3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■ Избегать вентиляции легких при положительном давлении, эт венозный возврат и сердечный выброс.

Таблица 2.95. Противовоспалительная терапия при остром перикардит

* Противопоказания к назначению колхицинаρ: нейтропения, алкоголизм, беременность, пожилой возраст, возраст до 6 лет, гнойные и костного мозга, печени, почек, тяжелыееваритезаболеванияьноготракта,пищ непереносимостьПобочные. эффекты при лечении колхициномρ: тошнота, диарея, синдром мальабсорбции, рвота, повышение печеночных фермент невриты, депрессия; тромбоцитопения, нейтропения, лейкопен анемия, агранулоцитоз; аллергическая реакция (крапивница, к миопатия; алопеция; азооспермия; преходящее ухудшение функ **Снижение доз только при отсутствии клинических проявлений, но ЭхоКΓ уровня СРБ.

Дальнейшее ведение

После перенесенного ОП больные нуждаются в амбулаторном на кардиолога или терапевта с целью своевременной диагностики развития КП.

Лечение и профилактика рецидивов ОП.

Таблица 2.96. Диагностика и лечение в соответствиийострогоэтиологиеперикард

331

■Медикаментозное лечениеколхицρин,( НПВП,преднизолон6 мес и более, в сл неэффективности с частыми рецидивами-зависимыхпри иммунопатологическихГК формахазатиоприн или другие иммуносупрессивные препараты).

■Перикардэктомия или перикардиаль-ное окно показаны только при част клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозно перикардэктомией больные не должны получать ГК в течение н

Прогноз

Идиопатический и вирусный перикардиты обычно имеют самоогр благоприятное течение сыздполнымровлением и рассасываниемперика ального выпота. Гнойный, туберкулезный и опухолевый перика тяжелое течение с менее благоприятным прогнозом. Риск разв при идиопатическом и вирусном -перикардитахнизкий(<1%);аутоиммунныхп и опухолевых перикардитах- средний-5%)(2 и высокий-30%)(20- при гнойном и туберкулезном перикардите.

Хронические перикардиты

Хронические перикардитывоспалительные заболевания перикарда продолжительностью более 3 мес, возникающиепервично-хроническиекак процес или в результате хронизации либо рецидивирующего течения О экссудативные, адгезивные, -конэксстриктивныеудативно и констриктивные

Хронический экссудативный перикардит

Этиология аналогична ОП, но лейсбольшейтуберкулезных,до опухолевых связанных с иммунным воспалением заболеваний. Важно диагно потенциально излечимые или требующифичеспецкого этиотропного лече формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и системные за соединительнойткани). Симптоматическое лечение и показания к и дренированию перикарда такие же, как и при ОП. При часты

332

тампонадой сердца возможно хирургическое лечение (перикард перикардэктомия).

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит

Редкий клинический синдром, характеризующийся сочетанием-ального п выпота и констрикции перикарда с сохранением констрикции п Любая форма хронического перикардиального выпота может орг констриктивно-экссудативное состояние, поэтому этиология отраж Механизм констрикциисдавлениесердца висцеральным перикардом. Уто перикарда может быть установлено при ЭхоКГ или МРТ сердца. характеристика: затяжноеение повышконечного-столическогодиа давления в и левом желудочках после удаления-альнойперикардижидкости. Не все случ экссуда-тивно-констриктивного перикардита прогрессируют до хрон Лечение перикардиоцентезом может быть недостаточным,сцеральная ви перикардэктомия показана при подтверждении-стрикциистойкойвисцеральнокон перикарда.

Хронический констриктивный перикардит

КПотдаленное последствие ОП или хронического перикардита, и кальциноз перикарда, препятствуястолическомудиа заполнению сердца, повышению центрального венозного давления и снижениюброса. сердеВ тяжелых случаях намическиегемоди нарушения может усугублять сопу фиброз миокарда.

Этиология

Перикардиты любой этиологиимогутв исходепривести к констрикции сер Типичные причины КП.

