3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Метронидазол 500 мг × 3 р/день/фуразолидон 50-150 мг × 4 р/день. В качестве альтернативного варианта вышеуказанной эрадикационнойлинии можеттера быть использована-дротерапияква без препаратов висмута, которая ИПП,амоксицил,линкла-ритромицинметронидаи зол(тинидазол). «Квадротерапия» без висмута: ИПП в стандартной дозе × 2 р/день +

Амоксициллин 1000 мг × 2 р/день +

Кларитромицин 500 мг × 2 р/день +

Метронидазол 500 мг/тинидазол 500 мг × 2 р/день.

«Квадротерапия» может быть использована и в качестве схемы первой линии при невозможности проведения «тройнойвысокаятерапии»резистентностьHelicobacter

pylori или непереносимость антибактериальных препаратов, вклю

Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсо терапии, необходимо провести тесты на чувствительность к а препаратамтерапию третьей линии - «спасения» - использование антибактериа средств направленного действия.

Терапия третьей линии - терапия «спасения»:

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и терапия антибактериальными ЛС направленного действия.

Мерой, повышающей эффективность эрадикационной Helicobacterтерапии инф pylori и снижающей риск развития нежелательных явлений, может состав схемкомбинированного пробиотика, содержащегоBifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus (наиболее распространенные представители нормальной кишечной микрофлоры). Эффективнос изучена в отечественных исследованиях, в которых отмечены: жизни, устранение синдрома избыточного ростабактериально(СИБР), предотвращение развитияClostridium difficile-ассоциированной инфекции. Положительное влияние на эффективность лечения оказывало п пробиотика в течение >2 нед. Механизм действия-ционныхпробиотиков схемах изучаетсяполагают,.Пред что пробиотики способствуют блока уреазыHelicobacter pylori, снижению ее подвижности и адгезии бактери желудочным эпителиоцитам.

Включение в состав схем эрадикацион-ной терапии инфекцииHelicobacter pylori гастропротектора ребамипида (100г3 р/день)м также приводит к повы эффективностиРебамип. идобеспечивает защиту СОЖ и ДК, стимулируя простагландинов2 ингибируяЕ продуктельногоыокисли стресса, провоспалтельные цитокины и хемокины. Препарат способствует улучшен

СОЖ, повышает синтез гликопротеинов и бикарбонатов, усилив эпителиальных клеток желудка-ликобак.Антихеерный эффект ребамипида продолжает изучаться, доказано снижениеHelicobacterадгезииpylori к эпителиоцита при его воздействии. Защитные свойства ребамипида позволяю как для проведения эрадикационной терапииHelicobacterинфекцииpylori, так и для долечивания. Продолжительность курса постэрадикационной терапии составляет-8 нед4.

Терапия ЯБ при отсутствии инфицирования Helicobacter pylori: ИПП или

блокаторы2-гистаминовыхН рецепторов в стандартной-2 мес. дозе 1 Предпочтительна терапия ИПП, такностькак эффекблокаторовив2-гистаминовыхН рецепторов в сравнении с ИПП ниже и возможно развитие побо

Ошибки и необоснованные назначения

351

Ошибки эрадикации Helicobacter pylori в России: произвольный выбор компонентов тройной схеме; назначениеивныхеэффектили низкоэффективных тройных двойных схем и монотерапии; отсутствие ИПП и антибиотиков схемы 2-Нблокаторов; недостаточная продолжительность лечения; схемы антибактериальных препаратов без учета наличия к ним резистентностиHelicobacter pylori, низкая приверженность пациентов эрад терапии.

Повышение приверженности эрадикационной терапии: индивидуальная работа каждым пациентом; предоставление больному полной информаци возможных нежелательных явлениях; контроль за соблюдением назна предоставление листовок с информацией, дневников приема ле препаратов; телефонный контакт с напоминанием о необходимо режима терапии; использование комбинаций дикациипрепаратовHelicobacterдля эр pylori: Ланцид Кит♠ (кларитромицинамоксицил+ лин+ лансопразол),кларитроми+циномепразол+ тини-дазол [набор], Pylera 140 мг/125 одной капсулевисмут 40 мг в пересчете на оксидметронидазолвисмута125 мг+ + тетрациклин125 мг).

