5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

Несмотря на отсутствие прямой связи заболевания со стажем работы, до развития первого астматического приступа обязателен период скрытой сенсибилизации. Длительность его зависит от аллергенных свойств про­ изводственных аэрозолей, наследственной предрасположенности, нали­ чия атопии и от влияния усугубляющих, провоцирующих факторов.

Проведенные нами длительные наблюдения за работниками различных “пылевых профессий” позволили определить стаж работы к проявлению ранних признаков ПБА. При воздействии органической пыли (зерновой, комбикормовой, мучной) период формирования ГЧ составил в среднем 3,54 ± 1,1 года. У лиц, подверженных влиянию смешанной, органо-мине- ральной пыли (почвенной, растительной, почвенно-зерновой) сенсиби­ лизация развивается по истечении 7,13 ± 2,4 года, а при воздействии пре­ имущественно неорганической пыли (ядохимикаты, удобрения, силика­ ты, токсические аэрозоли и т.д.) - 12,78 ± 2,3 года.

Предвестниками ПБА нередко являются (или сопутствуют ее течению) аллергические реакции со стороны носоглотки, глаз, кожи в виде назофарингитов, конъюнктивитов и крапивницы. Чаще симптомы развиваются на работе, более выражены к концу недели. Возможны кратковременные ощущения затрудненного выдоха сопровождающиеся “свистами” в гру­ ди. Первые приступы удушья, как правило, возникают во время работы, реже спустя 4-6 часов по окончании рабочего дня или ночью. Характерно в начале болезни быстрое улучшение самочувствия по прекращении кон­ такта с аллергенами или раздражающими веществами. Это обычно прояв­ ляется в выходные дни, отпускной период, при смене характера трудовой деятельности. В случаях выраженной ГЧ симптомы аллергии могут сохра­ няться в течение недели и больше после перерыва контакта. Повторная экспозиция производственных агентов тут же возобновляет и усиливает астматические реакции. Если больной продолжает длительно работать в прежних условиях, то болезнь принимает упорное рецидивирующее тече­ ние, симптомы не исчезают даже после прекращения контакта с АГ. При­ ступы удушья беспокоят уже не только на работе, но и дома, появляются в ночные часы и в любое другое время суток в условиях, которые могут спро­ воцировать бронхоконстрикторную реакцию.

Диагноз основывается в первую очередь на профанамнезе. Важным яв­ ляется раннее распознавание симптомов ПБА и идентификация специ­ фического агента, который вызвал заболевание. Необходимо также и вы­ явление сопутствующих факторов, что позволяет своевременно вывести больного из производственных условий, правильно трудоустроить, огра­ див от всех неблагоприятных влияний. Физикальные и рентгенологичес­ кие обследования в ранний период заболевания особой информации не

141

дают. Однако в процессе наблюдения за пациентом в производственных условиях можно в конце рабочего дня зафиксировать свистящее дыхание и признаки пневматоза, свидетельствующие об остром нарушении прохо­ димости бронхов в результате их спастического состояния в ответ на пы­ левое раздражение.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является достаточно информативным методом, позволяющим выявить характерную для астмы обратимую обструкцию дыхательных путей. Однако вне контакта с аэро­ золями изменений легочной вентиляции может не быть даже при наличии клинических симптомов астмы. Эффективным и надежным в диагности­ ке ПБА является мониторинг пиковой объемной скорости выдоха (PEF) с помощью пикфлоуметрии или ОФВ, на протяжении рабочего дня. Боль­ шая вариабельность степени обструкции дыхательных путей в присутст­ вии производственных аэрозолей указывает на повышенную чувствитель­ ность к окружающим раздражителям. Для получения достоверных данных о наличии гиперчувствительности необходимы ежедневные 4-кратные из­ мерения PEF или ОФВ, в течение 2 недель. При этом важно учитывать особенности трудовых процессов, чтобы проводить исследования в пери­ оды минимальной и максимальной запыленности рабочей зоны.Сравнительный анализ результатов, полученных в разные периоды работы и вне контакта с производственными факторами, позволяет оценить степень их влияния на дыхательную функцию.