■Идиопатические или вирусные-49%). (42

■Лучевые-31%):(9 отдаленные эффекты-10(черезлет) облучения5 средосте грудной клетки.

■Постхирургические-37%):(11любые оперативные или вмешательства,инвазивные при которых повреждался перикард.

■ Заболевания соединительной-7%):тканиРА, (3СКВ, системная склероде

■Бактериальные инфекции-6%): (3туберкулез, гнойный перикардит. Р КП (всего <10%).

■Опухоли: злокачественноеспространение (в основном метастазы ра молочной железы и лимфома) может проявиться как «панцирное

■Лекарственные:прокаинамид, гидра-лазинлекарствен( -индуцированный -люпус синдром).

■Травма грудной стенки (тупая и проникающая).

■ Грибковые инфекции у больных с иммунодефицитом(Aspergillus, Candida и др.).

■ИМ (в случае синдрома Дресслера в анамнезе или гемоперика тромболитическойтерапии).

■Уремия при хроническом гемодиализе.

■Асбестоз.

■Саркоидоз.

333

■ Наследственный семейный перикардит.

Клиническая картина и диагностика

КП проявляется симптомами, обусловленными повышением веноз снижением сердечного выброса.

Жалобы больного и история заболева-ния:

■самые частые начальные - симптомыодышка сердцебиение при нагрузк нарастает в положении лежа) и слабость при физическом напр редко;

■увеличение живота, тошнота, рвота, боли (вследствиеправом подребер нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике), о конечностей (появляются позднее асцита); нередко в анамнез ошибочный диагноз криптогенного ЦП.

Данные осмотра и физических методов исследования.

Наиболее актернахар триадавысокое венозное давление, асцит, «мал сердце».

Общий осмотр:

■ акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, шеи; периферические отеки; отсутствие ортопноэ; в разверну потеря шечноймы массы, кахексия и желтуха-сосудистая.Сердечносистема:

■набухание шейных вен (обследуют больных в вертикальном по высокое венозное давление, признак Куссмауля (отсутствие с венозного давления при вдохе),крупныхпульсациявен, их диастолическое «втяжение» (признак Фридрейха);

■«малое тихое сердце»: верхушечный толчок обычно не пальпи сердечной тупости мало изменены; постоянная тахикардия при тоны сердца приглушенные, «перикардиальный тон»- дополнительный тон в протодиастоле у половины больных;

■парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если перикардиального), во время глубокого вдоха пульс может ис

■АД нормальное или снижениенизкое, пульсового давления в зависимо болезни.

Система органов пищеварения, дыхания и другие:

■ гепатомегалия с пульсацией печени; спленомегалия (псевдоц симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени:тые асци звездочки, эритема ладоней, плевральный выпот.

Диагноз КП должен всегда рассматриваться при набухании яре плевральном выпоте, гепатомегалии, асците, не объяснимых д

Инструментальная диагностика КП.

ЭКГ: может быть нормальнойливыявляюти низкий QRS,вольтажгенерализованную инверсию или уплощениеТ, расширенныйзубцов высокий

зубецР (высокийР контрастирует с низким QRS),вольтажомФП, АВ-блокаду, нарушения трижелудочковойвну проводимости.

Рентгенография грудной клетки:шое,инебольогдаизмененной формы серд кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при переме нередко плевральный выпот или плевральные спайки.

334

ЭхоКГ: утолщение и кальциноз перикарда, а также-стрикциинепрямые- п увеличение пердийедс при нормальном виде и нормальной систолич желудочков; парадоксальное «маятникообразное» движение меж перегородки в раннюю фазусмещениедиастолы перегородки в сторону ЛЖ вдохе; диаметр ЛЖ не увеличиваетсянегопослезаполнения;фазы ран нижняя вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательн ограничение заполнения обоих желудочков, колебания трансми заполнения, связанные с дыханием (более 25%).

Чреспищеводная ЭхоКГ,Т КТсердца,и МР ПЭТ/КТ показаны при необход уточнить наличие, степень и распространенность утолщения и перикарда, наличие воспаления перикарда, фиброз миокарда.

