронарной недостаточности или СН), показано проведение эк

Методом выбора для профилактики повторных приступов НЖТ пр предвозбуждения является проведение РЧА дополнительного пр позволяет добиваться огорадикаизлеченияьн-98%до 90этих больных. При невозможности проведения РЧА для профилактики пароксизмов противопоказаний) применяются ААП I класса,- IC класса:прежде всего диэтиламинопропи-онилэтоксикарбониламинофенотиазинпропафен.они

Препараты III соталклассаоли (ами-одарон) менее эффективны ви отношени профилактики повторных эпизодов ПОРТ и ПАРТ, однако они мо больных со структурным поражением сердца, но при наличии С ФВЛЖ <40% допускается применение только амиодарона. Для пр больных со «скрытыми»нительнымидопол проводящими путями может при постоянный прием верапамила, ББ или сердечных гликозидов.

Больные с синдромом WPW нередко страдают как приступами ПО пароксизмами ФП и ТП. В этомверапамслучаеилдигоксин, которые могут быть эффективными в отношении ПОРТ, должны быть отменены. Эти п существенно укорачивают эффективный рефрактерный период доп проводящего пути, что, как было представлено выше, способс фатальному нарастанию частоты желудочкового ответа-сердныхво врем тахиаритмий. Кроме того, ыху этихнедолженбольн применяться-зин,аденокоторый способен инициировать ФП с проведением по дополнительному

Фибрилляция и трепетание предсердий

Лечение больных ФП проводится с целью улучшения качества и продолжительности. Важнымидачами затакже являются улучшениегемод ческих показателей и профилактики осложнений ФП и лечения.

265

одинаково эффективных и безопасных (не отличающихся по час неблагоприятных исходовпрогрессирования СН, повторныхаций,госпиталисмерти от сердечно-сосудистых и иных причин) стратегии воздействия на больных ФП.

1.«Контроль ритма» с помощью лекарственного и/или немедика противоаритмического лечения, восстановление (при пароксиз поддержаниеинусового ритма для уменьшения выраженности симп Развитие рецидива ФП, протекающего с избыточно высоким рит может потребовать его урежения способами «контроля частоты

2.«Контроль частоты» желудочкового ритмающейсяна фонеФП сохраняцелью е поддержания на приемлемом уровне для нормализации самочувс Стратегия предполагает воздержание-воаритмическогоот проти лечения, восстановления синусового ритма.

Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально,висимостиот в з характера течения аритмии (частоты, длительности, переноси купирования пароксизмов), наличия и выраженности анатомиче сердце, сопутствующих заболеваний, переносимости различных при обязательном учете предпочтений пациента, высказанных на о возможностях и ограничениях различных методов лечения, п лечащим врачом.

Обычно после первого диагностированного пароксизма у более выбирают стратегию «контроля ритма». Стратегию контроля ритма с считать предпочтительной при ведении пациентов с ФП с пров дополнительный проводящий путь и ФП при беременности (IIa,

Лечения, гарантирующего отсутствие новых приступоВсевиды,не сущ лечения направлены на снижение вероятности рецидива,- увели ного периода. Сложно однозначно высказываться о том, являе приступов ФП результатом правильно подобранной терапии (а течением самогоевания)забол и, напротив, свидетельствует ли нал ФП о неадекватности антиаритмического лечения (или без нег была бы еще большей). «После» не обязательно означает «всл суждение о неэффективности антиаритмическоголечения пациентом и врачом выносится через неоправданно короткий срок после его назна связи с развитием очередного пароксизма ФП. Для обоснованн эффективности антиаритмической терапии необходимо накоплен частоте,лительности,д тяжести и обстоятельствах купирования п течение определенного времени (месяцы), чем меньше- т мчастота больше это время.

Со временем происходит укорочение межприступных интервалов эффективность кардиоверсии,развивается атриомегалия, что становит аргументами против дальнейших попыток восстановления и уде ритма и перехода к тактике «контроля частоты». Лекарственн других методик, позволяющих «перевести» неустойчивуюпостоянную,формун существуетэто происходит самостоятельно, несмотря на лечение попыток кардиоверсии.

