3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■тромбоэмболии;

■септический шок, полиорганная недостаточность;

■почечная недостаточность.

Литература

1.Инфекционный эндокардит. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

2.Рекомендации ESC по ведению больных инфекционным эндокардитом

2015 www.scardio.ru (2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. Advance Access published August 29. 2015. Р. 1-54.

3. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 132. P. 1-5.

Перикардиты

Перикардитывоспалительные поражения перикарда различной эти могут быть как самостоятельным заболеванием, так и одним и системных или общихзаболеваний. Классические клинические синдро воспалении перикарда включают синдромы острого перикардитакардиального выпота, тампонады сердца, КП.

Эпидемиология

Перикардиты наблюдаются редко (до 28 случаев на 100 тыс. н Заболевание возможно в любом возрасте, заболеваемость выше Летальность зависит от этиологии, почти все больные вирусн ОП выздоравливают, тогда как при гнойном перикардите без л достигает 100%. Рецидивыотмечаются -30%в10случаев ОП.

Классификация

■По этиологии (идиопатические, инфекционные, при системных соединительной ткани и др.).

■По течению:

-ОП - сохраняющийся-6донед;4

-подострый, или «непрекращающийся»,- сохраняющийсяперикардитбез ремиссии

более-64 нед, но менее 3 мес;

-рецидивирующий перикардрецидивт перикардита после перенесенно эпизода ОП и отсутствия симптомов в течение-6 нед; не менее 4

-хронический перикардитсохраняющийся более 3 мес.

■ По клинико-морфологическому синдрому (сухой или фибринозный, экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции,-стриктивный, конс кальцинозом перикарда).

Коды МКБ-10

I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит.

321

I30.1 Острый инфекционныйперикардит (пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный). При необходим идентифицировать инфекционный агент используют дополнитель-В97).

I30.8 Другие формы острого перикардита.

I30.9 Острый перикардит неуточненный.

I31.0 Хронический адгезивный перикардит.

I31.1 Хронический констриктивный перикардит.

Этиология

Наиболее часты вирусные-50%)ОП и(30идиопатическперикардитые без выявленной причины после стандартного обследования, клинич отличающиеся от вирусных перикардитов-40%)(30. Гнойные перикардиты с инфицированием путем прямого распространения при инфекции проникающих повреждениях грудной клетки,-рагмальномп ддиафабсцессе или гематогенным путем при абсцессах миокарда, -8%)ИЭ,. сепсисе ред Туберкулезные перикардиты в целом тоже редки (4%), но их в группах риска туберкулеза.

Таблица 2.92. Этиологическая классификация перикардитов (Рекомен диагностике и лечению болезней перикарда Европейского обще

2015)

А. Инфекционные перикардиты.

•Вирусные (часто): энтеровирусы (Коксаки B, ECHO-вирусы); реже - аденовирусы, вирусы гриппа А и В, вирус эпидемического паротита, Herpes zoster, вирус Эпштейна-Барр (BЭб), ВИЧ, вирусы простого герпеса типа 1, кори, парагриппа типа 2, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус (ЦмB), вирус гепатита В (HBV), парвовирус В19 и др.

•Бактериальные: микобактерии туберкулеза (МБТ); редко Streptococcus pneumoniae и другие стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии; более редкие возбудители - Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma.

•Грибковые (очень редко): Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Candida.

•Паразитарные - простейшие и гельминты (очень редко): Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasmа

Б. Неинфекционные перикардиты.

Аутоиммунные (часто).

•Диффузные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, системная склеродермия и др.).

•Острая РЛ.

•Системные васкулиты (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, аллергический гранулематоз, болезнь Гортона, болезнь Такаясу, синдром Бехчета).

•Другие воспалительные заболевания (синдром Шегрена, анкилозирующий спондилоартрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка «периодическая болезнь»).

•Саркоидоз. Опухолевые.

•Вторичные метастатические - часто (чаще всего при раке легкого, раке молочной железы, лимфомах).

•Первичные опухоли перикарда и сердца - редко (чаще мезотелиома). Метаболические.

•Почечная недостаточность (стадия уремии).

