5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

al., 1995). Во многих исследованиях было показано, что субъективная оцен­ ка больных астмой своего состояния часто далека от объективных показа­ телей (Kendrick et al., 1993; Boner et al., 1994). Исследование, проведенное в Японии, показало, что больные, у которых в анамнезе есть указания на тяжелые, угрожающие жизни обострения астмы, имеют сниженное ощу­ щение одышки, в связи с чем особо нуждаются в мониторировании дыха­ ния с помощью пикфлоуметра(ЮкисЫе1а1., 1994). Больные должны знать, что бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание, тре­ бующее ежедневного лечения вне зависимости от симптомов заболевания. Все больные астмой должны знать о правилах противоаллергического ре­ жима и соблюдать их. Больных нужно научить разбираться в группах ле­ карственных препаратов, правильно их применять, знать ранние симпто­ мы обострения заболевания и уметь с ними справляться. Больные должны уметь проводить профилактику приступов астмы, знать, какие раздражи­ тели могут вызывать обострение болезни и стараться избегать с ними кон­ такта. Больные должны уметь лечиться при вирусной инфекции. Больных необходимо научить правилам дыхательной гимнастики, а также физиче­ ским упражнениям, полезным при астме, и принципам диетотерапии (Тол­ качев и др., 1992; Княжеская, 1993; Стручков и др., 1993; Осинин С.Г. и др., 1994).

Обучающие программы создаются для детей, болеющих астмой, их ро­ дителей, взрослых, больных астмой (Becker et al., 1994; Boner et al.,1994; Capen et al., 1994). Отдельные программы создаются для беременных жен- щин-астматиков (Working Group on Asthma and Pregnancy of the National Asthma Educational Program, 1994). Существуют отдельные программы для школьных учителей, в классах которых есть дети, болеющие астмой.

Методы обучения больных следующие: непосредственные занятия с больными (индивидуальные и с группой больных), печатная продукция, аудио- и видеокассеты, телефон “Астма-помощь” (Worth, 1994). Занятия с больными проводятся в кабинетах врача, поликлиниках, отделениях ин­ тенсивной терапии, школах, летних лагерях отдыха и на дому у больных. Исследования, проводившиеся в клиниках Калифорнии, выявили неко­ торые преимущества группового обучения больных перед индивидуаль­ ным. В исследовании принимало участие 323 больных астмой среднетя­ желого и тяжелого течения. Была создана обучающая программа, основ­ ной акцент в которой был сделан на важности медикаментозного (в том числе и противовоспалительного) лечения и контроля окружающей сре­ ды (избегать триггеров астмы) как основных способов профилактики ноч­ ных приступов астмы. Программа включала: 4—5 занятий с недельным ин­

381

тервалом между ними, длительность одного занятия 45-60 минут в случае индивидуального обучения и 90 минут при обучении в группе, которые проводила медсестра; книгу о бронхиальной астме, написанную для боль­ ных с этой патологией и телефонные звонки больных, которые могли об­ ращаться с вопросами к медицинскому персоналу в любое время. Эта про­ грамма применялась при индивидуальном и групповом (группа из 4—6 че­ ловек) обучении больных астмой. При сравнении с группами контроля выяснилось, что через 12 месяцев в исследуемых группах достоверно сни­ зилось количество пропущенных из-за астмы рабочих дней, увеличилась физическая активность, улучшились условия окружающей среды (соблю­ дался противоаллергический режим), улучшилась техника использования ингалятора. Также врачами было отмечено улучшение состояния больных. При сравнении больных, обученных индивидуально и в группе, по всем показателям, кроме количества пропущенных рабочих дней, лидировали больные, обучавшиеся в группе (Wilson et al., 1993). Преимущества обуче­ ния в “малых группах” также продемонстрированы в работе Thapar (1994). В калифорнийском исследовании было показано, что до обучения 75% больных демонстрировали неправильную технику использования дозиро­ ванного аэрозоля; это также совпадает с цифрами, приводимыми в других исследованиях. Вработе Epstein etal. (1979) было показано, что только 11% больных астмой в исследуемой группе правильно пользовались дозирован­ ным аэрозолем. Ранние исследования по обучению больных астмой про­ демонстрировали улучшение знаний больных о своей болезни, но не вы­ явили улучшений в течении заболевания. Надо отметить, что в этих про­ граммах обучение больных не было интенсивным (Howell, 1992), однако до сих пор ведется дискуссия о том, влияет ли обучение больных на сте­ пень тяжести заболевания (Garrett, 1994). Затем появились публикации об улучшении качества жизни часто госпитализируемых больных астмой по­ сле участия их в обучающих программах (Mayo et al.,1990; Sandergaard et al., 1992). Mayo etal. (1990) создали обучающую программу с целью умень­ шения числа повторных госпитализаций среди взрослых больных астмой (Mayo et al., 1990). В исследовании участвовали 107 больных астмой. Про­ грамма строилась на индивидуальном обучении больных. Первые два ви­ зита больного к врачу длились не менее одного часа каждый, во время ко­ торых врач обучал больного технике использования ингалятора, пикфлоуметрии, объяснял необходимость профилактического лечения. Основной упор был сделан на распознавание ранних признаков обострения заболе­ вания и активное лечение в амбулаторных условиях начинающегося обо­ стрения. В дальнейшем больной мог посещать врача в любое время, при­

