5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

астмой подвергают воздействию различных психологических стрессоров

инаблюдают производимый ими эффект в плане воздействия на болезнь.

Вкачестве примера можно привести ряд исследований, по образному выражению Сгеег (1991), намеренно использующих “обман”. Прототи­ пом здесь послужил получивший в свое время широкую известность слу­ чай, представленный MacKenzie (1886): у женщины, страдавшей БА, воз­ ник приступ удушья в ответ на предъявление искусственной розы. В став­ ших почти классическими работах Luparello et al. (1968; 1970) нейтраль­ ный соляной раствор в виде аэрозоля давали вдыхать астматикам, пре­ поднося его как вещество, вызывающее бройхоспазм. У половины (50%) исследуемых больных наблюдалось ухудшение бронхиальной проходимо­ сти вплоть до развернутого приступа астмы (Luparello et al., 1968). В дру­ гом исследовании (Luparello et al., 1970) этот же раствор преподносился сперва как бронхорасширяюшее средство, затем как бронхосужающее. Бронхорасширяющий эффект оказался сильнее, если вещество препод­ носилось больным как бронхорасширяющее, чем когда оно преподноси­ лось как бронхосужающее. Такая же закономерность обнаружилась и по отношению к бронхосужающему эффекту. Имеется целый ряд публика­ ций, развивающих далее находки Luparello и его коллег (Horton et al., 1978; Isenbeigetal., 1992).

Работы, проводившиеся в русле поведенческой доктрины, были наце­ лены, с одной стороны, на исследование переменных, которые вызывают или усиливают симптомы астмы (например, вышеупомянутые исследо­ вания изменения дыхания как функции суггестии); с другой - на изуче­ ние переменных, способствующих улучшению или смягчению симпто­ мов болезни, ее последствий. К последним можно отнести работы по при­ менению техник модификации поведения в целях управления астмой (Garrick et al., 1989; Creer, 1991; Lehrer et al., 1993). На них мы коротко остановимся в разделе, посвященном психотерапии при БА.

Вцелом, прослеживая эволюцию поведенческого подхода, вслед за Сгеег (1990) можно отметить следующее. Подобно тому, как развивается, следуя определенной логике, поведение человека (от контроля со сторо­ ны других к самоконтролю), идет и развитие поведенческого подхода. До середины 70-х годов почти все поведенческие вмешательства в БА (глав­ ным образом, детскую) включали исследования по типу “контроль со сто­ роны других”. Они варьировали от использования известной процедуры, предписывающей удалить больного астмой ребенка из эмоционально не­ благоприятной атмосферы семьи до тех пор, пока не улучшится его со­ стояние (Peshkin, 1930), до применения поведенческих техник самим боль­ ным с целью изменить обусловленные болезнью поведенческие проявле­

191

ния: научиться справляться с паникой во время приступа удушья, при­ держиваться медицинских рекомендаций, не злоупотреблять госпитали­ зациями. В этот же период создаются первые программы образования больных БА, преимущественно для детей и их родителей (Сгеег, 1990), нацеленные, кроме собственно информационных аспектов, на обучение больного самомониторингу, самоуправлению, самоконтролю.

Системный подход В своем научно-психологическом содержании исследования послед­

них лет характеризуются тенденцией к преодолению умозрительности ис­ следований предшествующих десятилетий, тенденцией к более строгой дифференциации психологических детерминант (Ullrich et al., 1994). В на­ стоящее время в исследовании психологических факторов БА прослежи­ вается тенденция к переходу от концептуальных моделей, представляю­ щих линейную зависимость, к моделям системным, многофакторным и многоуровневым, включающим психологические, социальные и биоло­ гические факторы, сложным образом взаимодействующие при БА. Если раньше в психосоматической медицине наблюдалась некая дихотомия, разделение болезней на “психосоматические” и “органические”, то со­ временный системный подход снимает данную дихотомию как не отра­ жающую клинической реальности. Больной не рассматривается в отрыве от контекста (психологического, семейного, социального), а данный кон­ текст, в свою очередь, используется в целях оптимизации лечебного и ре­ абилитационного процессов. В качестве психологического контекста или системы выступает совокупность эмоциональных, когнитивных и пове­ денческих характеристик больного; в качестве социальной системы - его семья, профессиональное окружение, общество в целом (Wood, 1993; Ruiz Ruiz, 1993).

