3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Рис. 2.25. Классификация липидснижающихепаратовпр.

PCSK9 - пропротеинконвертаза субтилизин/кексин-3 ПНЖК- ωтипа-3- 9; ω полиненасыщенные жирные кислоты

Препаратами выбора для нормализации показателей липидного обмена являются статины.

Препараты других классов холесте-ринснижающих средств назначаются при противопоказаниях к назначению стати-нов, их индивидуальной непереносимости или неэффективности.

Статины

Механизмом действия статинов является ингибированиеактивн гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы-КоА-редуктаза)(ГМГ ГМГ-.КоА- редуктаза представляет-копрсобойтеин,гли который обнаруживается в эндоплазматическом ретикулуме всех клеток, обладающих спос синтезировать ХС, прежде всего клеток печени. Ингибировани фермента приводит к снижениюезаХСсинтв печени.

Помимо непосредственного снижения уровня липидов, статины плейотропными (множественными) свойствами, также играющими роль в прогнозе пациента с ССЗ. Патогенез развития атероск несколькиханизмов. Помимо повышенного уровня липидов, это эндотелия, наличие воспалительной реакции, гиперкоагуляция свойствам статинов относятся: подавление агрегации тромбоц фибринолиза, улучшение функции эндотелия,тивовоспалительныйпро и антиоксидантный эффекты. Поэтому статины благоприятно возд звенья развития и прогрессирования атеросклероза, что повы прогностическую значимость.

В табл. 2.72 представлены препараты из класса встатиннастоящеев,пр время, и их дозы.

Таблица 2.72. Статины

291

В терапии гиперлипидемии возможно применять любой препарат однако болеенаи доказанный клинический эффект и безопасность аторвастатина и розувастатина. Именно эти препараты на дан средствами выбора начала-лестеринснижающейхо терапии.

Выбор дозы статина зависит от риска прогресрастаирования ИБС, сопутствующих заболеваний.

Упациентов среднего возраста, с высоким или очень высоким отсутствием сопутствующих заболеваний назначаются максимал Именно в максимальных дозах статины оказываютстическийнаибольший п эффект за счет реализации всех механизмов действия.

Упациентов пожилого возраста, а также при имеющихся наруш показана титрация дозы препарата, начиная с минимальной. Д достижения целевого уровня липидныхазателей.пок

Контроль биохимического анализа крови при назначении статинов.

■ Дважды до начала терапии с -2интнедрвалом. 1

■ Через-128 нед от начала приема (изменения дозы).

■ После достижения целевого-пидовуровня1 разли в год.

Противопоказания к назначению ста-тинов.

■Беременность, лактация.

■Активный гепатит.

■Повышение уровня АЛТ, АСТ >3 норм.

■Повышение уровня КФК >5 норм.

Фибраты

Механизмом действия фибратов является активация - рецепторов рецепторы, индуцирующие пролиферацию). пероксисомСледствием этого становятся активация липопротеинлипазы и уменьшение синтез CIII, что приводит к усилению липолиза и выведению - из плаз попротеинов с высоким содержанием ТГ.

Показанием к применению фибратов ированнаяявляется изолвысокаягипер триглицеридемия.

Так же, как и у статинов, у фибратов есть плейотропные эфф прогностическое действие. К ним относятся: подавление агре улучшение функции эндотелия, снижение содержанияСРБфибриногевплазм крови, урикозурическое действие.

Противопоказания к назначению фибратов.

■Беременность, лактация.

■Тяжелые заболевания печени.

■Желчекаменная болезнь.

■ХБП-54-й стадий.

292

Основным препаратом из класса-тов являетсяфибрафенофибрат. Он назначается дозе 160-2 0 мг во время еды. Также выпускаются микронизирова 145 мг. Они также принимаются 1 раз в день, независимо от

Эзетимиб

Механизмом действия является селективное ингибирование абс кишечнике. Локализуясь в щеточной каемке тонкой кишки, он всасыванию ХС, тем самым уменьшая его содержание в печени.

Противопоказания к назначению эзе-тимиба.

■Беременность, лактация.

■Тяжелые заболевания печени.