Очень важная задача, стоящая передформированиеврачом, правильного представления пациента о своем заболевании, снижениеявляющ йсятрево как следствием, так и причиной аритмии. Необходимо объясни обычно ФП носит рецидивирующий характер, с увеличивающейся

266

и длительностью приступов, скорость прогрессии индивидуаль терапия заболевания,являющегося субстратом развития ФП (АГ, ожир употребление алкоголя, патология ЩЖ, ИБС, КМП). Врач долже комплаентность пациента в отношении фармакотерапии (в том контроль над АГ, СД, нарушениями-пидного обмена,ли тиреоидной функции) и немедикаментозных методов лечения (отказ от алкоголя и кур направленные на нормализацию веса) (IIa, B).

Купирование пароксизмов фибрилляции предсердий

У некоторых пациентов, особенно в дебюте заболевания, паро купироваться самостоятельно, однако симптомы, появляющиеся связанная с ними тревога заставляют больных обращаться за объяснить пациенту признаки, требующие немедленного вниман боль в груди, выраженнаябость, слаголовокружение), важность измере частоты пульса в этот момент (упомянув о возможных неточно автоматических тонометров в условиях ФП). Если же приступ ощущением неритмичного учащенного сердцебиения,работе перебоевсердца, бв значимой гипотонии и тахикардии, вызов скорой помощи можно пароксизмов проходит самостоятельно в физическом и психоло Увеличить вероятность восстановления ритма можно проведени Вальсальвы, Ашне,приемома корвалола или валокордина.

При неэффективности этих мероприятий может возникнуть необ неотложном восстановлении синусового ритма (кардиоверсии) лекарственных препаратов или электричества. Фармакологичес-сия эффективна приблизительно в 50% случаев. ЭИТ является более эффективным методом восстановления синусового ритма, укора продолжительность госпитализации (I, B). Фармакологическая требует седации пациента или голоданияением. неотложныхЗаисключ случаев, выбор способа кардиоверсии делает пациент на основе информ предоставленной врачом (IIa, C).

Медикаментозная кардиоверсия осуществляется с помощью внут ААП: амиодарона, пропафенона,ρ,флекаинидапрокаинамида(при продолжительности аритмии до 48-лантач),ρ (привернакапродолжительности аритмии до 7 сут), а также нитрофенилдиэтилами-нопентилбензамида и ниферидилаρ (при продолжительности аритмииСоталболееол, 7 сут). ББ,верапам,илаймалинρ, дигок-син для этой цели не используются.

Флекаинидρ (не зарегистрирован в РФ)изуетсяхарактердоказанной эффективн у больных с непродолжительным (<24 ч) эпизодом ФП. Обычная мг/кг внутривенно в течение 10 -мин400 (I,мгper osA)(IIa,или B)200. У больши пациентов синусовый ритм восстанавливаетсяого вчасатечениепослеперв внутривенного введения.

Флекаинидρ пропафенонмалоэффективны при персистирующей ФП и ТП следует назначать пациентам с нарушеннойЛЖ, егофункциейгипертрофией ил ИБС.Пропафенобладаетн слабой-активностью,ББ поэтому целесообразн избегать его применения у пациентов с тяжелойньюобструктивнолегких.

Ритм восстанавливается-2черезпосле0,5внутривенного введения- (I, 6 ч после приема внутрь (IIa, B).

После введения амиодарона быстрое восстановление синусовог редко, обычно на несколько часов позднее,использованиячем посл-каинидафлеρ пропафенонаАмиодар. он- препарат выбора для кардиоверсии при ФП ХСН, ИБС, клапанными пороками, ГЛЖ (I, A).

267

Вернакалантρ (не зарегистрирован в РФ) более эффективен,амиодарон чем восстанавливает синусовый ритм при пароксизмальной ФП прим в течение 90 минле введенияпос в(I,томA),числе при ФП после кардиохического вмешательства. Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг неэффективности через 15 мин повторно в дозе 2 мг/кг-. Не э стирующей ФП и правопредсердномжет вызватьТП.Мо гипотонию и синусо брадикардию, незначительно увеличиваетQ-Tc продолжительность комплексаQRS. Противопоказан при артериальной гипотони-IV ФК и,ФВХСНЛЖ ≤35%, а также тяжелом АС и удлиненииQ-T >440интерваламс. Следует применс осторожностью при-IIХСНФК,I выраженной гипертрофии ЛЖ, ИБС (II

