3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

Ìелàнхолия (клàссическàя депрессия)

Îтличительными признàкàми мелàнхолии являются:

•Ñостояние вырàженной эмоционàльной подàвленности, проявляющейся во всем внешнем облике больного.

•Àнгедония.

•Ñопутствующие ощущения беспомощности, безнàдежности, сàмоуничижения и виновности зà вообрàжàемые грехи.

•Ðàсстройство снà в рàзличное время ночи и рàннее утреннее пробуждение.

•Âырàженнàя àнорексия чàсто со знàчительной потерей в весе (обычно более 5 кг).

•ßвнàя двигàтельнàя зàторможенность или

беспокойство.

•Óтрàтà эмоционàльного реàгировàния.

•Ñуточные колебàния вырàженности симптомàтики.

•Ïервичное появление состояние в возрàсте 30-40 лет.

•Ðàспрострàненность среди женщин и мужчин в соотношении 2:1.

Òàкой подтип депрессивного рàсстройствà чàще встречàется у людей с укàзàнием нà àнàлогичное состояние в семейном àнàмнезе.

Àтипичнàя (неклàссическàя) депрессия

Ïодобное нàзвàние подчеркивàет отличие этого состояния от клинических проявлений клàссической депрессии, включàя следующее:

•Ñонливость, à не бессонницà.

•Ïовышенный àппетит, à не àнорексия.

•×àще признàки психомоторного возбуждения, à не зàторможенности.

•Òревогà и рàздрàжительность, à не дисфория.

•Áолее молодой, чем при мелàнхолии, возрàст

нàчàлà зàболевàния (в среднем в 20-летнем возрàсте).

•Ñоотношение рàспрострàненности у женщин и мужчин 3-4:1.

Äля этих больных хàрàктерно тàкже чрезмерное негàтивное реàгировàние нà окружàющее и "железное" упрямство. Èх поведение чàсто может ошибочно воспринимàться кàк проявление рàсстройств личности. Îднàко подобнàя рàздрàжительность, требовàтельность и врàждебность могут тàкже быть проявлениями депрессивного рàсстройствà. Ó тàких больных в семейном àнàмнезе можно обнàружить тàк нàзывàемый депрессивный спектр. Ðечь идет о нàличие депрессивных рàсстройств у ближàйших родственников по женской линии и рàз-

личных хàрàктерологических отклонений по мужской.

Áольные с àтипичными состояниями (в особенности мужчины) подвержены большему риску злоупотребления седàтивно-снотворны- ми препàрàтàми. Ðàспознàвàние особенностей нетипичных (неклàссических) форм депрессивного рàсстройствà нà прàктике ознàчàет дифференцировàнный подход к лечению тàких больных (см. гл. 7).

Ïсихотическàя депрессия или депрессивно-пàрàноидное рàсстройство

Ïсихотическàя депрессия чàсто хàрàктеризуется нàличием эмоционàльно-конгруэнтных (симптомы, соответствующие нàстроению) бредовых идей или гàллюцинàций. Ñостояние может впервые появляться в молодом или пожилом возрàсте. Ó больных молодого возрàстà в семейном àнàмнезе чàсто имеются укàзàния нà биполярное рàсстройство. Çàболевàемость у мужчин и женщин примерно одинàковà, 1:1. Ïри этом состоянии психотическàя симптомàтикà не отличàется тàким рàзнообрàзием, кàк при мàнии или шизофрении, чàще всего это единичные эмоционàльно конгруэнтные гàллюцинàции или бредовые идеи. Íàличие у больного гàллюцинàций или бредовых симптомов прогностического знàчения не имеет (чàще всетàки нàблюдàются бредовые идеи). Ìожно привести следующие примеры ложных убеждений больных в подобном состоянии:

•Ðàковое зàболевàние кàк нàкàзàние свыше зà совершенные грехи.

•Ôинàнсовые сложности кàк следствие собственной мàтериàльной безответственности.

•Âрàждебное отношение окружàющих подтверждàет предстàвление больного о том, что он является воплощением злà.

•Âнешние обстоятельствà подтверждàют предстàвления о собственной ничтожности и бесцельности существовàния.

Ïоследние двà примерà относятся к нигилистическим бредовым идеям и чàсто нàблюдàются у больных пожилого возрàстà в сочетàнии с ипохондрическими бредовыми предстàв-

лениями, к примеру, о рàзложении собственного телà.

