3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

safety in a;multicenter, ptacelro-controlled trial in patients with schizophrenia. J Clin Psycho-pharmacology 1996;

16: 158-169.

46.Simpson GM/Lee LH, Shrivastava RK. Clozapine in tardive dyskinesia. Psychopharmacology 1978; 56: 78-80.

47.Baldessarini RJ, Gardner DM, Garver DL. Conversion from clozapine uxother antipsychotic drugs [Letter]. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:1071-1072.

48.Alphs LD, Lee HS. Comparison of withdrawal of typical and atypical antipsychotic drugs: a case

dopamine release and metabolism in the stri-atum and the nucleus accumbens. J Pharmacol Exp Ther 1991; 256: 348-357.

50.Abuzzahab FS, GillundJM. Clozapine and risperi-done in schizophrenia. Poster presentation at the 33rd Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology. San Juan, PR, December 1994.

51.DeLeon J, Stanilla JK, White ÀÎ, Simpson GM. Anticholinergics to treat clozapine withdrawal [Letter] J Clin Psychiatry 1994; 55:119-120.

52.Daniel DG, Goldberg ÒÅ, Weinberger DR, etal. Different side effect profiles of risperidone and clozapine in 20 outpatients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a pilot study.

Am J Psychiatry 1996; 153:417419.

53Meltzer HY, Lee MA, Ranjan R, et al. Relapse following clozapine withdrawal: effect of neuroleptic drugs and cyproheptadine. Psychopharmacology 1996; 124: 176-187.

54.Shore D, Matthew S, Cotte J, Lieberman JA. Clinical implications of clozapine discontinuation: report of an NIMH workshop. Schizophr Bull 1995; 21: 333-338.

55.Krasucki CG, Mackeith JAC. Severe hypertension associated with risperidone withdrawal [Letter]. Psychiatric Bull 1995; 19:452-453.

56.Joshi UP, Joshi PM. Risperidone in geriatric patients with chronic psychoses and concurrent medical illnesses. New research #387.

Presented at the 149th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. New York, NY, May 1996.

57.Meterissian GB. Risperidone-induced neuroleptic malignant syndrome: a case report and review. Can J Psychiatry 1996; 41: 52-54.

58.Tarsy D. Risperidone and neuroleptic malignant syndrome. JAMA 1996; 275:446.

252Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàшш

59.Keck ÐÅ, McElroy SL, Pope HG. Epidemiology of NMS. J Clin Psychiatry 1991; 21:148-151.

60.Mesh H, Molcho A, Aizenberg D, Munitz H. The calcium antagonist nifedipine in recurrent neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharma-col 1988; 11:552-555.

61.Sakkas P, Davis JM, Hau J, Wang Z. Pharmacothe-rapy of NMS. Psychiatr Ann 1991; 21:157164.

62.Addonizio G, Susman VL ÅÑÒ as a treatment alternative for patients with symptoms of neuro-leptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1987; 48: 102105.

63.Davis JM, Janicak PG, Sakkas P, Gilmore C, Wang Z. Electroconvulsive therapy in the treatment of the neuroleptic malignant syndrome. Convs Ther 1991; 7 (2): 111-120.

64.Janicak PG, Easton MS, Comaty JE, Dowd S, Da-vis JM. Efficacy of ÅÑÒ in psychotic and nonp-sychotic depression. Convuls Ther 1989; 5 (4): 314-320.

65.Janicak PG, Bresnahan DB, Sharma R, Davis JM, Comaty JE, Malinick C. A comparison of thiothixe-ne with chlorpromazine in the treatment of mania. J Clin Psychopharmacol 1988; 8 (1): 3337.

66.Janicak PG, Javaid JI, Sharma RP, Comaty JE, Peterson J, Davis JM. Trifluoperazine plasma levels and clinical response. J Clin Psychopharmacol 1989;9(5):340-346.

67.Miller DD, Sharafuddin MJA, Kathol RG. A case of clozapine-induced NMS. J Clin Psychiatry 1991; 52:99-101.

68.Anderson ES, Powers PS. NMS associated with clozapine use. J Clin Psychiatry 1991; 52: 102-104.

69.DasGupta K, Young A. Clozapine-induced NMS. J Clin Psychiatry 1991; 52:105-107.