382

чем каждый визит продолжался не менее 30 минут, а также звонить врачу по телефону. Лечебные программы строились в основном на использова­ нии ингаляционных глюкокортикостероидов. В случае обострения боль­ ные самостоятельно использовали преднизолон в таблетках с постепен­ ным снижением на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикосте­ роидов. По истечении 12 месяцев у больных исследуемой группы досто­ верно снизилось число повторных госпитализаций и дней, проведенных в стационаре (р<0,004 и р<0,02 соответственно). Таким образом, програм­ ма, в которой сочетались интенсивное обучение больных, максимально простой лечебный режим и доступность для больного контакта с врачом и медицинской сестрой влюбое время, оказалась высокоэффективной и при­ вела к трехкратному снижению числа госпитализаций. Особенностью дан­ ной программы также явилось то, что лечащий врач и человек, который занимался обучением, были одним и тем же лицом. Программ, созданных для обучения взрослых больных астмой, немного (Mayo et al., 1990, Partridge, 1995). Maiman et al. (1988) сообщили об уменьшении поступле­ ний больных астмой в реанимационные отделения после обучения, про­ водившегося медицинскими сестрами, большинство из которых сами стра­ дали астмой. Hindi-Alexander et al. (1987) создали интенсивную обучаю­ щую программу для детей, болеющих астмой, и затем, распространив ее также на взрослых больных астмой, сообщили о ее эффективности. Taggard et al. (1991) сообщили о программе, созданной для обучения детей в возра­ сте 6-12 лет, поступивших в стационар. В программе участвовали 40 де­ тей, болеющих астмой. Обучение, проводившееся медицинскими сестра­ ми, включало групповые занятия с детьми, просмотр видеокассет и чте­ ние специальных брошюр. Особенностью программы являлось то, что ме­ дицинские сестры, обучавшие детей, также принимали участие в их лече­ нии. После окончания программы дети отметили появление “чувства кон­ троля за заболеванием”. Спустя 15 месяцев родители детей при телефон­ ном опросе отметили снижение числа госпитализаций в отделения интен­ сивной терапии. Хотя в данном исследовании не было контрольной груп­ пы, положительное влияние программы на течение астмы очевидно. Еще одна программа, созданная для обучения больных в условиях стационара, в течение десяти лет применяется в Германии. Специалисты из Дюссель­ дорфа создали обучающую программу и оценили ее финансовую эффек­ тивность (Muhlhauser et al., 1991). Обучающая программа состоит из заня­ тий, длящихся 4—5 часов каждое, в течение 5 дней. Занятия проводятся в группах численностью 4 -6 больных. Занятия проводит специально обу­ ченная медицинская сестра. С 1985 г. по этой программе было обучено более