Астма и эмоции

Отношения между эмоциями и астмой весьма сложны. Известно, на­ пример, что обострения астмы часто связываются с периодами повышен­ ной эмоциональности. Причинно-следственные отношения, связываю­ щие астму с эмоциональностью, до конца не ясны. Неясно, например, предшествует ли высокая тревожность астме либо она складывается как результат постоянного страха приступа удушья (Horton et al., 1978).

В настоящее время выделен ряд объяснительных моделей, а также опо­ средующих физиологических звеньев, связывающих астму с эмоциональ­ ностью (см. обзор Lehrer et al., 1993). Среди возможных механизмов связи БА и эмоций выделяют, например, мало что проясняющий эффект “ин­ дивидуальной стереотипии ответа” (Lacey and Lacey, 1958), предиспози-

192

ции, обнаруженной у астматиков, —отвечать стереотипно (бронхоспаз­ мом) на самые разные по своей природе стрессоры.

На наш взгляд, определенный свет на данную проблему проливают со­ временные представления о функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами (Бреслав, 1984; 1994). Характеризуя особенности регуляции дыхания в различных усло­ виях, в том числе и под влиянием экстремальных факторов, исследовате­ ли говорят о вариабельности типов (паттернов) дыхания у отдельных ин­ дивидов, о способности человека осознанно контролировать свои дыха­ тельные движения. Под паттерном дыхания подразумевается совокупность параметров, характеризующих объемно-временные отношения дыха­ тельного акта (Бреслав, 1984). Компоненты дыхательного паттерна включают:

-частоту дыхательных циклов в 1 мин.;

-длительность отдельного цикла, его инспираторной и экспиратор­ ной фаз;

-долю выдоха в общей длительности цикла, так называемый полез­ ный цикл;

-дыхательный объем, или глубину дыхания;

-средние и пиковые скорости инспираторных и экспираторных потоков;

-легочную вентиляцию, или минутный объем дыхания.

По соотношению частоты и глубины дыхания различают следующие типы паттерна:

-нормопноический, со “средними” показателями;

-тахипноический, с относительно частым и поверхностнымдыханием;

-брадипноический, с глубоким и редким дыханием (Бреслав, 1984). Эта классификация дает возможность установить характерные законо­

мерности реакций дыхания на функциональные нагрузки. Исследовате­ ли неоднократно обращались к вопросу о том, в какой мере индивидуаль­ ные особенности паттерна дыхания и его реакций на те или иные стиму­ лы являются врожденными, генетически обусловленными, а в какой - приобретенными в ходе онтогенетического развития. Оказалось, что та­ кие показатели, как бронхиальная проходимость и нейрогенный драйв, обусловлены главным образом влиянием факторов среды.

Особенностью респираторной функции человека является изменчи­ вость уровня легочной вентиляции и, в особенности, паттерна дыхания. “Мы чувствуем так, как мы дышим,” —справедливо утверждал извест­ ный психолог П.П.Блонский (Цит. по Выготский, 1987, с. 155). Лабиль­ ность дыхательного паттерна, характерные реакции дыхания на эмоцио­ нальные воздействия - все это так или иначе привлекало внимание ис­ следователей (Svebak, 1975; Young, 1981 - Цит. по Бреслав, 1994). Извест­

но, например, что медитация ведет к снижению частоты дыхания и повы­ шению его регулярности, облегчает его произвольную задержку (Farrow, Herbert, 1982; Alpher et al., 1986 - Цит. по Бреслав, 1994). Чтение текста или слушание рассказа сопровождаются учащением дыхания (Guz et al., 1985; Shea et al., 1987 - Цит. по Бреслав, 1994), причем музыкальный ритм (или звуки дыхания другого человека) может становиться пейсмекером (“дирижером”) для дыхательных движений (Harreretal., 1970; Haas etal., 1986 - Цит. по Бреслав, 1994). В этой связи интересна одна из работ клас­ сика отечественной психологии Л.С.Выготского (1987), в которой прово­ дилась экспериментальная запись дыхания во время чтения прозаичес­ ких и поэтических отрывков, имеющих разный ритмический строй. Вы­ готский так описывает особенности дыхания, соответствующие тому или иному литературному произведению: “Заставляя нас тратить дыхание ску­ по, мелкими порциями, задерживать его, автор легко создает общий эмо­ циональный фон для нашей реакции, фон тоскливо затаенного настрое­ ния. Наоборот, заставляя нас как бы выплеснуть разом весь находящийся в легких воздух и энергично вновь пополнить этот запас, поэт создает со­ вершенно иной эмоциональный фон для нашей эстетической реакции” (Выготский, 1987, с. 155).

