5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

больных сохранялись перечисленные признаки в минимальных проявле­ ниях, что требовало повторного назначения плазмафереза.

После плазмафереза сохранившиеся приступы удушья легче купирова­ лись применением бронхолитических средств. Больные отмечали повы­ шение эффекта ингаляционных симпатомиметиков, исчезновение побоч­ ных эффектов их применения. У кортикозависимых больных в среднем на 30 % снижалась потребность в поддерживающих дозировках глюкокорти­ костероидных препаратов.

Комплексная терапия с включением плазмафереза оказывала выражен­ ное благоприятное влияние на показатели функции внешнего дыхания (ФВД) больных. Для оценки влияния плазмафереза на параметры внеш­ него дыхания использовались компьютерные программы респираторных комплексов “Pneumoscreen-II” и “Masterlab” (ФРГ) до начала курса плаз­ мафереза, через сутки после него и в более отдаленный период.

Исходно у всех больных наблюдались выраженные нарушения ФВД по смешанному обструктивно-рестриктивному типу, снижение основных показателей бронхиальной проходимости: объема форсированного выдо­ ха за 1 с (FEV,), соотношения ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких (FEV]%), а также параметров кривой “поток—объем”: потока при объеме равном 75% ЖЕЛ (MEF75), потоков при объемах 50% ЖЕЛ (MEF50) и 25 % ЖЕЛ (MEF25). Динамический анализ основных показателей ФВД до и после плазмафереза выявил статистически достоверное (р<0,001) улуч­ шение показателей бронхиальной проходимости. После плазмафереза до­ стоверно уменьшалась и амплитуда суточных колебаний пикового экспи­ раторного потока (PEF), что свидетельствовало о снижении неспецифи­ ческой гиперреактивности бронхов и стабилизации клинического состоя­ ния больных. После плазмафереза в крови больных бронхиальной астмой снижался уровень эозинофилов и ЦИК (при исходно повышенном их со­ держании), что было отмечено при многих других иммунокомплексных заболеваниях.

Результаты проведенных исследований показали, что использование плазмафереза в комплексной терапии больных бронхиальной астмой поз­ воляло продлить фазу ремиссии в среднем на 4—6 месяцев и сократить объ­ емы проводимой медикаментозной терапии.

При проведении множественного корреляционного анализа нами был установлен ряд закономерностей, в частности прямая корреляционная за­ висимость между уровнем исходной эозинофилии крови и степенью при­ роста показателей бронхиальной проходимости (г=0,47, р=0,005) после плазмафереза, а также прямая зависимость клинической эффективности плазмафереза от исходного уровня ЦИК (г=0,42,р=0,02). При этом нам не

361

удалось выявить корреляцию между уровнем сывороточного IgE и клини­ ческой эффективностью процедуры, хотя при определении концентрации IgE в крови большинства больных до плазмафереза были выявлены высо­ кие показатели, превышающие нормальные значения в 10 раз и более. Отсуствие четкой корреляции между уровнем IgE в циркуляции и клиничес­ кой эффективностью плазмафереза, по-видимому, обусловлено гомоцитотропными свойствами иммуноглобулинов этого класса и преимущест­ венной локализацией их в тканях.

Дальнейший поиск механизмов лечебного действия плазмафереза у больных бронхиальной астмой был связан с изучением динамики клеточ­ носвязанной фракции иммуноглобулинов на модели тромбоцитов и лей­ коцитов периферической крови. Определение клеточносвязанных имму­ ноглобулинов (IgE и IgG) проводилось в элюатах тромбоцитов и лейкоци­ тов периферической крови с помощью сэндвич-моноклональных антител ELISA по методике, разработанной Василовым (1983).

Исходно содержание клеточносвязанных иммуноглобулинов у больных бронхиальной астмой оказалось достоверно выше, чем в контрольной груп­ пе здоровых доноров (р<0,05). Динамика их после плазмафереза характе­ ризовалась стойким снижением (табл.1), что,безусловно, можно рассмат­ ривать как позитивный сдвиг в связи с тем, что аллергическая реакция немедленного типа предусматривает взаимодействие аллергенов именно с клеточносвязанными иммуноглобулинами (Dessaint,1988).

Таблица 1

Динамика клеточносвязанных иммуноглобулинов IgE (пг/мл) и IgG (нг/мл) в элюатах тромбоцитов и лейкоцитов у больных бронхиальной астмой после плазмафереза (n=8, М ± т )

Примечание. Звездочка — различие с исходнымуровнем достоверно (р<0,01)

362

Параллельно с этим отмечалось уменьшение числа Т- и В-лимфоцитов периферической крови, несущих на своей поверхности рецептор для IgE (CD23), изученных нами методом иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител ОКТ-3,4,8 (“Ortho Diagnostics”, США), CD 19 (“Hybritech”, США), Leu 20 (CD23) (“Becton Dickinson”, СШ А).

