5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

степень выраженности, действительно встречаются часто. Pfeffer (1984) от­ мечает, что часто пациенты с ГВС направляются из одного клинического отделения в другое. Это драматизируется больным и способствует преуве­ личению им потенциальной опасности, что добавляет элементы тревоги.

При хроническом течении ГВС возможны изменения кислотно-щелоч- ного равновесия, степень изменений зависит от глубины гипокапничес­ ких нарушений. Может отмечаться компенсированный респираторный алкалоз, но чаще встречаются нормальные показатели кислотно-щелоч- ного баланса.

При выраженных нарушениях кислотно-щелочного равновесия, разви­ тии гипокапнии и респираторном алкалозе происходит сдвиг кривой дис­ социации оксигемоглобина вверх и влево. В этих условиях оксигенация крови влёгких может происходить при более низком Р 02, но диссоциация оксигемоглобина при низких Р 02 в тканях ухудшается. Это так называе­ мый эффект Бора —недостаточность кислорода в тканях при нормальном его содержании в крови.

Этим нарушениям придаётся определённое значение при объяснении некоторых патогенетических механизмов ГВС. Необходимо, однако, за­ метить, что подобные нарушения метаболизма возможны лишь при до­ вольно глубоких нарушениях газообмена.

Острое течение ГВС

Острое течение, являющееся крайней степенью дыхательных расстройств, встречается значительно реже, чем хроническое. Данные литературы сви­ детельствуют о том, что эта форма составляет лишь 1 -2% в общей структу­ ре больных ГВС. Однако большинство врачей понимают под ГВС именно острое его течение. Острое течение вызывает особые трудности диффе­ ренциальной диагностики и особенно с бронхиальной астмой, так как ве­ дущим в клинике является внезапно появившаяся выраженная одышка.

Гипервентиляционная атака включает три основных симптома: усилен­ ное дыхание, парестезии, тетанус (Lum ,1975,1981).Вейн, Молдавану (1988) считают, что в структуре наиболее часто представлены три группы при­ знаков, формирующих определенное ядро: эмоциональные, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Острый ГВС является классической моделью развития декомпенсированного респираторного алкалоза. При этом регистрируются значения pH в пределах 7,5-7,65.

Обращает на себя внимание, что в имеющейся литературе трактовка дыхательных расстройств носит в основном описательный характер. Ука­

21

зывают, что дыхательный криз протекает с учащением дыхания до 30-50 в минуту и сопровождается яркой эмоциональной окраской. Подобное ды­ хание характеризуют как “дыхание загнанной собаки”.

Нами было проанализировано течение острых приступов ГВС в 26 слу­ чаях. Острые клинические проявления, наблюдавшиеся у этих больных, послужили поводом для госпитализации и оказания неотложной помощи. При этом у 17 больных ошибочно диагностирован астматический статус, у 6 - острый приступ ИБС и у 3 - отек легких. Соответственно предполага­ емым диагнозам проводились и лечебные мероприятия. И уже в условиях клиники, наблюдая за больными и оценив атипизм течения предполагае­ мого заболевания, был установлен ГВС.

Основной жалобой этих больных являлось тягостное ощущение нехват­ ки воздуха - одышка. Отмечались головокружение, парестезии, мышеч­ ная дрожь, беспокойство, кардиалгии, сухость во рту. При объективном осмотре отмечалось учащение числа дыханий.

Хрипы не выслушивались. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия с числом сердечных сокращений 90-100 в минуту, артери­ альное давление в пределах нормальных значений. При капнографическом исследовании зарегистрированы низкие значения РАС02 на уровне 20 мм рт.ст., что и явилось основным объективным подтверждением ГВС. Интересно , что дыхательные нарушения у этих больных имели различия в типах изменений паттерна дыхания.