Ярко выраженное тахипноэ наблюдается в состоянии тревоги, при ин­ теллектуально-эмоциональном напряжении (Бреслав, 1984). При край­ них степенях стрессового состояния тахипноэ может перерастать в бур­ ную гипервентиляцию, непременным спутником которой становится рез­ кая гипокапния, в свою очередь ведущая к нарушению мозгового крово­ обращения. Тенденция к подобным реакциям лежит в основе довольно распространенного явления - гипервентиляционного синдрома. Этот синдром зачастую провоцируется психогенными факторами (Вейн, Молдовану, 1988) или тяжелой физической нагрузкой, сопровождается тре­ вожным состоянием с вегетативными расстройствами и проявляется в неспособности задержать дыхание и в склонности к тахипноэ (Вейн, Молдовану, 1988). Впрочем, длительную гипервентиляцию и сопутствующую гипокапнию можно наблюдать и как проявление эмоционального состо­ яния человека перед обычным клинико-физиологическим исследовани­ ем (Бреслав, 1994). В этой связи необходимым условием правильности измерений параметров дыхания является исключение, по возможности, всех посторонних раздражителей: исследуемого отгораживают от аппара­ та, создают приятный музыкальный фон.

Связь между активностью высших отделов мозга и центрального дыха­ тельного механизма —двусторонняя. Иначе говоря, помимо влияния, ко­ торое оказывают надстволовые структуры на дыхание, последнее в свою

194

очередь оказывает многообразное влияние на различные функции ЦНС. Начиная с древней системы йога стремятся использовать влияние режи­ ма дыхания на процессы высшей нервной деятельности для управления психическим состоянием человека, в частности, при БА (Васке, 1990).

Астматический дистресс

Термином “астматический дистресс” мы обозначаем весь комплекс пси­ хосоматических взаимоотношений астмы и эмоций, встречающийся в клинической практике. Спектр возможных форм проявления астматиче­ ского дистресса весьма широк. Это и негативные эмоциональные реак­ ции, связанные с самим фактом заболевания, с изменением физического состояния больных на разных этапах заболевания (при его становлении, обострении, хронизации), с таким стрессовым фактором, как элементар­ ная “невозможность дышать”. Это и различные астенические и психопа­ тологические состояния, развившиеся на фоне болезни, связанные с от­ ветной реакцией ЦНС на патологические процессы в органах дыхания, а также с влиянием определенных видов медикаментозной терапии. На­ конец, это влияние актуальных жизненных событий на возникновение и течение заболевания.

Явления астматического дистресса, в реальной клинической практике существующие в известном единстве, можно представить в виде следую­ щих трех компонентов:

1.БА как обобщенный ответ организма на эмоционально неблагопри­ ятную жизненную ситуацию;

2.Влияние эмоций на течение БА;

3.БА как причина эмоционального неблагополучия.

Вкаждом конкретном клиническом случае эти компоненты предстают

вразличных соотношениях в зависимости от множества факторов: веду­ щего патогенетического механизма БА, степени тяжести и длительности заболевания, особенностей личности больного и т.п.

1.В клинической практике можно наблюдать случаи, когда запускаю­ щим заболевание фактором является острая или пролонгированная (хро­ ническая) психическая травма, как при наличии “фона” в виде наследст­ венной предрасположенности, аллергической конституции, хронических инфекций органовдыхания и т.п., так и при его отсутствии (Levitan, 1985; Семенова, 1988). В этих случаях БА развивается по механизму, близкому

кмеханизму посттравматического стрессового нарушения (Horowitz, 1976), а приступы БА при этом могут чередоваться с приступами гипер-

вентиляции и с “наплывами” тревоги (Tsutsui et al., 1995). Показано, что не сами по себе жизненные события, сколь бы тягостными они ни были,

а именно сдерживание (активное избегание обсуждений данных событий, стремление волевым усилием подавить тягостные переживания) служит фактором, способствующим ухудшению соматического состояния (Pennebakeretal., 1993).

