3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

подклапанногоодну из форм ГКМП, называемую «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз».

К приобретенному клапанномуривестиАС могуткальцинозп АК, ИЭ на ранн стадиях, ревматизм. При ревматизме одновременно поражается

Пошаговый подход к оценке тяжести аортального стеноза

ЭхоКГосновной метод диагностики АС, который позволяет оцен тяжести. При оценке степени тяжести на АС при ЭхоКГ в перв рассчитать мальнуюксим скорость кровотока через АК (Vmax) и ср давления на АК (ΔPср). В зависимости от этих показателей м варианта: АС с низким градиентом и АС с высоким градиентом

Высокий ударный индекс (УИ) обратимгипертиреозе,и анемии,артериовено-ных шунтах.

ПсевдотяжелыйприАС нормализации потока 2Sао. >1,0 см

Дополнительные критерии, увеличивающие вероятность тяжелог см2 и среднем градиенте <40 мм рт.ст.: наличие типичных симп стенокардия, СН), возраст >70 лет, гипертрофия ЛЖ, снижение ЛЖ без других причин,-40ΔPсрмм рт30.ст., Sао2, УИ≤0,8<35см2,мл/м подтвержденное, помимо стандартной допплерографии, другими МРТ или инвазивными данными;йиндексвысокикальциноза по МСКТ.

АС с высоким градиентом характеризуется высокими значениям ≥40 мм рт.ст. У таких пациентов необходимо оценить УИ. Есл невысокий, то имеет место тяжелый АС с высоким градиентом. оценивается его обратимость. УИ обратим при анемии, гипертных шунтах. При обратимости высокого УИ проводится повторн

нормализации УИ. Если же высокий УИ не обратим, то АС расц тяжелый.

231

АС с низким градиентомарактеризуетсях Vmax <4 м/с, ΔРср <40 мм рт необходимо рассчитать площадь отверстия АК (Sао)2, то. ЕслиАС Sао считается умеренным. При 2Sаонебходимо≤1,0смисключить ошибки измер

Рис. 2.13. Пошаговый подход к оценкеортяжестиальногоастеноза.

АС - аортальный стеноз;- эхокардиография;ЭхоКГ - площадьSao аортального отверстия;- ударныйУИ индекс, -ФВфракцияЛЖ выброса левого желудочкакомпьютерная томография;- максимальнаяVmax скорость кровотока на а клапане; Pсрсредний градиент давления на аортальноммужчины;клапане;- Ж женщины

В случае их отсутствия нужно определить УИ2 тяжелый.При УИАС>35,0 м маловероятен. Если УИ 2≤35,0необходимомл/м определить ФВ ЛЖ. При Ф <50,0% показана-ЭхоКГстрессс-бутаминомдо. При наличии резерваток крово (увеличении УИ после введения-бутамина)до диагностируется тяжелый и псевдотяжелый АС. О псевдотяжелом АС говорят, если при нор становится >1,02. Присм отсутствии резервапоказанокровотокапроведениеТс МСК определением индексанозкальциАК. Если ФВ ЛЖ ≥50,0%, учитывают дополнительные критерии тяжести АС, увеличивающие вероятно тяжелого АС, и также определяют-индекс кальцинозаКТ АК.

232

Дополнительные критерии, увеличивающивероятность тяжелого АС с низ градиентом при Sао2. ≤1,0 см

1. Клинические критерии.

- Типичные симптомы (обморок, стенокардия, СН) при отсутств объясняющих их наличие.

- Возраст >70 лет.

2. Эхокардиографические качественные критерии.

- Гипертрофия ЛЖ.

- Снижение продольной функции ЛЖ без других причин.

3. Эхокардиографические количественные критерии.

-Средний градиент давления-40наммАКрт.30ст.

-Sао ≤0,82. см

-Снижение УИ <352, мл/мподтвержденное, помимо станда-плерографии,тнойдоп другими методиками,такими как 3D ЧПЭхоКГ, МСКТ,

МРТ, инвазивными данными.

