3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

агрессии. В норме они находятся в состоянии равновесия, ко детерминировано и регулинейроэндокриннойуется системой. Данная кон была предложена H. Shay (1968) и получила название «весы S Болезнь возникает тогда, когда факторы агрессии преобладаю защиты СО желудка и ДПК.

Рис. 3.1. Схема, иллюстрирующая равновесие между факторами агре при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует. В практическо возможно использование рабочей классификации, в которой от характеристики данного заболевания. 3.1). (табл

Пример формулировки диагноза ЯБ в соответствии с классификацией.

Основной: ЯБ ДПК с локализацией вHelicobacterлуковице,pylori +, средней степен тяжести, стадия обострения.

Таблица 3.1. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцаткишки

По этиологии

341

• атипичное течение (бессимптомное, атипичный болевой синдром, безболевая форма)

По уровню желудочной секреции

• с повышенной секрецией

• с нормальной секрецией

• с пониженной секрецией

По характеру гастродуоденальной моторики:

• гиперкинетический вариант

• гипокинетический вариант

• дуоденогастральный рефлюкс

По характеру течения заболевания

• впервые выявленная ЯБ

• рецидивирующее течение с обострениями:

- редкими (<1 раза в 2-3 года)

- ежегодными

- частыми (>2 раз в год)

По тяжести течения

По наличию послеязвенных деформаций

• рубцово-язвенная деформация желудка

342

• рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК

По наличию осложнений

• кровотечение

• перфорация

• пенетрация

• перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)

• рубцово-язвенный стеноз привратника

• малигнизация

Классификация язв

HP - Helicobacter pylori.

Осложнение: Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарнойзоны бе зирования.

Код по МКБ-10: К25язва лудка;же -К26язва двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина

В течении ЯБ выделяютактивную2 фазы:- стадия обострения и стадия сти обострения,неактивную - стадия ремиссии.

Стадия обострения характеризуется наличием язвенного дефек воспалительных изменений СО желудка и/- дилистальногоДПК (режеотдела пищевода), типичных клинических проявлений заболевания.

В стадии стихающего обострения клинические проявления ЯБ о эндоскопическом исследовании выявляютсяые свежиерубцы» «красн (грануляционная ткань), активные воспалительные изменения-нальной СО, постъязвенная деформация стенки.

Стадия ремиссии (клини-эндоско-ческой)пи - отсутствие клинических и морфологических проявлений заболевания.

Основные синдромыактивную фазу заболевания:болевой, диспепсический,

функциональный, астеноневротический.

Характеристика абдоминального болевого синдрома при неосло суточный ритм и зависимость от приема пищи (табл. 3.2), че болевых ощущенийл.(таб3.3), вариабельность характера боли, отс иррадиации и тенденции к прогрессированию, цикличность каж приступа, сезонность рецидивов, стереотипность болевых ощу ритма болей при каждом рецидиве заболевания.

Характер иболварьирует от легкого дискомфорта в эпигастральн давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообраз Для неосложненной ЯБ характерна цикличность каждого болево возникает неоднократно в течениерактризуетсядняха постепенным нарас ее интенсивности, достижением апогея,- медленныма затемуменьшением, вплоть

343

до полного исчезновения. Длительностьдо каждого3ч. Абдоминальныйцикла болевой синдром возникает преимущественно осеньютернаи весной. стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при заболевания. Иррадиация боли при неосложненной ЯБ отсутств или прогрессирование болевого синдрома свидетельствуют о р таких как перфорация,-нетрация язвы в соседние органы, стеноз, процесс.

Диспепсический синдром при-неннойнеосложЯБ характеризуется наличие иногда мучительной; отрыжки воздухом, кислым, пищей, гореч предшествующей рвоте; рвоты, возникающейнтаннона сповысоте болевого приступа, облегчающей или ликвидирующей - боль;страхаситофобииприема пищи

Функциональный синдром при ЯБ проявляется запором и упорны

При ЯБ часто наблюдается-ротическийастенонев синдром: потливость, ч покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографи конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, в

Возможно атипичное течение ЯБ: отсутствие- «немыеболевогоязвы»;синдром наличие изжоги или чувствабез болевогоголода синдрома; атипичная ло боли- «радикулитная», «сердечная», «холециститная», «аппенди