•Гипотиреоз.

Травматические, включая ятрогенные.

322

•Ранние (прямая травма - проникающая травма сердца, разрыв или перфорация пищевода, непрямое повреждение - ионизирующее излучение, тупая травма или панкреатит).

•Отсроченные синдромы, связанные с повреждением перикарда: постперикардиотомный синдром

(аутоиммунный процесс после хирургических и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпикарда и перикарда, в том числе после установки кардиостимулятора, РЧА, коронарографии); при ИМ (синдром Дресслера).

Лекарственные (редко):

• лекарственная СКВ (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, изониазид); гиперчувствительные реакции с эозинофилией (пенициллины), идиосинкратические реакции или гиперчувствительность - амиодарон, миноксидил, практолол, фенилбутазон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, месалазин и др.; кардиотоксическое действие противоопухолевых препаратов (доксорубицин, циклофосфамид и др.); реакции на вакцинацию и другие.

Другие (амилоидоз, расслоение аорты, ЛГ, ХСН, врожденное частичное или полное отсутствие перикарда, токсическое влияние инородных веществ)

При перикардитах с перикардиальным выпотом относительно бо онкологических заболеваний-25%), заболеваний(10 соединительнойткани-15%),(5 ятрогенных случаев-20%),(15остальные случаи связаны с инфекциями оцениваются как идиопатические (до 50%). Неинфекционные пе правило, диагностируют у пациентов с ранее установленными воспалительными заболеваниями, после инвазив-ных оперативных вмешательс сердце или лучевой и химиотерапии опухолей.

Патогенез

Повышение сосудистой проницаемости при воспалении перикард экссудации в полость перикарда с отложением[фибринозныйфибрина(сухой)

перикардит] или перикардиальным выпотом(экссудативный перикардит). Пе-

рикардиальный выпот наблюдается в 60% случаев ОП и может- б фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным. Быстрое небольшого количества жидкоститьможетповышениевызва давления в поло перикарда, вследствие этого повышаются конечное диастоличе предсердиях и желудочках, центральное венозное давление. Н кровообращения (венозный застой, падение АД) возникают, ко перикарда превышает-60 мм50 вод.ст.

При хроническомконстриктивном перикардите фиброзное утолщение -инозкальци париетального и, реже, висцерального перикарда препятствую заполнению сердца и уменьшаютколебанийвлияниевнутригрудногоия надавлен заполнение камер сердца. Раннее-лическоедиастозаполнение становится повышается и уравнивается -скоедиастоличедавление во всех камерах, ограничивается поздняя фаза заполнения и уменьшается конеч объем. Это ведет кскомухроничевенозному застою и снижению сердеч компенсаторной задержке натрия и жидкости.

Острый перикардит

Острый перикардитсиндром(ОП) острого воспаления перикарда разл этиологии без перикардиального выпота или с выпотом.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз ОП ставится больным-скультациейау шума трения перикарда, груди и типичными последовательными изменениями ЭКГ (табл. обследование направлено на оценку наличия перикардиального гемодинамики и определение причины болезни.

323

Таблица 2.93. Диагностические критерии острого перикардита (Реко диагностике и лечению болезней перикарда Европейского обще

2015)

Синдром перикардита диагностируют при наличии хотя бы 2 из следующих 4 критериев.

1.Перикардиальная боль в груди.

2.Шум трения перикарда.

3.Новая распространенная элевация ST или депрессия PR на ЭКГ

4.Перикардиальный выпот (новый или нарастающий) Дополнительные подтверждающие признаки.

Повышенный уровень маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоцитоз). Признаки воспаления перикарда по данным КТ МРТ сердца

Жалобы и анамнез больного острым перикардитом

Основной симптом- боль в груди (за грудиной с распространением в шею плечо, руки, трапециевидные мышцы;интенсивная,обычно усиливается при положении лежа, во время глотания или при движении тела, у положении сидя прямо или с наклоном вперед, реже боли тупы

В зависимости от этиологии возможны лихорадка и другие про системных воспалительных или онкологических заболеваний. Лих может указывать на гнойный ОП. Ночные поты и значительная при туберкулезном перикардите.

