5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

McDougallJ. Theatres ofthe Body: A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness. London, Free Association Books, 1989.

MeijerA. Psychosomatic research in childhood asthma. Acta Paedopsychiatr. 1981,47:261-268.

MeijerAM., Griffioen R.W., van NieropJ.C., OppenheimerL. Intractable or uncontrolled asthma: psychosocial factors. J. Asthma. 1995, 32 (4): 265-274.

Mellett P. The birth of asthma. J. Psychosom. Res. 1978, 22: 239-246.

Mitrani J.L. “Unmentalized” experience in the etiology and treatment and treatment of psychosomatic asthma. Contemp. Psychoanal. 1993, 29(2): 314-342.

Moamai N. Emotion, inhibition, asthma. Union Med. Can. 1979, 108:48-49.

MoreyP.J., JonesK. Past maternal experience ofasthma: Childhood morbidity, and the psychosocial impact of the disorder. J. Asthma. 1993, 30 (4): 271-276.

Nagata S., Kihara H., Nina Y., Ago Y. The development ofthe psychosomatic treatment ofbronchial asthma according to the onset mechanism and its pathophysiology. Jap. J. Psychosom. Med. 1995,35 (1): 17-24.

National Asthma Education Program. Executive summary: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute of the National Institutes of Health, 1991.

Ono Y., Kondo Т., Hirokawa Y., Moue Y, Kamio H., Ohta Y. Efficacy and assessment of patient education as related to morbidity from asthma. Jap. J. Thorac. Dis. 1995, 33 (3): 293-299.

Osman L.M., RussellI.T., FriendJA., LeggeJ.S., DouglasJ.G. Predicting patient attitudes to asthma medication. Thorax. 1993,48 (8): 827-830.

ParkerS. The future of asthma-management. J. Allergy Clin. Immunol. 1987, 80: 511-514. Pennebaker J.W., Traue H.C. Inhibition and Psychosomatic Processes. In Emotion, Inhibition

and Health. Edited by H.C.Traue, J.W.Pennebaker. Bern, Hogrefe Huber Publ., 1993:146-164. Peshkin M.M. Asthma in children. IX. Role ofenvironment in the treatment ofa selected group of

cases: A plea for a “home” as a restorative measure. Am. J. Dis. Child. 1930, 39: 774-781.

Rathner G., Messner K. Asthma bronchiale und systemische Fam ilientherapie: Behandlungskonzept, Erstgespraech und Therapieverlauf. Padiatr. Padol. 1992, 27 (4): A49-A54.

Ruiz Ruiz M., Fernandez-Baca P., Busby G. Psychotherapy with families ofpsychosomatic patients. J. Contemp. Psychother. 1993, 23 (1): 61-67.

Sarajlic N., Persic-Brida М., GregurekR. Psychosomatic subdecompensation. Acta med. Jug. 1989, 43: 295-302.

van Schayck C.P., Dompeling E., Rulten M.P., Folgering H., van den Boom G., van Weel C. The influence of an inhaled steroid on quality of life in patients with asthma or COPD. Chest. 1995,107 (5): 1199-1205.

SchoebingerR., Florin /., Zimmer C., Lindemann H., WinterH. Childhood asthma: Paternal critical attitude and father-child interaction. J. Psychosom. Res. 1992, 36 (8): 743-750.

Schulz R.M., DyeJ., JolicoeurL., Cafferty Т., Watson J. Quality-of-life factors for parents ofchildren with asthma. J. Asthma. 1994, 31 (3): 209-219.

Sifneos P.E. The prevalence of‘alexithymic’characteristics in psychosomatic patients. Psychother. Psychosom. 1973, 22: 255-262.

StaudenmayerH. Parental anxiety and other psychosocial factors associated with childhood asthma. J. Chron. Dis. 1981, 34:627-636.

Staudenmayer H., Kinsman R.A., Dirks J.F., Spector S.L., Wangaard C. Medical outcome in asthmatic patients: Effects ofairways hyperreactivity and symptom-focused anxiety. Psychosom. Med. 1979,41:109-118.

Steptoe A. Psychological aspects of bronchial asthma. In Contributions to Medical Psychology. Edited by S. Rachman. Elmsford, NY: Pergamon Press, 1984, 3: 7-32.

StrakerM., Tamerin J. Aggression and childhood asthma: A study in a natural setting. J. Psychosom. Res. 1974,18:131-135.

Summary of the International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. International Asthma Council. Toronto. 1992.