70.Cole JO, Davis JM. Antipsychotic drugs. In: Bel-lak L, ed. The schizophrenic syndrome. NewYork: Grune & Stratton, 1969; 478: 568.

71.Boshes RA, Davis JM. Medical side effects of psy-choactive drugs. In: Berger PA, Brodie HK, eds. American handbook of psychiatry. Vol. 8. New York: Basic Books, 1986.

72.Lieberman J, Kane JM, Johns CA.

Clozapine guidelines for clinical management. J Clin Psychiatry 1989; 58: 329-338.

73.Land W, Salzman C. Risperidone: a novel antipsychotic medication. Hosp Comm Psychiatry 1994:45:131-134.

74.Zarate CA, Siegel A, Nakamura A, et al. Risperidone in the elderly. New research #64. Presenta-

tion at the 1996 Annual Meeting of the American Psychiatric Association. NewYork, NY, May 1996.

75.Madhusoodanan S, Brenner R, Araujo L, et al. Efficacy of risperidone treatment for psychoses as-socited with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, or senile dementia in 11 geriatric patients: a case series. J Clin Psychiatry 1995; 56: 514-518.

76.Davis JM, Janicak PG, Linden R, Moloney J, Pav-kovic I. Neuroleptics and psychotic disorders. In: Coyle JT, Enna SJ, eds. Neuroleptics: neurochem-ical, behavioral, and clinical perspectives. New York: Raven Press, 1983.

77.Kane JM, Honigfeld G, Singer J, et al. Clozapine for the treatment resistant schizophrenic. A double blind comparison versus chlorpromazine/ benztropine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789.

78.Alvir JMJ, Lieberman JA, Safferman AZ, Schwim-er JL, Schaaf JA. Clozapine-induced agranulocy-tosis: incidence and risk factors in the United States. N EnglJ Med 1993; 329 (3): 162-167.

79.Chengappa KNR, Gopalani A, Haught MK, McChes-ney K, Baker RW, Schooler NR. The treatment of clozapineassociated agranulocytosis with granulocyte colony-stimulating factor (G- CSF). Psychopharmacol Bull 1996; 32: 111121.

80.Kidron R, Averbuch I, Klein E, et al. Carbamaze- pine-induced reduction of blood levels of ha-loperidol in chronic schizophrenia. Biol Psychiatry 1985; 20: 219-222.

81.Jann MW, Fidone GS, Hernandez JM, et al. Clinical implications of increased antipsychotic plasma concentrations upon anticonvulsant cessation. Psychiatric Res 1989; 28:153159.

82.Goff DC, Midha KK, Brotman AW, et al. Elevation of plasma concentrations of haloperidol after the addition of fluoxetine. Am J Psychiatry 1991; 148: 790-792.

83.Goff DC, Baldessarini RJ. Drug interactions with antipsychotic agents. J Clin Psychopharmacol 1993; 13(1): 57-67.

84.Perry PJ, Miller D, Arndt SV, et al. Clozapine and norclozapine plasma concentrations and clinical response of treatment refractory schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1991; 148: 231-235.

85.Haring C, Barnas C, Saria A, et al. Doserelated plasma levels of clozapine. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 71-72.

86. Cobb CD, Anderson CB, Seidel DR. Possible interaction between clozapine and lorazepam [Letter]. Am J Psychiatry 1991; 148:16061607.

87.Grohmann R, Ruther E, Sassim N, et al. Adverse effects of clozapine. Psychopharmacology 1989; 99(Suppl):S101-S104.

88.Friedman LJ, Tabb SE, Sanchez CJ. Clozapine - a novel antipsychotic agent [Letter]. N Engl J Med 1991; 325: 518.

89.Miller DD. Effect of phenytoin on plasma clozapine concentrations in two patients. J Clin Psychiatry 1991; 52: 23-25.

94.Smith T, Riskin J. Effect of clozapine on plasma nortriptyline concentration. Pharmacopsychiatry 1994; 27: 41-42.

95.Janicak PC, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ Jr, et al. Advances in pharmacotherpy of bipolar disorder. In: Janicak PC, ed. Principles and practice of psychopharacotherapy update 3. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1995.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Klerman и Weisman (1989) сообщили об увеличении рàспрострàненности депрессивных рàсстройств во всех возрàстных кàтегориях с I960 по 1975 год с нàибольшим ростом среди предстàвителей послевоенного поколения [1]. Ïоследнее утверждение было связàно с несколькими фàкторàми, включàя:

•Ïервичное появление рàсстройствà в более молодом возрàсте со знàчительным повышением зàболевàемости в стàршем подростковом

июношеском возрàсте.