Препарат назначается в дозе 10 мг 1 раз в день независимо

Моноклональные антитела (алирокумаб, эволокумаб)

Механизмом действия является-рованиеингибифермента PCSK9. PCSK9 связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности гепатоцитов, деградации. Эти рецепторы фиксируют и выводят из системног циркулирующие ЛПНП, поэтому блокирование их приводит к пов концентрации ЛПНП в кровипараты,.Преингибирующие PCSK9, повышают количество активных рецепторов, в результате чего увеличив снижается их концентрация в крови.

Противопоказания к применению ингибиторов PCSK9.

■ Беременность, лактация.

Препараты вводятся подкожно.

Эволокумпоаб 140 мг каждые 2 нед либо по 420 мг 1 раз в меся

Алирокумабпо 75-150 мг каждые 2 нед.

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Механизмом действия является снижение синтеза -ТГ,сомныхактиваци рецепторов, усиление экскреции желчных кислот. Препараты,-3- полиненасыщенные жирные кислоты,вляютсянеЛС,я а относятся к катег биологически активных добавок. Применение их в качестве ли монотерапии возможно только в качестве профилактики у лиц риском развития ССЗ.

Противопоказания к применению ω-3-полиненасыщенных жирных кислот.

■ Беременность, лактация.

Комбинация холестеринснижающих средств

При неэффективности монотерапии комбинируют два лекарствен разных групп. Возможно комбинировать препарат из класса ст другой группыинации.Комб других препаратов не изученыендованыи поэтому быть не могут. бинацииПриком статина и фибрата необходимо учитыв риска развития миопатий.

Таблица 2.73. Побочные эффекты липидснижающих препаратов

Побочные эффекты холестеринснижа-ющих препаратов сопоставимы с общими реакциями для большинстваГБ, диспепсияЛС.

Специфичными нежелательными реакциями являются нарушения ф миопатии, наблюдаемые при приеме статинов и фибратов. Одна результаты клинических исследованийврачебная практика, возникновен побочных действий наблюдается нечасто. Выявлятьданных осложнпоявленией терапии необходимо, контролируя показатели биохимического пункт является ключевым в решении вопросадолжениявозможностиприема пр статинов/ фибратов. Нередко пациенты, а иногда и врачи реш ста-тинами -заиз возникшей боли в правом подреберье или мышцах. ошибкаПоказателем. нарушения функции печени или миопатии является повышение уровня ферментов в биохимическом анализе крови, а не субъективные ощущения.

Тактика врача при выявлении отклонений в биохимическом ана представлена в табл. 2.74.

Таблица 2.74. Тактика врача при повышении уровня трансаминаз или креатинфосфокиназы

При назначении статинов отмечено ышнебольшоениечастотыпов развития СД частота возникновения диабета несоразмерима с прогностичес статинов. На 1 случай вновьрованногодиагностидиабета приходится 5 слу предотвращенного ИМ. Чтобы снизить риск развития СД, необх

1. Выявить группы риска.

-Пожилые пациенты.

-Пациенты с метаболическим синдромом.

-Пациенты с НТГ.

294

Совместное применение холестеринснижающих препаратов с лекарственными средствами других классов усиливаются их эффекты, поэтому необходим более ч МНО.

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Возможно усиление эффекта непрямыхтикоагулянтов при одновременном применении.

Эзетимиб

Клинически значимых лекарственных взаимодействий не выявле

Ингибиторы PCSK9

Клинически значимых енныхлекарстввзаимодействий не выявлено.

Статины

Некоторые группы препаратов могут повышать риск развития м совместном применении со статинами. К ним относятся: ■ ант антидепрессанты; ■ макролиды;омепраз.ол■

При совместном применении статинов и варфарина возможно по концентрации, что требует более тщательного контроля МНО. повышение концентрации дигоксина ирацептивоворальных контпри совместном применении со статинами.

Фибраты

При совместном применении с производными сульфонилмочевины усиление гипогликемического действия.

При одновременном применении непрямых антикоагулянтов- (аце

Литература

1.Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ.

2.Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Esc 2013 // Российский кардиологический журнал. 2014. Т. 7, № 111. С. 7-79.

3.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. Т. 3, № 28. С. 5-22.

4.Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий. 2016 // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 5, № 145. С. 7-77.