Tal A., Micklich D.R. The effect of induced emotions on FEV1 in children. Psychosom. Med. 1976, 38:190.

Tettersell M.J. Asthma patients’ knowledge in relation to compliance with drug therapy. J. Adv. Nurs. 1993, 18(1): 103-113.

TsutsuiS., Ueno Т., Nakashima S., Teshima H., Kubo C. Acase ofuncontrollable late onset bronchial asthma which responded dramatically to psychosomatic therapy. Jap. J. Psychosom. Med. 1995, 35 (3): 427-430.

Ullrich G., Wolff G. Psychologische Aspekte bei Asthma im Kindesalter und das Dilemma des Behandelnden Arztes. Monatsschr. Kinderheilk. 1994, 142 (1): 21-27.

Vazquez М.1., BucetaJ.M. Psychological treatment ofasthma: Effectiveness ofa self-management program with and without relaxation training. J. Asthma. 1993, 30(3): 171-183.

Weintraub P., Wamboldt M.Z. Pediatric asthma and comorbid psychopathology: Is it due to nature and nurture? Curr. Opin. Psychiatr. 1995, 8 (4): 222-226.

Woeller W., Kruse J., Reister G., Winter P., Richter B., Arnolds S., Kraut D. Kortisonbild und emotionale Unterstuetzung durch Schluesselfiguren bei Patienten mit Asthma bronchiale. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1993,43:171-177.

Wolpe J. The practice ofbehavior therapy. 3rd Ed. Elmsford, NY: Pergamon Press, 1982. WoodB.L. Beyond the “psychosomatic family”: Abiobehavioral family model ofpediatric illness.

Family Process. 1993, 32 (3): 261-278.

212

Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной астмой

Во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости

иутяжелению течения бронхиальной астмы (БА). Значительной остается смертность при БА. В последние годы она даже увеличивается, причем не только в малоразвитых, но и в высокоразвитых странах, в том числе и в США (Evans, 1987; Sly, 1988, 1994).

Рост летальных исходов, происходящий на фоне увеличения заболева­ емости БА, является свидетельством более тяжелого течения болезни. Уве­ личивается число больных, для которых максимально переносимые дозы бронходилатирующих средств и включение в терапию дериватов кромогликата натрия становятся неадекватными для контролирования симпто­ мов БА. Таким больным абсолютно необходимо в период обострения за­ болевания назначение курсовой стероидной терапии (Bianco, 1989; Kelly, Murphy, 1991; O’Driscoll et al., 1993).

Имеются убедительные свидетельства положительных влияний внут­ ривенной (Morell et al., 1992), пероральной (Loren et al., 1980), последова­ тельной внутривенной и пероральной (Bowler et al., 1992) стероидной те­ рапии на улучшение функции легких и купирование обострения заболе­ вания у больных БА.

Эффективность коротких курсов терапии системными глюкокортикоидами (сГК) в купировании обострения и восстановлении (или значитель­ ном улучшении) проходимости бронхов у больных БА продемонстриро­ вана многими исследователями (Коган, Даниляк, 1967; Комаров, Даниляк, 1978; Harrison et al., 1986).

Целесообразность проведения коротких курсов стероидной терапии в периоды обострений БА демонстрируется значительным снижением про­ цента больных с повторными обострениями (Fischl et al., 1981; Fiel et al., 1983). Имеются достоверные свидетельства того, что ГК ускоряют выход

213

из тяжелых обострений и уменьшают смертность при астматическом ста­ тусе (Haskell et al., 1983;Younger et al., 1987), что связывается с положи­ тельной динамикой функции внешнего дыхания — ФВД (Fanta et al., 1983),

атакже ускорением купирования гипоксемии (Pierson et al., 1974). Альтернативным проведению коротких курсов стероидной терапии при

обострении БА рассматривается однократное применение у поликлини­ ческих больных пролонгированного ГК, внутримышечная инъекция ко­ торого может быть столь же эффективной, как и терапия сГК, и даже бо­ лее значимой — особенно в профилактике рецидивов обострения (Hoffman etal., 1988; McNamara, Rubin, 1993; Green etal., 1995).

При относительно частых потребностях в проведении коротких курсов глюкокортикоидной терапии в связи с рецидивами обострений БА (более 3 раз в год) целесообразным считается перевод больных на постоянную базисную поддерживающую терапию сГК, предпочтительнее по интермитгирующей, а при необходимости и по ежедневной схеме приема сте­ роидов (Milner, 1982; Spector, 1985).

