3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Рис. 2.20. Схема ведения больных с пароксизмами фибрилляции пре

Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий

Короткие, редкие, легко купирующиеся пароксизмы ФП зачасту назначения ААП в межприступный период. Некоторые -пациенты2раза в год) пароксизмами ФП, даже протекающими с выраженной клини симптоматикой, предпочитаютардиповторные-оверсии кдлительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечение, на нормализацию ЧСС в условиях сохраняющейся ФП.

Важнейшим аспектом снижения вероятности рецидива ФП являет лечение заболевания, являющегосямНР,субстраточаще всегоАГ, ИБС, ХСН, патологии ЩЖ, ожирения и т.д. Несмотря на то что препараты гиперактивность РАС (ИАПФ и сартаны), а также статины не о антиаритмической активностью, их применение при наличии со показаний позволяет снизить частоту и тяжестьIIb,пароксизмовB).

Назначение ААП примерно удваивает вероятность поддержания Препараты не оказывают достоверного влияния на уровень сме сердечно-сосудистых осложнеоднакоий, терапия, направленная на конт может несколько увеличить частоту госпитализаций (наиболее рецидивами ФП). С целью уменьшенияриска побочных эффектов ААП представляется предпочтительной небольшая длительноср,чтьобыкур избежать ранних рецидивов ФП после РЧА, у пациентов с редк высоким риском побочных эффектов. Пациенты, принимающие АА периодически обследоваться на предмет сохранения показаний отсутствия противопоказаний, C). (IIa

При назначении ААП необходимо проводить ЭКГ для мониторинг

рекомендуются пациентам с длительностьюQ-T >0,5интервалас или с выражен дисфункцией синусовогоАВ-узла,или у которых не имплантирован ЭКС

(III, C).

Медикаментозная профилактика рецидивов ФП (пароксизмальнойстирующей, после кардиоверсии) чаще используется при налич

симптомов аритмии, которые плохо поддаются устрамиконениютролясред ЧСС. Такая профилактика проводится путем регулярного длите

применения ААПлаппаконитинаI ( гидробромид, пропафен,ондиэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.) и III класса (амиодар,онсоталол, дронедарон) (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Поддержание синусовогослеритмауспешногопо устранения парок фибрилляции предсердий

ААП I класса противопоказаны больным со структурными забол отсутствиепропафенони флекаинидρмогут длительно использоваться для риска рецидива ФП (I, -ронA). (неДронедазарегистрировансоталв олРФ)могути

быть использованыналичиипри ИБС, гипертрофии ЛЖ и клапанной па A). Применение соталола требует тщательной оценки проаритм препарат не используется при ХСН и почечной недостаточност препаратом, разрешенным к применению с икицельюрецидивовпрофилактФП у больных с ХСН, является-ронамиода(I, A). В остальных случаях-рон, амио несмотря на большую, чем у других ААП, эффективность, не д в качестве препарата первого выбора вследствие значительно несердечныхпобочных эффектов(IIa, C).

При неэффективности профилактической терапии как минимум о класса для лечения пароксизмаль-ной ФП, сопровождающейся трудноперен или объективно тяжелой симптоматикой, в качестве альтернат использована РЧА (IIa, -B)60%. Лишьболных50 имеют стойкий синусовый после однократной процедуры-80%и околопациентов70после повторных катетерных вмешательств. Наилучшая эффективность РЧА регис моложе 65 лет, без признаковскогорганичепоражения сердца, АГ и апно имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднеза (до 50 мм по ЭхоКГ). У этих пациентов РЧА может рассматрив

272

первого этапа противоаритмического лечения. ПроведениеФП РЧА сопряжено с высоким риском тяжелых и потенциально фатальны 5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложне диафрагмального нерва, стенозы легочных вен, пер- и- кардит и щеводные фистулы. У частипопациеоконтовчании слепого периода посл рецидивы ФП сохраняются и требуется назначение ААП (IIa, B Методом выбора при лечении больных с повторными пароксизма при персистирующем типичном ТП является проведен-трику-спиедальногоРЧА кав истмуса, радикально устраняющее аритмию у более 90% пациен 15-20% пациентов после успешной РЧА возникают другиеНЖТ, ч пароксизмаль-ная ФП.