Интересно, что у 2 больных бронхиальной астмой с исходно низкой экс­ прессией антигена CD 23 и низким содержанием клеточносвязанных им­ муноглобулинов плазмаферез оказался практически неэффективным. Сле­ довательно, один из возможных механизмов лечебного действия плазма­ фереза при бронхиальной астме связан с уменьшением экспресии мемб­ ранных Fc-рецепторов для IgE (CD23) и соответствующим снижением IgE- и,возможно, IgG-зависимой активации иммунокомпетентных клеток, уча­ ствующих в развитии и поддержании аллергического воспаления.

Таким образом, плазмаферез является эффективным методом лечения больных бронхиальной астмой, резистентных к традиционной фармако­ терапии. У больных с исходно высокой эозинофилией крови и повышен­ ным содержанием ЦИК можно ожидать более высокой эффективности ме­ тода. Удаление IgE из циркуляции можно считать оправданным лишь в том случае, когда четко доказано участие IgE в межклеточных взаимодей­ ствиях. Вэтом случае терапевтический эффект плазмафереза, по-видимо- му, обусловлен уменьшением экспрессии Fc-рецепторов для IgE (CD23).

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном в лечении больных бронхиальной астмой

Согласно современной концепции патогенеза бронхиальной астмы, ве­ дущая роль в развитии бронхоспазма и формировании гиперреактивности бронхов принадлежит аллергическому воспалению, эффективное лечение которого требует активного использования глюкокортикостероидных пре­ паратов (ГКС).

Опасность развития тяжелых осложнений и формирования гормональ­ ной зависимости, особенно при длительном использовании глюкокорти­ костероидов, побуждает к поиску и разработке альтернативных методов их применения. Были предложены интермиттирующие (чрездневные) схе­ мы приема ГКС, позволяющие в ряде случаев предупреждать развитие сте­ роидных осложнений. Перспективным направлением в лечении бронхи­ альной астмы считается применение ингаляционных глюкокортикостеро­ идов. Однако эти подходы оказались малоэффективными в лечении боль­ ных с тяжелыми формами бронхиальной астмы.

363

Одним из важных этапов развития методов лечения тяжелых форм брон­ хиальной астмы явилось использование в клинической практике метода пульс-терапии метилпреднизолоном - внутривенного введения сверхвысоких доз (1000 мг и более) препарата (Krouse, 1980; Haskell, 1983). Ряд по­ бочных эффектов применения сверхвысоких доз ГКС - гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений, артериальная гипертония, гипергликемия и др., среди которых важное значение придается выраженному угнетению функции гипофизарно-надпочечниковой системы (Чеглакова, 1989), обус­ ловил сдержанное отношение клиницистов к его широкому применению.

Среди методов, позволяющих повысить эффективность лечения боль­ ных бронхиальной астмой, чувствительность их к ГКС и симпатомиметикам, уменьшить побочные эффекты лекарственной терапии, хорошо за­ рекомендовали себя методы гравитационной хирургии крови.

В нашей практике мы использовали сочетание плазмафереза с внутри­ венным введением сверхвысоких (“ударных”) доз метилпреднизолона— пульс-терапии влечении 16 больных бронхиальной астмой тяжелого тече­ ния в возрасте 39—49 лет. У всех больных была диагностирована атопичес­ кая форма заболевания длительностью от 2 до 5 лет. 10 (77,3%) из них по­ лучали постоянную поддерживающую терапию глюкокортикостероидами (ГКС) в дозах от 7,5 до 10 мг преднизолона в сутки, остальные - курсовую терапию ГКС в период выраженного обострения заболевания. Контроль­ ную группу составили 6 больных атопической бронхиальной астмой тяже­ лого течения, которым проводилась только пульс-терапия.

Критериями отбора больных для проведения плазмафереза и пульс-те- рапии служили обострение бронхиальной астмы с явлениями дыхатель­ ной недостаточности, обусловленной нарушением бронхиальной прохо­ димости; невозможность достижения стабилизации состояния больных (ремиссия заболевания не превышала 2-3 мес) с помощью среднетерапев­ тических доз ГКС; высокое содержание в крови IgE и/или ЦИК; эозинофилия крови и мокроты.