С помощью мониторирования ОФВ, нам удалось зафиксироватьлатент­ ную ГЧ к производственным аэрозолям у практически здоровых работни­ ков сельского хозяйства: 16,8% полеводов, 23,8% животноводов, 30,1% птичниц и 32,7% работников зернового и комбикормового производств.

У лиц с симптомами ПБА ОФВ, падал к концу рабочего дня на 25% и более. У здоровых работников тех же предприятий объем форсированного выдоха снижался при значительной пылевой нагрузе, превышающей ПДК в 10 раз, только на 5-7%.

Физическое и статическое напряжение в процессе работы способствует еще большему снижению ОФВ,, являясь для больных астмой усугубляю­ щим фактором, равно как и курение. У постоянно курящих работников выявлены достоверно низкие показатели бронхиальной проходимости по сравнению с некурящими больными астмой.

Сравнение данных пикфлоуметрии, полученных у одних и тех же лиц в процессе работы и вне производственных условий, но после ингаляцион­ ной провокации идентичными аэрозолями, показало сопоставимость двух методов исследования. Учитывая сложность и опасность проведения про­ вокаций профессиональными сенсибилизаторами, предпочтение вдиагно­

142

стике ПБА на сегодняшний день отдано натурному эксперименту —реэк­ спозиции пыли на рабочем месте. В отдельных случаях, с помощью пикфлоуметрии не удается дать правильную оценку степени влияния произ­ водственных факторв. Причиной может быть неправильная техника вы­ полнения исследования, из-за недостатка времени, которое необходимо пациенту для восстановления нормального дыхания после контакта с АГ. В сомнительных случаях заболевание может быть связано с профессией только с помощью теста специфической бронхопровокации (ТСБП).

Обобщая многолетний опыт ученых ряда стран, Европейское Сообще­ ство Стали и Угля (1983) рекомендует для этих исследований специально приготовленные экстракты из компонентов производственной пыли с обя­ зательным соблюдением необходимых мер предосторожности. ТСПБ мо­ жет быть применен в качестве диагностики ПБА только при серьезных расхождениях мнений врачей и отсутствии другой возможности устано­ вить этиологический фактор.

Субкомитет по профессиональной астме Европейской Академии аллер­ гологов и иммунологов (1992) принял консенсус о возможности проведе­ ния ТСБП в 4 основных случаях:

-при расхождениях между данными анамнеза, результатами пикфлоуметрии и аллергодиагностики, что не позволяет с точностью определить связь астмы с условиями труда;

-в случаях, когда очевидна профессионально обусловленная астма, но неясно, к какому конкретно агенту из множества производственных фак­ торов развилась сенсибилизация;

—при быстро прогрессирующем течении астмы, когда необходимо сроч­ но решать вопрос о возможности дальнейшего пребывания больного в прежних производственных условиях;

—когда в качестве подозреваемого причинного фактора выступает но­ вое вещество, роль которого в развитии астмы ранее не была известна.

Альтернативными тестами выявления ГР бронхов - раннего признака формирующейся профессиональной астмы - можно считать метахолиновую (ацетилхолиновую)или гистаминную провокацию, а также пробы с дозированной физической нагрузкой и холодным воздухом. Метахолиновая провокация, как правило, положительна (падение ОФВ, на 20% и бо­ лее) в 80-90% случаев при имеющихся клинических симптомах ПБА и в 55-70% - при наличии ГЧ к производственным факторам. По нашим на­ блюдениям, физическая нагрузка и ингаляции холодного воздуха дают по­ ложительные результаты (снижение ОФВ, на 15% и более) у 75-80% боль­ ных астмой легкого течения и в 35,7-40% случаев регистрируют латентную

143

бронхоконстрикцию. Вдиагностике ПБА неаллергического генеза послед­ ние два теста являются более чувствительными, так как спровоцирован­ ная ими обструкция бронхов обусловлена ГЧ рефлекторного пути возбуж­ дения парасимпатической нервной системы, лежащей в основе генеза аст­ мы.

