- •Оглавление
- •Предисловие
- •Список сокращений
- •Введение
- •1.1. Ишемическая болезнь сердца
- •1.2. Некоронарогенные заболевания сердца
- •1.2.1. Ревматизм
- •1.2.2. Миокардиты
- •1.3. Хроническая сердечная недостаточность
- •1.4. Гипертоническая болезнь
- •1.6. Атеросклероз периферических сосудов
- •2.1. Острый бронхит
- •2.2. Хронический бронхит
- •2.3. Бронхиальная астма
- •2.4. Бронхоэктатическая болезнь
- •2.5. Пневмония
- •2.6. Плеврит
- •3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •3.2. Хронический гастрит
- •3.3. Функциональная диспепсия
- •3.4. Язвенная болезнь
- •3.5. Заболевания печени и желчевыводящих путей
- •3.5.1. Заболевания желчевыводящих путей
- •3.5.2. Заболевания печени
- •3.6. Панкреатит
- •3.7. Синдром раздраженного кишечника
- •4.1. Гломерулонефрит
- •4.2. Пиелонефрит
- •4.3. Мочекаменная болезнь
- •5.2. Подагра
- •5.3. Ревматоидный артрит
- •5.4. Болезнь Бехтерева
- •5.5. Системная склеродермия
- •5.6. Инфекционные специфические артриты
- •5.6.1. Гонорейный артрит
- •5.6.2. Псориатический артрит
- •5.7. Остеохондроз
- •6.1. Сахарный диабет
- •6.2. Ожирение
- •6.3. Гипотиреоз
- •6.4. Гипертиреоз
- •6.5. Метаболический синдром
- •7.1. Заболевания головного мозга
- •7.1.1. Сосудистые заболевания головного мозга
- •7.1.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия
- •7.1.2. Травматические заболевания головного мозга
- •7.1.3.1. Менингит
- •7.1.3.2. Энцефалит
- •7.2. Заболевания спинного мозга
- •7.2.1. Травматические заболевания спинного мозга
- •7.2.2. Сосудистые заболевания спинного мозга и их последствия
- •7.3.1. Заболевания и травмы черепных нервов
- •7.3.2. Заболевания и травмы периферических нервов
- •7.4. Заболевания вегетативной нервной системы
- •7.4.1. Мигрень
- •7.4.2. Болезнь Рейно
- •7.4.3. Отек Квинке
- •7.4.4. Гипоталамические вегетативные дисфункции
- •7.4.5. Ганглиониты
- •7.5. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
- •7.6. Неврозы и невротические состояния
- •7.6.1. Неврастения
- •7.6.2. Истерия
- •7.6.3 Невроз навязчивых состояний
- •7.7. Демиелинизирующие и наследственные заболевания
- •7.7.1. Рассеянный склероз
- •7.7.2. Нервно-мышечные заболевания
- •7.7.2.1. Миопатии
- •7.7.2.2. Миастения
- •7.7.2.3. Гепатоцеребральная дистрофия
- •7.7.2.4. Боковой амиотрофический склероз
- •7.7.2.5. Сирингомиелия
- •8.1. Паротит
- •8.2. ОРВИ
- •8.3. Ангина
- •10.1. Опухоли внутренних органов
- •10.2. Доброкачественные опухоли кожи
- •11.1. Вибрационная болезнь
- •11.2. Лучевая болезнь
- •12.1. Нейроаллергодерматозы
- •12.2. Псориаз
- •12.3. Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии)
- •12.4. Грибковые заболевания кожи (дерматомикозы)
- •12.5. Алопеция
- •12.6. Витилиго
- •12.7. Бородавки
- •12.8. Гиперкератоз
- •12.9. Себорея
- •12.10. Перхоть
- •14.1. Заболевания внутренних органов
- •14.1.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •14.1.1.1. Врожденные пороки сердца
- •14.1.2. Заболевания дыхательной системы
- •14.1.2.1. Воспалительные заболевания бронхов
- •14.1.2.2. Острая пневмония
- •14.1.2.3. Бронхиальная астма