2. Выше мы уже касались вопроса об изменении функции дыхания как тончайшем индикаторе эмоционального состояния человека (Выготский, 1987; Бреслав, 1994). Для больного астмой одна лишь мысль о забытом дома ингаляторе, ставшая уже притчей во языцех, является фактором, спо­ собным запустить приступ удушья. Определенные эмоции как негатив­ ного, так и позитивного спектра могут провоцировать приступ. В число эмоционально-стрессовых воздействий, достоверно снижающих показа­ тели бронхиальной проходимости и вызывающих приступ удушья, по дан­ ным разных авторов, включены: записанный на магнитофон голос мате­ ри, прослушиваемый ребенком-астматиком; обсуждение в группе боль­ ных БА разного рода неблагоприятных жизненных ситуаций; гипнотиче­ ское внушение неприятных жизненных обстоятельств; прослушивание магнитофонной записи “астматического дыхания ”, а также просмотр ви­ деофильма аналогичного содержания (Цит. по обзорам Сгеег, 1991 и Lehrer et a l, 1993). Tal и Micklich (1976) просили детей-астматиков вспомнить и пересказать наиболее страшные или разозлившие их эпизоды из жизни. Отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей форси­ рованного объема выдоха как результат введения данного приема.

По данным ряда исследований, обобщенных в обзоре Lehreretal. (1993), делается заключение о том, что суммарно астматики выражают и пере­ живают больше негативных эмоций по сравнению со здоровыми субъек­ тами. Так, например, во время лабораторной демонстрации психологи­ ческих стрессоров у больных астмой отмечено больше проявлений враж­ дебности (прямой или косвенной); поданным Теста Неоконченных Пред­ ложений, предложений агрессивного содержания у больных БА было в процентном отношении больше, чем у группы контроля. Однако эта ха­ рактерная для больных БА большая негативная эмоциональность оспа­ ривается в ряде исследований, тяготеющих к психоаналитической ори­ ентации и, соответственно, придерживающихся гипотезы о дефиците эмо­ ционального экспрессивного поведения больных БА (French and Alexander, 1941; Alexander, 1950), а также гипотезы подавления агрессии (Straker and Tamerin, 1974). Предполагается, что сдерживаемая агрессия, адресован­ ная объектам внешним, обращается внутрь, вызывая “вегетативную ажи­ тацию” и создавая тем самым предпосылки для возникновения приступа удушья. Так, Mellett (1978) обнаруживает у астматиков подавленную де­ прессию и агрессию, Groen (1979) - сдерживаемую реакцию на фрустри-

196

рующее воздействие, в результате чего моторная и вербальная разрядка подменяется разрядкой посредством респираторного аппарата.

Pennebaker и Traue (1993), рассматривая сдерживание, торможение и задерживание эмоций как фактор риска для здоровья в целом, а хрониче­ ские формы сдерживания - как стрессор, воздействующий на иммунную и другие системы организма, касаются, в частности, эмоций и эмоцио­ нальной экспрессивности при БА. В эксперименте Hahn и Clark, прове­ денном еще в 1967 году (Цит. по Pennebaker and Traue, 1993) и включав­ шем выполнение испытуемыми определенной задачи на фоне индуциру­ емого стрессового воздействия, астматики делали меньше ремарок агрес­ сивного содержания по сравнению с контрольной группой. Mathe и Knapp (Цит. по Pennebaker and Traue, 1993) получили аналогичные результаты: больные астмой в данном случае выражали меньше негативных эмоций по сравнению с группой контроля. Вместе с тем было установлено, что реакция на стресс проявлялась у них в виде нарушений в респираторной системе.