Таблица 3.2. Суточный ритм боли и ее связь с приемом пищи при я локализации

Таблица 3.3. Локализация боли при различном расположении язв

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови (при измененияхкаждые 10 дней), общий анализ мочи, биохим крови (общий белок + фракции, аминотрансферазы,глюкоза,a,билирубин,K,NCa,

Cl, Fe), группа крови-фактор,и резусанализ кала на скрытую кровь, ди инфицированияНelicobacter рylori, исследование желудочной секреции мет фракционного зондирования, рентгенологическое исследование фиброэзофа-гогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией гистологическим исследованием СО.

344

Дополнительные исследования (по показаниям): определение уровня сывороточно гастрина; УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы;

Эндоскопическое исследование является ведущим, наиболее точным и информативным методом диагностики ЯБ. Этот метод позволяет наличие язвенного дефекта, уточнить его локализацию, глуби процессе эндоскопии проводится прицельная биопсия с послед гистологическим исследованием полученного материала.

Методы диагностики инфицирования Нelicobacter рylori: прямыеморфологический бактериологический, постановка ПЦРсероли когическийсвенные (иммунологический), уреазный дыхательный-уреазныйи экспресс(бический)охим тесты. Биологическим материалом для проведения исследованиты СО желудка и/или ДПК, капиллярная кровь, сыворотка кров

налетжелудочныйи .сокВ зависимости от способа его получения вс диагностики инфицированияНelicobacter рylori подразделяются на инвазивные неинвазивные, эндоскопические и неэндоскопические. Кроме т первичную диагностикуHelicobacter pylori и контроль эрадикации. При испол в терапии больных ЯБ ИПП, антибиотиков, препаратов висмута ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэт эрадикацииНelicobacter рylori проводят не ранеемчерез месяц после оконч лечения. При неосложненной ЯБ ДПК контроль эрадикации можн использовать дыхательный уреазный тест. При осложненной-томии- ЯБ обязательная контрольная эндоскопия с прицельнойей,множествепри невозможности необходим дыхательный уреазный тест.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК позволяет выявить прямые косвенные признаки язвы, оценить моторную и эвакуаторную ф Прямой признак- «ниша»язвы на контуреа рельефеилин СО. Косвенные приз язвыместный циркулярный спазм мышечных волокон на противоп отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста» СО к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторик

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходима дифференциальная диагностика язв

3.4).

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика язв двенадцатиперстно желудка

Кроме того, ЯБ необходимо дифференцироватьсимптоматическими

(вторичными) гастродуоденальными язвами: медикаментозными, «стрессовы язвами при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе и других заболеваниях [атеросклероз брюшногоыи отделаартерийаортбрюшной полос ЦП, хронический панкреатит (ХП), хроническое неспецифическ (ХНЗЛ), ХБП,МедикаментозныеСД]. язвы острые, чаще локализуются в же правило, множественные, сочетаются с эрозиями гластродуодени.Часто осложняются кровотечением,- перфорациейредко в соседние органы. Воз бессимптомное течение. Характерная особенность - медикаментобыстрое

345

заживление после отмены«СтрессовыеЛС. » язвы формируются при тяжелых черепно-мозговых травмах (Кушинга), обширных и глубоких ожогах ( шоке, после тяжелых и обширныхСиндромоперацЗоллинй-.гера- Эллисона развивается при -продуцирующейгастрин опухолигастриноме.

Характеризуется: гипергастринемией, гиперсекрециейжелудочногосоляной сока, множественными рецидивирующими пептическими язвами а желудка и ДПК, возможны язвы и стриктуры пищевода. Клиниче синдрома Золлингера-Элли-сона: интенсивная эпигастральная боль, н купирующаяся ЛС, упорнжогаяи изотрыжка кислым, диарея, полифека стеаторея, снижение массы тела. При осмотре больного выявл в эпигастрии при пальпации живота, локальное мышечное напр положительный симптом Менделя. Адекватная противоязвенная безуспешна. В ряде случаев ЯБ диффпервичноренцируют-язвеннойсформой рака желудка. При рентгенологическом и эндоскопическом обследовани пациентов определяются: язвенный дефект больших размеров н с неровными и бугристымираями,-фильтрированностьинк СО желудка вокру ригидность стенки желудка в месте изъязвления- .наЧастаябольшойлока кривизне желудка. При лабораторном обследовании характерно Окончательное заключение о характерезможноизъязвленияпосле во гистологического исследования биоптатов. ЯБ также дифферен заболеваниями ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной сис опорно-двигательного аппарата, острым аппендицитом, функцион гастроэнтерологическими расстройствами.