- •14.1.3.1. Хронический гастрит, гастродуоденит
- •14.1.3.2. Язвенная болезнь
- •14.1.3.3. Панкреатит
- •14.1.3.4. Хронический колит, энтероколит
- •14.1.3.5. Дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит
- •14.1.4. Заболевания выделительной системы
- •14.1.4.1. Хронические гломерулонефриты
- •14.1.4.2. Пиелонефрит
- •14.2. Хирургические заболевания
- •14.2.1. Переломы
- •14.2.2. Врожденный вывих бедра
- •14.2.3. Остеохондропатии
- •14.2.4. Дефекты осанки
- •14.2.6. Отморожения
- •14.2.7. Врожденная мышечная кривошея
- •14.3. Рахит
- •14.4. Полиомиелит
- •14.5. Детские церебральные параличи
- •14.6. Болезни новорожденных
- •14.6.1. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •14.6.2. Перинатальная энцефалопатия
- •14.6.3. Дерматиты новорожденных
- •15.5. Дисменорея
- •15.6. Климактерический синдром
- •15.7. Травматические повреждения половых органов и последствия оперативных вмешательств
- •15.8. Беременность
- •15.8.2. Гестоз
- •15.9. Послеродовые осложнения и заболевания
- •15.9.1. Нагноительные процессы промежности
- •15.9.2. Мастит
- •15.9.3. Гипогалактия
- •15.9.4. Лактостаз
- •15.9.5. Трещины сосков
- •16.1. Раны
- •16.2. Трофические язвы
- •16.3. Воспалительные заболевания мягких тканей
- •16.4. Остеомиелит
- •16.6. Тромбофлебит вен конечностей
- •16.7. Посттромбофлебитический синдром
- •16.8. Облитерирующий эндартериит
- •16.10. Ожоги кожи термические
- •16.11. Отморожение
- •17.1. Ушибы
- •17.5. Бурситы
- •17.7.1. Дефекты осанки
- •17.7.2. Плоскостопие
- •18.1. Заболевания носа
- •18.1.1. Ринит
- •18.1.2. Синусит
- •18.2.1. Отит
- •18.2.2. Отосклероз
- •18.2.3. Лабиринтит
- •18.3.1. Фарингит
- •18.3.2. Ларингит
- •19.1. Кариозная болезнь
- •19.2. Пульпит
- •19.3. Периодонтит
- •19.4. Пародонтоз, пародонтит
- •19.5. Артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава
- •20.1. Блефарит
- •20.2. Конъюнктивит
- •20.3. Кератит
- •20.4. Увеит
- •20.5. Повреждения органа зрения
- •20.6. Глаукома
- •21.1. Цистит
- •21.3. Простатит
- •21.4. Уретрит
- •21.5. Копулятивная дисфункция
- •21.6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- •Приложение 2
- •Приложение 3
- •Приложение 4
- •Приложение 5
- •Приложение 6
- •Предметный указатель
характеризуется невозможностью передвигаться без дополнительных средств, снижением тонуса и силы мышц, уменьшением амплитуды движений, выраженной болезненностью при пальпации, нарушением формы сустава, увеличением количества воспаленных суставов, нарастанием скованности, припухлости, крепитации.
Физиопрофилактика
Физиопрофилактика направлена на предупреждение обострений заболевания и дальнейшего прогрессирования поражения суставов (иммуностимулирующие методы), улучшение обмена в соединительной ткани и эпифизарном хряще (фибромодулирующие методы), улучшение локомоторной функции (методы коррекции локомоторной дисфункции).
5.4. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Штрюмпелля—Бехтерева—Мари) — хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и периферических (синовиальных) суставов, относящееся к группе серонегативньгх спондилоартритов.