неэквивалентно констриктивной патологии,ническихпри сочетаниисимптомов,кл эхокардиогра-фических и гемодинамических признаков констрикции нормальная толщина перикарда не исключает КП и необходимос

Катетеризация сердца может быть полезной в случае, если не оказалисьедостаточно информативными для диагностикиненКП-X(при спад и выражен-спадY кривой авленияд в ПП, регистрируютстолическое«диа западение и плато» на кривой давления в ПЖ и/или ЛЖ).

Коронарография показана больным старше 35 лет.

Показания к консультации других специалистов.

■ Кардиохирург (показания к хирургическому лечению).

Дифференциальная диагностика

Включает:

■РКМП (при саркоидозе, амил- охридоматоззе,ге, эндокардите Леффлер

■застойную правожелудочковую СН другой этиологии,егочноесердце,включая инфаркт ПЖ, трикуспидальные пороки;

■тампонаду сердца;

■опухоли сердцамиксома ПП, первичные опухоли сердца (лимфома,

■экссудативно-констриктивный перикардит;

■ЦП;

■синдром нижней полой вены и НС;

■карциному яичников,рая кдотолжна быть рассмотрена у больных с а отеками.

Лечение

Цели лечения.

■Хирургическая коррекция констрикции сердца.

■Медикаментозная терапия при специфической этиологии КП (т

■Эмпирическая противовоспалительная терапияальнообратимойпо енци транзиторной констрикции-3в местечение(при лабораторном2 или МРТ,- ПЭТ

335

подтверждении воспаления перикарда только в случае впервые констрикции и отсутствии достоверных доказательств хрониче табл.95)2.

■Лечение застойнойКонсервативноеСН. лечение. Консервативное лечение проводят незначительнойпри степени конств перикции,одподготовки к опе или неоперабельным больнымНемедикаментозное. лечение:

■ограничение нагрузки;

■ограничение солижидкости;

■ежегодная вакцинация против гриппа;

■избегание применения лекарственных препаратов, способству натрия (НПВП, ГК, препараты лакрицы).

Медикаментозное лечение СН:

■применять диуретики при отеках и асците (петлиевые, калийс минимальных эффективных дозах, избегая гиповолемии и артер

■избегать назначения препаратов, подавляющих компенсаторну сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых канало снижать частотума сердцарит менее-90 80вминуту;

■избегать гипотензии и снижения функции почек приБРАприменен.

Хирургическое лечение.

Перикардэктомиястандартный метод лечения при постоянной конст Перикардэктомия не показана при слабыхнстрикции,проявлениях ко распространенном обызвествлении перикарда или выраженном ф

Прогноз

Операционная летальность-кардэктомиип пери при КП достигает-12%. 6 Отдаленный прогноз после перикардэктомии зависит от этиоло при идиопатическом КП).

Литература

1.Заболевания перикарда. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

2.Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда 2015 www.scardio.ru (ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J Advance Access published August 29. 2015. Р. 1-44.

336

Глава 3. Болезни органов пищеварения

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные лекарственные средства

Амоксициллин Амоксициллин +

клавулановая кислота Кларитромицин Тетрациклин Левофлоксацин Налидиксовая кислота Рифабутин Метронидазол Тинидазол Фуразолидон