- Индекс кальциноза по МСКТ:

опри значениях у мужчин ≥3000,

у женщин ≥1600тяжелый АС очень вероятен;при значениях у мужчин М ≥2000,

Ж ≥1200тяжелый АС вероятен;призначениях у мужчин <1600,

у женщин <800 маловероятен.

Алгоритм ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом

Тактику ведения больных с тяжелым АС определяют в зависимо клинической симптоматики (рис. 2.14). При наличииикиклиничес учитывается наличие сопутствующихкоморбидностизаболеваний . Есликомор бидность имеется, то оптимальный вариантмедикаментознаяведенияб льного терапия. Если нет коморбидности, оценивается риск хирургич низком риске хирургичоголескчения показано хирургическое протези аортального клапана (ХПАК). Если риск хирургического лечен тщательная оценка технических возможностей и соотношения р этого рассматривается вопрос о выбореАК(TAVI)ХПАК .или ТИ

Факторы риска неблагоприятного течения АС: Vmax >5,5 м/с, кальцификация, увеличение Vmax ≥0,3 м/с/год, выраженное по нейрогормонов (BNP >3 норм), тяжелая ЛГ (СДЛА >60 мм рт.ст

При отсутствии клинической симптоматикиценитьнеобходимоФВ ЛЖ. Еслио ФВ <50%, показано ХПАК. При ФВ ≥50% учитывается физическая ак Если пациент физически активен, проводится тест с физическ появлении симптоматики или понижении АД в процессе-тестапроведе показано ХПАК. При отсутствии симптоматики, но наличии факт неблагоприятного течения АС и низком риске операции показа риске операции необходимо повторно оценить степень тяжести хирургическому лечению черезили при6 меспоявлении клинической симп

233

Существуют специальные формулы для оценки риска хирургичес Формулы для оценки риска летального исхода при оперативном представлены на сайтах Society of wwwThoraci.sts.orgc) SurgeиEuronspean( Syst for Cardiac Operative Risk Evaluation (www.euroscore.org).

В последнее десятилетие широко была внедрена ТИАК. В новых рекомендациях по ведению пороков сердца разработан алгоритм технических возможностей и соотношения риск/польза для выб вида хирургического вмешательства: ХПАК и ТИАК (табл. 2.51

ТИАК целесообразно проводить пациентамет, старшевысоким75 лриском хирургического лечения (STSили EuroScore II ≥4%, логистиче при наличии тяжелой коморбидностоперациями, на сердце в анамнезе, больным, с ограниченной подвижностью и другими состояниями затруднить реабилитацию, с хорошим доступом для проведения-ной ТИАК, последствиями проведения лучевой терапии на область хрупкой аортой, наличием коронарных шунтов в зоне риска пр предполагаемом несоответствии размеров аортального протеза и ФК АК тяжелой деформацией грудной клетки или сколиозом.

Рис. 2.14. Алгоритм ведения пациентов с тяжелым аортальным стен

АС - аортальный стеноз;- фракцияФВЛЖ выброса левого желудочка;- ФН физическаярузка;наг - ХЛхирургическое лечение,- артериальноеАД давление; ХПАКхирургическое протезирование аортальноготранскатетернаяклапана; ТИА имплантация аортального клапана;- неблагоприятноеНБТ течение

234

ХПАК целесообразно проводить пациентамет, младшесневысоким75 л риском хирургического лечения (STS и EuroScore II <4%, логистичес подозрением на ИЭ, плохим доступом для ТИАК, коротким расс устьями КА и ФК АК, размером ФК АК, не соответствующим пар неблагоприятным для ТИАК строением корня аорты, неблагоприят морфологией АК (двустворчатый АК, выраженная кальцификация или ЛЖ, тяжелой ИБС, требующей реваскуляризации путем АКШ, патологией МК, которую необходимолечитьхирургически, тяжелой патол трехстворчатого клапана (ТК), аневризмой восходящего отдела а межжелудочковой перегородки, требующей миоэктомии.