Плазмаферез осуществлялся в автоматическом режиме на клеточном фракционаторе крови CS-3000 (США). Непосредственно после удаления 1500—1800 мл плазмы и замещения ее изотоническим раствором хлорида натрия проводили пульс-терапию метилпреднизолоном (метипред, ’’Orion”, Финляндия), который вводили внутривенно капельно в дозе 1000 мг однократно в течение 40—50 мин на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Положительный клинический эффект сочетанного применения плаз­ мафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном у всех 16 больных прояв­

364

лялся в исчезновении признаков бронхоспазма и приступов удушья, уве­ личении количества отделяемой мокроты с уменьшением ее вязкости.

Отмечалось уменьшение потребности в ингаляционных симпатомиметиках, ксантиновых препаратах и ГКС. Состояние бронхиальной прохо­ димости у большинства больных стало возможным контролировать при­ емом небольших доз симпатомиметиков (беротекдо 3—4 ингаляций в сут­ ки). Семи из 10 больных, находящихся на постоянной поддерживающей терапии ГКС, удалось их отменить и перейти на прием ингаляционных ГКС сроком от 6 до 8 мес.

Ремиссия заболевания после сочетанного применения пульс-терапии и плазмафереза, по данным катамнеза, достигала 6 -8 мес. Ни в одном слу­ чае не отмечалось каких-либо серьезных побочных реакций и осложне­ ний, связанных с введением сверхвысоких доз метилпреднизолона и про­ ведением плазмафереза.

Изменение общего состояния больных сопровождалось улучшением объективных показателей ФВД (табл. 2). Отмечалась стойкая тенденция к снижению уровней IgE и ЦИК (с 987,1±317,3 до 624,5+247,9 МЕ/л и с 247,1+31,4 до 158,2+34,2 опт.ед.соответственно), содержания эозинофилов крови после пульс-терапии и плазмафереза, сохранявшаяся и через месяц после проведенного лечения. Положительная динамика этих пока­ зателей в целом отражает позитивную перестройку иммунной системы ор­ ганизма и служит одним из важных факторов стабилизации ремиссии.

Таблица 2

Влияние плазмафереза и пульс-терапии на ФВД

убольных бронхиальной астмой (п=16; в %

кдолжным величинам; М ± т )

Примечание. Звездочки-различие с исходнымуровнем достоверно (одна - р<0,01, две - р<0,001)

365

Клиническая эффективность пульс-терапии (контрольная группа) ока­ залась также достаточно высокой. У всех больных, находящихся в фазе обострения заболевания, отмечалось улучшение клинического состояния, которое заключалось в уменьшении частоты и тяжести приступов удушья, снижении потребности в симпатомиметиках. Двух стероидозависимых больных после проведения пульс-терапии удалось перевести на интермиттирующую схему приема ГКС в сочетании с ингаляционным ГКС. Одна­ ко длительность клинической стабилизации в этой группе была различ­ ной: у 1 больной - 1 неделя, у 3 - до 8 недель и лишь у 2 - до 6 мес. Боль­ шая продолжительность ремиссии болезни в основной группе свидетель­ ствует о целесообразности сочетания пульс-терапии метилпреднизолоном и плазмафереза.

Вместе с тем современные подходы к использованию ГКС как фарма­ кологических препаратов невозможны без понимания молекулярных ме­ ханизмов их лечебного воздействия. Известно, что действие ГКС на клет­ ки-мишени осуществляется путем их взаимодействия со специфически­ ми глюкокортикостероидными рецепторами (ГКР). Взаимодействие ГКС и ГКР приводит к передаче гормонального сигнала в форме активирован­ ного стероид-рецепторного комплекса из цитоплазмы в ядро клетки с по­ следующей экспрессией генов и индукцией синтеза специфических бел­ ков (липомодулин и др.), которые и опосредуют физиологический ответ клетки на гормональное воздействие.

Как показали исследования у здоровых лиц количество ГКР лимфоцитов колеблется в пределах 3-6 тыс/кл и составляет в среднем 4,1+1,9 тыс/кл. При обострении заболевания, в условиях десенситизации бета-рецепции, ор­ ганизм отвечает, как правило, компенсаторным увеличением уровней эн­ догенного кортизола и количества ГКР (Чучалин, 1992).

В связи с тем, что определение количества ГКР соматических клеток (чаще на модели лимфоцитов периферической крови) в настоящее время рассматривается в качестве одного из наиболее перспективных подходов к индивидуальному прогнозированию эффективности глюкокортикосте­ роидной терапии (Мухин, 1987), мы провели сравнительное изучение вли­ яния плазмафереза, пульс-терапии и их комбинации на состояние функ­ ции надпочечников и количество ГКР клеток у больных бронхиальной астмой.

