5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

Опыты на животных показали, что интал хорошо поглощается только при введении его в легкие и почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Абсорбция интала из легких идет очень быстро: максимальная кон­ центрация интала в крови регистрируется через 10-15 минут, а через 2часа интала в крови не остается. Основной путь выведения интала — почки; максимальная концентрация его в моче обнаруживается через 1 час, пол­ ное выведение через 8часов. Препараты группы интала липофобны, вслед­ ствие чего они не накапливаются в жировой ткани. Действие интала в ос­ новном локально, оно происходит на уровне бронхиального дерева, в те­ рапевтических дозах интал не оказывает воздействия ни на нервную, ни на эндокринную, ни на выделительную систему (Алаева и др., 1986).

Механизм действия интала (Консенсус по бронхиальной астме, 1995) состоит в торможении дегрануляции тучных клеток путем временной не­ специфической стабилизации их оболочек. При этом подавляется высво­ бождение таких медиаторов, как гистамин, нейротоксический фактор, лей­ котриены, простагландины. Электронно-микроскопические исследования позволили предположить, что интал изменяет гидратационное покрытие оболочек тучных клеток и таким образом влияет на их проницаемость для ионов кальция.

Интал препятствует проникновению ионов кальция во внутреннее про­ странство клетки. Отсутствие ионов кальция в свою очередь тормозит со­ кращение микрофибрилл в периферической цитоплазме тучных клеток, благодаря чему не происходит выталкивания гранул, содержащих медиа­ торы. Считается, что действие интала и родственных ему соединений (доксантрозола, буфролина) связано с ингибицией действия энзима фосфодиэстеразы на цАМФ (Быкова и др., 1980; Davils et al., 1982).

Дальнейшее изучение механизма действия интала показало, что его эф­ фективность может быть связана и с непосредственным действием на глад­ кие мышцы бронхов: он снижает гиперчувствительность бронхов в отно­ шении гистамина за счет воздействия на окончания нервных с-волокон и рецепторов блуждающего нерва в легких (Barnes, 1986).

331

Экспериментальные работы последних лет показали, что интал кроме антиаллергического эффекта обладает еще антиоксидантным свойством, аналогичным альфа-токоферолу, и адаптогенным действием. При экспе­ риментальных инфарктах введение интала приводило к улучшению мик­ роциркуляции в ишемизированном миокарде (Бабаян, 1990).

Показания к применению интала при лечении бронхиальной астмы вытекают из специфики его действия: предупреждать возникновение брон­ хоспазма при контакте с аллергеном. Начиная с пионерских работ Altounyan, почти всеми зарубежными и отечественными школами пуль­ монологии (Комаров, Чучалин, Замотаев, Федосеев и др.) было показано, что при лечении инталом достигаются: улучшение общего состояния боль­ ных, сохранение трудоспособности, улучшение качества жизни. Наибо­ лее значительные результаты отмечались при лечении инталом атопичес­ кой формы бронхиальной астмы, астмы физического напряжения и се­ зонной бронхиальной астмы. При других формах астмы интал более эф­ фективен в случаях преобладания нарушения бронхиальной проходи­ мости аллергического генеза. Эффективность интала при инфекционно­ аллергической форме бронхиальной астмы зависит от доли аллергическо­ го компонента в каждом отдельном случае.

В настоящее время интал рассматривается как одно из основных средств базисной терапии и профилактики обострений астмы легкого и среднетя­ желого течения. Клиническое изучение интала показало, что он предот­ вращает аллергические реакции немедленного типа и поздние аллергиче­ ские реакции; превентивное действие интала сохраняется в течение 6 ча­ сов, при этом в течение 2 часов бронхоспазм предупреждается в 80-90% случаев, через 6 часов — в 40% случаев. Успешность применения интала повышается у больных с четким началом и концом приступа, при длитель­ ном астматическом состоянии эффективность интала падает. Для купиро­ вания тяжелых приступов удушья, при тяжелом течении астмы, а также у пожилых людей применение интала неэффективно или малоэффективно. Очевидно, это связано с морфологическими изменениями в легких, пре­ пятствующими соприкосновению ингалируемого интала с легочной тка­ нью. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, ког­ да мелкие бронхи закупорены пробками гнойного секрета, интал может быть рекомендован только после предварительного лечения воспалитель­ ного эндобронхита и улучшения дренажной функции легких. Примене­ ние интала в этих случаях принято сочетать с препаратами противовос­ палительного действия, например антибиотиками, и с муколитическими ферментами. У определенных групп больных считается целесообразной комбинация интала с ингаляционными глюкокортикоидами, причем ин-

332

тал позволяет уменьшить их дозы, как и дозы симпатомиметических бронхолитических препаратов.