Диагностика ГВС

Непростой задачей является выявление ГВС. Диагностические трудно­ сти обусловлены прежде всего малой осведомленностью врачей об этой патологии. Smith (1985) первую причину диагностических проблем видит в отсутствии современных представлений о ГВС в медицинских учебни­ ках, дискуссий в студенческих аудиториях. Своевременная диагностика зависит прежде всего от того, насколько врач знает о ГВС и ведет его по­ иск, особенно у пациентов с неспецифическими жалобами. Pfeffer (1978,1984) замечает, что “ГВС - диагностическая ловушка для тех вра­ чей, которые не знают о его существовании”.Данное обстоятельство под­ черкивается всеми исследователями проблемы ГВС. Это было подтверж­ дено и собственными результатами анкетирования врачей —терапевтов различных регионов страны. Большинство врачей, участвующих в анке­ тировании , заявили, что “впервые слышим этот термин”, а итоговые дан­ ные оказались свидетельством того, что практические врачи не умеют рас­ познавать ГВС и не задумываются о возможности его развития.Сложив­

22

шуюся ситуацию следует объяснять прежде всего отсутствием современ­ ной информации о ГВС.

Наиболее важный компонент диагностики лежит прежде всего в осо­ знании самой вероятности выявления ГВС. Это особенно важно в тех си­ туациях, когда ГВС сосуществует с такими заболеваниями, как БА , обструктивный бронхит, патология сердечно-сосудистой системы. Больные с ГВС - это “больные, выведенные из строя одышкой с нормальной легоч­ ной функцией

Вместе с тем при подозрении на ГВС врач должен провести дифферен­ циальную диагностику заболеваний с синдромом одышки, при которых гипервентиляция является компенсаторной. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз ГВС с БА, другой обструктивной легочной патологией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При­ водим диагностический алгоритм гипервентиляции, представленный Dundalec (1986) - рис.4.

Проблемы диагностики объясняются полиморфизмом клинических проявлений и тем, что симптомы ГВС схожи с симптомами многих орга­ нических заболеваний и часто дополняют их. Brashear (1983) среди” клю­ чей”, необходимых для распознавания ГВС, приводит следующий: “жа­ лобы больного, ставящие в тупик других врачей”. Он же выделяет следую­ щие функциональные и органические причины, способные симулировать ГВС.

23

Итак, диагностические критерии ГВС включают субъективную симп­ томатику, которая носит полиморфный характер, и объективное выявле­ ние гипокапнических нарушений газообмена. Устанавливать диагноз ГВС только на основании жалоб пациента сомнительно.

Объективным подтверждением ГВС служит определение низких значе­ ний РАС02 в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией. Регистрация уровня углекислоты в альвеолярном воздухе (РАС02) осуще­ ствляется с помощью малоинерционных капнографов различных фирм. Нормальные значения РАС02 составляют 35-45 мм рт. ст. При хроничес­ ком течении ГВС уровень РАС02 снижается до 25-35 мм рт.ст. При остром течении ГВС регистрируют значения РАС02 порядка 15-20 мм рт.ст.

Втех случаях, когда в покое определяют нормальные значения углекис­ лоты в альвеолярном воздухе, осуществляют тест с произвольной гипер­ вентиляцией. Тест с произвольной гипервентиляцией является “золотым стандартом” —лучшим скрининг-тестом для выявления ГВС в тех случа­ ях, когда у больных в покое определяются нормальные значения РАС02. Проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ) относится к одному из сильных факторов, выводящих из равновесия неустойчивую систему ре­ гуляции дыхания у больных с ГВС. Проведение ППГВ преследует следую­ щие цели:

1)провокацию симптомов, обусловленных гипокапнией;

2)расчет капнографических параметров, необходимых для объективи­ зации ГВС;

3)моделирование ГВС.

24

Суть пробы заключается в том, что пациенту с предполагаемым ГВС и исходно нормальными значениями РАС02 предлагается дышать глубоко и достаточно часто. Форсированное дыхание способствует снижению уров­ ня РАС02 и вызывает гипокапнические сдвиги. Предлагаемые методы про­ ведения ППГВ просты и отличаются лишь длительностью форсированно­ го дыхания. Имеются рекомендации по проведению ППГВ длительнос­ тью 1,3,5 минут. Допускается и выполнение 20 глубоких дыхательных дви­ жений. Проведение пробы с произвольной гипервентиляцией у больных с ГВС имеет прежде всего диагностическое значение. Врач может непосред­ ственно наблюдать эффекты гипервентиляции, а позже расспросить па­ циента о симптомах. Провокация симптомов, обусловленных гипокапнией, убеждает пациента в том, что именно усиленное дыхание является при­ чиной их появления.