383

700 больных со среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы. Программа включает базисную информацию об астме, пикфлоуметрию, правила соблюдения противоаллергического режима, правила приема ле­ карственных препаратов и сведения, как их менять в зависимости от тече­ ния заболевания, лечение обострения астмы и присоединившейся вирус­ ной инфекции, самолечение астмы, вызванной физической нагрузкой, и усиление психологической защиты. Основными результатами программы в исследуемой группе больных стали уменьшение частоты приступов брон­ хиальной астмы на 50%, на 53% снизилось число госпитализаций, связан­ ных с астмой, на 27% уменьшилось число пропущенных из-за обострения астмы рабочих дней. Значительных изменений в поддерживающей тера­ пии больных не произошло. Экономический эффект программы соста­ вил в течение трех лет 12 850 DM на одного больного. Также в этой про­ грамме оценивалось отношение больных к терапии глюкокортикостерои­ дами до и после участия в программе. До обучения больные демонстриро­ вали резко негативное отношение к терапии гормонами, в том числе инга­ ляционными, переоценивая риск развития побочных эффектов. Было по­ казано, что участие в программе позволяет снизить негативизм по отно­ шению к гормональному лечению большого числа больных, причем этот эффект наблюдался год спустя. Также было показано, что те больные, у которых не удалось преодолеть страх перед гормональной терапией, в по­ следующем плохо следовали назначенному лечению (Woller et al., 1992). Bolton et al. (1991) также исследовал экономическую эффективность обу­ чающей программы. В контролируемом исследовании участвовал 241 боль­ ной астмой. В условиях стационара исследуемая группа больных прошла обучение во время трех специальных занятий, которые проводил^ специ­ ально подготовленная медсестра. Акцент при обучении был сделан на вос­ приимчивость лекарственных препаратов, методах контроля и профилак­ тики приступов астмы, ожидаемых эффектах от лекарств и их рациональ­ ном использовании, релаксирующих упражнениях и отказе от курения. Через 12 месяцев у больных исследуемой группы было достоверно более низкое количество поступлений в отделения интенсивной терапии (16 поступлений на 100 больных по сравнению с 39 на 100 больных у контроль­ ной группы, р<0,0005). Финансовый анализ показал, что затраты 85$ на обучение одного больного были возмещены 628$, сэкономленными за счет снижения числа госпитализаций в исследуемой группе больных. Подсчет экономической эффективности обучения больных - важная часть многих программ (Bolton etal., 1991; Muhlhauseretal., 1991; Folgeringetal., 1994,). Yoon et al. (1993) постарались создать максимально упрощенную обучаю­

384

щую программу. Она состояла из одного занятия, продолжительностью 2,5- 3 часа. Занятия проводились в группе из 5-8 больных. Занятие включало: 40-минутную лекцию на тему, что такое астма, что происходит при при­ ступе астмы, какие факторы могут быть триггерами астмы (включая диету и физическую нагрузку) и антитабачную пропаганду; 20-минутный видео­ фильм, в котором обсуждалось действие и побочные эффекты антиастматической терапии, рассказывалось о правильной технике использования ингалятора и спейсера; индивидуальный тренинг по использованию пикфлоуметра, ингалятора и ведению дневника; 14-минутный видеофильм, в котором обсуждались наиболее трудные вопросы для больных астмой; за­ ключительную часть, в которой больным рассказывалось о плане самоведения с учетом показателей пикфлоуметрии. В течение последующих 10 месяцев наблюдения частота госпитализаций в исследуемой группе сни­ зилась в 7 раз. Также снизились госпитализации в отделения интенсивной терапии. Разницы в показателях пиковой скорости выдоха, ОФВ, и суточ­ ных колебаниях показателей пикфлоуметрии до и после обучения получе­ но не было. В исследуемой группе по сравнению с контрольной отмеча­ лись более значительное повышение уровня знаний больных о своей бо­ лезни и более правильная техника использования дозированных аэрозо­ лей и спейсеров. Интересно, что в контролируемом исследовании, прове­ денном Bailey et al. (1990), основанном на индивидуальном обучении боль­ ных с последующими занятиями в группе и телефонными консультация­ ми, отмечалось резкое снижение госпитализаций у больных как исследуе­ мой, так и контрольной группы - феномен, не получивший достаточного объяснения. С 1986 г. функционирует астма-школа для амбулаторных боль­ ных в Швеции. Цикл занятий состоит из 6 лекций, в работе астма-школы принимают участие врач, медсестра, врач-физиотерапевт и психолог (Pettersson et al., 1994). В Швейцарии обучающая программа состоит из 3 семинаров для больных астмой с недельным интервалом (Courteheuse, 1994). Каждое занятие записывается на видеопленку и затем подвергается тщательному анализу со стороны группы врачей. Таким образом, врач, проводящий занятия, постоянно совершенствует свои навыки. В работах санкт-петербургской группы ученых, занимающихся обучением больных астмой, представлена оригинальная обучающая программа, основанная на индивидуальном образовании больных (Коровина и др., 1991; Собченко идр., 1991,1993). В течение более 10 лет в Санкт-Петербурге функциони­ рует астма-школа. В начале обучения больной отвечает на ряд вопросов, касающихся его заболевания. Основное место на индивидуальных заня­ тиях отводится обучению больных контролировать эффективность лече­