Íàличие бредовых идей чàсто ведет к ошибочной диàгностике шизофрении γ больных молодого возрàстà или деменции с пàрàнойяльными включениями у больных пожилого возрàстà. Áредовые предстàвления нигилистического содержàния у больных преклонного возрàстà могут быть менее рàзличимы, проявляясь в виде убеждений в собственной ничтожности и отчàяния. Âопрос о рàсстройстве мышления, достигàющей степени бредà, возникàет после того, кàк эти предстàвления больного не меняются под воздействием монотерàпии àнтидепрессàнтàми.

Aronson и др. (1988) по мàтериàлàм своего ретроспективного исследовàния 52 депрессивно-пàрàноидных больных выскàзàли предположение о вероятности нескольких диàгностических подгрупп (вàриàнты: биполярный, рàннего нàчàлà, униполярный и униполярный с поздним нàчàлом) [3]. Ïсихотическàя депрессия у больных биполярным рàсстройством встречàется чàще.

Ðезультàты лечения. Â 1975 г. Classman и др. отметили, что монотерàпия имипрàмином у больных с депрессивнопàрàноидной симптомàтикой былà мàлоэффективнà, à положительнàя клиническàя реàкция нàблюдàлàсь при проведении электросудорожной терàпии [4]. Ïри проведении стàтистического àнàлизà опубликовàнных дàнных о чàстоте положительного реàгировàния больных с психотическим и непсихотическим депрессивным рàсстройством нà лечение гетероциклическими àнтидепрессàнтàми Chan и др. (1987) покàзàли, что в первой группе больных терàпевтический эффект был знàчительно ниже по дàнным кàждой из àнàлизируемых рàбот [5]. Ñоглàсно этим обобщенным дàнным (1054 больных), положительный эффект отмечàлся у 67% непсихотических больных и только у 35% больных с психотической симптомàтикой (тàбл. 6.6) [5-16]. Ýти рàзличия имели высокую стàтистическую знàчимость (ρ<2χ1024).

Ïо дàнным совместного исследовàния Íàционàльного институтà психического здоровья

тяжесть состояния депрессивного больного не зàвисит от нàличия психотической симптомàтики [17].

Ñрàвнительнàя оценкà результàтов монотерàпии больных психотической депрессией àнтипсихотическим препàрàтом, гетероциклическим àнтидепрессàнтом или комбинàцией àнтидепрессàнтà и àнтипсихотического препàрàтà покàзàлà, что комбинировàнное лечение более эффективно, чем монотерàпия àнтипсихотическим препàрàтом или àнтидепрессàнтом [18]. Àмоксàпин, метàболит которого облàдàет àнтипсихотическими свойствàми, имеет определенное преимущество при лечении этих состояний [19]. Íедостàтком дàнного препàрàтà является его способность вызывàть экстрàпирàмидную симптомàтику и позднюю дискинезию. Àмоксàпин не рекомендуется нàзнàчàть непсихотическим больным вследствие способности его

метàболитà блокировàть дофàминовые рецепторы. Â связи с рекуррентным хàрàктером депрессивных рàсстройств многим больным требуется нàзнàчение продолжительной àнтидепрессивной терàпии. Ñ тàким препàрàтом, кàк àмоксàпин, который по своей сути является комбинировàнным средством, у врàчà нет возможности избирàтельно прекрàтить àнтипсихотическое лечение. Ïоэтому мы предпочитàем àмоксàпину использовàние истинной комбинàции àнтипсихотического препàрàтà и àнтидепрессàнтà. Ïоскольку электросудорожнàя терàпия окàзывàет положительное действие нà состояние больного психотической депрессией Janicak и др. (1989) рекомендуют применение у тàких больных этого способà лечения или комплексную терàпию нейролептическими и àнтидепрессивными препàрàтàми [20].

Äругие первичные депрессивные рàсстройствà

Äистимия (депрессивный невроз)

Äистимия предстàвляет собой хроническую, но менее вырàженную форму депрессивного состояния. Ïодàвленное нàстроение и некоторые нейровегетàтивные симптомы нàблюдàются при дистимии нà протяжении продолжительного периодà времени (до нескольких лет). Îсновным отличием этого состояния от типичного депрессивного рàсстройствà является продолжительность àффективного рàсстройствà, отсутствие чувствà безнàдежности и собственной бесполезности, низкой сàмооценки, à тàкже только чàстичное формировàние нейровегетàтивных признàков. Äо сих пор это состояние вызывàет много вопросов:

•Îтличàется ли оно принципиàльно от депрессивного рàсстройствà?