Необходимость длительного использования сГК в лечении больных БА диктуется невозможностью достижения стойкой клинической ремиссии, невозможностью ведения нормальной жизни, нетрудоспособностью боль­ ных при терапии другими препаратами (Сидоренко, 1974). Пролонгиро­ ванная поддерживающая терапия сГК освобождает самых тяжелых боль­ ных от частой госпитализации. Приступы или не возникают совсем, или легко купируются приемом бронхолитиков. Многим больным такая те­ рапия сохраняет и возвращает трудоспособность (Коган, Даниляк, 1967).

Анализ связи смертности больных БА с терапией стероидами свиде­ тельствует о том, что отмечаемое в период 1930—1950 гг. увеличение ле­ тальности имело тенденцию к уменьшению в период интенсивного ис­ пользования ГК и лечении больных БА в 1953—1963 гг. (Alexander, 1963; Gottlieb, 1964).

Ретроспективный анализ обстоятельств смерти больных БА свидетель­ ствует о том, что вероятными причинными факторами летальных исхо­ дов могут быть: быстрое снижение дозы или отмена ГК в период, пред­ шествовавший последнему обострению; недостаточно оптимальное ле­ чение вызвавшего смерть обострения, проявлявшееся неиспользованием ГК, задержкой начала терапии ГК или ее недостаточной дозировкой (Яблоковидр ., 1985; Fletcher et al., 1990; Roncoronietal., 1993).

Эффективность ГК в лечении больных БА, продемонстрированная на самых ранних этапах использования стероидных гормонов в клинике вну­ тренних болезней (Carryer et al., 1950), обусловила их широкое примене­

214

ние в дальнейшей практике при соответствующих показаниях, представ­ ленных выше.

Потребность в системной стероидной терапии среди больных БА весь­ ма велика. Ретроспективный анализ историй болезни больных БА, нахо­ дившихся на лечении в аллергологическом отделении нашей клиники (57- я ГКБ, Москва) за пятилетний период (1978—1982), выявил параллелизм ежегодного увеличения числа больных, тяжести заболевания и возраста­ ния удельного веса кортикозависимых (КЗ) больных (с 30,2% в начале ис­ следуемого промежутка до 34% в конце). В анализируемой группе 38,6% больных получали поддерживающие дозы сГК по ежедневной схеме при­ ема (Беспяткина, 1986).

Представленные результаты находятся в соответствии с данными ми­ ровой практики. Как свидетельствуют новозеландские авторы, в период обострения БА сГК получали 50% стационарных больных, а после выпи­ ски 40% продолжали получать поддерживающие дозы (Kwong et al., 1989). Потребность в получении системной терапии, большей частью в виде ко­ ротких курсов, отмечается среди 30% больных БА австралийских детей (Barnett et al., 1991). При выписке из стационара после госпитализации, обусловленной обострением заболевания, оральные ГК, как отмечают шотландские исследователи (Lipworth et al., 1993), предписывались 69% больных БА (рекомендации выполнялись в 66% случаев).

Потребность в использовании сГК в стационарных условиях при лече­ нии обострений БА (Вое, 1993) увеличивается в последние годы: как сви­ детельствуют канадские исследователи (Kuo, Kesten, 1993), системная сте­ роидная терапия применялась при госпитализации больных в 1989 году в 96% случаев, в то время как в 1984 году — в 85%. Аналогично возрос и прием сГК после выписки из стационара в целях поддержания достигну­ той стабилизации заболевания: с 77% в 1984 году до 82% в 1989 году.

Следует подчеркнуть наблюдаемое существенное различие в подходе к оценке больных БА, нуждающихся в назначении сГК, между врачами об­ щей практики (терапевтами) и специалистами-аллергологами. Если пер­ вые используют поддерживающую терапию системными стероидами в 30% случаев, то специалисты более чем в 2 раза чаще — у 62% больных (Engel et al., 1989).

Потребность в терапии сГК тесно коррелирует с тяжестью БА. Практи­ чески все больные с тяжелым течением заболевания являются кортико­ зависимыми. Течение БА у этих больных отличается значительной неста­ бильностью, частыми и длительными обострениями, выраженными на­ рушениями показателей ФВД, большей потребностью в ингаляционных симпатомиметиках (иСМ), в сравнении с некортикозависимыми больны­

215

ми. При этом, как показали наши исследования (Шмушкович, 1995), так­ тика стероидной терапии (большей частью по ежедневной схеме приема), используемые больными поддерживающие дозы (10 мг преднизолона и более — больше чем у трети, от 5 до 10 мг — более чем у 43%, до 5 мг — лишь у 22% больных) и дозы сГК, необходимые в периоды обострений заболевания (15-25 мг преднизолона — у 77%, 10-15 мг —у 17% идо 10 мг

— у 6% больных), в своей совокупности могут способствовать развитию многочисленных стероидных осложнений, приводящих к инвалидизации больных БА (из больных, имевших инвалидность II группы, 83% получа­ ли сГК).