385

ния и умению вести себя во время приступа. Первые этапы обучения со­ ставляют от 1,5 до 3 месяцев. Больному предлагается вести дневник. Объ­ ективной оценкой состояния пациента считается количество потребляе­ мых симпатомиметиков. После того, как врач убеждается, что больной сознательно относится к своему заболеванию, ему разрешается самостоя­ тельно изменять лечение в рамках рекомендаций врача. Также ежемесяч­ но проводится “круглый стол” для группы больных, получающих индиви­ дуальное обучение. Созданная программа оказалась высокоэффективной, что выразилось в снижении числа госпитализаций, снижении поступле­ ний в реанимационное отделение, уменьшении суточной дозы симпато­ миметиков и изменении структуры лечения кортикостероидами. Однако такая программа не позволяет обучить большое число больных астмой, и она продолжается, включая “круглые столы”, около года. В литературе широко обсуждаются достоинства и недостатки различных способов обу­ чения больных. 177 больных участвовали в исследовании Jenkinson et al. (1988) в котором сравнивалась эффективность обучающей брошюры для больных астмой и аудиокассеты, запись на которой была идентична текс­ ту брошюры. Было показано, что уровень знаний больных, которым вы­ давалась аудиокассета или брошюра плюс аудиокассета, был выше, чем у пациентов, которым выдавалась только брошюра. Тем не менее при опро­ се, проведенном в группе, где выдавались и книга, и аудиокассета, паци­ енты ответили, что в качестве обучающего материала предпочитали книгу. Парадокс заключался в том, что больные получали больше знаний при использовании кассеты, но предпочитали читать брошюру. В работе был сделан вывод, что этот факт может быть объяснен тем, что следует разде­ лить знания, в которых нуждается больной (они лучше усваиваются при прослушивании кассеты), и знания, которые он хочет получить, усваивае­ мые при прочтении книги. В исследовании, проведенном во Франции, сравнивалась эффективность обучения больных технике использования дозированного аэрозоля с помощью двух способов - стандартной карточ­ ки с описанием маневра и видеофильма. Оценивалась техника использо­ вания аэрозоля и прирост ОФВг Было показано значительное улучшение техники использования ингалятора у больных, обученных с помощью ви­ деофильма. Рекомендовалось включать видеофильм как эффективную форму обучения в состав образовательной программы (Lirsas, 1991).

Во многих представленных программах исходно участвует большое ко­ личество больных астмой. Отчасти это связано с тем, что часть больных выбывает из процесса обучения в связи с нежеланием в нем участвовать. В различных исследованиях процент оставшихся в обучающей программе

386

больных составляет от 31 до 66 (Hargreave et al., 1990; Bolton et al., 1991). Было показано, что при персональном приглашении участвовать в про­ грамме процент участия был выше, чем если это была общая реклама. Сообщалось, что только 2-5% популяции больных астмой приняло учас­ тие в обучении в результате 12-месячной рекламной кампании (Malmgren et al., 1986). Было замечено, что больные молодого возраста менее охотно участвуют в обучении (Hargreave et al., 1990). В исследовании Yoon et al. (1993), 163 больным было предложено участвовать в обучающей програм­ ме. Из 120 первоначально согласившихся на участие больных закончили программу только 51 человек. Проведенный анализ показал, что среди групп больных, закончивших обучение и отказавшихся от него, не было различий по таким показателям, как возраст, число предыдущих госпита­ лизаций, ОФВ,, тяжесть течения заболевания, знания о болезни и навыки самоконтроля. Подавляющее число больных, закончивших программу, были женщины и некурящие больные. Одним из выводов подобных ис­ следований является то, что небольшое влияние, которое оказывают обу­ чающие программы на тяжесть течения и смертность от астмы может быть связано с малым числом участников. Очевидно, что необходимо создавать новые программы, содержание которых было бы лучше адаптировано к аудитории и которые вызывали бы повышенный интерес среди больных. Очевидно также, что подобные программы должны сочетать различные формы обучения - лекцию, семинар, видеофильмы, брошюры и т.д.

Оригинальной формой обучения больных является телефонная линия помощи больным астмой. В Великобритании с 1990 г. на вопросы больных астмой ежедневно в рабочие дни отвечает медицинская сестра. За три года на линии помощи было зарегистрировано 23 ООО звонков (Nixon et al., 1994). В Дании такой телефон работает круглосуточно, за год обращается около 14 ООО больных. Итак, современные данные свидетельствуют о том, что партнерство врача и больного в лечении астмы приводит к резкому повы­ шению качества жизни больных и улучшает результаты лечения.