Заподозритьперикардиальный выпот позволяют жалобы, обусловленные уве объема околосердечной сумки, нарушением венозного оттока и сердечного выброса:

■сердечно-сосудистые- ощущение сдавления, дискомфорта в груди; с

■дыхательныеупорный сухой кашель, одышка при нагрузке, охри

■желудочно-кишечные- икота, дисфа-гия, тошнота.

Небольшие или медленно накапливающиеся перикардиальные вып бессимптомные, и, напротив, быстрое накопление жидкости в выраженной клинической картине нарушения кровообращения.

Данные осмотра и физикального обследования больного острым перикардитом

Патогномониченшум трения перикарда (у 85% больных ОП): шум скребущий, выслушивается над левым нижним краем грудины в пределах аб сердца, не проводится; изменчив во времени,ышенначалеслабееболезни;сл может сохраняться и при наличии перикардиального выпота; ш пресистоло-систоло-диастолический, реже шум двухфазный или моноф

Часто тахикардия, ритм обычно правильный. Дыхание-за боли,поверхно может появлсятьодышка.

Данные, указывающие на перикарди-альный выпот.

Сердечно-сосудистая система.

■ Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение гр

324

абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от левой грани (признак Жардена).

■Набухание шейных вен, увентральноголичениец венозного давления.

■Тоны сердца ослаблены в нижних левых отделах тупости серд

■Если есть шум трения перикарда, то он лучше слышен в поло выдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы наза увеличении выпота шум может исчезнуть.

■Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уреми Система органов дыхания.

■Признак Эвардатупой перкуторный звук ниже угла левой лопатк дыхание ослаблено. При наклонеупостьвпередпо лопаткой исчезает, н появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена). пищеварения.

■Живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера).

Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быст состояния и смерти от тампонады сердца.

Лабораторные и инструментальные исследования при остром перикардите

Обязательные методы исследования ЭКГ: изменения ЭКГ - третий главный диагностический признак ОП (у -6090%). Характерен конкордантный подъемST в ереднихпсегментаи нижних отведениях (кроме отведений aVR и V1),PRотклоненияв с противоположном направлении по отношениюР, зубцыТ кположительныезубцу в отведениях с элевациейST. В динамике сегментST возвращается к изолинии, зубцыТ прогрессивнощаютсяупло и инвертируются,PR на изолинии. К исходно состоянию ЭКГ возвращается-4 недчерез.При2 перикардиальном выпоте низкий вольтаж ЭКГ, синусовая тахикардия.

Трансторакальная ЭхоКГ - стандарт неинвазивнойстикид агноперикардиального выпота ипрподозрении на ОП. Признаком перикардиальноговыпот свободное пространство между висцеральным и париетальным п выпоты имеют толщину более 20 мм, в диастолу полностью окр Чреспищеводная ЭхоКГ полезна дляистикихарактерлокальных выпотов, уто перикарда, опухолевых поражений.

Рентгенографию грудной клетки выполняют, чтобы оценить тень сердца заболевания легких и средостения, которые могли быть причи значительном перикар-диальномвыпоте (более 300 мл) наблюдаются уве размеров и изменение конфигурации тени сердца («тень фляги при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.

Лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический анализ ВИЧ-инфекцию).

■Лейкоцитоз, повышены СОЭмаркерыи СРБ воспаления.

■Умеренно повышенный уровень-нинатропоI отмечают-50%у больных27 с вирусным или идиопатическим перикардитньтропонинам,уровенормализуетс течение-2 1нед, более длительное повышение указывает-ди ,начтомиоп ухудшает прогноз; повышение КФК при ОП наблюдают реже.

■Оценка функции почек, печени-нин .мочевии Креатинаплазмы резко повышены уремическом ОП.