При атипичном ТП эффективность РЧА ниже, а- вышериск. осложнений Альтернативой РЧАтом вслучаеэ является регулярное длительное п I класса (пропафенона, диэт-пионилэтоксикарбониламинофенотиаламинопро-зина

или лаппаконитина гидробромида) при отсутствии противопока профилактики возможных рецидивов ТПотойс высокойпроведениячаст на желудочки рекомендуется комбинировать ААП I класса с ББ ил Препараты III соталклассаол, дронеда( рониамиодар)онменее эффективны в отношении профилактики повторных эпизодов ТП.Ж При<40%СН и/или допускается применение только амиодарона.

Контроль частоты сердечных сокращений

Стратегия «контроля частоты ритма желудочков» с использова гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция пред больных с бесилиосимптомнойал ФП (ТП), с неэффективностью пред попыток назначения ААП для профилактики пароксизмов ФП (ТП органическим поражением сердца. Более того, контроль часто должен быть обеспечен у всех больных формамиснеустойчивымиФП (ТП), получающих ААП в межприступный период, так как при этом вс вероятность рецидива ФП, который не должен протекать с изб ритмом желудочков.

Доказательных данных относительно оптимальной терапиияЧССдля при сохраняющейся ФП довольно мало, они ограничены результ перекрестных и наблюдательных исследований.

В случае если ФП диагностирована впервые и кардиоверсия не первую очередь необходимо оценить клиническийольного, статусвыявитьби устранить причину тахисистолии: инфекция, эндокринный, эле анемия и легочная эмболия. Выбор ЛС и целевого уровня ЧСС особенностей пациента, симптоматики, уровня ФВ ЛЖ и стабил (рис. 2.22).

Для острого контроля ЧСС верапамдилтиазем/ил(I, B) и ББ (I, B) предпоч чемдигоксин(I, B)-заизих быстрого начала действия и влияния на тонус. У больных со сниженной ФВ ЛЖ следует использовать Б и/илидигоксин(I, B), такдилтиазк к еми верапамогутил оказать отрицательн инотропный эффект.

273

Рис. 2.22. Контроль частоты сокращения прижелудочковсохраняющейся фибрилляции предсердий

ААП, несмотря на наличие отрицательного хронотропного дейс использоваться для контроля частоты у больных с постоянноймодинамически нестабильных пациентов, а такжеиженприивыраженнФВЛЖ для быстрого снижения ЧСС может применяться внутривенное- в одарона (IIb, B). В качестве средства для постоянногоконт одарон -заиз широкого спектра побочных эффектов применяется т резерва (уентовпаци с выраженной тахисистолией на фоне комбини терапии)Дронедар. неон должен применяться при персистирующем и х течении ФП как средствольногодлитеконтроля частоты ритма желудочк

В качестве длительной терапии первой линии наиболее часто переносимую монотерапию ББчтительно(предпо кардиоселективными, пролонгированного действия), несмотря на то, что ФВу больныхЛЖ при их применении улучшение прогноза отмечено лишь у пацие ритмом, а при ФП положительного влияния ББ на прогноз не н Недигидропири-диновые БКК- верапамилидилтиаземобеспечивают приемлем контроль ЧСС у пациентов с ФП, они способны уменьшать выра ФП более выраженно,чемББ. Их назначения следует избегать у пац сниженной ФВ ЛЖ-за изих отрицательного инотропного действия.

Применение низких доз дигоксина (≤250 мкг однократно), соо уровню в сыворотке крови- 0,9 нг/мл,в0,5 может улучшитьпациентовпрогноз.В ви монотерапии (бездигокББ)синприменяют только у пожилых пациентов с низким уровнем двигательной активности.

Лечение должно начинатьсяизких сдоз препаратов, титруемых для до улучшения симптомов. На практике достижение первоначальной пределах 110 в минуту, IIa, B) зачастую требует комбиниров сочетанием дигоксина с ББ или-лом/дилтиаземомверапами (IIa,КомбинацияC).

недигидропиридиновых антагонистов кальция и ББ крайне неже

274

может привести к опасному взаимному потенцированию их отри хронотропного и инотропного эффектов.