Следует учитывать, что тесты могут быть неинформативны в периоды временного перерыва контакта производственными агентами. Это не ис­ ключает наличия ПБА, а указывает на необходимость повторных исследо­ ваний при реэкспозиции пыли. Для оценки степени обструкции дыхатель­ ных путей и ее обратимости используются пробы с бронходилататорами - бета-2-агонистами или холинолитиками. Прирост ОФВ, более чем на 20% является достоверным признаком имеющейся бронхиальной астмы. По­ мимо этого, величина коэффициента бронходилатации на различные ве­ щества можетдать ответ, какой тип бронхиальной реактивности (адренер­ гический или холинергический) лежит в основе бронхоконстрикторного эффекта. Пробы с бронходилатирующими препаратами, как и провока­ ционные тесты, целесообразно проводить во время воздействия профес­ сиональных агентов, так как перерыв в контакте способствует снижению гиперчувствительности.

Методика выполнения тестов, их оценка и меры предосторожности не отличаются от общепринятых в клинической практике. Аллергодиагнос­ тика и иммунологическое обследование занимают не менее важное место в распознавании профессиональной бронхиальной астмы. Кожные тесты (аппликационные, скарификационные, уколочные и внутрикожные) и серологические реакции направлены на идентификацию причинного аген­ та заболевания, определение его природы и свойств, а также на выявление источников дополнительной аллергизации. Одновременно с помощью указанных тестов удается определить механизмы, лежащие в основе раз­ вития ПБА. Если причинный фактор известен или им предположительно является АГ, способный индуцировать развитие астмы посредством IgEмеханизма (АГ растительного и животного происхождения), и имеются в наличии стандартизованные аллергенные препараты для диагностики, це­ лесообразно проведение кожного тестирования, которое позволяет уточ­ нить степень сенсибилизации. Наличие положительных аллергических ре­ акций кожи и отсутствие их у лиц, не имеющих контакта с данным АГ, служит подтверждением диагноза ПБА.

Кожные тесты не дают эффекта в следующих случаях:

-при воздействии низкомолекулярных соединений;

-при неаллергической астме;

-когда неизвестен причинный фактор;

144

-во время длительного перерыва контакта с АГ,

-в периоды лечения десенсибилизирующими препаратами;

-при иммунной толерантности.

Положительные результаты еще не являются абсолютным доказатель­ ством участия данного АГ в сенсибилизации. Однако при наличии симп­ томов астмы у лиц, подверженных экспозиции производственных аэрозо­ лей, кожные тесты служат основанием для определения этиологического фактора. При отсутствии стандартизованных АГ-препаратов для диагнос­ тики возможно использование специально приготовленных экстрактов из субстанций, содержащих комплекс веществ, вызывающих гиперчувстви­ тельность. Тесты in vivo с этими препаратами выполняются только в ис­ ключительных случаях, не позволяющих другим способом выявить этио­ логический фактор. Приготовленные экстракты используются в диагнос­ тике ПБА in vitro в следующих реакциях: серологческих с целью иденти­ фикации специфических иммуноглобулинов (IgE или IgG), торможения миграции лейкоцитов (PTMJI), специфическго повреждения нейтрофилов и базофилов (РПН и РСПБ) и др.

Идентификация IgE и IgG показана для диагностики ПБА, вызванной АГ растительного или животного происхождения, а также некоторыми дру­ гими веществами, обладающими высокой аллергенной активностью или проявляющими свойства полных АГ в конъюгации с белками организма. IgE определяют методами RAST или ELISA с помощью АГ-экстрактов или белково-гаптеновыхконъюгантов, способных при скарификации индуци­ ровать немедленную кожную реакцию. Особенно важно то обстоятельст­ во, что тест не является положительным при отсутствии контакта с АГ, а также в случае имеющегося контакта, но при отсутствии аллергического заболевания.

Специфический IgG определяют обычно в реакциях преципитации с предполагаемым АГ или методом пассивной гемагглютинации (РПГА), а также с помощью реакции связывания комплемента (РСК). При астме про­ фессионального генеза выявлена значительная вариабельность иммунной реактивности, что обусловливает различную выраженность аллергических реакций в периоды работы и вне контакта с производственными АГ.