Наибольшее диагностическое значение имеет выполнение ППГВ с ре­ гистрацией капнографической кривой во время теста и в восстановитель­ ном периоде. У здоровых уровень РАС02 уже к 3-й минуте восстанови­ тельного периода достигает исходного уровня. При ГВС больные доста­ точно долго не могут восстановить дыхание ( феномен “махового колеса”) и низкие значения РАС02 определяются достаточно длительное время. Собственные исследования показали, что сохранение РАС02 на уровне 30 мм рт.ст. к 3-й минуте восстановительного периода является достоверным признаком ГВС.

Департаментом пульмонологии университета г.Наймиген (Nijmegen), Голландия, разработан Наймигенский вопросник (анкета) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, совместимых с ГВС. Анкета Содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале (0 - никогда, 4 - очень часто). Минимальные и максимальные до­ стижимые числа соответственно 0 и 64. На примере группы больных из 263 пациентов было показано, что результат в 23 очка дает правильный прогноз исхода теста по контролю вентиляции у 80% пациентов. Подчер­ кивается, что эта анкета ГВС не может быть использована для диагноза симптоматической гипервентиляции у пациентов с заболеваниями систе­ мы дыхания (Folgering, 1990).

Понятно, что проведение пробы с произвольной гипервентиляцией у больных БА имеет свои особенности. Произвольная гипервентиляция сама по себе может вызвать приступ удушья, а регистрация низких значений РАС02 при его развитии не определяет наличия ГВС. Известно, что сам приступ удушья при астме протекает с гипокапническими нарушениями газообмена, особенно при легкой и средней астме. Тяжелая астма и приступный период являются противопоказаниями для проведения пробы с

25

гипервентиляцией, да и наличие ГВС у этой категории больных сомни­ тельно.

Итак, основными диагностическими критериями ГВС являются:

1.Одышка различной степени выраженности, которая может быть един­ ственным симптомом, но значительно чаще сочетается с так называемы­ ми “гипокапническими жалобами”: головокружением, болями в грудной клетке, парестезиями, тревогой.

2.Нормальные или незначительно сниженные показатели функции внешнего дыхания.

3.Определение низких значений РАС02 в покое или после пробы с про­ извольной гипервентиляцией.

Втаблице приведены основные дифференциальные признаки БА и ГВС.

Примечания: ( +) — наличие признака, ( —) — отсутствие признака, ( — признак мо­ жет быть или отсутствовать, (Т) — рост показателя, (jj — уменьшение показателя, ( —) — показатель не изменяется.

26

Лечение ГВС

Непростым является лечение ГВС. Необходимо отметить, что труднос­ ти в лечении больных немотивированной одышкой прежде всего доволь­ но часто обусловлены ошибками в диагностике, несвоевременным выяв­ лением ГВС, что сочетается с неадекватной, а следовательно, и неэффек­ тивной терапией. Больные, обескураженные неудачным лечением, уходят от традиционной медицины. Многие пациенты предпринимают попытки разыскать специалиста-легочника по одышке. Имеется мнение, что боль­ ные с ГВС составляют основной костяк альтернативной практики.

По мнению Stoop et al.(1986), любая терапия начинается с мероприя­ тий, направленных на увеличение конечного РАСОг Понятно, что повы­ шение уровня РАС02 можно достигнуть только одним путем —уменьше­ нием объемов легочной вентиляции. Это и определяет выбор лечебных ме­ роприятий. В настоящее время разрабатываются комплексные програм­ мы, основывающиеся на понимании существующих концепций патоге­ неза ГВС, механизмах развития “порочного круга”. Подходы к лечению, предлагаемые различными авторами, принципиально не отличаются. Раз­ личия зависят лишь от взглядов авторов на значимость конкретного пато­ генетического звена. Поэтому, например, одни авторы ведущую роль в ле­ чении отводят психотерапии, другие - коррекции дыхательных расст­ ройств.