Индивидуальный выбор и дозировки препаратовентированыдолжны бытьна ор целевые значения ЧСС: при полном отсутствиине вышесимптомов110 минуту состоянии покоя; при наличиинесимптомоввыше 80 в минуту в состоянии не выше 110 в минуту при физической нагрузке. У многих пац контролем ЧСС»-100(60 в минуту в покое) наблюдаются выраженные проявления, требующие дополнительной коррекции. Индивидуал эффективности и безопасности такого лечения (существует ри значимой брадикардии, вособенноночные часы) следует проводить с использованием СХМ. У больных с высоким уровнем двигательн (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенн оцениваться с использованием проб с физической-гометренагрузкойили н тредмиле.

При неэффективности использования ЛС, контролирующих часто (в том числе комбинаций нескольких препаратов),-узлаприбегаютс одномоментной имплантацией ЭКС (IIa, B). Данный вид вмешат высокоэффективный контроль желудочкового ритма у больных с Ф паллиативным вмешательством, после которого пациент навсег зависимым от ЭКС, аблация-узла неАВ должна рассматриваться в каче равнозначной альтернативы медикаментозномуконтролю ритма.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

ФП и ТП, независимо от -роксизмальная,формы(па персистирующая, пост длительности, тяжести и других особенностей течения, резко формирования внутриполост-ных тромбов де(прежвсего, в ушке ЛП), что, очередь, увеличивает риск системных тромбоэмболий. Наиболь заслуживает инсульт, развивающийся по кардиоэмболическому тяжело протекающий, чаще приводящий к смерти-заци ,ичащеинвалиди рецидивирующий и, соответственно, приводящий к значительным Многочисленные исследования показали, что вероятность-лическогокард инсульта при ФП может быть значительно снижена за счет при антитромботических препаратов. Приностьэтом антиагрегантовэффектив (в числе сочетания двух препаратов этого класса) в этом отнош существенно меньшей, чем антикоагулянтов, при сопоставимом геморрагических осложнений. Поэтому независимо от выбранно больногоПс- «контроляФ ритма» или «контроляважнейшейчастоты»целью лечения является предупреждение-лическогокардиоэмбоинсульта с помощью антикоагулянтов, антиагреганты с этой целью не используют

Достижение этой цели подразумевает стратификациюыхпо рискубольнинсульта определения показаний к приему антикоагулянтов, выбор конк этой группы и его дозировки. Поскольку при наличии показан назначаются пожизненно, а любые антитромботические препара увеличивают риск геморрагических осложнений, его оценка и м становятся еще одной важной практической задачей.

Как видно из рис. 2.23, выделяют «клапанную» и «неклапанну терминология подвергается справедливой критике,ельтакогопрактическ подразделения весьма проста.

275

Рис. 2.23. Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибри предсердий

Контринтуитивно в первую группу относят не всех пациентов пороками, а только пациентов с МС от умеренногоженногои сдо выра механическими протезами клапанов сердца. У этих больных-го ри тромбоза особенно велик, а его профилактика возможна тольк НОАК в такой ситуации не используют (III, B, C), показания абсолютныеB)(I,.Целевые значения МНО после протезирования МК наличии факторов риска- 2,5тромбоза-3,5; после имплантации механическ протеза АК больному без факторов риска тромбоза целевое-3,0. МН Надо отметить, что американскиетырекомендуютэкспер таким пациентам добавление к АВК ацетилсалициловой100кислотымг/сутна постоянной75 основ Европейские эксперты рекомендуют такое сочетание только дл тромбоэмболиче-скими осложнениями, развившимися несмотря на ад антикоагуляцию с помощью АВК (IIa, C), или пациентам с сопу Пациентам, получающим такое сочетание, рекомендовано подде нижней границе целевого диапазона, а время нахождения МНО

(TTR) - на 65-70% (IIa, B).

Подавляющее большинство пациентов с ФП в реальной клиничес относятся к «неклапанной» (в том числе больные с МС легкой аортального или трехстворчатого клапана). Решение о необхо антикоагулянтов у нихтсяпринимаена основе оценки риска инсульта.

факторы, увеличивающие его вероятность при ФП, хорошо изуч простую и валидизированную системушкалу оценкиCHA2DS2-VASc (I, A, табл. 2.67).