Функция надпочечников оценивалась по уровню эндогенного корти­ зола плазмы крови, определяемого радиоиммунным методом с использо­ ванием стандартных наборов отечественного производства. Исследование глюкокортикостероидной рецепции проводилось в модельной системе лимфоцитов периферической крови с использованием радиорецепторного метода, предложенного Lipman (1977), с некоторыми модификациями (Schlechte, 1982; Селезнев, 1984).

366

Изучение динамики содержания эндогенного кортизола и количества ГКР после проведения больным бронхиальной астмой пульс-терапии по­ казало, что в результате пульс-терапии метилпреднизолоном происходит резкое, статистически достоверное (р<0,001) снижение уровня эндоген­ ного кортизола плазмы крови и количества ГКР (табл. 3). К 7-му дню по­ сле проведения пульс-терапии у больных бронхиальной астмой также от­ мечалось снижение количества ГКР и уровня кортизола плазмы крови, хотя и с меньшей степенью достоверности.

Эти изменения гормонального статуса в условиях стресса, каким явля­ ется обострение заболевания, нельзя считать благоприятными для боль­ ных. Поэтому важно, что при использовании пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом степень депрессивного влияния метилпреднизолона на функцию надпочечников и количество ГКР оказалась достоверно ниже (р<0,05).

Таблица 3

Влияние пульс-терапии и плазмафереза в сочетании

спульс-терапией на уровень кортизола плазмы крови (нмоль/л)

иколичество ГКР (хЮОО к л);(М ±т)

Примечание. Звездочки —различия с исходнымуровнем достоверны (одна —р<0,05, две —р<0,01)

Меньшая выраженность депрессивного влияния пульс-терапии на со­ держание эндогенного кортизола и количество ГКР после проведения больным плазмафереза, по-видимому, обусловлена активирующим влия­ нием последнего на гипофизарно-надпочечниковую систему (ГНС). Воз­ можно также, что удаление из крови больных кортизола, продуктов его метаболизма до проведения пульс-терапии активирует механизмы обрат­ ной связи в регуляции системы ГНС—ГКР, что и позволяет значительно быстрее скомпенсировать низкие уровни кортизола и ГКР после проведе­ ния больным пульс-терапии.

367

Таким образом, пульс-терапия в сочетании с плазмаферезом у больных тяжелой бронхиальной астмой позволяет эффективно восстанавливать проходимость дыхательных путей, улучшать основные показатели функ­ ции внешнего дыхания, достигать стабилизации течения заболевания на минимальной поддерживающей терапии. Этот метод позволяет снижать высокие уровни IgE и ЦИК в крови больных бронхиальной астмой, а так­ же уменьшает депрессивное влияние пульс-терапии на содержание эндо­ генного кортизола и количество глюкокортикоидных рецепторов при со­ хранении высокой клинической эффективности метода.

Тромбоцитаферез - новый метод лечения больных бронхиальной астмой

Факт участия тромбоцитов в развитии воспалительных и бронхоспас­ тических реакций при бронхиальной астме послужил основанием для вне­ дрения этого метода гравитационной хирургии крови в арсенал экстра­ корпоральных методов лечения бронхиальной астмы (Татарский , 1991).

Объектом экстракорпорального воздействия в этом случае служат функ­ ционально активированные и морфологически измененные тромбоциты периферической крови, играющие важную роль в патогенезе бронхиаль­ ной астмы (Page,1986; Берзиков, 1985; Эмирова, 1990).

Клиническая эффективность тромбоцитафереза была изучена нами у 88 больных бронхиальной астмой в возрасте 16-60 лет. У 69 из них была диагностирована атопическая и у 19 аспириновая форма заболевания. У 13 больных атопической и 3 больных аспириновой бронхиальной астмой отмечалось тяжелое течение болезни, остальные страдали среднетяжелым течением заболевания. Течение бронхиальной астмы характеризовалось частыми приступами удушья, нестойкой ремиссией на фоне традицион­ ной терапии. 52 (59%) больных получали постоянную или курсовую глю­ кокортикостероидную терапию. Всем больным тромбоцитаферез прово­ дился в стадии стихающего обострения с целью консолидации ремиссии заболевания.

Для проведения тромбоцитафереза использовался клеточный фракционатор крови Fenwal CS-3000 (США). Объем перфузируемой крови состав­ лял 5-7 литров, количество удаляемых тромбоцитов зависело от объема перфузии и колебалось от 4,5 х 10“ до 6,0 х 10" что соответствовало 48-60 % от уровня всех циркулирующих в крови тромбоцитов.