Кроме того, интал может быть рекомендован при тяжелых формах пыль­ цевого ринита, так как в значительной степени уменьшает зуд, чихание (Юрков и др., 1992). Что касается психогенной формы бронхиальной аст­ мы, то мнения по этому вопросу не однозначны. Большинство авторов считают, что эффективность лечения инталом зависит от удельного веса психогенных факторов в патогенезе этой формы астмы: чем больше доля стрессорных элементов в развитии приступа удушья и особого невротиче­ ского состояния, тем меньше эффект интала и тем более оправдана ран­ няя коррекция эмоционального состояния психотропными средствами.

Наиболее широкие показания и хороший эффект интала отметили мно­ гие авторы при лечении детей: при неосложненной форме астмы удава­ лось добиться полного излечения, в случаях более тяжелых интал служил ценным дополнением к арсеналу антиспазматических средств (Руднев, 1990; Семенова и др., 1993).

Лечение инталом должно быть достаточно длительным, даже в случае отсутствия эффекта его не следует прекращать ранее чем через месяц. Про­ тивопоказаний к применению интала в литературе не отмечено, он прак­ тически безвреден для человека, обычно хорошо переносится и даже при длительном применении не дает осложнений. Вместе с тем следует соблю­ дать меры предосторожности и не назначать интал в период беременнос­ ти, особенно в первые 3 месяца, и при лактации.

В редких случаях может иметь место индивидуальная непереносимость интала, она обычно связана с раздражающим действием сухого порошка на слизистую, особенно после простудных или местных инфекционных заболеваний. В одной из работ сообщалось о раздражающем действии ин­ тала на слизистую оболочку пищевода у некоторых детей, получавших его более 4 месяцев (Руднев, 1990). Следует также учитывать довольно редкую возможность ухудшения бронхиальной проводимости сразу после инга­ ляции интала, так называемый “переходный бронхоспазм”.

Дозы интала, применяемые на курс лечения, обычно зависят от исход­ ной тяжести заболевания. На начальном этапе лечения препарат назнача­ ют 4 раза в сутки по 1 капсуле, содержащей 20 мг интала; при положитель­ ной динамике переходят на двукратный прием. В случае необходимости доза интала может быть увеличена до 6—8 капсул в сутки.

Прекращение приема интала, как и кортикостероидов, рекомендуют проводить постепенно в течение 1—2 недель, учитывая возможность по­ вторных приступов. Особого внимания требуют случаи, когда дозы инта­ ла и кортикостероидов снижаются одновременно. Чтобы избежать реци­

333

дивов, дозу кортикостероидов доводят до уровня, который был до назна­ чения интала. В успехе лечения инталом большое значение имеет и пра­ вильная техника применения турбоингалятора спинхаллера, что необхо­ димо учитывать, особенно у детей.

Адекватность проводимого лечения астмы, увеличение или уменьше­ ние дозы применяемых лекарств зависит прежде всего от самочувствия больного и изменений функциональных параметров внешнего дыхания, газообмена, гемодинамики и т. д. После курса лечения инталом чаще все­ го отмечается увеличение жизненной емкости легких, увеличение пико­ вой скорости потока воздуха при форсированном выдохе, что говорит о снижении сопротивления дыхательных путей. Некоторыми авторами от­ мечено снижение высокого минутного объема дыхания, что указывает на уменьшение компенсаторной гипервентиляции, вплоть до полной ее нор­ мализации. Снижение гипервентиляции обусловливает уменьшение ра­ боты дыхательных мышц, что ведет к субъективному ощущению меньшей одышки при физической нагрузке. У детей и подростков после проведе­ ния курса терапии инталом отмечалось увеличение максимальной венти­ ляции легких (Руднев, 1990; Семенова и др., 1993).