Этиология и патогенез болезни Бехтерева (ББ) близки к ревматоидному артриту. Существенным в развитии является хроническое воспаление урогенитальных органов, желу- дочно-кишечного тракта, хронический тонзиллит. Очаги инфекции сенсибилизируют организм, ослабляют иммунную систему, и процесс развивается как аутоиммунное заболевание. В качестве факторов, способствующих возникновению болезни, нередко выступают травма позвоночного столба, контузия спинного мозга, а также переохлаждение. Существенное значение в возникновении заболевания придают наличию у больных с анкилозирующим спонди-
лоартритом и родственников антигена гистосовместимости — HLA.
Повреждение коллагена связано с циркулирующими в крови комплексами антиген — антитело, которые при прохождении через сосудистую стенку задерживаются на базальной мембране клеток, в состав которой входит коллаген. К комплексам антиген — антитело присоединяется комплемент, который вызывает дополнительное повреждение коллагена. Процесс усугубляется тем, что сюда устремляются нейтрофильные гранулоциты и другие клетки воспаления. Фагоцитируя комплексы, они сами после этого часто разрушаются, освобождая свои лизосомальные ферменты. Последние подвергают гидролитическому расщеплению белки, нуклеиновые кислоты и тем самым создают условия для появления новых аутоантигенов. Создается своеобразный порочный круг, объясняющий системность поражения и длительность течения болезни. Нарушаются межклеточные взаимодействия в зоне воспаления. Характерной чертой патологического процесса при ББ является склонность к быстрому окостенению связочного аппарата и фиброзного кольца межпозвоночных дисков, в результате чего позвоночник приобретает форму, похожую на бамбуковую палку. Первичный воспалительный процесс локализован в крестцово-позвоночном сочленении и сопровождается аутоиммунными процессами, сходными с таковыми при РА. Медленно, восходящим путем поражаются суставы поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. В периферических суставах могут развиться синовит, околосуставной отек, фиброз синовиальной оболочки, капсулит со склонностью к оссификации, анкилозированию. У пациентов чаще поражаются хрящ, фиброзная ткань сухожилий и межпозвоночных дисков. Одновременно идет воспаление в прилегающих к этому хрящу надкостнице и кости. Возникает костный дефект
215
(эрозия) переднего отдела позвоночника с уплотнением окружающей ткани, образованием квадратных позвонков, а из внесуставных поражений чаще встречаются передний увеит, ирит и иридоциклит, реже — кератит.
Клинически ББ проявляется болями в крестцово-подвздошной области
идругих отделах позвоночника. При поражении грудного отдела отмечаются боли в грудной клетке по типу межреберной невралгии. Постепенно развивается неподвижность позвоночника, нарушаются осанка больного и его походка. Выделяют центральную форму болезни с поражением только позвоночника (кифозная и ригидная), ризомемическую (кроме позвоночника, поражаются плечевые
итазобедренные суставы), периферическую (добавляются коленные, локтевые и голеностопные суставы), скандинавскую (мелкие суставы кистей и стоп) и висцеральную с дополнительным поражением внутренних органов (сердца, сосудов, глаз, почек). По характеру течения ББ подразделяют на медленно прогрессирующую, медленно прогрессирующую с периодами обострения, быстро прогрессирующую формы и септический вариант.
Вкрови при болезни Бехтерева выявляют повышение СОЭ, которое не коррелирует со степенью активности аутоиммунного процесса и, по-види- мому, обусловлено большой концент-
рацией анормальных глобулинов. В то же время тесты на ревматоидный фактор и антиядерные антитела при данной болезни отрицательны. В большом количестве выявляют С-реактивный белок. По клиниколабораторным показателям различают три степени активности — низкую, среднюю, высокую. Степень активности зависит от костных разрастаний, деструкции суставных костей, повреждения мышечного аппарата, подвывихов.