Профилактика обострений

Терапия ЯБ в период ремиссии заболевания. Для профилактики обострений и осл ЯБ рекомендуют дватерапии:вида непрерывная поддерживающая терап по требованию.

Непрерывная поддерживающая терапия ЯБ проводится длительно ИПП в по стандартной дозы. ИПП следует принимать за 30 мин до завтрак обязателен.

Показания для проведения непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии ЯБ: неэффективность эрадика-ционной терапии инфекцииHelicobacter

pylori; частые рецидивы ЯБ в(>2год);раз «злостные курильщики», больн злоупотребляющие алкоголем, наркоманы; сочетание ЯБ с забо способствующими развитию пептической язвы (гиперпаратиреоз осложнения ЯБ (в анамнезе кровотечения, перфорация);щих налич заболеваний, требующих применения нестероидных, стероидных противовоспалительных препаратов и других ЛС, обладающих у действием; сопутствующая ЯБ ГЭРБ; наличие грубых рубцовых пораженного органа; больные старшеежегодно60 летрецидивирующимс тече ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию; наличие актив иHelicobacter pylori в СО.

Терапия по требованию рекомендуется при появлении первых симптом обострения ЯБ. Назначают ИПП в полнойдозестандартной-32 дня, затем- в половине стандартной дозы -3в недтечение. 2

Показания к применению терапии ЯБ «по требованию»: впервые выявленная ЯБ ДПК; неосложненное течение ЯБ ДК с коротким анамнезом (<4 рецидивов дуоденальных язв ;≤2наличиераз в годпри последнем обострен типичного болевого синдрома и доброкачественного язвенного деформации стенки пораженного органа; согласие больного ак рекомендации врача; отсутствие активногоHelicobacterгастродуоденитаpylori в и СОЖ и ДПК.

Немедикаментозная терапия ЯБ в неактивной фазе: режим общий; стандартна диета, дробное питание до 8 р/день;

санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказанийосложнения анамнезе, пилородуоденальный стеноз,на злподозрениекачествнный характ

352

язвы); лечение минеральными водами (маломинерализованные- 2-5 г/л)- «Смирновская», «Славянская», «Боржоми», «Лужанская», «Ессе температура воды-40 °С,38 в дегазированном-1,5видеч доза еды1-200100мл 3 р/д, скур-34 нед; фитотерапия.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Под влиянием неблагоприятных факторов, таких как физическо злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием НПВП и др. осложнений ЯБ: кровотечение,и перфорацияпенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование-язвенногорубцово стеноза привратника,- м зация. У части больных осложнения могут быть первыми клини заболевания. Явноеязвенное кровотечение возникает-15%у10больных, оескрыт (выявляемое реакцией-сена)Грегер- при обострении ЯБ. Нередко это пер признак заболевания. Для язвенного кровотечения характерны исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана), кровава дегтеобразный стул, симптомы Пекрфорацияовопотериязвы .встречается-15%у 5 больных ЯБ, чаще у мужчин. Предрасполагающиефизическоефакторы перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфора внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. В выделяют три периода: болевой шок, мнимое благополучие, пер Припенетрации язвы появляется упорная боль с иррадиацией, не св приемом пищи. В проекции пенетрации определяется локальная возможен воспалительный инфильтратя.симптомыПоявляютспоражения вовлеченных органовСтеноз.привратника и ДПК формируется обычно после рубцевания язв, расположенныхческомв пилориканале или начальной част оперативного лечения прободной язвы данной области. В клин пилородуоденального стеноза выделяют три стадии: компенсации, декомпенсацииПеривисцерит. - спаечный процесс, развивающийся между (ДПК) и соседними органами [поджелудочной железой, печенью (ЖП)]. Перивисцерит характеризуетсяболью,усиливающейся после обильно при физических нагрузках и сотрясении тела. Возможны повыш тела и изменения лабораторныхповышениеказателей СОЭ.Малигнизация является не таким частым осложнением ЯБ, как

ранее. Заигнизациюмал язвы нередко ошибочно принимаются случа несвоевременно распознанного инфильтративно-язвенно-го рака желудка.