Лечение

Цели терапии: эрадикацияНelicobacter рylori, быстрая ликвидация симптомов заболевания, заживление язвы в контрольные сроки, достижен предупреждение развития осложнений, профилактика обострени

В лечении ыделяютЯБв 3 этапа: 1-й этап - терапия в период обострения заболевания или впервые диагностировнаправленаннойЯБна ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления2-йязвенногоэтап де - терапия в период стихания обостренияя-илинаправленареабилитацина ликвидацию воспалительных проявлений в СО гастродуоденальн3-й этап - терапия в период ремиссии заболевания или противорецидивнапрофилактические мероприятия в период стойкой ремиссии.

Основные направления лечения ЯБ в активной фазе: эрадикация Helicobacter pylori,

подавление факторов агрессии (устранение кислотопептической агресс желудочного сока и гастродуоденальн- ойтказдисмоторикикурения, употребления кофе, алкоголя, сокогонных продуктов,странениульцеро психосоциальных стрессовыхстимуляцияфакторов),факторов защиты (нормализация микроциркуляции в СОЖ и ДК, восстановл-

бикарбонатно-го барьера, улучшение регенераторных процессов, с простаглан-динов).

В настоящее времяодавляющееп число больных ЯБ в активной фазе л амбулаторно-поликлинических условиях. В активную фазу ЯБ необ всего соблюдение режима.-14Первыедней рекомендуется7 домашний (полупостельный) режим с максимально длительнымльногопребывание положении лежа на- «клинотерапия»спине (для улучшения регионарно кровообращения и микроциркуляции).

Питание частое, дробное (небольшие порции, до 8 р/сут), ме щадящее. Из пищевого рациона исключают: индивидуальноимые непе продукты, маринованные, копченые, острые, жареные блюда, п

346

кофе, алкоголь, газированные напитки. Ограничивают легкоус поваренную соль-12 (10г/сут), овощи и фрукты, содержащие грубую клетчатку. Необходимы животные белки- 110-125 г/сут, витамины, микроэле Через-1,5 мес после активной фазы ЯБ рекомендуются тренироврасширение диеты за счет индивидуально хорошо переносимыхстандартная диета.

Прочие рекомендации:казототприема НПВП, при невозможностиотме уменьшение дозы препарата, выбор НПВП селективного действи

Основные группы ЛС, используемые в лечении ЯБ: ЛС, подавляющие -хеликобактерную инфекцию; антисекреторные препараты+/К+-(блокаторыатфазы- ИПП, локаторыНб Н2-гистаминовых рецепторов,-холинолитики,М антагонисты гастриновых антациды и адсорбенты); гастроцитопротекторы-протективные(цитосредства, стимулирующие слизеобразование; цитопротекторы, образующие обволакивающиевяжущие средства); средства, нормализующиемот эвакуаторную функцию; спазмолитики;- репаранты; се

дативные, антидепрессанты, анксиолитики; иммуномодуляторы.

Задачи и основные направления медикаментозной терапии ЯБ в активной фазе:

полная эрадикацияHelicobacter рylori - антимикробная терапия (табл. 3.5); длительное и максимальное подавление желудочной- антисекреторнаясекреции терапия (табл. 3.6); укрепление защитных возможностей- гастропро-СОЖ и

текторная терапия; купирование симптомов- симптоматическая терапия.

Таблица 3.5. Антибактериальные лекарственные средства

Блокаторы гастриновых рецепторов снижают кислотопродукцию париетал клетками и оказывают местный защитный эффект за счет укреп барьера. Не нашли широкого применения.