•Ðàспрострàненность этого рàсстройствà среди женщин и мужчин возрàстных кàтегорий, нàчинàя с 20-летнего возрàстà, сохрàняется в соотношении 2:1.

•Âышеукàзàнное рàзличие по признàку полà в целом имеет тенденцию к сглàживàнию в

связи с опережàющим увеличением рискà депрессии среди мужчин молодого возрàстà.

•Ðиск рàзвития депрессивного состояния у ближàйших кровных родственников больного в 2-3 рàзà выше, чем в общей популяции нàселения, что укàзывàет нà нàследственные предпосылки кàк минимум при некоторых формàх депрессии.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Êлиническими проявлениями депрессивного эпизодà являются рàсстройствà нàстроения и сопровождàющие их нейровегетàтивные симптомы, которые нàблюдàются ежедневно нà протяжении кàк минимум двух недель. Íàшà нозологическàя системàтикà тàкже оперирует диàгностическими критериями включения и исключения для депрессивного рàсстройствà (тàбл. 6.1; Ïриложения G и Í), но достоверность этих критериев проблемàтичнà.

Ýтà клàссификàция использует в первую очередь подход по типу "китàйскогоменю" —

для диàгностической квàлификàции требуется выявить в состоянии больного только 5 из 9 критериев кàтегории À и ни одного — из кàтегорий D или Å. Òàким обрàзом, рàзличные клàстеры симптомов могут соответствовàть критериям одного и того же диàгнозà. Ïодобный подход увеличивàет диàгностическую гетерогенность и препятствует проведению нàучных исследовàний, тàк кàк позволяет включàть в одну выборку больных с одним диàгнозом, но с рàзличным нàбором симптомов и, возможно, рàзличным пàтофизиологическим мехàнизмом

рàзвития этих симптомокомплексов. Íепосредственным результàтом этого являются возникàющие сложности в прогностических оценкàх и

выборе соответствующего лечения. Óсовершенствовàние диàгностических критериев предполàгàет, что полное соответствие понятию де-

прессивного рàсстройствà требует нàличие среди других критериев тàкже признàков нейровегетàтивного синдромà.

Èными словàми, состояние больного можно было бы квàлифицировàть кàк чàстично соответствующее диàгнозу депрессивного рàсстройствà или использовàть совершенно другую диàгностическую кàтегорию. Òем не менее DSM-IV является знàчительным шàгом вперед по срàвнению с прежними диàгностическими руководствàми, в которых диàгностикà депрессии, по существу, сводилàсь к нàличию одного лишь признàкà подàвленного нàстроения.

Âàжно, что для прогностических оценок и плàнировàния лечения синдромологическàя диàгностикà депрессии более нàдежнà, чем симптомàтическàя. Öелесообрàзность синдромологического подходà былà подтвержденà результàтàми клинических испытàний еще в нàчàле 60- х годов, когдà именно нàличие нейровегетàтивных симптомов укàзывàло нà отрицàтельную клиническую реàкцию при применении плàцебо.

Ñледующей проблемой в DSM-IV является критерий минимàльной продолжительности, достàточной для диàгностики депрессивного состояния. Â предыдущих нозологических системàтикàх (нàпример, критерии Âàшингтонского университетà) для постàновки диàгнозà требовàлось не менее четырех недель. Â двойных слепых исследовàнияхс плàцебоконтролем было покàзàно, что длительность состояния менее трех месяцев чàще àссоциируется с положительной реàкцией нà применение плàцебо. Ñледовàтельно, большàя продолжительность эпизодà предполàгàет большую уверенность врàчà в том, что состояние больного требует терàпевтического вмешàтельствà и что тàкое вмешàтельство приведет к положительной клинической реàкции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

Äепрессивный эпизод может быть производным рàзличных психопàтологических и непсихопàтологических состояний (тàбл. 6.2), которые отличàются своей естественной динàмикой и реàкцией нà проводимое лечение. Ñледовàтель-

но, дифференциàльнàя диàгностикà является вàжнейшим моментом клинической квàлификàции депрессивного эпизодà.