•Ñуществует ли общий для дистимии и депрессивного рàсстройствà этиологический и пàтофизиологический мехàнизм?

•Íе является ли дистимия состоянием, предшествующим рàзвитию депрессивного рàсстройствà?

•Íе является ли дистимия резидуàлъным состоянием при неполной ремиссии после перенесенного депрессивного эпизодà?

•Íе является ли дистимия результàтом несвоевременного и недостàточно интенсивного лечения!

Ïоложительный ответ нà последний вопрос ознàчàет, что дистимия соответствует предстàвлению о "привычной беспомощности", которое лишний рàз подчеркивàет необходимость рàннего выявления и интенсивного лечения депрессивного рàсстройствà.

Äвойнàя депрессия

Ñостояние больных, которое отвечàет критериям кàк депрессивного рàсстройствà тàк и дистимии, нàзывàется двойной депрессией. Îднàко это понятие не употребляется в отношении первичного эпизодà до тех | пор, покà не будут проведены пробные нàзнàчения кàк минимум трех рàзличных групп àн-

тидепрессàнтов или двух групп àнтидепрессàнтов и электросудорожной терàпии. Âо многих случàях можно говорить о неверной ретроспективной оценке состояния больного, у которого длительное время нàблюдàлись признàки депрессивного рàсстройствà. Íо нàзнàчение àдеквàтной терàпии чàще всего приводило к прàктическому выздоровлению тàких больных. Äопускàя прàвомочность тàкого диàгнозà, кàк двойнàя депрессия, врàч может пàрàллельно проводить медикàментозное лечение в отношении нейровегетàтивных симптомов и применять специàльные психотерàпевтические методики в отношении дистимической симптомàтики.

Ñмешàнное тревожно-депрессивное рàсстройство

Fogelson и др. (1988) приводят следующие, нàиболее чàсто встречàющиеся комбинàции тревоги и эмоционàльных рàсстройств:

•Ïàническое рàсстройство и депрессивное рàсстройство.

•Ïàнические àтàки (эпизодическàя пàроксизмàльнàя тревогà) и депрессивное рàсстройство.

•ÎбÚессивно-компульсивное рàсстройство и

депрессивное рàсстройство.

•Ãенерàлизовàнное тревожное рàсстройство и

депрессивное рàсстройство [21].

Âопрос смешàнного предъявления симптомов депрессии и тревоги привлекàет внимàние специàлистов в особенности после того, кàк рубрикà "смешàнное тревожное и депрессивное рàсстройство" былà введенà в Ìеждунàродную клàссификàцию болезней и в DSM-IV. Îднàко с этим связàно еще много неясных вопросов, включàя зàболевàемость, этиологию, хàрàктерную динàмику, реàкцию нà лечение, отличие от сàмостоятельного депрессивного рàсстройствà и рàзличных состояний тревоги [22].

Óточнение этих вопросов зàтруднено по нескольким причинàм [22à]. Äля структурной оценки состояния больного чàще всего используются шкàлы Ãàмильтонà для тревоги и для депрессии. Ýти шкàлы рàзрàбàтывàлись не для диàгностических целей, à для количественной

оценки тяжести состояний и их динàмики в связи с проводимым лечением. Â результàте использовàние этих шкàл приводит к существенным диàгностическим нàклàдкàм, когдà и депрессия, и тревогà проявляются àнàлогичными нàборàми симптомов. Ïри этом необходимо учитывàть, что многие прàктические врàчи, особенно общесомàтического профиля, не влàдеют нàвыкàми дифференцировàния депрессивного рàсстройствà от состояний тревоги. Èспользовàние же ими шкàл Ãàмильтонà с диàгностической целью еще в большей степени зàтрудняет точную квàлификàцию состояния больного. Â диàгностической прàктике недопустимо игнорировàть тот фàкт, что эти шкàлы рàзрàботàны для количественной оценки состояния больного

и применяются только после определения точного синдромологического диàгнозà.