Определение легочного кровотока показало, что применение интала способствует нормализации его в легких, снижая исходно высокое давле­ ние в легочной артерии. Улучшение дыхательной функции легких, несо­ мненно, положительно влияет на газообмен и кислородное обеспечение организма; у больных после курса лечения инталом гипоксемия уменьша­ лась, а кислотно-основное состояние нормализовалось. Состояние гемо­ динамики после применения интала также имело тенденцию к улучше­ нию: снижалась частота сердечных сокращений, нормализовалось арте­ риальное давление.

Изучение гуморального звена иммунитета у больных бронхиальной аст­ мой показало, что применение интала давало наилучшие результаты у боль­ ных с повышенной концентрацией IgE и нормальной концентрацией IgG в сыворотке крови. В случаях непереносимости интала отмечали резкое увеличение уровня IgG и IgM (Frith et al., 1981).

Подытоживая результаты многочисленных работ по применению инта­ ла, можно считать, что он вошел в арсенал наиболее эффективных антиаллергических препаратов и получил широкое распространение в миро­ вой практике как средство базисной терапии бронхиальной астмы.

Успех интала в терапии бронхиальной астмы предопределил создание на его основе других препаратов с более широким спектром действия. В 1986 г. той же фирмой “Fisons” был синтезирован недокромил натрия, или тайлед (аэрокром), обладающий помимо антиаллергической активности

334

противовоспалительным действием. Он оказывает значительное терапев­ тическое воздействие при бронхиальной астме с клиническими проявле­ ниями воспаления, то есть может быть использован при инфекционно­ зависимой форме бронхиальной астмы.

Химические свойства тайледа отличны от химических свойств интала; его химическая формула имеет следующий вид:

ОО

nPr Et

Тайлед является производным пироноквинолина, его хорошая раство­ римость в воде, незначительная липофильность и ионизация при физио­ логическом pH обусловливает хорошую всасываемость в легких, отсутст­ вие побочных явлений.

Механизм действия тайледа в общих чертах сходен с механизмом дей­ ствия интала: он ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриенов из разных типов клеток —тучных клеток мукозной и соединительной тка­ ни, альвеолярных макрофагов, моноцитов, базофилов (Norris, 1992); ин­ гибирует активацию эозинофилов и нейтрофилов крови (Groot et al., 1992), влияет на функцию эпителия бронхов (Radermacker et al., 1991). Он тор­ мозит выход катионного белка и в большей степени влияет на синтез протеинкиназы С, чем на внутриклеточную мобилизацию ионов кальция (Radermacker et al., 1991). Исследования Calhoun et al. (1992) показали, что при действии тайледа ответная реакция немедленного типа (через 5—30 минут) осуществляется за счет ингибиции медиаторов гистамина, лейкотриена С и триптазы, а замедленные реакции (через 17—18 часов) — за счет активации эозинофилов и макрофагов, притока их в зону воспаления и продукции провоспалительных соответствующих цитокиназ. Тайлед шире, чем интал, охватывает как ранние, так и поздние фазы бронхиальной ре­ акции на специфический аллерген.

Применение тайледа в клинической практике показало, что он оказы­ вает более выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие, чем интал, и применяется в случаях, когда надо усилить тера­ певтическое воздействие. Как и интал, он является препаратом базисной терапии бронхиальной астмы, показан при легкой форме астмы и форме средней тяжести с обратимой обструкцией дыхательных путей. Тайлед ре­

335

комендуют применять на начальном этапе терапии бронхиальной астмы с целью предотвращения использования бронхолитиков чаще 3 раз в неде­ лю. В отличие от интала тайлед может быть назначен как больным с ато­ пической формой астмы, так и больным с инфекционно-зависимой фор­ мой. В обоих случаях при назначении тайледа наблюдается положитель­ ная динамика клинических симптомов астмы: снижается частота присту­ пов, удлиняется время ремиссии, значительно уменьшается или исчезает кашель. По мнению Creticos (1995), тайлед может составлять альтернативу стероидным препаратам. Он существенно снижает потребность в бета-аго- нистах, а иногда и способствует их вытеснению. Тайлед может быть ис­ пользован и для регулярных профилактических приемов, он подавляет спазматическую реакцию бронхов, вызванную неаллергическими причи­ нами. Сравнение эффективности действия интала и тайледа у больных бронхиальной астмой примерно одинаковых по степени тяжести групп показало, что сумма отличных и хороших результатов по тайледу состав­ ляет 86%, по инталу — 40% (Михеева, 1993).