Внастоящее время используются следующие методы лечения ГВС:

-психотерапия;

-фармакотерапия;

-коррекция дыхательных расстройств с применением дыхательной гим­ настики или методов биообратной связи (БОС);

-вдыхание С 02 (методика “возвратного дыхания”).

Если ГВС развивается у больных БА, то терапевтическая модель имеет свои особенности. При сочетании ГВС и БА абсолютно недопустимым является использование бета-адреноблокаторов,что может быть рекомен­ довано другим группам больных с ГВС. Трудности обусловлены и тем, что несмотря на наличие ГВС больные БА вынуждены использовать бронхолитические препараты, которые в большинстве своем обладают стимули­ рующим действием на дыхание.

Следовательно, акцент в коррекции гипокапнических нарушений газо­ обмена смещается в сторону применения методов релаксирующей дыха­ тельной гимнастики и БОС.

27

Психотерапия

Психотерапевтические методы воздействия занимают важное место в лечении больных с ГВС. Высказывается мнение, что ключом к успешному лечению являются установление терапевтического союза врача с пациен­ том и упорный подход в лечении. Основное представление о сущности ГВС пациент должен получить от своего врача. Разъяснение причины одышки и других симптомов гипокапнии является необходимой частью лечения, тем более что многие проблемы обусловлены непониманием больными своего состояния.

Smith (1985) в своём сообщении о применении поведенческой терапии (“behavioral”) указывает, что большинство пациентов могут согласиться с тем, что одышка является ответом на стресс, если эта точка зрения объяс­ няется без косвенных намёков на психопатологию. Следует иметь в виду, что многие больные с ГВС склонны к соматической ориентации и сопро­ тивляются проведению им психотерапии.

Гипнотерапия, аутотренинг также рекомендуются к использованию в комплексном лечении больных с ГВС.

Фармакотерапия

Спектр фармакологических препаратов, применяемыхдля лечения ГВС, не является широким. Hoes (1987) в обзоре по фармакотерапии ГВС пере­ числяет следующие препараты:

-бензодиазепины;

-бета-блокаторы;

-трициклические антидепрессанты;

-пиридоксин;

-L-триптофан;

-магний;

-кальций.

Большинство авторов рекомендуют использовать в лечении ГВС пси­ хофармакологические препараты, из которых наиболее популярными яв­ ляются бензодиазепины и трициклические антидепрессанты. В то же вре­ мя Brashear ( 1983) в своём, на наш взгляд, наиболее основательном обзо­ ре, посвящённом ГВС, отмечает, что тактика применения психотропных средств отработана далеко не полно. Имеется мнение о нецелесообразно­ сти их использования. Тем не менее, попытка назначения легкого транк­ вилизатора оправдана даже при отсутствии бессонницы и явного чувства тревоги на срок не менее 4-6 недель.

28

Предпочтение бензодиазепинам отдаётся в связи с их угнетающим дей­ ствием на дыхательный центр, миорелаксирующим действием, уменьше­ нием под их влиянием чувства тревоги. Снижение возбудимости дыхатель­ ного центра под влиянием бензодиазепинов было подтверждено в экспе­ рименте уменьшением вентиляторного ответа на ингаляции С 0 2 у здоро­ вых лиц.

В последние годы на первые позиции фармакотерапии больных с ГВС выдвигаются бета-адреноблокаторы. Блокаторы бета-адренергических рецепторов являются эффективными средствами лечения ГВС, поэтому их следует отнести к базисным средствам. В экспериментальных исследо­ ваниях показано влияние бета-адреноблокаторов на вентиляцию и состо­ яние регуляторного аппарата дыхания. Установлено, в частности, что при приёме бета-адреноблокаторов уменьшаются вентиляция и показатели конечного окклюзионного давления (Р0,) на вдыхание углекислоты. Это объясняют блокадой центральных бета-адренорецепторов, а возможно, и блокадой периферических хеморецепторов. Учитывая угнетающее дейст­ вие бета-адреноблокаторов на дыхание плода, их не рекомендуют исполь­ зовать у беременных.