Подобные работы проводятся и в нашей стране. Выше уже был упомя­ нут опыт астма-школы при кафедре пульмоногии Академии последип­ ломного образования Санкт-Петербурга. Большую активность проявля­ ют пульмонологические и аллергологические центры Казани, Екатерин­ бурга, Перми, Ижевска, Барнаула, Самары, Новосибирска и др. В течение четырех лет в Москве в клинике госпитальной терапии п/ф РГМУ под ру­ ководством академика РАМН А.Г.Чучалина проводится научная и прак­ тическая работа по внедрению обучения больных в общую схему ведения бронхиальной астмы и оценке ее эффективности (Булкина и др, 1996). Для

387

обучения больных была выбрана форма астма-школы. Занятия проводи­ лись в группах больных по 10-15 человек 2 раза в неделю в вечернее вре­ мя. Каждый цикл обучения длился 1,5 месяца и состоял из 13занятий. Темы занятий были выбраны следующие:

1.Что такое бронхиальная астма? Анатомия и физиология легких.

2.Пикфлоуметрия. Аллергия и астма - меры профилактики и лечение.

3.Неаллергические причины астмы - меры профилактики и лечение.

4.Ингаляционное лечение при астме.

5.Негормональные противовоспалительные противоастматические пре­ параты.

6,7. Глюкокортикостероидные гормоны - принципы назначения, пра­

вила приема, побочные эффекты.

8.Лечение и профилактика вирусной инфекции.

9.Ночная астма.

10.Принципы питания при бронхиальной астме.

11.Дыхательная гимнастика и физкультура у больных астмой.

12.Самомассаж лица. Основы общего массажа. Закаливание.

13.Как лечить обострение астмы?

Таким образом, указанные темы охватывали наиболее актуальные во­ просы, необходимые больным для достаточного уровня самоконтроля и самоведения.

Для изучения эффективности обучающей программы для больных брон­ хиальной астмой в основной и контрольной группах исследовались следу­ ющие параметры: количество госпитализаций, вызовов скорой помощи, показатели ФВД, количество обострений заболевания, применение при­ боров индивидуального пользования, изменения лекарственной терапии.

Также в основной группе до и после астма-школы регистрировались уровень базисных знаний больных о бронхиальной астме, правильность техники использования ингалятора.

В табл. 1 приведены данные анализа уровня знаний больных, посещав­ ших астма-школу. Видно, что исходная осведомленность больных о своем заболевании и правилах самоконтроля была чрезвычайно низка. В то же время проведенные занятия способствовали значительному повышению уровня знаний пациентов в области бронхиальной астмы.

388

Таблица 1

Изменение уровня базисных знаний больных астмой (%)

Втабл. 2 приведены данные по изменению количества госпитализаций

иобращений за неотложной помощью после посещений больными аст­ ма-школы. Оказалось, что уровень образованности больного напрямую влияет на указанные параметры болезненности. Данные параметры тесно связаны с понятием качества жизни больного.

Таблица 2

Изменение количества госпитализаций и вызовов “03” за период 1992-1994 гг.

* - в расчете на одного больного **р<0,001

389

Подобная закономерность выявляется и при анализе количества обост­ рений болезни: если до обучения количество обострений в основной и кон­ трольной группе в расчете на одного больного сотавляло 3,72±0,51 и 2,37±0,5 соответственно, то спустя год после обучения эти показатели со­ ставили 3,9±0,38 и 4,2±0,38 соответственно (р<0,001).

Таким образом, обучение больных по данной методике позволяет сни­ зить общее число госпитализаций в 2,3 раза, число вызовов скорой меди­ цинской помощи в 2 раза, число обострений заболевания в 1,6 раза.

В то же время посещение астма-школы достоверно не повлияло на по­ казатели ФВД. Следует отметить, что измерение ОФВ,, ОФВ%/ЖЕЛ, ПСВ и МСВ25 75 проводилось однократно до и через год после занятий, что не может отражать истинного изменения функциональной способности лег­ ких. Однако предварительные данные изучения динамики ПСВ с помо­ щью пикфлоуметрии при длительном мониторировании дыхания свиде­ тельствуют о стабилизации этого показателя после обучения.

Интересным является вопрос об изменении спектра лекарственных пре­ паратов, применяемых больными после курса обучения. Оказалось, что астма-школа способствовала переходу больных на более современные и эффективные медикаменты (табл. 3).

Таблица 3

Изменение спектра лекарственных препаратов у больных основной и контрольной групп до и после обучения (%)

Следует отметить, что в астма-школе как правило не проводились ин­ дивидуальные консультации, поэтому данные результаты, вероятно, сви­ детельствуют о повышении уровня понимания больными назначаемого лечения, а также о влиянии на своего лечащего врача.

390