Таблица 2.51. Аспекты в пользу выбора хирургического протезирова клапана и транскатетерной имплантации аортального клапана у хирургическим риском

Медикаментозное лечение аортального стеноза

Медикаментозное лечение не улучшает исходы юприс естественныАСпо сравн течением. Следует учитывать, что статины не влияют на прог Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК и ожидающиелечитьсяих,в до соответствии с рекомендациями по СН. Необходимо помнить о поддержания синусовогоритма. Лекарственные препараты должны тщат титроваться во избежание гипотензии. При этом должна часто оценка пациентов на предмет хирургического лечения.

Митральная регургитация

Митральная регургитация (МР,- митральсинонимаяедостаточность)-

235

порок сердца, характеризующийся обратным поступлением кров желудочков в полость ЛП. Распространенность МР в сочетании составляет-6% 2в популяции. В Европе МР является вторым по ча для хирургического вмешательства на клапанах сердца в Европе.

Классификация

МР может быть клапанной (ее называют первичной) и связанно МК (вторичная, ранее называлась функциональной). Клапанная врожденной и приобретенной (таблпервичной.2.52).МРПринепосредственно поражаются один или несколько составляющих аппарата МК. Са являются пролапс или разрыв/отрыв створки МК. ИЭ, одна из подробно рассматривается в специализированных рекомендациячной МР створки и хорды МК не изменены. МР развивается вследствие частой причиной ее являетическаяишемКМП. Кроме того,ная МРвториччасто развивается вследствие дилатации ФК МК у пациентов с ФП и

Таблица 2.52. Классификация митральной регургитации

Эхо-КГ-критерии тяжелой митральной регургитации

Выделяют 3 вида -критериевЭхоКГ тяжести МР: качественные, полуко количественные 2(табл.54). .

Алгоритм ведения пациентов с тяжелой хронической первичной митральной регургитацией

Тактика ведения тяжелой хронической МР зависит от наличия симптоматики (рис. 2.15). Если есть клиническая симптомати показано хирургическое лечение. При ФВ ЛЖ <30% и отсутствии рефр лекарственному лечению назначают медикаментозную терапию. рефрактерности к медикаментозной терапии, если коморбиднос МК возможна, показано хирургическоеозможностилечение,- пластикапри вМК. При высокой коморбидности назначают терапию в соответствии с рекоме или чрескожную пластику МК.

Таблица 2.53. Эхокардиографические критерии тяжелой митральной р

Качественные

Морфология клапана Молотящая створка МК/разрыв папиллярных мышц/значительное нарушение смыкания створок МК

236

Рис. 2.15. Алгоритм ведения пациентов с тяжелой хронической пер регургитацией.

СДЛАсистолическое давление в легочноймитаральныйтерии; клапан;МКСН сердечная недостаточность,- неблагоприятноеНБТ течение

Фактор риска неблагоприятногомолотящаятечения МРстворка МК, объем Л мл /м2 при синусовом ритме.

При отсутствии клинической симптоматики и ФВ ЛЖ ≤60% или к систолическом размере ЛЖ ≥45 ммирургическпоказаноех лечение МР. Если >60%, имеется впервые выявленная ФП или ЛГ с СДЛА >50 мм р хирургическое лечение. В ситуации, когда ФВ >60%, отсутств рт.ст при низком риске операции, наличии факторовго течениярискане МР, к которым относятся наличие молотящей створки МК, объе /м2 при синусовом ритме, показано хирургическое лечение. При

237

операции и отсутствии факторов риска неблагоприятного прог наблюдают.

Медикаментозное лечение митральной регургитации

При острой первичной МР для уменьшения давления наполнения и диуретики. Натрия нитропруссид снижает постна-гитациирузку.и фр При гипотензии и гемодинамической нестабильности-тропныеприменяют препараты и внутриаортальный баллонный насос.

При хронической первичной МР с сохраненной ФВ ЛЖ нет доказ подтверждающих необходимость профилактического использованторов, в том числе ИАПФ. Однако ИАПФ необходимольных,рассмотрет

которым не показано хирургическое вмешательство или сохран после него. При наличии показаний можно рассмотреть назначтона (или эплеренона).

При вторичной МР показана терапия в соответствииН.с Еслирекомен симптоматика сохраняется после назначения оптимальной тера можно рассмотреть вмешательство на МК.