Влияние тайледа на функцию внешнего дыхания, которое чаще всего оценивается по изменениям объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ, или PEF,), примерно такое же, как и интала. При улучшении клиническо­ го состояния больного этот показатель, характеризующий степень обст­ рукции бронхов, принимает должные значения, тогда как даже в период ремиссии он обычно составляет около 80% от должного. Кроме того, тай­ лед и интал, как и другие препараты, обусловливают исчезновение так на­ зываемых “утренних провалов” ОФВ,, когда величины ОФВ, в утренние часы примерно на 15% меньше, чем в вечерние. Исчезновение “утренних провалов” является хорошим прогностическим признаком и говорит о правильно подобранной медикаментозной терапии.

Так же как интал, тайлед не имеет специфических противопоказаний. К побочному действию тайледа можно отнести изредка встречающиеся головную боль, тошноту, ощущение горечи во рту; эти симптомы носят обычно слабовыраженный характер. Тайлед не кумулируется в организме, не задерживается в тканях, он в неизменном виде выводится с желчью и мочой.

Обычная дозировка тайледа — 4 мг сухого вещества, содержащегося в капсуле. На начальном этапе лечения тайлед рекомендуют ингалировать 4 раза в сутки с переходом на 2-кратный прием при последующем улучше­ нии состояния.

Хотя интал и тайлед могут быть использованы как средства терапии ал­ лергического ринита, наиболее адекватным препаратом в этом случае яв­ ляется ломузол. Ломузол представляет собой другую форму кромогликата

336

натрия, действующего непосредственно на слизистую оболочку носовых путей. Механизм его действия тот же, что и интала: ломузол ингибирует медиаторы тучных клеток и эозинофилов в слизистой носовой полости и глотки, что позволяет значительно уменьшить действие аллергена. Лому­ зол обычно применяется дня купирования сезонного или постоянного ринита, синусита или конъюнктивита.

Назначается 2% водный раствор основного вещества в аэрозольной упа­ ковке. Такой способ позволяет вводить и распылять по всей носовой по­ лости отмеренные дозы (0,26 мг) ломузола. Частота применения — по 6 аппликаций в сутки в каждый носовой ход. Специфических противопока­ заний нет, побочное действие — раздражение слизистой носа в первые дни применения ломузола и иногда появление хриплого голоса.

Растущие проблемы пищевой аллергии дали толчок к разработке ново­ го антиаллергического средства на основе кромогликата натрия — налкрома. Если фармакологическое действие интала и тайледа оптимально при аэрозольном распылении их в дыхательных путях и непосредственном контакте с тканью легочных альвеол, то действие налкрома требует непо­ средственного контакта со слизистой кишечника. Налкром, принимаемый внутрь, ингибирует выход медиаторов в основном из тучных клеток сли­ зистой кишечника, подавляя развитие местного воспаления. Налкром спо­ собствует гипосенсибилизации организма больных пищевой аллергией, о чем свидетельствует снижение интенсивности кожных проб с пищевыми аллергенами, титра пищевых антител и общего уровня IgE в сыворотке крови (Ногаллер и др., 1989; Ротлендер и др., 1993; Полсачева, 1994).

Налкром применяется обычно в случае выявления повышенной чувст­ вительности к одному или нескольким пищевым продуктам и развития различных форм аллергических реакций (крапивница, дерматит, отек Квинке и др.). Кроме того, он может быть использован как дополнитель­ ное средство терапии хронических воспалительных заболеваний кишеч­ ника, особенно толстого, проктита, язвенного колита. Налкром принима­ ется внутрь в капсулах, содержащих 100 мг порошка, взрослым рекомен­ дуется по 2 капсулы за 15—30 минут до еды 4 раза в день, детям от 2 до 14 лет — по 1 капсуле. Однако оптимальная доза налкрома подбирается вра­ чом индивидуально, она может быть увеличена, но не должна превышать 40 мг/кг в сутки. Проктит и язвенный колит можно лечить введением рас­ твора с препаратом в клизмах. Противопоказаний к назначению налкро­ ма нет, кроме первых трех месяцев беременности. В качестве побочных явлений описаны тошнота, кожные высыпания, боли в суставах.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы часто требует ком­ плексного воздействия на все проявления заболевания. Этому требованию