Роль препаратов кальция, магния, фосфора в терапии ГВС окончательно не определена. Имеются сведения об улучшении состояния у 70% боль­ ных с ГВС при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фос­ фора и 0,2 магния.

Релаксирующая дыхательная гимнастика

Лечебную физкультуру следует отнести к одному из базисных методов лечения больных с ГВС. Основной задачей дыхательной гимнастики яв­ ляется обучение больного правильному дыханию. Эмпирически было об­ наружено, что при рациональном дыхании, поддерживающем уровень С 02 в пределах нормальных значений, исчезают симптомы ГВС. Поэтому яв­ ляются вполне логичными рекомендации уменьшать глубину и частоту дыхания при явлениях гипокапнии.

Довольно обстоятельные советы по лечению хронической гипервенти­ ляции с помощью коррекции дыхания и релаксации даёт Cluff (1985), ко­ торый придерживается концепции, что приобретённая привычка к гипер­ вентиляции является основным физиологическим механизмом ГВС. Ре­ комендуется начинать с наблюдения за типом дыхания больного. Как пра­ вило, оно бывает преимущественно грудного типа. Больному предлагают медленно и спокойно дышать, положив одну руку на верхнюю часть груд­ ной клетки, а другую - на эпигастральную область. При вдохе верхняя часть

29

живота должна подниматься. Постепенно следует в конце выдоха удли­ нять паузу, а число дыхательных движений уменьшить до 8 в минуту. Боль­ ной должен самостоятельно повторять такие упражнения. Важен самокон­ троль дыхания во время физической нагрузки и особенно после её выпол­ нения. Тем более, что многие боятся физических упражнений из-за бояз­ ни развития приступа гипервентиляции. Следует посоветовать больному говорить медленно, делая паузы, и выработать привычку сдерживать ды­ хание во время разговора.

После освоения больным навыков контроля за дыханием рекомендует­ ся приступить к освоению провокационного дыхания, которое соответст­ вует проведению пробы с произвольной гипервентиляцией. Больному предлагается в течение 1-2 минут дышать глубоко и достаточно часто, а затем, используя приёмы релаксации и контролируя своё дыхание, боль­ ной должен к 5-7-й минуте восстановить число дыханий до нормальных значений. Подобный приём полезен по двум причинам: во-первых, убеж­ дает пациента в том, что именно гипервентиляция вызывает неприятные симптомы, а во-вторых, приучает больного самостоятельно купировать спонтанные приступы ГВС. Обычная длительность курсов дыхательной гимнастики —2-3 недели.

Имеется краткое сообщение о выравнивании дыхания у больных ГВС при дыхании через “мундштук”, т.е.регулятор дыхания. Данное сообще­ ние является единственным и носит лишь информативный характер.

Биообратная связь

Впоследние годы при лечении больных ГВС всё шире применяется воз­ действие по методу так называемой ( biofedbeck).

БОС —это методика тренировки, позволяющая сознательно управлять вегетативными функциями организма, основана на сознании того, что ком­ плекс специфических мыслей или действий вызывает желаемую реакцию. Основная цель БОС - обучение правильному дыханию, коррекция вре­ менной структуры дыхательного цикла, ликвидация гипервентиляцион­ ных сдвигов. Суть метода заключается в применении аппаратуры, которая позволяет больному получать информацию о параметрах дыхания. Визу­ альные или звуковые сигналы передают команды по изменению дыхания

взаданном направлении.

Воснове действия метода БОС, который применяется при самой раз­ нообразной патологии, лежит: а) обучение психофизиологической само­ регуляции; б) восстановление нарушенной чувствительности ЦНС к сиг­ налам со стороны внутренних органов.

30