Òàблицà 6.2. Äиàгностические покàзàния

для нàзнàчения àнтидепрессàнтов (кàтегории DSM-IV)

• Ðàсстройствà нàстроения

• Äепрессивное рàсстройство Åдиничное или рекуррентное Ñ нàличием или без признàков мелàнхолического синдромà Ñезоннàя периодичность

•Áиполярное рàсстройство Äепрессивное Ñмешàнное

•Öиклотимия

•Äистимия

•Äругие психотические рàсстройствà (нàпример, шизоàффективное рàсстройство, депрессивный тип)

•Ðàсстройствà нàстроения вследствие физической болезни

нàпример, деменция в сочетàнии с депрессивным состоянием (при болезни Àльцгеймерà, сосудистàя)

•Ðàсстройство нàстроения вследствие употребления психоàктивных веществ

нàпример, кàк проявление интоксикàции или синдромà отмены при употреблении àмфетàминов или àнàлогичных симпàтомиметических средств

Ìàскировàннàя депрессия

 нàчàле необходимо укàзàть, что понятие "сниженное нàстроение" отнюдь не синонимично понятию "депрессивный эпизод". Íàпротив, больной в состоянии депрессивного эпизодà может не жàловàться нà снижение нàстроения, à в симптомàтике будут превàлировàть рàсстройствà снà и сомàтические жàлобы. Ýто особенно хàрàктерно для пàциентов, обрàщàющихся к врàчàм общесомàтического профиля и для больных пожилого возрàстà. Äàже в случàе предъявления интенсивных жàлоб нà нàстроение больные могут описывàть их в терминàх "рàздрàжительность" или "тревогà", à не "подàвленность". Òàким обрàзом, жàлобы больных с депрессивным рàсстройством могут отличàться от жàлоб нà сниженное нàстроение и включàть:

•Áессонницу.

•Óтомляемость.

•Ñомàтические жàлобы, тàкие кàк головнàя боль или желудочно-кишечные рàсстройствà.

Íепонимàние того, что эти жàлобы могут быть проявлением депрессивного рàсстройствà, ведет к нàзнàчению больному ненужных и дорогостоящих исследовàний и к несвоевременному нàзнàчению терàпии. Ñуществуют тàкже определенные особенности жàлоб у больных рàзличных возрàстных кàтегорий. Íàиболее чàстые симптомàтические проблемы перечислены в тàбл. 6.3.

Òàблицà 6.3.

Äополнительные признàки и жàлобы, предъявляемые больными в состоянии депрессии (помимо типичных признàков и жàлоб)

•Äети в препубертàтном возрàсте Ñомàтические жàлобы Äвигàтельное беспокойство Òревогà Ñтрàхи

•Ïодростки

Çлоупотребление психоàктивными веществàми Àсоциàльное поведение Íеусидчивость Ïрогулы и другие проблемы в школе

Íерàзборчивость в половых связях Íесоблюдение норм гигиены

•Áольные в зрелом возрàсте

•Ñомàтические жàлобы, в особенности со стороны сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой систем

•Áоли в нижних отделàх спины или другие жàлобы со стороны опорно-двигàтельной системы

•Áольные пожилого возрàстà

•Ñнижение интеллектуàльных функций

•Ïсевдодеменция

•Ñомàтические жàлобы, àнàлогичные жàлобàм в зрелом возрàсте

Âнесиндромàльные рàсстройствà нàстроения

Ó некоторых больных àффективные изменения приводят к формировàнию внешне иных психопàтологических комплексов (нàпример, при-

знàков àлкоголизàции). Â этих случàях укàзàния нà перенесенные рàннее депрессивные состояния или сведения о подобных состояниях у ближàйших родственников помогàют прàвильно постàвить диàгноз. Ó этих больных могут тàкже выявляться положительные реàкции нà биологические мàркеры, соответствующие депрессивному рàсстройству (нàпример, тест нà подàвление дексàметàзонà, тест нà тиреотропный рилизинг-гормон или сокрàщение нà окулогрàмме лàтентного периодà быстрого движения глàз). Ê тому же большàя чàсть этих больных положительно реàгирует нà терàпию àнтидепрессàнтàми.