Таблица 2.67. ШкалаCHA2DS2-VASc

Редкие в реальной практике пациенты с ФП, не имеющие ни од перечисленных в шкале рискафакторов(или имеющие только одинже скийфакто пол), имеют крайне низкий, приближающийся к нулю, ежегодны кардиоэмболиче-ских осложнений, поэтому антикоагулянты им не н

Следующая когортапациенты с одним баллом, помимопола,женского промежуточным риском кардиоэмболии (1,3% в год). Таким пац рассмотреть назначение антикоагулянтов (IIa, B), сопостави инсульта с риском геморрагических осложнений при постоянно антикоагулянтов, наприс помощьюер, шкалы-BLEDHAS (I, A). Сумма баллов шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений, но нужно отказаться от назначения антикоагулянтов.

Пациенты с двумя баллами и более, помимо женского пола, об получать антикоагулянты (I, A), поскольку риск инсульта у н риск кровотечений. При наличии противопоказаний к антикоаг рассмотреть установку окклюдеранапример,ушка ЛП,фильтра Watchman (II механически препятствующегоэмболии.

Нельзя рассматривать шкалы2DS2-VAScCHAи HAS-BLED как две чаши весов, процесс определения показаний к постоянному приему антикоа нельзя сводить к сравнению баллов, набранных по этим шкала назначению антикоагулянтовопределяются риском инсульта-.BLEDШкала HAS позволяет оценивать риск кровотечений, акцентируя внимание факторах риска, которые необходимо устранить (IIa, B).

Противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются:

■активное клиническизначимое кровотечение, геморрагический диат или фармакологически индуцированное нарушение гемостаза;

■существенный риск развития большого кровотечения из имеющ изъязвления ЖКТ, злокачественных новообразований,последниеедавнее6 м повреждение или операция на головном или спинном мозге, оф операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, наличие и варикозно расширенные вены пищевода, врожденные артериовен сосудистыевризмыане или большие внутрипозво-ночные или внутримозговые сосудистые нарушения;

■заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая клинически значимый риск кровотечений;

■одновременное назначение любых других антикоагулянтов,чением за случаев перехода с одного вида антикоагулянтов на другой и нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для под центрального венозного или артериального катетера.

277

Рис. 2.24. Ориентировочная схема подборарфринадозы ва

В острых ситуациях профилактика тромбоэмболических осложне проводится с помощью инъекций-фракционеированного гепарина или НМГ постоянного многолетнего применения инъекции неудобны, поэ вида таблетированныхикоагулянтовант - АВК (в РФ используется фактическ тольковарфарин) и НОАКдабигатрана( этексилат, риварокса,банапиксабан; эдоксабанρ вРФ не зарегистр рован). Практические отличия между эт группами следующие: доза существенно более дешевых АВК все индивидуально под контролем лабораторных показателей, хара состояние гемостаза (МНО), а гораздостящиеболееНОАКдорогоиспользуются фиксированных дозах и не требуют рутинного контроля гемост

Поскольку степень гипокоагуляции, вызванной АВК, зависит о генетических характеристик пациента, потребленного им с пи витаминасостоянияК, выделительной функции, возможного межлек взаимодействия, ее приходится оценивать по специально разр - МНО, на этапе подбора дозыраз чащев-3 1дня, после выхода на стабил - не реже 1 раза в месяцыми. значЦелевниями МНО при назначении АВК профилактики тромбоэмболических осложнений-3,0ФП (I,являетсяA). На2,0р 2.24 приведена ориентировочная схема -подборафаринавдозызависимостивар динамики МНО. Надо понимать, что в реальнойдобитьсяпрактикецелевых значе МНО за неделю удается крайне редко, кроме того, это не озн успеха МНО будет стабильно оставаться в нужных пределах. Д удалось достигнуть целевого МНО, косвенно свидетельствуетой чувствительности пациента к варфарину; изучать генетически особенностей в ежедневной практике не рекомендуется.

С больными, получающими АВК, важно обсудить все аспекты та контроля за ним: прием препарата за 12я МНОчдо- бычноисследовани20- .00 21.00; необходимость поддержания диеты с любым, но стабиль витамина К; необходимость обсуждения с врачом приема любых

278

лекарственных препаратов и биологических добавок; возможно контроля МНО с ьюпомощпортативных-лометров;коагу необходимость отслеживания признаков геморрагических осложнений.