Основные синдромы: воспалительных явлений, болевой, стойкой дефигура-
ции и деформации суставов, аллергический. Лечение больных с ББ направлено на санацию очагов инфекции, купирование боли и воспаления суставов, уменьшение их отека и снижение сенсибилизации организма. Для лечения применяют пирозолоновые препараты, индометапин, ибупрофен, вольтарен, кетопрофен, напроксен, ацетилсалициловую кислоту, анальгин, при необходимости — кортикостероиды, в ряде случаев — иммунодепрессанты и цитостатики.
Физические методы лечения применяют для купирования боли (анальгетические методы), явлений воспаления и отека суставов (противовоспалительные методы), усиления обмена соединительной ткани и препятствия развитию оссификаиии (фибромодулирующие методы), снижения иммунного ответа (иммуносупрессивные методы), уменьшения напряжения скелетных мышц (методы коррекции осанки) и уменьшения или устранения контрактур (дефиброзирующие методы).
Физические методы лечения больных с болезнью Бехтерева
Анальгетические методы: СУФ-облуче- ние в эритемных дозах1, транскраниальная электроаналгезия, электрофорез анальгетиков2.
Противовоспалительные методы: низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область суставов1, ДМВ-терапия на область надпочечников, ультрафонофорез гидрокортизона2.
Фибромодулирующие методы: пелоидотерапия, сероводородные, радоновые ванны1, йодобромные ванны, вихревые ванны2, парафинотерапия, озокеритотерапия.
Иммуносупрессивные методы: аэрокриотерапия, лекарственный электрофорез иммуносупрессантов, азотные ванные
1 См. раздел 5.1.
2 См. раздел 5.3.
216
Методыкоррекцииосанки:аутореклинация позвоночника, тракционная терапия, подводное вытяжение позвоночника, статическая релаксация позвоночника, массаж.
Дефиброзирующиеметоды:лекарственный электрофорез (ультрафонофорез) дефиброзирующих препаратов.
Фибромодулирующие методы
Парафинотерапия. При аппликации нагретого (до 55—65 °С ) парафина происходит передача тепла подлежащим тканям. В связи с этим повышается регионарная температура тканей, расширяются сосуды микроциркуляторного русла, усиливается местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм в подлежащих тканях, а также ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге воспаления. В области аппликации парафина уменьшается спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений. Применяют при выраженных пролиферативных изменениях в периартикулярных тканях, хроническом течении болезни, минимальной активности. Продолжительность процедур 30—60 мин; курс 12— 15 проце-
дур.
Озокеритотерапия. При аппликации нагретого (до 50 °С ) озокерита содержащиеся в нем химические вещества стимулируют пролиферацию, дифференцировку клеток эпидермиса и фибробластов, повышают активность эпидермальных макрофагов и Т-хелперов. Озокерит стимулирует неспецифические факторы иммунитета кожи и формирует структурноупорядоченные эластичные рубцы соединительной ткани. Продолжительность процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с перерывом на третий день, по 30—60 мин; курс 12—15 процедур.
Методы коррекции осанки
Аутореклжация позвоночника — растяжение позвоночника за счет использования собственной массы тела пациента. Больного укладывают на наклонной плоскости и фиксируют в удобном положении мягкими кольцами за подмышечные впадины. Гравитационное воздействие на позвоноч- но-двигательные сегменты способствует расслаблению болезненно напряженных мышц, улучшению взаимоотношений в позвоночнике и межпозвоночных суставах. Релаксация позвоночника повышает функциональную подвижность и улучшает микроциркуляцию и метаболизм в его сегментах. Продолжительность проводимых через день процедур 1— 60 мин; курс 5—8 процедур.