М-холинолитики уменьшают синтез соляной кислоты и пепсиногенов спазмолит ческое действие, нормализуют-эвакуаторнуюмо функцию желу Неселективные-холинолитикиМ (блокаторы1-, 2М-холинорецепторов)М характеризуются непродолжительным эффектом, проникаютчере

фалический барьер. Из этой группы ЛСльзованиевозможнопрепаратаиспо - хло розилρ, так как он в 3 раза активнее атропина, а риск развит побочных эффектов этой группы (сухость во рту, повышение в давления, диплопия, расширение зрачков, уменьшение остроты мочеиспускания, тахикардия, расстройство психики)- низкие. С холинолитики вышеперечисленными побочными эффектами не обл

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов угнетают базальную, ночную и стимулированную секрецию,цитопротективнымиобладают йствамисво . Недостатк этой группы лекарственных - блокпрепадратовлишь одной группы рецепт дозозависимость, феномен «рикошета», развитие толерантност

347

ИПП быстро купируют симптомы ЯБ, надежно контролируют PH ср суток с первого дняия, лбечензопасны при длительном применении. Р лечении ЯБ, ассоциированнойНelicobacterсрylori, - обеспечение оптимального уровня PH желудочного сока, при котором антибактериальные активны в отношенииHelicobacter pylori, а бактерии максимально восприимчивы действию, кроме того, увеличение стабильности и продолжите антибактериальных средств.

Таблица 3.6. Антисекреторные средства

Всасывающиеся антациды нейтрализуют соляную кислоту (HCl) в жел устраняют мышечный спазм, нормализуют-эвакуаторнуюмоторно функцию.

Недостатки этой группы лекарственных препаратов:-30 короткоемин), феномен«рикошета», развитие алкалоза при длительном примене Особенностиневсасывающихся антацидов: оказывают симптоматический эфф могут использоваться при отмене2-рецепторовблокаторовгистаминаН (предупреждение синдрома «рикошета»), длительноемагнийприменени содержащих анта-цидов может вызвать гипофосфатемию (мышечная с остеопороз, -нефропатия, энцефалопатия), -асо-алюминдержащи-йхостеопороз и остеомаляцию. Не рекомендуется их назначение во время бере Прием невсасы-вающихся антацидов влияет на скорость абсорбциитетрациклинов, дигоксина, индометацина, антикоагулянтов, п рекомендуют за 2 ч до или через 2 ч после приема антацидов Особенностиадсорбирующих антацидов: для их действия необходимаясреда,кисл они концентрируются преимущественно в области язв и защища прямого действия соляной кислоты, повышают уровень защитны качество желудочной слизи, кал окрашивают в черный цвет.

Гастроцитопротекторы способствуют активациисинтеза гликопротеинов желудочной слизи, улучшая ее качественный состав, гидрофоб резистентность СОЖмизопроси ДК: тол(цитотекρ) - синтетическийналог

PgE1, энпростилρ (арбапростилρ, риопростилρ, тимопростилρ др-.синтетический)

348

аналог PgE2, натриякарбеноксолонρ (биога-стронρ) - из корня солодки,аль-фатсукр- алюминиевая соль сульфатирован-ного дисахарида, смектит -диоктаэдричский- глина белая, препаратывисмутависмутатрикалия( дицитрат, трибимолρ, бизматρ, биснолρ, пепто-бисмолρ, бисмо-фалькρ и др.).

Препараты группы метоклопрами-да - «прокинетики» нормализуют-торномо -

эвакуаторную функцию желудка и ДПК: селективные-выхблокаторы рецепторов- домперид,онитоприд- антагонист2-допаминовыхd рецепторов и ингибитор ацетилхолинэстеразы, неселективныеиновыхблокаторы доф рецепторов- метоклопра.мид

Спазмолитики миотропного действия: альверинρ, альверина ρцитратсимети-

кон,тримебутин, папавер,индротаверин(беспаρ), бенцикл,анмебевер;инспазмоаналгетики- мебевер,инметамизол натрия + питофенон + фенпи,верини небалганρ, др.

Репаранты способствуют улучшению регенераторных процессов в заживлению язвенного дефекта:-косерил♠ МаслоСол облепихи, Калефлон♠ Гастрофарм♠. В настоящее время они используются только не рубцующихся язвах с частыивами,рецидпреимущественно симптомати

Иммуномодуляторы используются в комплексной терапии ЯБ желудк наличии признаков иммунодефицита, алиментарной недостаточн длительно не рубцующихся медиогастральныхэкстракт,язвах:льфа-тимуса глутамил-триптофан,левамиз.ол

Седативные, антидепрессивные ЛС, анксиолитики и др. рекомендуются при астеноневротическом синдроме.