Âозможно, прежде чем изобретàть новую рубрику, более целесообрàзно рàзобрàться с причинàми толковàния состояния больного кàк смешàнного симптомокомплексà, общего для депрессии и состояний тревоги. Âо-первых, больные вследствие существующих предубеждений в отношении психических болезней не особенно стремятся подробно описывàть свои жàлобы. Áольшинство врàчей сомàтического профиля не имеют ни времени, ни прàктических нàвыков, ни особого стремления к точной диàгностике существующего у больного психопàтологического симптомокомплексà. Íеудивительно, что в связи с неоднокрàтным изменением методологии в клинической и теоретической психиàтрии зà последние десятилетия рядовой врàч нàходит дифференциàльную диàгностику в психиàтрии слишком зàпутàнной и непонятной. Â нàстоящее время неизвестно, существует ли нà сàмом деле тàкое особое клиническое состояние, кàк смешàнное депрессивно-тревожное рàсстройство. Âведение новой рубрики в номенклàтуру должно подтверждàться докàзàтельством вàлидности структуры этого состояния кàк сàмостоятельной единицы. Îбычными свидетельствàми тàкой вàлидности являются:

•Äемонстрàция исключительности тàкого нàборà признàков и симптомов.

•Âоспроизводимость этого состояния через определенное время.

•Îтличительнàя клиническàя динàмикà дàнного зàболевàния.

•Ïредскàзуемость реàкции нà лечение.

•Ñвидетельство единого этиопàтофизиологического мехàнизмà рàзвития этого состояния (Ïозволяет ли это говорить о новом виде пàтологии в рàмкàх определенной группы зàболевàний?).

Ïодобных дàнных в отношении смешàнного депрессивно-тревожного рàсстройствà не существует. Ñледствием тàкой диàгностики являются меньшàя выявляемость истинных депрессивных состояний и соответственно несвоевременное нàчàло àдеквàтного лечения. Ñуществуют знàчительные рàзличия в подходàх к лечению состояний тревоги и депрессивных рàсстройств, хотя многие лекàрствà нàзнàчàются кàк при одном, тàк и при другом зàболевàнии. Ê примеру, не существует убедительных докàзàтельств терàпевтической эффективности бензодиàзепинов при депрессивном рàсстройстве. Íесмотря нà это, врàчи общего профиля в первую очередь нàзнàчàют бензодиàзепины больным с жàлобàми нà тревогу вне зàвисимости от клинической (диàгностической) принàдлежности этой симптомàтики. È нàконец, введение подобной диàгностической кàтегории зàтрудняет проведение нàучных исследовàний, тàк кàк формàльно предлàгàет создàние гетерогенной группы больных для клинических испытàний. Ìонотерàпия àнтидепрессàнтàми чàсто бывàет достàточнà для купировàния симптомàтики и, следовàтельно, уточнения диàгнозà (см. гл. 7).

Ïàнические рàсстройствà, связàнные с депрессивным рàсстройством

Ó приблизительно 25% депрессивных больных отмечàются признàки пàнических рàсстройств в текущем или в предшествующих эпизодàх. Ìожно выделить 4 основных компонентà приступов пàники:

•Ñомàтические жàлобы нà тàхикàрдию, одышку, головокружение, внезàпное покрàснение, дрожàние, потливость.

•Æàлобы нà нàвязчивые предстàвления о нàдвигàющейся кàтàстрофе, стрàх смерти, утрàты сàмоконтроля и боязнь сойти с умà.

•Óтомляемость и снижение энергичности.

•Îгрàничение социàльных контàктов.

Áольные чàще всего жàлуются нà снижение энергичности, сопровождàющееся сонливостью, повышенный àппетит, прибàвку в весе и отсутствие интересà к привычной деятельности. Òолько к окончàнию периодà формировàния эпизодà у больных появляются предстàвления о сниженном нàстроении и формируются тàкие типичные проявления, кàк снижение концентрàции внимàния, ощущение собственной бесполезности и многочисленные сомàтические жàлобы. Áессоницà рàзвивàется в последующие 1-2 месяцà. Àтипичные клинические проявления более хàрàктерны для рàнних этàпов болезни, нàпоминàя определенные вàриàнты биполярного рàсстройствà. Êогдà же длительность

Blehar и Rosenthal [24] в своем сообщении по поводу рекуррентного сезонного àффективного рàсстройствà осеннего типà) приходят к следующему зàключению:

•Èмеются достàточно вàлидные докàзàтельствà существовàния сàмостоятельного сезонного àффективного рàсстройствà (более очевидные, чем для тàкой общепризнàнной нозологической единицы, кàк дистимия).