Висмута трикалия дицитрат Ципрофлоксацин

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

Лансопразол

Пантопразол

Рабепразол

Эзомепразол

Декслансопразол

Альгинаты

Антациды

Алюминия гидроокись

Магния карбонат

Адсорбенты

Смектит диоктаэдрический

Прокинетики

Метоклопрамид

Домперидон

Итоприд

Тегасерод

Баклофен

337

Гастропротектор

Ребамипид

Анксиолитики

небензодиазепиновой

структуры

Фабомотизол

Гидроксизин

Этифоксин

Буспирон

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда

Медазепам

Оксазепам

Лоразепам

Алпразолам

Клоназепам

Диазепам

Нейролептики

ТиоридазинСульпирид

Антидепрессанты

Тианептин

Пирлиндол

Флуоксетин

Имипрамин

Циталопрам

Пароксетин

Флувоксамин

Пипофезин

Амитриптилин

Антидепрессанты + анксиолитики

Тандоспиронρ

Метанопиронρ

Препараты, угнетающие моторную функцию кишечника

Лоперамид

Противодиарейное средство

Лиофилизированные Saccharomyces boulardii

338

Осмотические слабительные средства

Лактулоза Псиллиум Этиленгликоль

Препараты, усиливающие перистальтику кишечника

Тегасерод

Прукалоприд

Пророксан

Бисакодил

Тримебутин

Спазмолитики миотропного действия

Альверина цитратρ

Тримебутин

Папаверин

Дротаверин

Бенциклан

Мебеверин

Гимекромон

Препараты, влияющие

на обмен кальция (блокаторы

кальциевых каналов)

Пинаверия бромид

Отилония бромид

Адсорбенты и пеногасители

Симетикон

Смектит диоктаэдрический

Лигнин гидролизный

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Пинаверия бромидДротаверин

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Метилпреднизолон

Производные дезоксихолевой кислоты

Эссенциальные фосфолипиды

Адеметионин

Урсодезоксихолевая кислота

Производное метионина

339

АдеметионинМетадоксин

Сульфаниламиды

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]с

Тетрациклины

Доксициклинс

Другие синтетические антибактериальные средства

Фуразолидонс Метронидазолс

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезньгетерогенное(ЯБ) хроническое заболевание гастр зоны с рецидивирующим клиническим течением, чередованием п и емиссии,р морфологически характеризующееся формированием язвенного дефекта СО желудка и/или ДПК до подслизистой осн

Эпидемиология

ЯБ по-прежнему является одним из наиболее распространенных з органов пищеварения. Ее доля леваемостиобщей забоЖКТ составляет 18%. страдают 10% взрослого населения земного шара, более 8% на жителей Москвы. Рост заболеваемости отмечается - св 1840 лет,. мВ последнее время растет число ювенильных и ДПКстарческихвстречаетсяязв. в раза чаще ЯБ желудка. Наибольшая частота встречаемости ЯБ лиц моложе 40 лет. В зрелом возрасте чаще развивается ЯБ ж преимущественно ЯБ ДПК, чаще страдают мужчины в сравнении Среди пациентов с ЯБ желудка соотношение мужчин и женщин приб одинаковое.

Этиология и патогенез

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ, создают лишь условия для разви заболевания, а не его неизбежность, и реализуются только в неблагоприятными воздействиями:наследственно-конституциональные -

увеличение массы париетальных клеток, 0 (I) группа крови,1- антитрипсина и дефицит2-макроглобулина,α астенический тип телосложения;профессиональные - профессиональные вредности, психоэмоциональные перегрузки, отсутствие режимасоциальныетруда и о

-курение, употребление алкоголя, скученность,алиментарныентисанитари

-употребление сокогонных хроническиепродуктов;заболевания - ЖКТ, легких, сердечно-сосудистой,тобилиарнойгепа и эндокриннойхроничесискийтем;стресс.

Этиология язвообразования: бактерия Helicobacter pylori; ульцерогенные ЛС - НПВП и

стероидные противовоспалительныехроническиесредства;заболевания - гиперпаратиреоз, гастринома,болезньмастоцитоз,рона;К критические ситуации - черепно-мозговые травмы, обширные ожоги, операции трансплант Ведущая роль в развитии ЯБ принадлежит грамотрицательной- Helicobacter б pylori, которую выявляют-100%в 95случаев при ЯБ -85%ДПК- прии75ЯБ желудка. Согласно данным из различных регионов-92% взрослогоРоссии,65населения инфицированыHelicobacter pylori. Другие вышеперечисленные факторы спо формированию симптоматических (вторичных) язв.

Патогенез. В настоящее время принятоть, чтосчитаЯБ развивается вследст нарушения соотношения между факторами защиты СО желудка, Д

340