Hollaender и Florin (1983) обследовали детей с астмой и контрольную группу в эксперименте, включавшем провокацию во время выполнения испытуемым сложного задания в условиях дефицита времени. Пациенты с БА выражали при этом меньше эмоций, нежели испытуемые контроль­ ной группы. Показатели функции внешнего дыхания были у них сниже­ ны в среднем на 11,3% по сравнению со снижением на 1,3% у группы контроля. Корреляция между снижением показателей функции внешне­ го дыхания и длительностью эмоциональной экспрессии была г = —0,50 (р<0,03) и частотой эмоциональной экспрессии г = —0,33. Корреляции внутри контрольной группы были незначительны. В связанном с этим ис­ следовании Florin et al. (1985) дети с БА и контрольная группа сперва под­ вергались определенному стрессовому воздействию, а затем им давалась возможность просмотреть один из мультфильмов Диснея. Как и в преды­ дущем эксперименте, астматики выражали меньше, по сравнению с кон­ трольной группой, негативных эмоций в течение стрессовой части про­ цедуры, однако не отличались по общему эмоциональному поведению от контрольной группы во время просмотра мультфильма. Вместе с тем было установлено, что в течение обеих процедур (индуцирующих в первом слу­ чае эмоции негативного спектра, а во втором —позитивного) у больных БА отмечалось существенное снижение функции внешнего дыхания по сравнению с исходным уровнем и по отношению к группе контроля. Ав­ торы связывают это с уже упомянутой нами гипотезой о существовании реципрокных отношений между манифестацией симптомов астмы и аф­ фективными реакциями пациента (Davis et al., 1976; Moamai, 1979).

197

Причины редуцированной экспрессивности астматиков в стрессовых ситуациях, а также механизмы, объясняющие негативное влияние сдер­ живания на здоровье, весьма сложны и до конца не ясны. Лишь недавно исследователи стали заниматься этим вопросом. На данный момент ясно, что сдерживание препятствует когнитивной организации, переработке и разрешению конфликтной или травмирующей ситуации. А само по себе выражение эмоций важно лишь постольку, поскольку способствует вступ­ лению человека в значимые социальные связи с другими людьми, что, в свою очередь, укрепляет систему его социальной поддержки, способст­ вует тому, что человек приобретает новые, более оптимальные способы совладания.

Со сдерживанием вербальных либо моторных реакций на эмоциональ­ ную стимуляцию связана и концепция АЛЕКСИТИМИИ (Sifneos, 1973) —неспособности больного идентифицировать и описать словесно (вер­ бально) свои чувства, неспособности отличать чувства от телесных ощу­ щений. Считается, что не получившие своего словесного выражения ин­ тенсивные эмоции, скорее всего, “соматизируются” и выражаются в симп­ томах болезни. Оценка алекситимии важна по нескольким причинам.

Наделенные данной чертой больные БА, как показал ряд исследова­ ний (Dirks et al., 1981), требуют более частых и длительных госпитализа­ ций. Алекситимия рассматривается как психологическая переменная, спо­ собствующая поддержанию болезни (Marsh et al., 1994), в связи с чем ста­ вится вопрос о психологическом воздействии на данные черты личности больного астмой, затрудняющие и диагностику, и лечение, и контакт “врач—больной” (Brown et al., 1981; Семенова, 1992).

3. Все виды патогенного влияния астмы как тяжелого хронического за­ болевания на психику больного можно представить как соматогенные и психогенные. Клиническая картина болезни, ее особенности и последст­ вия таковы, что БА сама по себе является мощным психологическим воз­ действием, высвобождающим у человека целый спектр негативных эмо­ ций: панику, страх, раздражительность, тревогу, депрессию, усталость, едва сдерживаемую враждебность на весь мир и т.п. Аффективные нарушения —спутник любого хронического соматического заболевания (Николаева, 1992). В самых разных исследованиях установлена корреляция между тя­ жестью астмы и степенью выраженности личностных нарушений, тяжес­ тью психопатологических изменений (Костюнина, 1971; Buckley, 1980; Weintraub et al., 1995).

Сама по себе недостаточность дыхания при БА порождает состояние напряжения, которое будет интенсифицировать всякий иной дистресс. При этом важно понять, как переживается эта стесненная в своей свобо­

198

де жизнь с момента известной психологической перестройки, что совер­ шается в человеке, впервые получившем диагноз астмы, чтобы предотв­ ратить ту трансформацию и ломку личности, которая может происходить по мере развития болезни. В этом могут помочь высказывания тех, для кого болезнь является “событием жизни и страданием” (Николаева, 1992).