325

■Оценка функцииДополнительныеЩЖ. лабораторные исследования крови и другие по клиническим показаниям:

■посев крови при подозрении на гнойный перикардит;

■титры антистрептолизина-О (АСЛО) при подозрении на РЛ (у молодых

■РФ, антинуклеарные антитела (ANA), АТ к ДНК, антинейтрофиплазматические АТ, при подозрении на системное аутоиммунно

■ онкомаркеры при подозрении ческнаонкологиезаболевание;

■специальные исследования-тропныенакардиовирусы, как правило, не так как их результаты не изменяют тактику лечения;

■выполнение диаскин-теста, исследование мокроты на палочки тубе болезнь продолжаетсяеделиболее. н

Диагностический перикардиоцентез

показан при больших выпотах или подозрении на гнойный, туб опухолевый экссудативный ОП-диоц.Пентезрикарне показан, если диагн быть установлен без этого исследования или еслится привыпот расс противовоспалительном лечении.

Противопоказания к перикардиоцен-тезу:

■расслаивающая аневризма аорты;

■относительные противопоказанкорригированнаяне- коагулопатия,- ан агулянтная терапия, тромбоцитопения9/л)(менее. 50×10

Анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточн состава, белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аденозиндеамина исследование и ПЦР на МБТ, специальные исследования перика в соответствии с клиническими даннрымипри(онкомаподозрениике на злокачественное заболев-ание,ализПЦРна кардиотропные вирусы при подозрении на вирусный перикардит, «молочного» вида выпот

КТ, МРТ сердца, ПЭТ/КТ позволяют выявить малые и локализованныекардиальные выполщениеты,ут перикарда и объемные образования пе органов грудной клетки, уточнить характер заболевания. Если выраженная клиническая активность сохраняется в течен лечения или тампонада сердца рецидивирует послеприперикардио неустановленном этиологическом диагнозе рекомендуют перика перикарда с гистологическим и бактериологическим исследова

В осложненных или специфических случаях ОП (туберкулезный, уремический, опухолевый, приболеваниях)системных затребуется мультидисципл нарный подход, включая консультации кардиолога, специалистов (бактериолога, инфекциониста, фтизиатра, нефр онколога, ревматолога).

Дифференциальная диагностика

■ Дифференциальнуюностикудиаг проводят с другими заболеваниями, проявляющимися болью за грудиной. В первую очередь исключа угрожающие причины боли в сердце, как ИМ, расслоение аорты стенокардия. План дифференциальной диагностики также, включ синдром Титце, эзофагит, эзофагоспазм, разрыв пищевода, в острый гастрит и ЯБ желудка,herpes zosterа также.

326

■Шум трения перикарда дифференцируют с шумом трения плевры исчезает при задержке дыхания).

■Изменения ЭКГ притрудноОП дифференцировать от ИМ или синдрома реполяризации. При ИМ STэлевациякуполообразная, изменения локальны реципрокной депрессиейST,сегментане диффузные; характерно формир патологическогоQ снижение вольтажаR, отрицательныезубцаТ появляются до нормализацииST, депрессияPR не типична. Важное отличие ОП, в том синдрома ранней реполяризацииотношение элевацииSТ к амплитуде Тзубцав отведении V6 более 0,25.

■При перикардиальном выпоте проводится дифференциальнаяиагностикас д выпотами невоспалительной природы (гипотиреоз, транссудат гемоперикардом при травмах перикарда.

■Для диагностики сопутствующего миокардита при ОП имеют зн необъяснимая слабость и утомляемость при нагрузке,иеи аритмии,сердцеб особенно желудочковые,-признакиЭхоКГ дисфункции миокарда и повышен тропонина и КФК более 2 нед.

■Дифференциальную диагностику проводят также с опухолями п

(первичные, метастатические; злокачественные, ожденнымидоброкачеств заболеваниями перикарда (тотальный или частичный дефект пе дивертикулы, кисты перикарда); паразитарными поражениями п цистицерк, трихинелла).

Осложнения

■Тампонада сердца.

■Рецидивы ОП.

■Хронический КП в исходе.

Тампонада сердца

Тампонада сердцаугрожающее жизни осложнение перикардиального возникает, когда давление в полости перикарда становится в камерах сердца, нарушается их заполнение и падает сердечны Наибольший риск тампонады сердца наблюдается при кровотечении в перикарда (при травме, хирургических вмешательствах, антик расслаивающей аневризме аорты), остром гнойном или туберку больших свежих или быстро нарастающихсныевыпотахи идиопатические.Виру перикардиты редко осложняются тампонадой сердца.