Äепрессивные состояния, устойчивые к лекàрственной терàпии

Ìы считàем депрессивное состояние резистентным к терàпии в случàе, если при проведении àдеквàтного медикàментозного лечения сохрàняется вырàженнàя депрессивнàя симптомàтикà свыше 6 недель (нàпример, терàпия серотонинергическими àнтидепрессàнтàми с нàзнàчением минимàльно эффективной дозировки или трициклическими àнтидепрессàнтàми после достижения терàпевтически эффективного уровня концентрàции препàрàтà в крови) (см. рàзд. "Ëекàрственный мониторинг" гл. 7) [2].

Íеточный диàгноз является нàиболее чàстой причиной устойчивости к терàпии àнтидепрессàнтàми. Ïримером могут служить состояния, в которых чàсть депрессивных симптомов купируется действием àнтидепрессàнтов, à продолжàющиеся дистимические проявления ошибочно принимàются кàк свидетельство резистентности депрессии; или существовàние у одного больного длительных и устойчивых àффективных нàрушений, вызвàнных употреблением àлкоголя или психоàктивных веществ, несмотря нà пàрциàльное улучшение симптомов истинно депрессивного эпизодà под действием àнтидепрессàнтов.

Äругой нàиболее общей причинной является несоблюдение больным режимà лекàрственной терàпии. Â этом случàе целесообрàзно применение лекàрственного мониторингà, ко-

торый позволяет подтвердить возникшие подозрения, после чего врàч может попытàться устрàнить причины тàкого отношения больного к

258 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

лечению.

×àсто врàчи, особенно специàлисты сомàтического профиля, нàзнàчàют терàпевтически

недостàточные дозировки àнтидепрессàнтов. Preskorn и др. (1991) отметили, что около 50% депрессивных больных получàют лечение стàндàртными трициклическими àнтидепрессàнтàми в дозировкàх, недостàточных для достижения терàпевтически эффективной концентрàции препàрàтà в крови [2].

Ñледующим вопросом является продолжительность терàпии. Â большинстве случàев достàточно полный терàпевтический эффект достигàется в течение шести недель, несмотря нà то что первые признàки улучшения появляются нà 2-3 неделе. Îднàко мы рекомендуем использовàть àльтернàтивные схемы лечения, если в течение четырех недель не проявляется положительнàя динàмикà состояния депрессивного больного под действием терàпии. Ðàзличные схемы àльтернàтивного лечения описàны более подробно в гл. 7.

ТИПЫ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Ñуществуют рàзличные способы клàссификàции депрессивных состояний (тàбл. 6.4). Ñоглàсно одной из системàтик, психические рàсстройствà подрàзделяются нà функционàльные и связàнные с сомàтоневрологическими зàболевàниями. Â этом смысле в DSM-III употребляется понятие "оргàнические àффективные рàсстройствà", которое является неточным, поскольку предполàгàет, что первичное депрессивное состояние не может быть "оргàническим" или "сомàтическим". Íàши знàния о пàтофизиологическом мехàнизме рàзвития депрессивных состояний и соответственно об их "оргàнической основе" рàсширяются по мере рàзвития неврологии. Ïоэтому в DSM-IV употребляется более прàвильное понятие депрессии кàк преимущественно психического рàсстройствà и депрессии, связàнной в основном не с психическими, à с сомàтическими нàрушениями.

•Áиполярнàя депрессия — униполярнàя депрессии

•Ïсихотическàя — непсихотическàя

•Ïервичнàя, относящàяся к психическим рàсстройствàм

—вторичнàя по отношению к другим, сомàтическим нàрушениям

•Íеосложненнàя — осложненнàя другими сопутствующими зàболевàниями

•Ôеноменологически: мелàнхолическàя, „àтипичнàя", психотическàя

•Ñемейно нàследуемàя — спорàдическàя

•Áиологические мàркеры: тест нà подàвление дексàметàзонà, тест нà тиреотропный рилизинг-гормон,

сокрàщение нà окулогрàмме лàтентного периодà быстрого движения глàз

Äругàя модель оперирует дихотомическими понятиями первичной и вторичной депрессии (см. рàзд. "Âторичные состояния" этой гл.).

Ïервичное психическое состояние: депрессивное рàсстройство

Áиполярнàя депрессия — униполярнàя депрессии

Àффективный эпизод является обязàтельным элементом кàк биполярного, тàк и униполярного рàсстройствà. Îни отличàются только тем, что при биполярном рàсстройстве возникàют эпизоды мàнии/гипомàнии и депрессии, à при униполярном — только депрессивные эпизоды. Äиàгностикà осуществляется в следующей последовàтельности:

•Îценкà жàлоб больного (нàпример, бессонницà).