5.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / Под редакцией А.Г. Чучалина, А.Л. Хохлова. Выпуск XVIII. 2017. С. 77-91; 116-169.

6.Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М.:2014. № 13(6). С. 4-11.

295

Тромбоэмболия легочной артерии

В практике поликлинического врача пациенты с тромбоэмболие (ТЭЛА)чаще встречаются в двух ситуациях: до постановки диаг в данном случае своевременно заподозрить ТЭЛА и направить специализированное лечебное учреждение) и после выписки из [необходимо определить длительностьия,провестилечен профилактику осл антикоагулянтной терапии и ТЭЛА, активно выявлять предрасп тромбоэмболии (ВТЭ) факторы].

ТЭЛАэто симптомокомплекс, вызванный поражением легочной а тромбоэмболами. ТЭЛА вместеромбозомс тглубоких вен представляет с единый процесс образования и миграции по венозной -системеВТЭ.

Эпидемиология

Распространенность ВТЭ на территории РФ составляет около 8

Патофизиология

Обструкция ветвей легочнойартерии в совокупности с вазоконстрикцие легочной артерии приводит к повышенному напряжению правого течение некоторого времени ПЖ нагнетает кровь под давление Длительность и эффективность этапазависяткомпенсацииот функциональног состояния сердечно-сосудистой системы [исходное состояние левого сердца, сопутствующие клапанные патологии, наличие хрониче недостаточности (ХСН) и т.д.] и сопутствующих факторов [са анемия, гипоксия и др.].

При истощении компенсаторных механизмов возникают поврежде миокарда ПЖ, которые в совокупности с гипоксией и системны приводят к снижению сердечного выброса и обструктивному шо экстреннойреперфузии шок в большинстве случаев является фатал осложнением.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА складывается из оценки клиническойподозрения картинна ТЭЛА, расчетаническойкли вероятности по соответствующим шкалам подтверждения диагноза(рис. )2. .26

Рис. 2.26. Этапы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

296

Клиническая картина

Клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны: в порядке убывания встречаемости выявляются одышка, боль в груди, кашель, лих синкопальные состоянияТакже .необходимо оценить наличие признаков глубоких вен: отек конечности, цианоз кожных покровов и ус подкожных вен, распирающая боль в конечности, чаще всего о характера.

Одышка требует проведения дифференциальнойностики сдиагпневмонией и другими бронхолегочными заболеваниями, сердечной недостато астма, клинически значимый гидроторакс), онкологическими з вовлечением легких, бронхов и плевры.

Боль в груди: чаще плевритическогопутствуехарактера,поражению мелких дистально расположенных ветвей легочной артерии с развитие Дифференциальная диагностика проводится с острым коронарны плевритом и пневмонией, радикулопа(отсутствиеией других объективныхов вовлечения сердечно-сосудистой системы).

Синкопе: неблагоприятный прогностический фактор, может быт декомпенсации и системной-тензиигипо.Дифференциальная диагностика аритмогенными обмороками,-ва-гальнымивазо обмороками, анемией, неврологической патологией (анамнез, ЭКГ, клиническая карт

Проведению дифференциальной диагностики поможет проведение рентгенографии органов грудной клетки, выявление дисфункци

ЭКГ признаки -ТЭЛАэто признаки перегрузки правыхов:инверсияотдел Тзубцав отведениях1-V4,V феноменSIQIIITIII, блокада правой ножки пучкаqR в Гиса, отведении1. VМенее специфичными признаками являются синусовая тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП).

Выявленная гипоксемиякапниягипотакже свидетельствуют в ТЭЛАпользу. н

Кроме того, существуют категории пациентов с высоким риско сопутствующих заболеваний. Наличие сильных факторов рискадополнительный поводподозритьза ТЭЛА притветствующейсоо клинической картине.

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии

Слабые факторы риска:

■постельный режим более 3 дней;

■СД;

■АГ;

■длительное пребывание в положении

сидя (в машине, самолете и др.); ■ пожилой возраст;операции;■ лапа

■ожирение;

■варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Умеренные факторы риска: ■ артроскопия коленного сустава; ■ аутоим заболевания; ■ гемотрансфузия; ■ центральный венозный кате

■застойная СН или дыхательнаятаточностьнедос(ДН); ■ эритропоэзстим агенты; ■ беременность и послеродовый период; ■ инфекционн

■воспалительные заболевания кишечника;

297

■злокачественная опухоль, метастатический процесс;

■пероральные контрацептивы;

■острое нарушениемозгового кровообращения (ОНМК) с параличом;

■тромбоз поверхностных вен;

■тромбофилия.