Митральный стеноз

Митральный стеноз (МС,- обструкциясиноним лев-оготверстия)АВ - порок сердца, характеризующийся обструкцприейтокапутиЛЖ на уровне МК в результа структурной деформации аппарата МК, препятствующей необход во время диастолы. Полноценных сведений о распространеннос странах за последние десятилетия распространенностьснизиласьМС зна.В РФ задокументировано снижение заболеваемости ревматическим с 1993 по 2006 г. с 232 до 175 на 100 тыс. населения. Деге сейчас встречается главным образом у людей пожилого и стар

Классификация

МС бывает клапанным и неклапанным, врожденным и приобретен Врожденный МС встречается редко, главным- у детейобразом.Самой частой причиной приобретенного МС является ревматизм. Изолированн у 40% пациентов сическимиревмат пороками сердца, и ревматический присутствует у 60% пациентов с МС. Реже приобретенноесуже отверстия может быть связано с миксомой ЛП или шаровидным

Определение степени тяжести митрального стеноза

ЭхоКГ служит основным методом верификации и определения степени (табл. 2.55). Значительным считается МС с площадью митраль <1,5 2.cм

Алгоритм ведения пациентов со значительным митральным стенозом

Тактика ведения больных со значительнымот наличияМСзависклиническо симптоматики (рис. 2.16). Если имеется клиническая симптом чрескожная митральная-суротомиякомис (ЧМК), то показано хирургиче вмешательство на МК. В случае отсутствия противопоказаний риск операции. При высоком риске операции или противопоказ показана ЧМК. При низком риске операции и благоприятных ан для ЧМК показана ЧМК. Если же имеются неблагоприятные анат необходимо оценить благоприятныхналичие клинических факторов для наличиипоказана ЧМК, при отсутствхирургиическая операция на МК.

Если у больного со значительным МС отсутствует клиническая имеется высокий риск эмболии или гемодинамическойнсации,придекомпе

238

противопоказаниях или неблагоприятных факторах для ЧМКсяпроводит хирургическая операция на МК. При низком риске эмболий-ческо или декомпенсации необходимо провести тест с физической нагруз клинической симптоматикпри проведении-тестастресспациента наблюдают, появлении симптомов и отсутствии противопоказаний и неблаг для ЧМКпроводится ЧМК. При противопоказаниях или неблагопр для ЧМК показана хирургическная МКоперация.

Риск развития системных эмболий расценивается как высокий эмболиях в анамнезе, спонтанном контрастировании ЛП, вперв пароксизмальной ФП.

Высокая вероятность гемодинамической декомпенсации имеется рт.ст. в ,покоепланируемом проведении большой операции, планиру беременности.

Таблица 2.54. Классификация митрального стеноза

239

Рис. 2.16. Алгоритм ведения пациентов со значительным митральны

МС - митральный стеноз;- площадьSмо митрального отверстия;- физическаяΦН нагрузка; - ЧМКчрескожная митральная комиссуротомия;- хирургическоеХЛ лечен

Показания, неблагоприятные факторы для проведения и противо обобщены в табл. 2.56.

Лечение

Медикаментозное лечение

Диуретики,дигокББ, син, ритмурежаю-щие БКК могут временно улучшить клиническую симптоматику при МС. Тем не менее при наличии хирургическое вмешательство. Пациенты с персистирующей ФП и тяжелого МС должны получать антикоагулянты изегруппыоральныеАВК антикоагулянты (НОАК). янтыАнтикоагулпри МС также показаныентам пацис синусовым ритмом при системных эмболиях в анамнезе и тромб должны быть рассмотрены при спонтанном контрастировании и (диаметр >50 мм, Vлп/м2 ->60IIа,млС). Кардиоверсия больных с тяжел показана перед хирургическим вмешательством-за нестойкостииз восстановл синусового ритма. Если ФП началась недавно и ЛП умеренно- р оверсию следует выполнить вскоре послеательствауспешногонавмешМК.

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальная регургитацияноним- (ТР,трикуспидальная недостаточность)- порок сердца, характеризующийся обратным поступлением кров желудочков в полость правого предсердия (ПП).

240