Большинство больных БА, нуждающихся в стероидной терапии, чув­ ствительны к сГК: для достижения стабилизации в течении заболевания достаточными бывают умеренные дозы (не более 10 мг преднизолона). Вместе с тем имеется группа стероидозависимых больных, которым для обеспечения контроля симптомов заболевания, чаще весьма неустойчи­ вого, требуются значительные поддерживающие дозы сГК (всегда более 10 мг, иногда в пределах 15-25 мг преднизолона), побочные эффекты ко­ торых становятся серьезной проблемой (Woolcock, 1993).

Клиническая диагностика кортикочувствительности (КЧ) и кортикорезистентности (КР) у стероидозависимых больных БА основывается на динамике исходно низкого (менее 70% от должного) уровня объема фор­ сированного выдоха в одну секунду (ОФВ,) после недельной терапии сГК в дозе 20 мг (в пересчете на преднизолон) дважды в день: у КЧ больных утреннее значение ОФВ, должно увеличиться не менее чем на 30%; у КР больных значение этого показателя увеличивается не более чем на 15% (Sheretal., 1994).

В клинической практике все более широкое использование получают ингаляционные лекарственные формы ГК — препараты, созданные на основе субстанций беклометазона дипропионата, флунизолида, триамсинолона и будесонида. Это соответствует положениям Международного консенсуса по диагностике и лечению БА, принятого в 1992 г.

Более чем 20-летний опыт применения ингаляционных ГК, обладаю­ щих мощным местным эффектом, при сравнительно незначительно вы­ раженных, клинически мало значимых системных побочных действиях, показал их большую роль в улучшении контроля БА, снижении числа тя­ желых обострений, улучшении показателей ФВД, возможности профи­ лактики рецидивирования и стабилизации течения заболевания как у взрослых, так и у детей (Brown et al., 1972; Kerrebijn, 1990; Reed, 1990; Paterson et al., 1995).

216

Наш собственный опыт, касающийся включения в лечение больных БА отечественного ингаляционного ГК пролонгированного действия будесонида — бенакорта (Молостова и др., 1991) и ингаляционного ГК корот­ кого действия флунизолида — ингакорта фирмы “Берингер Ингельхейм” (Shmuskovich et al., 1996), свидетельствует о том, что их применение поз­ волило добиться стабилизации клинического состояния больных, значи­ тельно уменьшить частоту и тяжесть обострений БА, улучшить и стаби­ лизировать показатели ФВД, уменьшить потребность в ингаляционных симпатомиметиках. Использование будесонида и флунизолида способ­ ствовало возможности предотвращения клинически необходимого назна­ чения таблетированных гормонов, уменьшению, а у некоторых больных, имевших исходно поддерживающие дозы сГК не выше 10 мг преднизолона, и возможности отмены системных стероидов, что соответствует дан­ ным других исследователей (Ilangovan et al., 1993).

Применение этих препаратов в терапевтических дозах (будесонид — 1200 мкг/день, ингакорт — 1000 мкг/день) не сопровождалось подавле­ нием глюкокортикоидной функции надпочечников (по уровням базаль­ ного кортизола плазмы крови). Отсутствие депрессии функции надпочеч­ ников у детей на фоне терапии флютиказоном (100-200 мкг/день) и будесонидом (800 мкг/день) отмечено также другими исследователями (Hoffmann-Streb et al., 1993).

Вместе с тем обращается внимание на то, что назначение ингаляцион­ ных стероидов детям сопряжено с потенциальной возможностью систем­ ных побочных действий, особенно в отношении эффектов на рост, кост­ ный метаболизм и функцию надпочечников. При рассмотрении целесо­ образности назначения стероидной терапии должно быть оценено отно­ шение риск/эффект для каждого больного, повторно анализируемое че­ рез определенные промежутки времени при проведении длительной те­ рапии. При этом обязательным в лечении астмы должна быть стратегия максимально возможного снижения дозы стероида в целях минимизации силы системных побочных эффектов (Isles, 1993).