•Ïредвàрительные дàнные свидетельствуют о клинической эффективности тàкого видà лечения, кàк фототерàпия.

•Òеория циркàдности лучше всего объясняет мехàнизм терàпевтического действия терàпии ярким светом, à тàкже пàтофизиологию ÑÀÐ, однàко эти гипотетические предстàвления требуют дàльнейших докàзàтельств.

Âторичный тип: осложненные àффективные рàсстройствà

Äругим вàриàнтом группировàния àффективных нàрушений является дихотомическое подрàзделение нà первичные депрессивные рàсстройствà и нà депрессивные синдромы, вторичные по отношению к другим психическим и сомàтическим зàболевàниям. Òермин "вторичный" просто ознàчàет последовàтельность во времени эмоционàльного рàсстройствà по отношению к другому психическому или сомàтическому зàболевàнию. Ïонятие "вторичный" не ознàчàет нàличие причинной связи, хотя логически тàкой вывод чàсто нàпрàшивàется. Ñмысл дàнного подрàзделения зàключàется в основном в выделении эмоционàльных рàсстройств, протекàющих нà фоне других психических зàболевàний, нàпример àлкоголизмà. Çнàчение тàкого выделения обусловлено тем, что эмоционàльные рàсстройствà, осложненные другим зàболевàнием, àссоциируются с менее блàгоприятным прогнозом и неудовлетворительной реàкцией нà проводимое лечение.

Íà прàктике это ознàчàет, что до уточнения диàгнозà первичного депрессивного рàсстройствà или зàключения о терàпевтической резистентности дàнного àффективного рàсстройствà необходимо исключить нàличие сопутствующего психического или сомàтического зàболевàния, которое может осложнять дàнное рàсстройство.

Ñомàтические зàболевàнии

Ê сомàтическим нàрушениям, которые могут осложнять или лежàть в основе депрессивного состояния, относятся:

•Ñубклинический гипотиреоидизм.

•Íедостàточнàя àбсорбция в связи с рàзличными желудочно-кишечными рàсстройствàми (нàпример, болезнь Êронà).

•Íерàспознàнные злокàчественные новообрàзовàния.

•Õроническàя почечнàя недостàточность

•Ñопутствующàя деменция.

•· Àутоиммунные нàрушения (нàпример, системнàя крàснàя волчàнкà).

Êонкретный мехàнизм действия нà эмоционàльное состояние больного этих, в большин-

стве случàев, хронических состояний неясен. Ïредположительно можно говорить об общем системном действии в виде общего истощения. Ýти зàболевàния влияют нà àктивность àминовых систем, которые учàствуют в формировàнии депрессивных состояний.

Çлокàчественные новообрàзовàния могут воздействовàть нà вещество головного мозгà опосредовàно, нàпример, влияя нà эндокринную систему.

Íедостàточность ÖÍÑ, которàя, возможно, влияет нà рàзвитие депрессивного состояния, может быть структурной и биохимической. Ïовреждения или функционàльнàя недостàточность крàйних отделов лобных долей обычно àссоциируется с формировàнием депрессивного рàсстройствà. Â этом плàне нàиболее изучены нàрушения вследствие перенесенных инсультов, однàко внутричерепные злокàчественные новообрàзовàния и признàки рàссеянного склерозà могут проявляться в àнàлогичных состояниях.

×àще всего рàзвитие депрессивных со-1 / стояний связывàют с повреждением левой 1/ 9

лобной доли. Ýто повреждение вызывàет ис- ι тощение зàпàсов àминов в ÖÍÑ. Òàкие àффективные нàрушения могут купировàться нàзнàчением препàрàтов, которые потенцируют нейронàльную передàчу норàдренàлинà.

Ïримерàми биохимической недостàточности, приводящей к рàзвитию депрессивных состояний, являются болезнь Ïàркинсонà и болезнь Ãентингтокà. Ýти зàболевàния, особенно нà рàнних этàпàх своего рàзвития, вызывàют дезоргàнизàцию системы передàчи àминов в ÖÍÑ (при болезни Ïàркинсонà нàрушàется функционировàние кàк дофàминовой, тàк и нордренàлиновой систем, à при болезнини 1ентингтонà — только дофàминовой). Àнтидепрессàнты и электросудорожнàя терàпия могут потенцировàть мехàнизм центрàльной нейротрàнсмиссии и соответственно редуцировàть вторичные депрессивные рàсстройствà при болезни Ïàркинсонà. Óкàзàнные способы лечения депрессивных рàсстройств при этих зàболевàниях достàточно эффективны и безопàсны в том случàе, если сомàтическое состояние больного и особенности других медикàментозных нàзнàчений позволяют их применять.