Проведенные нами исследования показали, что причина заключается как в дозах ингалируемых веществ, так и в аллергенных свойствах пыли, состав которой и концентрация меняются в зависимости от вида работ, использования техники, наличия вентиляции и др.

Определение иммунного статуса не является обязательным в диагнос­ тике ПБА, однако может сщественно дополнить имеющиеся данные о механизмах патогенеза заболевания. При астме, вызванной комплексом

145

аллергенов, мы выявляли одновременную активность клеточного и гумо­ рального звена иммунитета со значительным повышением уровней IgA, IgG, ЦИК,Т-лимфоцитов, преимущественно за счет хелперов. У больных астмой при воздействии одного АГ регистрировалась активность либо кле­ точного, либо гуморального звена иммунитета, что, вероятно, зависело от природы и свойств агента. Так, при контакте с нативной зерновой пылью и мукой наблюдалось возрастание уровня IgE и IgG, В-лимфоцитов, сни­ жение Т-супрессорной активности. При длительно существующем забо­ левании и/или большом стаже работы мы регистрировали угнетение всех звеньев иммунитета.

У больных неаллергической ПБА изменений со стороны иммунного ста­ туса не выявлено, как и положительных реакций на аллерген in vivo или in vitro. Это указывает на существование неиммунных механизмов в патоге­ незе профессиональной бронхиальной астмы, т.е. гистаминолиберации, блокады бета-адренергических рецепторов бронхиального дерева, блока­ ды холинэстеразной активности и т.д. Так, среди работников, подвергшихся воздействию растительных сельскохозяйственных пылей, у 1/3 больных с диагнозом ПБА была выявлена неаллергическая форма, вызванная пря­ мым воздействием пыли на тучные клетки с высвобождением гистамина.

Бронхоскопическое и патоморфологическое исследование позволяет выявить изменения в бронхах, характерные для астмы профессионально­ го генеза: диффузную гиперемию и отек слизистой с десквамацией эпите­ лия и участками атрофии, утолщение базальной мембраны, инфильтра­ цию стенок бронхов и сосудов клетками иммунного ряда, наличие боль­ шого числа альвеолярных макрофагов с цитоплазмой, нагруженной пиг­ ментными включениями пыли. В сопоставлении с клинико-функциональ- ными и иммунологическими данными эндоскопическая и патоморфоло­ гическая картина позволяет подтвердить диагноз ПБА и уточнить ее пато­ генетические механизмы.

Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что диагноз професси­ ональной бронхиальной астмы устанавливается на основании исследова­ ний, результаты которых взаимодополняют и уточняют друг друга.

Дифференциальная диагностика ПБА должна проводиться с астмой непрофессиональтного генеза. Основным критерием различия является контакт с профвредностями. Однако на одном и том же предприятии или в одном хозяйстве могут быть работники, больные астмой, вызванной раз­ личными этиологическими факторами, в том числе и не профессиональ­ ными. Проблему решает тщательное изучение анамнеза и динамическое наблюдение за больными в течение рабоего дня, рабочей недели и разных сезонов года. Сложности представляют лица с атопией, так как у них быс­

146

тро развивается поливалентная сенсибилизация одновременно на произ­ водственные факторы и поллютанты окружающей среды. Отличительны­ ми чертами профессиональной астмы атопической формы являются:

- начало заболевания в трудоспособном возрасте при небольшом стаже работы (от 1,5 до 3 лет) в условиях профвредностей;

-предшествующие астме и/или сопутсвующие ей аллергические реак­ ции со стороны носоглотки, глаз, кожи и т.д.;

-появление первого приступа удушья на работе;

-положительный симптом экспозиции и элиминации производствен­ ных аэрозолей;

-большая выраженность гиперчувствительности реагинового типа к профессиональным аллергенам, чем к другим поллютантам;

-высокий уровень общего сывороточного IgE и выявление специфи­ ческого IgE;

-быстрое нарастание симптомов астмы и частые рецидивы заболева­

ния в условиях продолжения воздействия профессиональных факторов. При атопической астме, протекающей по экзогенному типу, сенсиби­

лизация к производственным агентам носит чаще моновалентный харак­ тер. Болезнь развивается в более поздний период от начала контакта с про­ изводственными аэрозолями. Первый приступ удушья появляется обыч­ но в вечерние часы или ночью после воздействия высоких доз АГ. Воз­ можно обратное развитие симптомов, вплоть до полного выздоровления, при своевременном отстранении от работы с профвредностями, когдадли­ тельность заболевания не превышает двух лет.

Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация больных

Учитывая особенности течения ПБА - нарастание симптомов и про­ грессирование болезни в условиях продолжающегося воздействия этио­ логических факторов, и снижение гиперчувствительности с восстановле­ нием нормальной проходимости бронхов во время перерывов в работе, не­ обходимо раннее проведение реабилитационных мероприятий.

Перед врачом стоят три основных вопроса:

•Как предотвратить развитие ПБА?

•Как помочь пациенту сохранить трудоспособность?

•При каких обстоятельствах можно допустить возвращение к прежней работе?

Решение поставленных задач должно быть основано на рациональном трудоустройстве больного и проведении медико-гигиенической профилак­ тики. Трудоустройство больных может быть временным на период обост­ рения болезни и постоянным в случаях быстрого нарастания симптомов.

147

Наш опыт показывает, что эффективным к дальнейшему развитию сен­ сибилизации являются временные обострения от первичной деятельнос­ ти в периоды повышенного контакта с профвредностями. Это достигается с помощью так называемых “щадящих” режимов труда, предусматриваю­ щих предотвращение попадания пыли и аллергенов в дыхательные пути во время интенсивных работ, сопровождающихся высоким запылением. Предварительное изучение характера трудовых процессов позволяет зара­ нее составить индивидуальный график работы для лиц с ГЧ и ГР бронхов. Показаны временные переводы на участки работы, не связанные с проф­ вредностями внутри одного и того же предприятия. По нашим наблюде­ ниям, смена вида труда препятствовала развитию симптомов астмы и по­ могла сохранить профессиональную работоспособность на протяжении 5- 8 лет 42,9% из числа сенсибилизированных работников агентами живот­ ного и растительного происхождения.

При клинически развернутой бронхиальной астме показано полное от­ странение от работы с переводом больного и другие профессионально­ производственные условия. По данным ряда исследований, своевремен­ ное прекращение воздействия этиологических агентов способствует в 3040% случаев длительной ремиссии заболевания и даже полному выздоров­ лению. При астме, вызванной АГ рыб, крабов, моллюсков, низкомолеку­ лярными, но высокотоксичными веществами, как например диизоциана­ ты, ангидриды некоторых кислот, смолы, синтетические моющие средст­ ва, симптомы сохраняются на протяжении многих лет независимо от пре­ кращения контакта с ними. У лиц с атопией заболевание прогрессирует в любых условиях.

Мероприятия медико-гигиенической профилактики основаны на ак­ тивном выявлении в процессе предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров лиц с атопией, частыми ОРВИ, постоянно курящих и латентными признаками ГЧ к производственным факторам. Критериями определения их профпригодности являются резуль­ таты многократных исследований ФВД в течение рабочего дня, данные провокационных проб и аллерготестирования, а также результаты дина­ мического наблюдения за состоянием здоровья в различные периоды тру­ довых циклов и вне производства.

Первичная профилактика предусматривает устранение причинных и усугубляющих факторов заболевания путем возможной коррекции трудо­ вых процессов и ограничения пылеобразования, использования средств индивидуальной защиты органов дыхания, очистки воздуха производст­ венных помещений.

148

По завершении трудового цикла рекомендованы курсы профилактиче­ ского лечения, направленного на элиминацию пыли и аллергенов, сни­ жение ГЧ, ГР бронхов, восстановление функции мерцательного эпителия, ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях, коррекцию иммунных нарушений и предупреждение развития симптомов болезни.

К перспективным направлениям дальнейшего изученя ПБА следует от­ нести: исследования по идентификации механизмов действия причинных и триггерных факторов в каждом конкретном случае заболевания, приво­ дящих в одних случаях к развитию астмы, в других - к рецидивам заболе­ вания; изучение причин персистирования отдельных профессиональных АГ после длительного перерыва контакта с ними; разработку патогенети­ ческой медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленной на подавление действия чужеродного агента в организме и повышение со­ противляемости к нему.