Длительная (6-12 месяцев) терапия ингакортом стероидозависимых больных БА, имевших исходно ту или иную степень подавления функци­ ональной активности надпочечников (по тестам базального кортизола крови и по уровню его прироста после стимуляции синтетическим АКТГ

— синактеном), обусловленную предшествующим приемом сГК, сопро­ вождалась тенденцией к улучшению функции надпочечников, происхо­ дящей на фоне снижения, а у некоторых больных и отмены доз систем­ ных стероидов, необходимых для обеспечения стабильного течения забо­ левания (Шмушкович и др., 1996).

217

Принимая во внимание вероятность развития побочных эффектов при использовании больших доз ингаляционных стероидов, особенно у боль­ ных БА детей на функцию надпочечников (Nikolaizik et al., 1994) и у жен­ щин на минеральную плотность костной ткани (Ip et al., 1994), следует обратить внимание на вероятную целесообразность сочетанного ингалирования стероида и нестероидного противовоспалительного препарата (недокромила натрия — тайледа), позволяющего при длительной тера­ пии уменьшить поддерживающие дозы ингаляционного ГК и улучшить показатели ФВД (Murciano et al., 1994).

В настоящее время ингаляционные ГК рекомендуются к использова­ нию не только при среднем и тяжелом течении заболевания, но и у боль­ ных с легким течением БА (Barnes, Pedersen, 1993), особенно при нали­ чии симптомов прогрессирования утяжеления астмы. Имеются убедитель­ ные аргументы для их раннего применения как у взрослых больных БА, так и у детей в целях предупреждения возможных структурных измене­ ний бронхов, являющихся результатом неконтролированного хроничес­ кого воспаления, что может вести к необратимой обструкции дыхатель­ ных путей, рассматриваемой в качестве одного из причинных факторов значительной смертности больных БА (Clark, 1985) на фоне увеличения больных с тяжелым течением заболевания (Dawson, 1987).

Подтверждением целесообразности более раннего применения инга­ ляционных стероидов в терапии больных БА являются результаты мор­ фологических исследований (мокроты, промывных вод бронхоальвеоляр­ ного лаважа — БАЛ, биопсии бронхов), свидетельствующие о том, что БА

— это результат острых и хронических изменений в дыхательных путях и что воспалительные изменения в дыхательных путях у больных с легкой БА подобны тем, которые наблюдаются у больных, погибших от этого за­ болевания.

Действительно, свидетельством воспалительного процесса в бронхи­ альном дереве у больных с легким течением БА являются: обнаружение в мокроте кристаллов Шарко-Лейдена и увеличенной концентрации глав­ ного основного белка (ГОБ) — продукта активации эозинофилов — Эф (Dor et al., 1984); наличие в промывных водах бронхоальвеолярного лава­ жа (БАЛ) увеличенного количества эпителиальных клеток (Beasley et al., 1989), тучных клеток — ТК (Flint et al., 1985), Эф (Wardlaw et al., 1988), T- лимфоцитов (Kelly et al., 1988), а также простагландина D2 (ПГО2) — про­ дукта активации ТК в период развития аллергической реакции немедлен­ ного типа — АРНТ (Murray et al., 1986) и значительного увеличения в лаважной жидкости количества лимфоцитов (Лф), нейтрофилов (Нф) и Эф в период развития аллергической реакции замедленного типа — АРЗТ

218

(Metzger etal., 1987), индуцированных у больных с атопической БАместным введением специфического аллергена.

Важным показателем персистенции воспаления на ранних этапах раз­ вития астмы и его роли в генезе морфологических изменений является выявление в биопсийном материале бронхов у больных с легкой БА по­ вреждения и слущивания эпителия, аналогичного больным с тяжелым те­ чением заболевания (Laitinen et al., 1985); инфильтрации воспалительных клеток в слизистую бронхов, особенно Эф с морфологическими и функ­ циональными признаками активации (потеря ГОБ ядром гранул и его вне­ клеточное расположение, адгезия Эф к стенкам сосудов и миграция через них, расположение этих клеток в субэпителиальном коллагеновом слое и между эпителиальными клетками бронхов), а также активированных ТК с различной степенью дегрануляции — свидетельством освобождения вос­ палительных медиаторов (Beasley et al., 1989); значительного отложения в субэпителии бронхов коллагеновых белков, продуцируемых фибробластами (Roche et al., 1989). Последнее является свидетельством субэпителиального фиброза, прогрессирование которого ведет к необратимой обст­ рукции дыхательных путей, сопровождающей хронически протекающую БА (Peat etal., 1987).