Использование многокомпонентной антихеликобактерной терапи сопровождается побочными эффектами, связаннымилекарственныхвоздейств препаратов на печень, обострением имеющихся у больных симп гепатобилиарной диспепсии, развитиемClostridiumСИБРdifficile-ассоциированной инфекции. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты: общ тошнота, изменение, вздутие,вкуса урчание в животе, диарея, зуд и влагалище, аллергическая сыпь. Как правило, возникновени связывают с применением антибиотиков. Побочные-тромицинаэффекты- кла тошнота, диарея, стоматит, глоссит,витиемкандизудоза вос развлагалище и заднем проходе, увеличение активности ферментов-тическийпечени и х гепатитАмоксицил. лин- наиболее популярный антибиотикика-ционныхв эрадсхемах из-за редкого развития к нему резистентностиHelicobacter pylori. Вместе с темамоксициллинчасто является причиной аллергическихвызывреаеткций, тошноту, рвоту, еще реже желтуху, транзиторное повышение- А биохимического марк-лестазарахо. Побочные эффекты солейтошнота,висмута металлический вкусучащениево рту, стула. Из побочных эффектов препаратаомепразолчасто наблюдаются ГБ, тошнота, боль- в животе аллергические реакции, слабость, в отдельныхартралгии,случаяхнарушение

353

зрения, повышение активности-миназтр.паУнсациентов, перенесших заболе печени, возможно развитие гепатита с желтухой и нарушением

Литература

1.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Абдулхаков Р.А., Алексеенко С.А., Дехнич H.H., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Курило-вич С.А., Осипенко М.Ф., Симанен-ков В.И., Хлынов И.Б. Лечение инфекции Helicobacter pylori: мейнстрим и новации (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета Российской гастроэнтерологической ассоциации, 19 мая 2017 г.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. 2017. Т. 27, № 4. С. 4-

2.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич H.H., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочан-ская H.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2018. Т. 28, № 1. С. 55-70.

3.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.H., Баранская

Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефе-тов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества коло-ректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2020;30(1): 49- 70.https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70 4. Hасонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Яхно H.H., Мартынов А.И., Арутюнов Г.П., Кара-теев А.Е., Алексеева Л.И., Чичасова H.В., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Лила А.М., Ребров А.П., Hовикова Д.С., Копен-кин С.С., Абузарова Г.Р., Скоробога-тых К.В., Лапина Т.Л., Попкова Т.В. Проект Hациональных клинических рекомендаций (основные положения) Ассоциации ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества по изучению боли «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» (По результатам совещания группы экспертов, г. Москва, 01.04.2017) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 5. С. 69-75.

5.Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Рекомендации Маастрихт V/Флорентийского консенсуса по лечению хеликобактерной инфекции // Consilium Medicum. 2017. № 8. С. 8-27.

6.Chey W.D., Leontiadis G.I., Howden C.W., Moss S.F. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori infection // Am J Gastroenterol. 2017. Vol. 112, N 2. P. 212-39.

7.Fallone C.A., Chiba N., van Zanten S.V. et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults // Gastroenterology. 2016. Vol. 151, N 1. P. 51-69.

8.Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/ Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66. P. 6-30.

354

Функциональные гастроинтестинальные расстройства: синдром раздраженной кишки

Функциональные гастроинтестинальные расстройства- (ФГИР) взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ-brain(disordersinteraction). of g

ФГИР в настоящее времяьраспространеныочен . Это объясняется особе современного образа жизни: стремительный темп, психоэмоцио нерациональное питание, гиподинамия. ФГИР затрагивают все независимо от возраста, пола, расы, вероисповеданльно-экономическогояи соци статуса. Прямые затраты (лекарственная терапия, консультац косвенные расходы (нетрудоспособность пациента) на лечение сопоставимы с органическими заболеваниямиодна из. частыхФГИР причин обращенияпациентов в лечебно-профилактические учреждения.

Современная классификация ФГИР представлена в табл. 3.7.

ФГИР очень многочисленны и разнообразны, но их объединяют общиедиагностические критерии ФГИР: связь гастроэнтерологических жало психическими ами,травмстрессовыми ситуациями или постоянно сущ травмирующими факторами; отсутствие признаков органическогкроструктурном и гистохимическом уровне; наличие невроза; симптомов; отсутствие ночной симптоматики.