Ибутилидρ (не зарегистрирован в РФ). У больных с недавно разв ФП инфузия ибутилидаρ (однократная или повторная с интервалом 10 мг (в течение 10спечиваламин) обе восстановление синусового ритма мин примерно у 50% случаев (IIa, B). Наиболее важным побоч является полиморфная ЖТ типа torsade de pointes (tdp), пре неустойчивая, однако иногда требующая ЭИТ.т Ожидадлительностмыйприро интервалаQ-Tc после введения-либутидаρ составляет приблизительно 60 м больных с ТП эффективность-даρ выше,ибутиличем при ФП.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбен-замид- первый отечественный ААП III к Эффективность его применениявосстановлениядл синусового ритма у пароксизмальной и персисти-рующей формами ФП изучалась в небольших немногочисленных исследованиях без сравнения с плацебо. Од исследованиях участвовали пациенты с персистирующей1 ФП дли года и даже более, у которых медикаментозная кардиоверсия практически не дает эффекта и лишь ЭИТ позволяет нормализо Риск аритмогенного действия в виде тахикардии типа tdp для нитрофенилдиэтиламинопент-мида,лбензакак и других ААП III класса, дозозависимый характер, что подчеркивает необходимость стр рекомендуемого режима дозированияс использованием дробного введения препарата, начиная с минимальной дозы 0,065 мг/кг. Препара применению только в условиях палаты интенсивного наблюдения контролем ЭКГ на протяжении 24 ч после введения препарата. применении нитрофенилд-миэтиланопентилбензамида у больных с тяжел структурным заболеванием сердцаСН. и при

Прокаинамид- ААП IA подкласса, с 2010 г. исключен из использо восстановления синусового ритма при ФП в Европейских реком силу ожившихсясл традиций, а также благодаря невысокой стоим иногда применяется с этой целью в РФ. Для парентерального в ампулах по 500 мг. Обычно используется внутривенное медл капельное введение препаратадозе500-1 00в мг (на изотоническом раств натрия хлорида или 5% растворе декстрозы). Несмотря на дли использование прокаинамида во всем мире, крупных-цебомногоцент- контролируемых слепых исследований с ним не ктивнпроводилосьсть. Э прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП невысока и достоверно не отличалась от плацебо. Побочные д включают артериальную гипотензию, диспепсические явления, головокружение, депрессию,бессонницу, галлюцинации, агранулоцитоз,- нофилию, волчаночноподобный синдром. Проаритмическое дейст

возникновении нарушений- внутриАВ-желудочковой проводимости, полимо ЖТ, ФЖ, асистолии.

При невозможности или нежелательностивнутривенного введения препарат медикаментозная кардиоверсия может быть проведена с помощь

268

приема пропафенона (300 мг внутрь, при сохраненииаритмии дополнительный прием-300 150мг препарата) или флекаинидаρ (200-300 мг)- у больных без противопоказаний к этим(IIa, B)препаратам.

Первая попытка применения такого способа купирования допус условиях стационара, после исключения противопоказаний с п контролем ЭКГ. После приема-нонапропафеили флекаρинидможет произойти конверсия ФП в ТП с проведением 1:1 и высокой частотой жел можно предотвратить превентивным назначением ББ, -верапамилазема. Если эффективность и, главное, безопасность такой схемы ку подтверждены, она может быть рекомендована пациенту для самос применения в амбулаторных условиях при возникновении рецид «таблетка в кармане»). Данный подход представляется нескол эффективным по сравнению с кардиоверсиейхусловиях,госпитальодныако о практичен и обеспечивает чувство контролируемости течения пациентов. К сожалению, он реализуется на практике гораздо возможно, по ряду причин: неготовность врачей к отработке длительное ожидание эффекта, чем при ЭИТ или внутривенном в препаратов. Кроме того, чаще всего госпитализированным бол догоспитальном этапе уже применялись-либо ААП,какиечто увеличивает вероятность межлекарственного взаимодействияяетоценкуи затруднэффективно и безопасности методики «таблетка в кармане». Если ее отра перспективной для пациента (не выявлено структурной патоло время текущей госпитализации-тоонапричинампо какимне реализована, целесообразно при выписке дать письменные рекомендации боль его поведения при развитии очередного пароксизма ФП, о жел госпитализации без предварительного применения ААП. В случ пароксизм будет переноситьсяхорошо,пациентомон может самостоятельно добраться до больницы или дневного стационара, врачи котор этот подход. В случае, если самочувствие во время приступа неотложной помощи, решениео применении ААП будет принято врачомз и клинического статуса пациента.