При больших выпотах к тампонаде сердца предрасполагают гип пароксизмы тахиаритмии.

Клинические симптомы, указывающие на тампонаду сердца или ее угрозу при перикардиальном выпоте

Жалобы больного: приступы резкой слабости со слабым пульсом, по обмороков, головокружений, страха смерти, усиление одышки.

Данные осмотра и физикального исследования.

Сердечно-сосудистая система:

■ набухание шейных вен; высокое центральноедавлениевеноз-300(200мм вод.ст., за исключением случаев тампонады при низком давле гиповолемией) с сохранением снижения венозного давления на

327

■артериальная гипотензия (может отсутствовать у больных с АГ); триадаБекаартериальная гипотензия, ослабление тонов серд яремных вен;

■парадоксальный -пульсснижение САД более чем на 10 мм рт.ст. пр

■нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс,- выра цианоз.

Система органовия:дыхан

■одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легк Система органов пищеварения:

■увеличение и болезненность печени, появление асцита. Общий осмотр:

■положение больного сидя с наклоном вперед (поза Брейтмана

■бледность кожи, холодныенечности;ко

■появление отечности лица, отека плеча и руки, больше слев безымянной вены), нарастание периферических отеков.

Незаметно развивающаяся тампонада сердца может дебютироват осложнений, связанных с нарушением кровообращенияорганах,- почечнойв недостаточности, шоковой печени,-териальноймезенишемии. Тампонада сер больного с лихорадкой может быть ошибочно расценена как се

Техника определения парадоксального пульса

Манжетку нагнетают до давленияического,выше систолпри медленном спус воздуха выявляют систолическое давление, при котором первы выдохе и исчезает на вдохе. При дальнейшем снижении давлен определяют давление, при котором первый тон слышен на всем дыхания. Разница систолического давления между этими точка считается положительным парадоксальным пульсом. Для быстро ориентации этот признак также может быть исследован путем пульса, который значительноменьшаетсяу во время обычного неглубоко

Инструментальные методы диагностики тампонады сердца

ЭКГ: возможны электрическая альтерация (вариабельностьQRS, реже вол зубцовТ, вызванная избыточной подвижностью сердца), брадикард стадии).

Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца с но рисунком.

ЭхоКГ: у больных с клиническими симптомами низкого сердечн парадоксальным пульсом выявление умеренного или большого « перикардиальногоа выпотподтверждает диагноз тампонадысердца. Э изменения при тампонаде сердца включают: поздний диастолич (наиболее чувствительный признак), ранний диастолический к свободной стенки ПЖ при выдохе, коллапс ПЖ,олеепродолжающийсятрети диастолынаиболее специфичный признак (может отсутствовать п ПЖ), «качающееся сердце», дилатацию нижней полой вены,- уме рования нижней полой вены на вдохе (менее 50%), компрессию трикуспидальногопотока и уменьшение митрального потока во врем выдохе наоборот) более чем на 25%.

328

КТ, МРТ и катетеризация сердца (характерно-спада сохранениеотсутствие- X Y спада кривой давления в ПП и системного венозногодавления диастолическоелениедав в ПЖ повышено без «диастолического запа и равно давлению в ПП) редко используются для клинической сердца, но могут быть полезны для дифференциальной диагнос количественной оценки гемодинамических нарушений.

Лечение

Цели лечения

При идиопатическом и вирусном перикардите проводится терап уменьшение воспаления и купирование боли. В специфических этиотропное лечение.

Показания к госпитализации

Для определения показанийитализациик госп следует оценить -наличие г динамической нестабильности и безопасность амбулаторного л с риском неблагоприятного(таблпрогноза.2.94).

Большинство больных вирусным-опатическимиди ОП могут лечитьсяамб торно, такобычнокак заболевание доброкачественное с сохранение менее 2 нед, хорошим ответом на НПВП. Небольшие выпоты рас течение нескольких недель.