«Управляемый эксперимент» по подбору дозы АВК может затяги не всегда удается добиться стабильного уровня гипокоагуляц исследования МНО и, что важнее, оперативного получения совет результатах проведенного анализа, от врача, к сожалению, о идеала даже в крупных городах. Эти неудобства объясняют ро НОАК, несмотря на их высокую. цен

В ходе крупных рандомизированных исследований была доказан эффективность и безопасность АВК и НОАК, однако данные мет наблюдательных исследований из реальной клинической практи ряде преимуществ НОАК передфарином,вар в связи с чем им рекоменду предпочтение (I, A), особенно у пациентов, не достигающих при лечении варфарином(IIb, A).

Режимы назначения НОАК приведены в табл. 2.68. НОАК не изу применяются) у больныхыраженнымс в нарушением функции почек (СКФ мл/мин) и у больных, получающих лечение программным гемоди беременных и кормящих женщин; у детей до 18 лет.

Таблица 2.68. Режим дозирования новых оральных антикоагулянтов

Совместное применение антикоагулянтов с другими ЛС, влияющ систему коагуляции, включая-фракционированныйне гепарин, НМГ, ацетилсалициловую кислоту, НПВП, может существенно повысит кровотечений. Особую сложность представляет ведение пациен имеющих показания к приему и антикоагулянтов,антиагрегантов, например, больных с ФП, перенесших ОКС и/или эндоваскулярнуюпроцеду ризации. Детально оно рассматривается в профильных рекомен перехода с одного вида антикоагулянтов на другой представл

Таблица 2.69. Режимы перехода с одного вида антикоагулянтов на д

279

Желудочковые нарушения ритма Желудочковая экстрасистолия

ЖЭС может быть обнаружена при стандартной-2% здоровыхЭКГ у 0,5лиц молодо и среднего возраста, и- приещепровчащедении амбулаторного СХМ. Ко регистрируемых ЖЭС увеличис возрастомается. Более сложные формы Ж (парная, политопная) также могут обнаруживаться у здоровых более вероятно обусловлено-либо какимзаболеванием (ИБС, АГ, порокам воспалительными или инфильтративными заболеваниямиКМП). ЖЭСмиокард может быть следствием гликозидной интоксикации, применения класса, режеIII класса, нарушений электролитного баланса (гип гипомагниемии).

Клинические проявления и прогностическая значимость ЖЭС оп столько ее формой, сколько этиологией, особенностями вызвав заболевания. Редкая одиночная ЖЭС у пациентов, не имеющих кардиальной патологии, может протекать бессимптомно или ма проявляясь лишь периодически возникающимощущениемперебоев в работе с Частая ЖЭС с периода-минии,б геособенно у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ, помимо перебоев, может приводи появлению чувства слабости, головокружения, одышки. Риск в жизнеугрожающих желудочковых аритмий (ЖТ, трепетания желудо провоцируемых ЖЭС, определяется характером и тяжестью осно патологии.

Устранение ЖЭС или желудочковой парасистолии редко выступа самостоятельной клинической.Оназадачиможет возникать в случаях оч ЖЭС, устойчиво регистрирующейся на протяжении длительного годы). При ЖЭС нарушается последовательность электрическог желудочков, что влечет за собой механическуюаядиссинхронию,может приводить к вторичной дилатации ЛЖ со снижением его насосн развитием СН, в том числе у исходно бессимптомных пациенто довольно высока, если процент ЖЭС от общего количества сер зарегистрированногосутки с СХМ («бремя» ЖЭС), превышает 25%, случаях,когда продолжительностьческихэктопикомплексовQRS превышает 150 мс

Предупредить это явление возможно путем устранения ЖЭС с п ААП I (при отсутствии противопоказаний,девсего IC)прежи III классов, з исключением дронедарона. В тех случаях, когда проявления ж эктопической активности сопряжены с повышенным риском ВСС, становится гораздо более важной и сложной задачей, чем уст

ЖЭС.

Желудочковые тахикардии

Лечение больных с ЖТ практически во всех случаях требует р купирования приступов и профилактики их рецидивов. Во всех исключить влияние преходящих корригируемых факторов, предр (прием сердечных гликозидов, ААП, гипокалиемия, гипомагнием подлежащее кардиологическое заболевание и лечить его.

280