Безопасность медикаментозной-оверсиикардипри пароксизме ФП, возник несмотря на постоянный прием ААП, не изучена, поэтому в та применяют стратегию контроля ЧСС или используют ЭИТновая.Экстр ЭИТ применяется -модинамическойприге нестабильности пациента, неэффективности или невозможности медикаментозной кардиове Предшествующий прием амиодаро-на (в течение нескольких недель),-фенона п соталола, ибутилидаρ, вернака-лантаρ или флекаинидаρ может способствовать повышению эффективности-диоверсиикар (IIa, B), в то время как на верапамила, дилтиазема-гоксинади ее не увеличивает. При плановой антиаритмическую медикаментозную терапию следует 1назначать-3 дня до процедуры (амиода-рон- з несколько недель) для достижения целе

концентрации препарата в плазме и обеспечения оптимального действия. Для смягчения эффекта транзиторной-дикардии послебра ЭИТ возмо внутривенное введениеатропина или изопро-теренолаρ или временная чрескожн кардиостимуляция.

У больных с пароксизмами ТП подходы к определению показани выбору ее способа и конкретного препарата, тактика профилаческих осложнений с помощьютикоагулянтован принципиально не отлича таковых при ФП. Применение с целью кардиоверсии пропафенон-даρ, дофетилидаρ ибутилидаρ следует комбинировать с пульсурежающими п чтобы избежать усиления-проведенияАВ в соотношениибутилид1:1ρболее.И

269

эффективно восстанавливает ритм при ТП, чем при ФП,- в то в калантρ - менее эффективно. ЭИТ может быть выполнена с использ энергии -100(50 Дж) по сравнению с ФП. Кроме того, возможно во синусовый ритмпомощьюс сверхчастой стимуляции предсердий с эл постоянного ЭКС, а также посредством-кардиальнойэндоили ЧПЭС.

Несмотря на кажущееся разнообразие средств и сценариев, оп рекомендациях, если оставить только препараты, Ф,зарегистрир доказанной эффективностью и безопасностью, схема может быт редуцирована(рис. 2.20).

При любом способе кардиоверсии необходимо соблюдать требов профилактике нормализационных-эмболийтромбо.

Если длительность эпизода ФП менееформирования48 ч рисквнутриполост-ных тромбов (в ушке ЛП) низкий (IIa, B), кардиоверсию проводят раннего назначения антикоагулянтов (профилактических-рованногодоз н гепарина или НМГ либо НОАК, IIa, B). Если пациентФПуже до этого принималварфаринили НОАК,-диоверсиякар проводится на фоне продол приема (в случае с варфариномесли МНО в пределах целевого диапазонпереход к гепарину или НОАК). При кардиоверсии-хоКГподНОАКконтрол должны быть назначены по меньшей мере за 4 ч до кардиоверс

В дальнейшем проводится оценка показаний к применению орал антикоагулянтов с помощью 2DSшкалы2-VAScCHA.Необходимнапомнить, что д у пациентов с суммой баллов 0 прием оральных антикоагулянт продолжен в течение 4 нед после успешной кардиоверсии, пок сохраняется (I, B). В остальных случаях у больных с умерен кардиоэмболии, после принятия решения о необходимости прием антикоагулянтов, он должен продолжаться неопределенно долг

При длительности пароксизма ФП более 48 ч риск внутриполос существенно выше, поэтому либо егомощьюисключреспищеводногоаютп эхокардиографического исследования (ЧПЭхоКГ, I, B) и прово фоне антикоагулянтов, либо [при невозможности проведения Ч подтверждении тромбоза (I, тактикуC)]выбираютконтроля частоты на фон оральных антикоагулянтов в течение как минимум 3 нед, посл возможность проведения кардиоверсии оценивают повторно.

270