Выделяютегкое,л среднетяжелое и тяжелоеФГИР течение(табл.3.8).

Синдром раздраженной кишки

СРК, являющийся одним из представителей группы ФГИР, сравн надводная часть которогоклинические проявления заболевания,- а по неведома и продолжает изучаться. Данный диагноз следует ставить осторожностью, так как под маской СРК могут скрываться орг в том числе и неопластические. В литературе можно встретит данного расстройства: синдром толстойраздраженнойкишки, мукозный коли дискинезия толстой кишки, несчастная толстая кишка, функци слизистая колика, нестабильная толстая кишка,-нервнаяэмоциональнодиарея прочие, однако в настоящее время общепризнанным и единстве является «синдром раздраженной кишки»тот.терминВпервыебылвержденэ ут в 1988 г. на IX всемирном конгрессе гастроэнтерологов в горо работы конгресса было дано развернутое определение СРК, ра постановки диагноза,ервые вппредложены «Римские диагностические к СРК», которые пересматривались и дополнялись в 1999, 2006, соответственно, появились «Римские критерии диагностики СР

Таблица 3.7. Классификация функциональных гастроинтеныхрасстройствтиналь

355

Определение («Римские критерии диагностики синдрома раздраженной кишки IV», 2016)

Синдром раздраженной кишки (СРК) - функциональное заболевание, в основ которого лежит сенсомоторная дисфункция толстой кишки, про протяжении не менеемес до6 постановки диагнозаидивирующимрец абдоминальным болевым синдромом (как минимум 1 день в недел

мес) в сочетании с двумя или более из следующих признаков: (улучшение/ отсутствие облегчения/ухудшениедефекации),состояния посл изменение частоты стула и формы кала, метеоризм, мукорея (

Таблица 3.8. Тяжесть течения функциональных гастроинтестинальны

По данным «Римских критериевнаиболееIV», СРКраспространенная патол ЖКТ. Распространенность СРК в мире составляетчеловек)≈15%. Пик(1 млрд заболеваемости приходится на молодой трудоспособный- 30-40 лет. возрас Женщины страдают СРК в 3 раза чаще мужчин. Доля СРК в обще ЖКТ - 20%. СРК наиболее распространен среди жителей крупных мегаполисов, в сравнениилицами, проживающими в сельской местнос Обращаемость за медицинской помощьюныхСРКбольсоставляет 10% и зав социального и культурного развития страны, в которой прожи развитых странах обращаемость в 10 раз выше,ихся,чеми вдоляразвива женщин среди обращающихся в 3 раза больше, чем-социальноемужчин. Мед значение этого заболевания заключается не только в его выс распространенности, но и в снижении качества жизни, физиче профессиональной активности больныхсехбольныхСРК. ВСРК принято дели две группы: «пациенты» (среднетяжелое или тяжелое течение пациенты» (легкое течение ФГИР).

«Не пациенты» («no consulters») к врачам не обращаются, хо приспосабливаются к симптомам СРК, самостоятельнояются«деликатнысправл симптомами» заболевания, качество жизни и трудоспособность нарушены.

357

«Пациенты» («consulters») длительно и тяжело болеют, часто медицинской помощью, многократно госпитализируются и обсле подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и ненужным вмешательствам, имеют отягощенный психосоциальный анамнез психопатологию, их качество жизни и трудоспособность значи

Этиология и патогенез

СРКмультифакторное функциональное расстройство, этиология и п которого-прежнемупо изучаются. В настоящее время в развитии з общепризнана роль двух факторов: наследственная предраспол психоэмоциональный стресс или хроническое воцирующиепереутомлние, п развитие висцеральной гипералгезии и нарушение пропульсивн кишки. Ось «головной-кишечник»мозг посредством нейроиммуноэндокрин-ных медиаторов контролирует и координирует функции, местные ад кишечника к различным стрессовым факторам, реализует связь эмоци когнитивных центров мозга с кишечными механизмами. Одновре обратная связь «кишечникголовной мозг»- висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются головным мозгомтвлияниеоказываюна ощущени боли, настроение и поведение человека. Все процессы, проте (моторика, секреция, всасывание, микроциркуляция, местная пролиферация клеток и др.), контролируются этой разнонапра образом, патофизиологическую основу СРК составляют патологи данной системы и нарушения функциональных связей между ее которые могут быть спровоцированы у генетически детерминир и хроническим переутомлением. 3.2). (рис