Клинические признаки, позволяющие предполагать перикардит, заболеваниями,акже твысокий и умеренный риск неблагоприятного служат показаниями к госпитализации, а также этиологическо дополнительных исследований. Неотложная госпитализация и л интенсивной терапии необходимыдиальномпри перикарвыпоте с тампонадой сердца.

Больным ОП показаны ограничение физических нагрузок до исч клинических симптомов и нормализации ЭКГ, ЭхоКГ и СРБ и ис нагрузок в течение 3 мес.

Таблица 2.94. Факторы риска неблагоприятногоогнозапри остром перикарди (Рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда общества кардиологов, 2015)

Предикторы неблагоприятного прогноза при ОП

Большие:

•лихорадка выше 38 °C;

•подострое начало болезни;

•большой перикардиальный выпот;

•тампонада сердца;

•отсутствие ответа на НПВП в течение 7 дней Малые:

•миоперикардит;

•иммуносупрессия;

•связь с травмой;

•лечение пероральными антикоагулянтами

•Высокий риск неблагоприятного прогноза определяет наличие хотя бы одного из факторов риска.

329

•Риск неблагоприятного прогноза считается умеренным, если факторы риска отсутствуют, но наблюдается недостаточный ответ на лечение НПВП.

•Низкий риск неблагоприятного прогноза определяют при отсутствии факторов риска и хорошем ответе на лечение НПВП

Медикаментозное лечение

1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия при идиопатическом или вирусном ОП (табл. 2.95).

■Лечение НПВП приводит к прекращению боли-90% вбольныхгруди уОП85в течение нескольких дней. Как препаратыйлинии применяютсяперво -профенибу в дозе 600 мг каждые 8 ч-2в недтечениелибо 1до исчезновения боли и в илиацетилсалициловая кислота750-1000 мг каждыеПри8 лечении. НПВП должн быть предусмотрена защита слизистых оболочек-кишечногожелудочнотрата. Че 1 нед лечения необходимо оценить эффективность терапии и р прогноза. При хорошем эффекте через 2 нед рекомендуютсяие по дозы и отмена НПВП в течение нескольких недель. Если боль нед лечения НПВП, следует поменять НПВПколхицилиρин.добавитьЛечение НПВП непозволяет предотвратить тампонаду, констрикцию или рецид последующем.

■Больным ОП с рецидивирующими или сохраняющимися в течение симптомами рекомендуетсяколхицρин(0,5 мг 1 р/день или 2 р/день при более 70 кг без первойнагрузоч

ной дозы) отдельно или в комбинации с НПВП. По данным ранд исследований, это наиболее эффективное лечение для профила При ОПрекомендуется продолжать лечение в течение 3 мес с ум дозировки в 2 раза на последней неделе лечения. При рециди колхициномρ в той же дозе рекомендуется продолжать не менее 6

■ Хотя лечение ГК не рекомендуется впервойкачествелинии,терапиино оно показано больным аутоиммунными ОП и при системных заболева соединительной ткани. При ОП другой этиологии ГК применяют непереносимости или неэффективности НПВПρ у больныиколхицинас плохим общим состоянием приениисключинфекций. Рекомендуетсяпреднизолонв малых дозах (0,2-0,5 мг/кг/сут ) до исчезновения симптомов и нормали последующей медленной постепеннойв течениеотме нескольких месяц ГК обеспечивают быстрый контроль симптомов, у больных, кот начале заболевания, чаще наблюдаются рецидивы -ОПобострение(в экспер вирусной инфекции)2. Специфическая. терапия при ОП в соответствии с этиологией (табл.

2.96).

Особенности лечения при ОП-диальнымс перикарвыпотом без угрозы тамп

сердца:

■необходимо избегать дегидратации (ошибочное назначение ди вызвать тампонаду сердца с «низким венозным давлением»);

■следуетизбегать применения ББ и других препаратов, подавля компенсаторную тахикардию.

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой се

■Экстренный перикардиоцентез-рикардилиальныйпе дренаж.

■Восполнение внутрисосудистого объемачества(малыесолевыхколи или коллоидных растворов могут способствовать улучшению, особе вазопрессоры малоэффективны).

330