почти полностью отвечает появившийся сравнительно недавно препарат дитэк, представляющий собой комбинацию кромогликата натрия (интал)

ифенотерола (геротек). В аэрозоле, составляющем 1 ингаляционную дозу, содержатся 1 мг кромогликата натрия и 0,05 мг фенотерола. Фармаколо­ гические свойства дитэка соответственно складываются из основных свойств составляющих его препаратов, причем они действуют синергич­ но. Дитэк проявляет три вида действия: противовоспалительное, бронхолитическое и протективное. Причем протективное действие дитэка пре­ восходит протективный эффект каждого компонента в отдельности, так как бета-2-агонист преимущественно ингибирует раннюю фазу бронхос­ пазма, а кромогликат — позднюю. Присутствие бронхолитика позволяет с помощью дитэка не только осуществлять плановую базисную терапию, но

икупировать внезапно возникший приступ.

Показания к применению дитэка те же, что у интала и тайледа. Дитэк наиболее эффективен у больных со смешанной формой бронхиальной аст­ мы легкого и среднетяжелого течения, особенно в детском возрасте, при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, при предменструаль­ ном синдроме бронхиальной астмы, а также у больных, не пользующихся инталом из-за его раздражающего действия. Эффективность дитэка у взрослых оценивается по результатам 4-недельной терапии полной дозой, составляющей 2 ингаляции 4 раза в день, у детей — по 1 ингаляции 3—4 раза в день. Всеми авторами отмечается хорошая переносимость дитэка вследствие отсутствия каких-либо побочных действий, лишь в редких слу­ чаях отмечают беспокойство, сердцебиение, дрожь пальцев (Горячкина и др., 1994; Цой и др., 1994).

Подытоживая материалы о препаратах, эффективно действующих при лечении бронхиальной астмы, необходимо иметь в виду четкие схемы те­ рапии, зависящие от степени тяжести заболевания. Лечение бронхиаль­ ной астмы легкой степени предполагает постоянное или эпизодическое применение интала или тайледа, не чаще 3 раз в неделю применение инга­ ляционных бета-2-агонистов. Если потребность в симптоматических ин­ галяциях превышает эту норму, в дополнение к инталу или тайледу пока­ зано назначение малых доз ингаляционных кортикостероидов (400—500 мкг в сутки).

При астме средней тяжести предусматривается использование кроме интала или тайледа ингаляционных глюкокортикоидов в дозахдо 1000 мкг в сутки, ежедневный прием бета-2-агонистов по потребности, но не более 3—4 раз в день. В некоторых случаях назначают прием пролонгированных бронхолитиков-теофиллинов, особенно при появлении ночных присту­ пов удушья, а также ингаляционных холинолитиков.

338

При тяжелом течении астмы основной акцентделается на большие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, возможно и системное их примене­ ние, назначаются бета-2-агонисты и пролонгированные бронхолитики.

ЛИТЕРАТУРА

Алаева П. Г., Осипова С. Н. Эндоназальный электрофорез с инталом в комплексном лече­ нии поллинозов. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. Каунас, 1986: 77—78.

Бабаян С. Б. Изменение капиллярного русла сердца при адаптации к высотной и барока­ мерной гипоксии и их коррекция. Автореф. дис. на соиск. канд. мед. наук, Ереван, гос. мед. и-т / канд. мед. наук — Ереван. 1990.

Быкова А. А., Закс А. С., Евтеева Т. А., Попыванова Г. А. О механическом действии интала. Хим.-фарм. журн. 1980, 9:11—13.

Горячкина Л. А., Ненашева Н. М., Пужко С.Г., Даулетбаев Н. Б., Доценко В. Л., НовиковД. В. Опыт применения дитэка в клинике аллергических заболеваний. Тер. арх., 1994, 3:19—22.

Михеева Г. Н. Сравнительное изучение клинической и антиаллергической эффективнос­ ти тайледа и интала при атопической бронхиальной астме. Автореф. канд. дис. мед. наук. М., 1993.