Рис. 3.2. Схема патогенеза синдрома раздраженной кишки

При диагностике и терапии больного СРК необходимо учитыват факторов, нарушающих сенсорную и моторную функции толстой растительной клетчатки в рационеищевыепитания,раздражители,п несоблюд режима питания, несоблюдение режима и правил дефекации, дл слабительных препаратов/антибиотиков, изменение гормональн перенесенные острые инфекционные заболевания кишечника, фи брюшног отдела, заболевания-но-поякресничтцового отдела позвоночник гиподинамия.

Классификация («Римские критерии диагностики синдрома раздраженной кишки IV», 2016)

358

Классификация СРК основана на преобладающей характеристике применения антидиарейныхлислабительных ЛС:

■СРК с преобладанием запора-C) - частота(СРК твердого/комковатого кал кишечного транзита, а мягкого/ водянистого <25%;

■СРК с преобладанием диареи-D) - частота(СРК мягкого/водянистого кал кишечного транзита, аомковатоготвердого/к<25%;

■СРК смешанного типа-M) -(СРКчастота твердого/комковатого и мягко водянистого кала >25% кишечного транзита;

■неклассифицируемый вариант-U, перемежающийся,(СРК альтернирующий)- имеющиеся расстройства консистенции студляа недостаточныприменения критериев первых трех вариантов СРК. Помогает врачу в оцен испражнений и определении варианта СРК «Бристольская шкала

Рис. 3.3. Бристольская шкала кала

Диагностика и клиническая картина

В диагностикеольшоеСРК б внимание уделяетсябеседе врача с пациентом (длительной, неторопливой, в обстановке полного взаимного которой необходимо обратить внимание на возраст (ФГИР стра возраста) и пол больного (СРК чащенщин);выявляетсяналичиеу жпризнаков тревожных и депрессивных состояний (повышенная агрессивнос эмоциональная лабильность,- канцеркардиофобия, беспокойство по ме нетерпеливость, взрывчатость, раздражительность); огромное разнообразных, образно и эмоционально окрашенных жалоб.

Жалобы больного СРК можно разделить I группана 3 жалобгруппы(желудочно.- кишечные симптомы СРК): -основныеметеоризм, боль в животе, запор, д чередование запора и диареи, слизь в кале,оопорожнениячувство неполно

359

кишечника; сопутствующиетенезмы, императивные позывы, дополнител усилия при дефекации, горечь и сухость во рту, боль и ощущ вздутия в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка, чувствоII ра группа жалоб (внекишечные симптомыотражениеСРК) психоневрологически расстройств (депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, ипохондрия, синдром соматизации): головокружение, ГБ, боль слабость, утомляемость, трудность,нарушениезасыпаниясна, ощущение напряженности, приступы нехватки воздуха, сердцебиение, по температуры тела до субфебрильных цифр, ком в горле, невоз полной грудью и IIIпрочиегруппа жалоб. (внекишечные симптомыпрочиеСРК):

боль в спине, бедрах, в области прямой кишки, внизу живота мочеиспускание, никтурия, дисменорея и сексуальные расстро больного СРК обусловлена «синдромом перекреста функциональ («overlap syndrome») - наличие ациентауп одновременно нескольких функциональных нарушений. Например, боль и ощущение перепо эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка, чувство раннего насы сочетании СРК с функциональной диспепсией (постпра-синдиальныром и синдром боли в эпигастрии); учащенное мочеиспускание,- при ни сопутствующей СРК функциональной патологии мочевого пузыря

При диагностике СРК, определении клинического варианта заб оценивать наличие и проявленияальногоабдоминболевого синдрома, изме частоты дефекации и консистенции каловых масс,-3.метеоризма12).

Таблица 3.9. Характеристика абдоминального болевого синдрома