Тракционная терапия — механическое вытяжение позвоночника, «сухое» вытяжение позвоночника — пассивные и активные вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений (блоков, колец и поясов). За счет направленных статических нагрузок на позвоночник у больного возникает декомпрессия межпозвоночных дисков, восстанавливается подвижность отдельных позвоночнодвигательных сегментов. Вследствие дозированных механических усилий расслабляются околосуставные мышцы, уменьшается или ликвидируется ущемление менискоидов, а декомпрессия спинномозговых корешков способствует восстановлению их проводимости и восстановлению подвижности позвоночника, снимает спазм мышц спины и ликвидирует анормальную защитную позу. Минимальная сила вытяжения составляет 15 Н, максимальная — 900 Н. Продолжительность проводимых через день процедур тракционной терапии 1— 60 мин; курс 5—8 процедур.
Подводное вытяжение позвоночника — механическое вытяжение позвоночника больного, помещенного в общую ванну. Созданный в результате дозированных механических на-
217
грузок градиент давления вдоль позвоночника приводит к расслаблению околосуставных мышц, декомпрессии межпозвоночных суставов и спинномозговых сегментов. Положительное влияние оказывает сочетанное воздействие механического и термического факторов, в результате которого восстанавливается анатомо-физио- логическое взаимоотношение околосуставных тканей, купируются рефлекторные околосуставные миофиксации и восстанавливается подвижность позвоночника. У больного снижается повышенное мышечное напряжение, уменьшается спазм мышц спины и восстанавливается нормальная осанка. У больного, помещенного в теплую ванну, улучшаются васкуляризация и трофика межпозвоночных дисков. Температура воды в ванне 36—38 °С, угол наклона плоскости до 45°. Существует ряд методик вытяжения позвоночника в воде: вертикальное, горизонтальное, при провисании тела, под действием собственной массы тела или груза.
Статическая релаксация позвоноч-
ника. Поддержка мышц спины и брюшного пресса путем фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью противорадикулитного бандажа, который осуществляет локальное механическое воздействие на ограниченные участки тела и мышечные массивы пояснич- но-крестцового отдела позвоночника. В результате фиксации ограничивается объем движений, предупреждается смещение тел позвонков и выпадение межпозвоночных дисков в пояснич- но-крестцовом отделе позвоночника, снижается интенсивность радикулярного синдрома. Снижение повышенного мышечного напряжения приводит к уменьшению спазма мышц спины и восстановлению движений позвоночника в полном объеме. Продолжительность процедуры 8—10 ч, ежедневно или через день; курс 15— 20 процедур.
Массаж увеличивает активность в мышцах ключевых ферментов кле-
точного дыхания, цикла Кребса, а также энзимов утилизации конечных продуктов метаболизма — лактатдегидрогеназы и пируватдегидрогеназы. При контрактурах и анкилозах сила мышц снижена и их тонус значительно изменен. В таких случаях лечебный массаж оказывает положительное действие. Массаж должен проводиться дифференцированно в зависимости от тонуса мышц. Желательно использовать питательные кремы, содержащие йод и мед. Точки прикрепления одной группы мышц сближены, а мышцы-антагонисты перерастянуты. Для мышц, охваченных контрактурой, применяют растирание, разминание и вибрацию. Воздействие на мышцы-антагонисты осуществляют более энергично. Продолжительность массажа одной зоны 10— 20 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур.
Дефиброзирующие методы
Лекарственный электрофорез. Приме-
няют дефиброзирующие препараты. Проникая через неповрежденные кожные покровы, они оказывают противовоспалительное, антисептическое и дефиброзирующее (разрыхляющее соединительную ткань) действие. Для рассасывания рубцов и спаек используют 2—5 % раствор йода, 0,1 г (64 ЕД) лидазы, разведенной в 30 мл подкисленной воды. Лидаза вводится с анода; методика поперечная, сила тока 2—4 мА, продолжительность воздействия 15—20 мин, ежедневно; курс 15—20 процедур. Раствор йода вводится с катода; методика поперечная, сила тока 6— 8 мА, продолжительность воздействия 30 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.
Лекарственный ультрафонофорез.
Для предотвращения образовавшихся спаек рекомендуется проводить ультрафонофорез лидазы, которая обладает антигиалуронидазным действием, вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты. Фонофорез
218