НогамерА. М., Орлов В. А., ЛуняковА. С., Мотузка Н. П., Петухова В. К. Лечение больных пищевой аллергией с применением налкрома. Тер. арх. 1989, 2:115—118.

Полсачева О. В. Лечение пищевой и лекарственной аллергии, поллинозов препаратами кромогликата натрия. Иммунология. 1994,4: 30—33.

Ротлендер А. М. и др. Эффективность лечения налкромом детей с пищевой аллергией. Педиатрия. 1993, 3:110.

Руднев А. М. Сравнительная характеристика влияния интала, бекломета, преднизолона и декариса на иммунологический статус детей с бронхиальной астмой и астматическим брон­ хитом. Автореф. дис. на соис. канд. мед. наук Киев, 1990.

Семенова Н. Ю., Ширяева И. С., Савельев Б. П. Влияние физической нагрузки на бронхи­ альную проходимость у детей, больных бронхиальной астмой. Педиатрия. 1993, 3:12—14.

Цой А. К , Кукес В. Г., ГавриленкоЛ. Н., Садовникова С. Ф. Оценка эффективности и безо­ пасности дозированных аэрозолей дитэка, беротека и бихромата. Тер. арх. 1994, 3: 24—28.

Юрков Н. В. и др. Опыт применения эндоназального электрофореза у больных вазомотор­ ной ринопатией и бронхиальной астмой. Клинические и эпидемиологические аспекты и проблемы НЗЛ и актуальные вопросы их вторичной профилактики. 1992:105—108.

Bames P. J. Asthma as axon reflex. Lancet. 1986,1:242—245.

Calhoun W. Y. et al. Effect of nedocromil pretreatment on the immediate and late response of the airway to segmental antigen challence. In: 1995 Workshop on Asthma Mechanisms Determinants of Severity and Treatment.

CreticosP. S. Effects ofnedocromil sodium on inflammation and symptoms in therapeutic studies. In Workshop on Asthma Mechanisms Determinants of Seventy and Treatment. 1995: 2—7.

DavilsR. I. Moodly indhrasen. Pharmacol. Ther. 1982,17 (3): 279—297.

Frith P. A., Ruffin R. E., JuniperE. F. etal. Inhibit on ofAllergen-Induced Asthma by treet forms ofSodiumCromoglycate// Clin. Allergy. 1981, 11:67—77.

Grootetal. Effect ofinhaled beclomethasone and nedocromil sodium onbronhial hyperresiveness to histamine and destilled water / / Eur. Respir. J. 1992, oct. 5:1075—1082.

Norris A. A. Pharmacological modulation or inflummation in asthma. Fisouple, 12 Derby Road, Joughbougn. Leus. UK Rehabilation of Immune System. Abstracts. 1992:104.

Radermacker P. et al. Nedocromil sodium induced inhibition of neutrophil chemotaxis in man. Eur. Respir. J. 1991,4: 337.

А.Р. Татарский, Е.В. Бобков,

А.Г. Чучалин

Сорбционные

экстракорпоральные методы

лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма ассоциируется с развитием бронхоспазма и ги­

перреактивности бронхов при контакте с различными раздражителями (триггерами), основными из которых являются экзогенные аллергены. Среди больных бронхиальной астмой наибольшую группу составляют па­ циенты с гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли и эпи­ дермальным аллергенам.

С открытием реагиновых антител (IgE) и их роли в патогенезе аллер­ гии стала очевидной сложность регуляции иммунологической реактив­ ности организма при бронхиальной астме. Большинство аллергенов про­ никают в бронхиальное дерево, вызывая IgE-зависимую активацию туч­ ных клеток, макрофагов, эозинофилов и других типов клеток, обуславли­ вая продукцию медиаторов аллергии, что ведет к развитию обструкции дыхательных путей, повреждению и воспалению бронхов. У этих боль­ ных отмечается изменение функциональной активности В-лимфоцитов, угнетение других звеньев клеточного иммунитета, высокие уровни сыво­ роточного IgE и другие нарушения, требующие активной иммунологиче­ ской коррекции.

Одно из перспективных направлений современной иммунокоррекции в пульмонологии связано с внедрением в клиническую практику экстра­ корпоральных методов лечения.

340