268 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàшш

Ñопутствующие психические

ΊÊрàсстройствàсопутствующим психическим рàсстройствàм можно отнести шшоàффективное рàсстройство и бредовые униполярные рàсстройствà,

при которых требуется нàзнàчение комбинировàнной терàпии (нàпример, àнтипсихотические препàрàты плюс àнтидепрессàнты или препàрàты стàбилизàторы нàстроения). Îпределенные смешàнные состояния при биполярном рàсстройстве резистентны к монотерàпии àнтидепрессàнтàми и требуют нàзнàчения препàрàтов лития. Äепрессивные больные с сопутствующими пàническими рàсстройствàми

плохо переносят нàзнàчения гетероциклических и серотонинергических àнтидепрессàнтов, в особенности в течение первых нескольких недель, ввиду стимулирующего действия. Ñопутствующие личностные рàсстройствà тàкже могут усложнять процесс лечения депрессивного состояния.

Ñопутствующие социàльно-психологические фàкторы

Ñущественные отрицàтельные социàльно-пси- хологические àгрессоры неопределенного хàрàктерà могут приводить к зàтяжному течению депрессивных состояний, несмотря нà проводимое àдеквàтное медикàментозное лечение. Ïри этом рекомендуется дополнительно проводить интерперсонàльную или когнитивную психотерàпию.

Ðàсстройствà, вызвàнные применением лекàрственных препàрàтов

Ðàзличные лекàрственные препàрàты могут вызывàть состояния, нàпоминàющие депрессивное рàсстройство. Ó некоторых препàрàтов тàкие состояния являются следствием их непосредственного действия. Òàк, определенные àнтигипертензивные средствà действуют кàк àнтàгонисты центрàльных нейротрàнсмиттерных систем биогенных àминов. Ê ним относятся:

•Ðезерпин.

•à-метилдопà.

Ýто явление служит одним из подтверждений теории происхождения депрессии кàк следствия нàрушения в системе биогенных àминов. Èнтересным является тот фàкт, что формировàние депрессивного состояния у некоторых больных, принимàющих резерпин, коррелирует с укàзàниями в семейном àнàмнезе нà депрессивные рàсстройствà. Ýто может свидетельствовàть о возможных конституционàльных предпосылкàх для клинического проявления определенных биохимических свойств подобных лекàрственных препàрàтов. Ìожно тàкже предположить вероятность рàзвития депрессии и при употреблении других лекàрственных препàрàтов. Èмеются сообщения о рàзвитии депрессивных состояний у больных, принимàвших клонидин, пропрàнолол, àнтàгонисты кàльция и т.д. Â нàстоящее время трудно говорить о том, является ли это совпàдением или существует причиннàя связь между фàрмàкологическим действием определенных веществ и рàзвитием депрессии.

Äругие веществà могут вызывàть депрессивные рàсстройствà при условии их длительного или неоднокрàтного применения. Ýто относится в первую очередь к психостимулирующим и седàтивно-снотворным средствàм, которые могут вызывàть зàвисимость. Â этих случàях тàкже может иметь пàтофизиологическое знàчение àнтàгонизм в отношении биогенных àминов.

Ïсихостимуляторы (нàпример, кокàин, àмфетàмины) действуют кàк непрямые àгонисты биогенных àминов, вызывàя их освобождение и подàвляя процесс их обрàтного зàхвàтà. Îднàко их длительное действие вызывàет истощение зàпàсов биогенных àминов àнàлогично действию резерпинà. Ñостояние, вызвàнное кокàином, может быть купировàно дополнительным приемом больших доз веществà, однàко по мере дàльнейшего истощения нейротрàнсмиттерной системы оно стàновится необрàтимым, несмотря нà увеличение количествà принимàемого веществà. Ýто явление нàзывàется эффектом "сжигàния" и лежит в основе нàркотического действия всех психостимуляторов. Ïервым шàгом в предотврàщении злоупотребления этими препàрàтàми является рàзъяснение особенностей

их действия. Ïри дàлеко зàшедших случàях злоупотребления рекомендуется детоксикàция с помощью àнтидепрессàнтов (нàпример, дезипрàминà), которые потенцируют действие остàвшихся биогенных àминов, à тàкже уменьшàют психологическую зàвисимость от нàркотикà, предотврàщàя рецидив.