Сильные факторы риска:

■перелом нижней конечности;

■госпитализация по поводу СН/ФП или трепетания предсердий мес;

■протезирование бедренногоколенногосустава;и ■ обширная травма;

■инфаркт миокарда (ИМ) в течение последних 3 мес; ■ ВТЭ в спинного мозга.

Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

Пациентам с подозрением на ТЭЛА на основании клиничесзнакихов с необходимо проведение расчетной оценки клинической вероятн Wells или Geneva (табл. 2.75, 2.76).

Таблица 2.75. Шкала WELLS

У пациентов со средней и низкой вероятностьюлючениядиагнозадля искТЭЛА определяется уровень-димераD (табл. 2.77). При нормальных-димеразначен диагноз ТЭЛА может быть исключен.

Таблица 2.76. Шкала GENEVA

Таблица 2.77. Определение референсных значений-димеуровняа D

тестирование не требуется,показано проведение визуализационных диа методов для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА.

Пациенты со снижением САД до уровня менее 90 мм рт.ст. или более от привычного уровня АД в течение более ппучем высокого15мин риска летального исхода, они должны быть немедленно направ

Подтверждение диагноза тромбоэмболии легочной артерии

Золотым стандартом диагностики ТЭЛАКТ-ангиопульмонографияявляется - МСКТ с контрастированием легочнойДанныйартерииметод. обладает высокой разрешающей способностью и позволяет визуализировать ветви вплоть до субсегментарного порядка. Кроме того, возможно о Минусы: внутривенное введение контрастного препарата (возм анафилактические реакции, нефротоксичность), лучевая нагрузк

На сегодняшний день нет доказательств клинической значимос ТЭЛА и необходимости ее лечения, в то время как гипердиагн привести к необоснованнымениямназантикоагулянтнойач терапии и уве случаев массивных кровотечений.

Вентиляционно-перфузионная сцин-тиграфия: метод второй линии, обладает вы диагностической ценностью, выявляет несоответствие между в перфузией легких. Плюсы:проводитьможно при тяжелой почечной недос наличии аллергической реакции на контрастный препарат.

ЭхоКГ: в качестве диагностического метода полезна при невозм МСКТ/сцинтиграфии (техническая недоступность, нетранспортанта).

В пользу ТЭЛА свидетельствуют дисфункция ПЖ, гипокинез сво визуализация тромбоза правых отделов сердца и легочной арт

Чрескожная ангиопульмонография:

в качестве диагностического метода используется крайне ред количества осложнений по сравнению с другими (инвазивная-дистая в методика, внутривенное введение контрастного препарата). О разрешающей способностью, применяется в комбинации- с лечеб фузионными методиками.

299

Стратификация риска летального исхода

Сразу после постановки диагноза проводится стратификация р складывается из трех этапов. На первом этапе выявляютсяпа ным шоком и гипотензией, это пациенты с высоким риском лет Пациентамойэтгруппы показано наблюдение в условиях отделени терапии, немедленная реперфузионная терапия, коррекция гип Стратификация риска летального исхода среди нормотензивных проводится с использованием шкалы lisPulmonarySeverityEmboIndex (PES тяжести ТЭЛА, табл. 2.78) или ее упрощенного варианта sPES дисфункции ПЖ - (Эхоилабораторные показателсм. ри)с. 2.27.

Таблица 2.78. Индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Вторым этапом идентифицируется группа низкого рискаэто леталь пациенты с индексом-IIPESIклассаI или 0 баллов по sPESI. Срок го таких больных, как правило, самый короткий. При отсутствии ПЖ (лабораторные биомаркеры-маркеры),и Эхо а также дополнительных обусловливающих высокий тромботический и геморрагический(табл. 2.79), р пациент может ыписанбытьв на амбулаторное лечение.

Рис. 2.27. Стратификация риска летального исходаамическигемодинстабильных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

300