•Öеленàпрàвленный опрос больного врàчом для более полного определения возможного депрессивного состояния.

•Ïоследующее исключение возможных сомàтических причин рàзвития депрессивной симптомàтики с помощью сборà àнàмнестических сведений, оценки сомàтического состояния и лàборàторных исследовàний.

•Â зàключение врàч должен определить, является ли дàнное состояние проявлением униполярногоилибиполярногорàсстройствà,

поскольку последнее может дебютировàть депрессивным эпизодом.

Äифференцировàние этих двух типов рàсстройств может быть зàтруднительным, à подчàс и просто невозможным до моментà появления первого мàниàкàльного эпизодà. Îднàко для вырàботки предвàрительного суждения могут быть полезны следующие покàзàтели:

•Âозрàст больного — появление депрессивного состояния в более молодом возрàсте свидетельствует о большей вероятности формировàния в последующем биполярного течения зàболевàния.

•Íàличие укàзàний нà биполярное рàсстройство в семейном àнàмнезе, особенно у ближàйших родственников.

•Óкàзàния нà гипомàниàкàлъное состояние,

перенесенное больным до появления депрессивного эпизодà.

Âгипомàниàкàльном состоянии могут быть обнàружены нàрушения тех же нейровегетàтивных функций (но кàчественно иные). Áольной при этом не зàмечàет их и не предъявляет жàлоб. Ñледовàтельно, врàч должен быть внимàтелен и àктивно выявлять эти симптомы.

Ìàниàкàльные рàсстройствà мы рàссмотрим в гл. 9. Ñимптомы мàнии предстàвляют собою тот же вид рàсстройствà только другой нàпрàвленности. Ïроцесс диàгностики усложняется тем, что у больных с униполярным течением депрессивное состояние может проявляться признàкàми мелàнхолического àтипичного депрессивного рàсстройствà и последующим нàложением симптомов гипомàнии. Àнàлогично у больных с биполярным рàсстройством в депрессивной фàзе могут нàблюдàться кàк клàссические, тàк и нетипичные симптомы (см. тàбл. 6.5).

Ïодтипы депрессивного рàсстройствà

|1йшнхолическàя депрессия, àтипичнàя депрес-и психотическàя депрессия являются тремя ювными подтипàми депрессивного рàсэйствà. Îбъективность существовàния этих

подтипов подтверждàется рàзличиями в следующих покàзàтелях:

•Ôеноменологическое описàние (клинические особенности) (тàбл. 6.5)

•Ñемейный àнàмнез.

•Âозрàст первичного появления этих состояний.

•Ñтепень реàгировàния нà определенные виды лекàрственной и другие виды биологической терàпии.

•Ïоложительные покàзàтели биологических мàркеров.

Êлиническим обосновàнием тàкой дифференциàльной диàгностики является:

•Ìелàнхолия оценивàется кàк клàссическое депрессивное рàсстройство; àтипичную депрессию чàсто ошибочно принимàют зà другие психические рàсстройствà (нàпример, рàсстройство личности), потому что рàздрàжительность, требовàтельность и врàждебность являются чàстыми признàкàми этих состояний.

•Ïсихотические эпизоды могут ошибочно принимàться зà проявления шизофрении у больных молодого возрàстà или зà симптомы деменции с пàрàноидными включениями у больных пожилого возрàстà.

•Îшибкà при определении специфического диàгностического подтипà может приводить к несвоевременному нàзнàчению нàиболее эффективного для этого состояния

(чщс всего в случàе психотической депрессии) лечения.

•Íезнàние особенностей динàмики этих состояний приводит к ошибкàм в последовàтельности действий врàчà.

Ðезультàты биологических тестов отличàются у больных с рàзличными клиническими подтипàми депрессивного рàсстройствà. ×àще всего эти покàзàтели положительны при психотическом вàриàнте депрессии, в меньшей степени — при мелàнхолическом вàриàнте и редко — при àтипичном депрессивном состоянии. Âырàженнàя "положительность" этих тестов совпàдàет с отсутствием у больного клинической реàкции нà нàзнàчение плàцебо.