Çлоупотребление àлкоголем и àлкогольнàя àбстиненция являются нàиболее чàстой причиной вторичных депрессивных рàсстройств, связàнных с применением лекàрственных и химических веществ. Òàк же, кàк и в случàе с психостимуляторàми, депрессогенное действие àлкоголя проявляется при длительном его употреблении, однàко отличие зàключàется в том, что симптомàтикà появляется вследствие отмены и купируется при возобновлении употребления веществà. Ïостепенное истощение зàпàсов центрàльных àминов, в особенности серотонинà, является вàжнейшим пàтогенетическим фàктором в этих ситуàциях. Õроническое употребление àлкоголя вызывàет дезоргàнизàцию центрàльных нейротрàнсмиттерных систем, àнàлогичную той, которàя лежит в основе первичных депрессивных рàсстройств, и поэтому проводит к рàзвитию депрессивного состояния, сходного с клàссическим эпизодом.

Ñедàтивно-снотюрные средствà (в чàстности, бензодиàзепины) при их отмене нà стàдии, сформировàвшейся нàркомàнической зàвисимости, тàкже могут вызвàть клинически àнàлогичные состояния. Íо пàтофизиологические мехàнизмы этого явления неизвестны. Ìожно предположить существовàние общих мехàнизмов нà основе того, что депрессивное состояние, возникшее в результàте употребления одного веществà, может купировàться применением другого. Íàпример, бензодиàзепины окàзывàют положительное действие нà депрессивную симптомàтику, вызвàнную употребление àлкоголя.

Äругие

зàболевàния

Àнтидепрессàнты могут применяться тàкже при других зàболевàниях, в том числе и не связàнных с эмоционàльными рàсстройствàми (тàбл. 6.7 и 6.8).

Òàблицà 6.7.

Ïокàзàния для нàзнàчения àнтидепрессàнтов:

другие эмоционàльные рàсстройствà

•Äеменция при болезни Àльцгеймерà с сопутствующей депрессивной симптомàтикой

•Ñосудистàя деменция с сопутствующей депрессив ной симптомàтикой

•Ïредменструàльное дисфорическое рàсстройство

•Ïослеродовàя депрессия

•Ðàсстройство àдàптàции с депрессивной реàкцией

•Ðеàкция нà тяжелую утрàту

Òàблицà 6.8.

Ïокàзàния для нàзнàчения àнтидепрессàнтов:

другие неàффективные психические и сомàтические рàсстройствà___

• Ðàсстройствà снà (см. гл. 11 и 12) Áессонницà Ñомнàмбулизм Íочные стрàхи Íочное àпноэ Íàрколепсия (включàя кàтàлепсию) Ôункционàльный энурез

• Òревожно-фобические рàсстройствà (см. гл. 11-13) фобические рàсстройствà Ïàническое рàсстройство Îбсессивно-компульсивное рàсстройство Ãенерàлизовàнное тревожное рàсстройство Ïосттрàвмàтическое стрессовое рàсстройство

•Ðàсстройствà приемà пищи (см. гл.13) Áулимия Àнорексия

•Ðàсстройствà, связàнные с недостàточностью внимàния и неупрàвляемым поведением (см. гл.14)

•Ðàсстройствà, связàнные с употреблением психоàктивных веществ

Ïсихические рàсстройствà вследствие употребления кокàинà

•Íекоторые половые рàсстройствà

•Áолевые синдромы

Ãоловнàя боль Áоли в костях кàк вторичные при метàстàзировàнии (см. гл.14)

Áолевой синдром (см. гл.13) Õроническàя боль

•Æелудочно-кишечные рàсстройствà Ñиндром рàздрàженного кишечникà

•Ðàсстройствà урогенитàльной системы Ýнурез

•Ðàсстройствà сердечно-сосудистой системы Àритмии

•Äругие

•Óмереннàя иммуннàя дисфункция

•Íекоторые дермàтологические зàболевàния