ЛИТЕРАТУРА

Алексеева О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхолегочных заболе­ ваний. М. Медицина, 1987. 221 с.

Бочкарева Т.В., Крыжановская Н.А., Литовская А.В. Профессинальная патология органов дыхания у работников комбикормовых заводов. Всб. науч. трудов: Актуальные вопросы про­ фессиональной патологии. Вып. 42, том 1. М., 1990.11-112.

Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология Пульмонология. 1991. № 1. 47-51.

Квятковская И.Я., Курмаева А.А., Кузнецова Э.Э. Проблема ранней диагностики профес­ сиональных аллергозов на предприятиях микробиологической промышленности Веб. науч. трудов: Акту альные вопросы професс. патологии. Вып. 42, том 11. М., 1990.107-108.

Классификация тяжести и напряженности труда АМН СССР. М., 1986.30.

Ожиганова В.Н. Диспансеризация больных профессиональной бронхиальной астмой. В сб. научн. трудов: Основные принципы диспансеризации больных профессиональными заболеваниями. Вып. 38. М., 1990. 73-82.

Поляков В.В., Цюра Е.В., Зимина JI.A. и др. Диагностика ранних стадий заболевания легких у рабочих пылевых профессий. В сб. научн. трудов 4-го Нац. конгресса по бол. орг. дых. М., 1994. №834.

Ранее выявление профессиональных болезней. Доклад Научной группы ВОЗ. Жанева, 1988.51-83

Самойлова Л.Н., Попова Н.Г., Табакова Т.Н. и др. Бронхиальная астма у контактирующих с антибиотиками на производстве. В сб. научн. трудов: Актуальные вопросы профессио­ нальной патологии. Вып. 42, том 11. - М., 1990. - С7 104-105.

Спирин В.Ф., Васильева О.С., Таранова В.М. Условия труда и заболеваемость работников комбикормовых предприятий. Здравоохр. Рос. Федер. 1992. 3. 10-12.

Трубников Т.В., ЧучалинА.Г., Тютюнников С.В. Эпидемиология бронхиальной астмы сре­ ди сельского населения Алтая. Сб. резюме межд. конф.: Улучшение качества жизни при аст­ ме и аллергии. С.-Петербург, 1995.1 раздел.

ЭглитеМ.Э. Аллергические заболевания у птицеводов. Рига: Зинатне, 1990.168 с.

Bardana E.J. MD, Montanaro A. MD, О’Hollaren М. Т. MD. Occupational Asthma. - Philadelphia Hanley & Belfus, 1992.327 p.

149

Chan-Yeung M. Occupational Asthma. AgentsAction Suppl. 1993:43. 107-118.

Finn R. John Bostock hay fever, and the mechanism of allergy. Lancet. 1992:340.1453-1455. Iversen M. Is farming good for you lungs? Resp. Med. 1994: 88. 559-560.

Mark Т., O’Hollaren M.T. MD. Barker’s asthma and reactions secondary to soybean and grain dust. In: Occupational Asthma. Philadelphia: Hanley&Belfus, 1992.107-116.

Mclarty J. Montanaro A., O’Hollaren M.T. et al. Epidemi ology and Occupational Asthma. In: BardanaE.J. Occupational Asthma. Philadelphia: Hanley& Belfus, 1992.55-62.

Moscato G, Dellabianca A, Corsico A, et al. Bronchial responsiveness to ultrasonic fog in occupational asthma due to toluene diisocyanate. Chest, 1993:104(4). 1127-32.

Maestrelli P, De-Marzo N, Saetta M et al. Effects of inhaled beclomethasone on airway responsiveness in occupational asthma. Placebo-controlled study of subjects sensitized to toluene diisocianate., Am-Rev-Respir-Dis. 1993:148(2). 407-12.

Parkers fV.R. Occupational lung dizorders. - London, Butterworth-Heinemann LTD. 1994.891 p.

150