Таким образом, близость характера морфологических изменений ды­ хательных путей, отмечаемая у больных с легким и тяжелым течением БА, свидетельствует о том, что фармакологическая терапия, направленная на ингибирование воспалительного процесса в бронхах, должна быть неотъ­ емлемым компонентом лечения всех форм заболевания, а не только наи­ более тяжелых (Beasley et al., 1993).

Заключение

В настоящее время в целях профилактики развития и лечения воспа­ лительных изменений бронхов у больных БА используются две группы противовоспалительных лекарственных средств. Первую составляют не­ стероидные ингаляционные препараты: кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Вторая группа представлена различными ле­ карственными формами глюкокортикоидов: внутривенными, внутримы­ шечными, системными (таблетки), ингаляционными. Нестероидные ин­ галяторы в качестве противовоспалительной монотерапии имеют эффек­ тивность в лечении больных БА легкой и средней тяжести. Стероидные препараты, которые должны назначаться по клиническим показаниям, эффективны при всех формах тяжести БА (Barnes, 1993).

219

Столь распространенное применение разнообразных лекарственных форм стероидов в лечении больных БА с различной степенью тяжести те­ чения заболевания находится в соответствии с современными представ­ лениями о воспалительной природе морфологических и биохимических изменений в бронхах, рассматриваемых в качестве основной причины ги­ перреактивности дыхательных путей (Barnes, 1990), и обусловлено высо­ кой противовоспалительной активностью ГК, их ингибирующим влия­ нием на все стадии воспалительного процесса, опосредуемым различны­ ми механизмами.

ЛИТЕРАТУРА

Беспяткина М.Ю. Клинические особенности кортикозависимой бронхиальной астмы и разработка принципов кортикостероидной терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986.

Коган Б.Б., Даниляк И.Г. Проблемы лечения бронхиальной астмы кортикостероидами. Клин. мед. 1967, 7: 6-7.

Комаров Ф.И, Даниляк И.Г. Подходы к лечению больных бронхиальной астмой. Тер. арх. 1978,3:9-13.

Молостова Т.Н, ЧучалинА.Г, Шмушкович Б.И. Оценка клинической эффективности инга­ ляционного глюкокортикоида будесонида в лечении больных бронхиальной астмой.

2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991: 255, 963. Сидоренко Е.Н. Кортикостероидные гормоны при бронхиальной астме. Клин.мед. 1974,

11: 16-22.

Шмушкович Б.И. Кортикозависимая бронхиальная астма (вопросы клиники, осложне ний,патогенеза и лечения). Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1995.

Шмушкович Б.И, Черняк А.В, Пашкова Т.Л. Ингаляционный глюкокортикоид ингакорт в лечении больных бронхиальной астмой.

6-й Национальный конгресс по болезням органовдыхания. Новосибирск, 1996:61, 218. Яблоков Д.Д, Ордина О.М, Волков В, Т. и др. Анализ летальных исходов во время приступа

бронхиальной астмы. Клин. мед. 1985, 4: 41-46.

Alexander H.L. A historical account of death from asthma. J. Allergy 1963, 34 (4): 305-322. Barnes P. Effect ofcorticosteroids on airway hyperresponsiveness. Am. Rev. Respir. Dis. 1990,141

(2 Pt 2): S70-S76.

Anti-inflammatory therapyfor asthma. Annu. Rev. Med. 1993, 44:229-242.

Barnes P.J., PedersenS. Efficacyand safetyofinhaled corticosteroids in asthma. Report o fworkshop held in Eze, France, October 1992. Am. Rev. Respir. Dis. 1993,148 (4 Pt 2): S1-S26.

Barnett P.J., Oberklaid F. Acute asthma in children| evaluation of management in a hospital emergency department. Med. J. Aust. 1991, 154 (11): 729-733.

Beasley R., Roche W.R., Roberts J.A., Holgate S. T. Cellular events in the bronchi in mild asthma and after bronchial provocation. Am. Rev. Respir. Dis. 1989,139: 806-817.

Beasley R., Burgess C., Crane J., etal. Pathology of asthma and its clinical implications. J. Allergy 1993,92: 148-154.

Bianco S. Pharmacologic therapy of bronchial asthma. Recenti. Prog. Med. 1989, 80: 383-392.

Blackwell G.L., Flower R.J., Nijkamp F.P., Vane J.R. Phospolipase A2 activity of guinea pig isolated perfused lungs: stimulation and inhibition by anti-inflammatory steroids. Br.J.Pharmacol. 1978, 62: 79-89.

220