Эрадикационная терапия. Под эра-дикациейHelicobacter pylori понимают полное уничтожение как вегетативных (спиралевидных), так и кокков микроорганизмов. Показания: ЯБ желудка и ДПК в стадии обос осложненная ЯБ (прежде всего при кровотечении),актикаповторофилных осложнений. Эрадикационные схемы должны быть хорошо перено достаточно простыми в использовании и экономически оправда этих вопросов были разработаны международные рекомендации, действия клиницистовпри лечении- «МаастрихтскийЯБ консенсус». В схе эрадикационной терапии используют препараты двух фармаколо

- антибактериальные (2-3 ЛСа) и антисекреторноеодно средство патогенетического действия. Предпочтительнорабепраиспользолвание эзо-мепразола. У рабепразола выявлены специальныесобственныйхарактери антихеликобактерный эффект и стимуляция секреции муцинов в обеспечивают дополнительные преимуществаHelicobacterпри эрадикации pylori. Эффективностьениялеч эзомепразолом в составе эрадикационн инфекцииHelicobacter pylori превышает эффективность эрадикационных с омепра-золом, лансопразолом и пантопразолом.

Выбор антибактериальных препаратов проводится с учетомант стентностиHelicobacter pylori в конкретном регионе. Успех терапии ЯБ зависит от выбранной схемы эрадикационной терапии, лекарст доз, кратности и времени приема, конкретных лекарственных продолжительности лечения. Продолжительностьехсхем эрадикационнойвс терапииHelicobacter pylori должна быть не менее 10 дней.

Общие принципы современной анти-хеликобактерной терапии: основой лечения являе использование «тройной»схемы; курс сочетанной антибактериальной составляет-14 10дней (14 днейпредпочтительно); после завершения ку эрадикационной терапии (исключениенеосложн нная ЯБ ДПК) необходимо долечивание больных с использованием ИПП;-кацииэффектHelicobacterэради

349

pylori оценивают через-6 нед4 после завершенияантибактериальныхприема

препаратов и ИПП, оптимальный методдыхательныйконтролятест; стандарт эрадикаци-онную терапию следует проводить, применяя различные повышающие ее эффективность.

Терапия первой линии для эрадика-ции Helicobacter pylori - стандартная «тройная» терапия:

ИПП* в стандартной дозе 2 р/день + кларитромицин + амоксициллин (метронидазол/тинидазол) Омепразол 20 мг × 2

р/день/лансопра-зол 30 мг × 2 р/день/пантопразол 40 мг × 2 р/день/рабепразол 20 мг × 2

р/день/эзомепразол 20 мг × 2 р/день/декслансопразол 30-60 мг × 1 р/день

+

Кларитромицин 500 мг × 2 р/день

+

Амоксициллин 1000 мг/метронидазол 500 мг/тинидазол 500 мг × 2 р/день.

*ИПП принимают за 30 мин до еды.

Антибактериальные препараты назначают во время еды.

При высокой резистентностиHelicobacter pylori к кларитромицину (≥15%)- и ме нидазолу (>40%) можетьиспользованабыт резервная трехкомпонентна эрадикации. При непереносимости препаратов пенициллинового замена амоксициллина в схеме на другое антибактериальное с

Резервная «тройная» схема эрадика-ции Helicobacter pylori:

ИПП в стандартной дозе × 2 р/день

+

Амоксициллин 1000 мг × 2 р/день +

Левофлоксацин 500 мг/рифабутин

300 мг × 1 р/день/фуразолидон

200 мг × 2 р/день.

При неэффективности эрадикацион-ной терапии первой линии переходят- й линии- «квадратерапии». Оптимизирует лечение добавление в с

обладающей бактерицидным и цитопротективным действием. Пре усиливают ектэфф антибиотиков и препятствуют развитию антибиотикорезистентности.

Терапия второй линии - «квадроте-рапия»:

ИПП в стандартной дозе × 2 р/день

+

Тетрациклин 500 мг × 4 р/день

+

Висмута субсалицилат/субцитрат

120 мг × 4 р/день

+

350