Клинический эффект тромбоцитафереза отмечен нами у 85,7% боль­ ных атопической бронхиальной астмой и у 62,5% больных аспириновой формой заболевания. У большинства больных он отмечался уже на следу­ ющий день после процедуры и проявлялся в прекращении или уменьше­

368

нии тяжести и частоты приступов удушья, редукции сопутствующих ал­ лергических проявлений, увеличением количества отделяемой мокроты. После тромбоцитафереза сохранившиеся приступы удушья легче купиро­ вались применением бронхолитиков, в то время как до процедуры они носили затяжной характер, были резистентны к ингаляционным симпатомиметикам, требовали парентерального введения глюкокортикостеро­ идов и ксантиновых препаратов. Практически все больные отмечали по­ вышение лечебного действия симпатомиметиков, антиаллергических мембранстабилизирующих препаратов (интал, кетотифен), снижение потреб­ ности в приеме таблетированных глюкокортикостероидов.10 (9,2%) боль­ ным удалось полностью отменить глюкокортикостероиды, 42 (80,7%) зна­ чительно снизить поддерживающие дозировки этих препаратов. Продол­ жительность ремиссии после проведения тромбоцитафереза у больных атопической бронхиальной астмой составляла 10-12 месяцев, у большин­ ства больных аспириновой астмой она достигала 7-9 месяцев.

С целью расшифровки механизмов клинической эффективности тром­ боцитафереза нами было изучено влияние процедуры на основные пара­ метры, характеризующие функциональное состояние тромбоцитов — тромбоцитарную агрегацию, секрецию и метаболизм внутриклеточного кальция.

При оценке влияния тромбоцитафереза на ФАТ-индуцированную тром­ боцитарную агрегацию, изученную методом корреляционной фотометрии, отмечена отчетливая тенденция к нормализации максимальных агрегационных ответов, а также скорости агрегации тромбоцитов (табл. 4). После тромбоцитафереза нормализовались также показатели тромбоцитарной секреции АТФ и метаболизма внутриклеточного кальция (Татарский, 1991).

Таким образом, тромбоцитаферез приводит к восстановлению нормаль­ ной функциональной активности циркулирующего пула тромбоцитов, причем эта тенденция стойко прослеживается на протяжении длительно­ го периода времени, через 4,8 и 12мес после процедуры (Татарский, 1993).

Для подтверждения гипотезы о том, что в основе лечебного эффекта процедуры лежит удаление (аферез) из циркуляции тромбоцитов с нару­ шенными морфофункциональными свойствами, нами было изучено вли­ яние тромбоцитафереза на морфологию тромбоцитов крови больных брон­ хиальной астмой.

Исходно при сканирующей электронной микроскопии было выявлено преобладание тромбоцитов крови преимущественно сферической формы и тромбоцитов с различной длиной отростков. Соотношение тромбоци­ тов сферической формы к дисковидным составило 2,2:1 (в контрольной группе здоровых доноров 1:7,2). Часто встречались микроагрегаты, в со­ став которых входили тромбоциты различной формы.

Таблица 4

Влияние тромбоцитафереза на показатели (отн.ед.агр.)

и скорость (отн.ед.агр./мин) ФАТ-индуцированной агрегации

тромбоцитов у больных бронхиальной астмой (М ± т )

Примечание. В числителе показатель агрегации, в знаменателе - его скорость. Звездочка —раз­ личие с исходным уровнем достоверно (одна — р<0,05, две - р< 0,01).

Исследование тромбоцитов крови после тромбоцитафереза показало снижение числа тромбоцитов и преобладание среди них тромбоцитов нор­ мальной, дисковидной формы. Поверхность их была почти ровной, соот­ ношение тромбоцитов сферической формы к дисковидным сразу после процедуры составило 1:2,2. Через сутки после тромбоцитафереза соотно­ шение тромбоцитов сферической формы к дисковидным составило 1:7,8, что практически не отличалось от показателей контрольной группы (здо­ ровых доноров). Обращало на себя внимание увеличение числа пор по- верхностно-вакуолярной системы. Ни в одном наблюдении после тром­ боцитафереза микроагрегаты тромбоцитов не обнаруживались.

При трансмиссионной электронной микроскопии тромбоцитов после тромбоцитафереза отмечено увеличение числа тромбоцитов дисковидной формы с ровными контурами, в их цитоплазме увеличивалось количество электронно-плотных альфа-гранул. Отмечалась нормализация морфоме­ трических показателей: возрастала доля тромбоцитов нормальной пло­ щади (нормотромбоцитов), увеличивалась объемная плотность вакуолей в цитоплазме клеток при уменьшении их числа (Черняев, 1993).

370