Мироощущение больного, длительное время страдающего хроничес­ кой дыхательной недостаточностью (Франсуа, 1992), точно передает тот порочный круг прогрессирующего ухудшения функции внешнего дыха­ ния, когда срыв дыхательной функции неминуемо влечет за собою срыв психологический. Этому созвучны и высказывания одного из авторов по­ лучившей широкую известность книги (Lane and Storr, 1979), для которо­ го астма является личным опытом.

Сильнейшим стрессором является и приступ удушья, когда больной ощущает страшное одиночество в своей болезни, когда по сути рвется связь с остальным миром. Здесь на первый план выходят панические и фобические реакции (Carret al., 1992). К ним присоединяются и фобические реакции пациентов как ответ на медицинские процедуры (Сгеег et al., 1991). И наконец, разного рода иррациональные страхи, среди кото­ рых ведущее место принадлежит так называемой “стероидной фобии”, активно исследующейся в работах немецких авторов (Asthmatherapie ..., 1992; Woeller etal., 1993).

Как известно, распространенность потребности в стероидной терапии среди больных БА весьма велика, а альтернативных лекарственных средств, близких по эффективности к глюкокортикостероидам, в настоя­ щее время не имеется. Вместе с тем отмечается столь же распространен­ ное среди больных БА недостаточно строгое следование рекомендациям врачей на предмет медикаментозной, главным образом, стероидной те­ рапии. Это выражается в том, что больные не так часто, как того требуют рекомендации врача, используют глюкокортикостероиды при обострении заболевания, всячески стремятся задержать начало терапии глюкокорти­ костероидами и/или используют недостаточно эффективную дозировку, быстро снижают поддерживающую дозу и самостоятельно отменяют сте­ роиды. На первый взгляд, все это имеет под собой реальные основания: наряду с многочисленными свидетельствами оправданности, жизненной необходимости применения глюкокортикостероидов влечении больных БА (Шмушкович, 1995), имеются столь же многочисленные данные о со­ провождающих гормональную терапию осложнениях, часто носящих инвалидизирующий характер (Чучалин и соавт., 1984); при этом, несмотря на эффективность данных лекарственных средств в плане быстрого ку­ пирования обострений и значительного улучшения проходимости дыха­

199

тельных путей, такой важнейший показатель, как “качество жизни” боль­ ных БА, принимающих глюкокортикостероиды, отнюдь не улучшается (van Schayck et al., 1995). Однако проблема далеко не исчерпывается при­ веденными выше доводами. По мнению многих исследователей, а также клиницистов, в данном случае большую роль играют факторы психоло­ гического порядка, а именно сложные переплетения психосоциальных факторов. Среди них - проблемы в сфере межличностных отношений больного —в отношениях “врач—больной”, “врач—медсестра—больной”, “больной—близкие родственники” (Woelleret al., 1993); установки паци­ ентов по отношению к болезни и ее лечению, в том числе и так называе­ мые субъективные концепции больного на предмет ингаляционной сте­ роидной терапии, весьма отличающиеся от концепций врача (Huchon, 1993). Так, изучая с помощью кластерного анализа установки в отноше­ нии лекарственной терапии, Osman et al. (1993) пришли к заключению о том, что у больных БА существует глубоко укоренившийся общий клас­ тер установок типа “анти-” по отношению к медикаментозной терапии, в частности к стероидной терапии, вне зависимости от того, назначается ли эта терапия для купирования обострения заболевания либо речь идет о поддерживающей терапии стероидами, предназначенной для стабилиза­ ции клинической ремиссии.

Показано, что больные БА, не соблюдавшие рекомендаций врача в пла­ не приема ингаляционных стероидов, имели более высокие (по сравне­ нию с теми, кто соблюдал) показатели депрессии и тревоги (Bosley et al., 1995). Другие исследователи, получившие сходные результаты (Cochrane et al., 1994), задаются вопросом о том, улучшит ли лечение депрессии и тревоги положение дел в отношении следования медицинским рекомен­ дациям. Ответа на данный вопрос пока не получено.

Однако достоверно известно, что уровень знаний пациентов об астме и стероидной терапии не оказывает значимого влияния на их поведение в плане следования рекомендациям в отношении данной терапии, а лишь влияет на способность больного управлять приступом (Tettersell, 1993). В связи с этим делается справедливое заключение о том, что одних лишь образовательных программ не достаточно для того, чтобы улучшить сле­ дование рекомендациям в отношении стероидной терапии.

Наконец, выделены некоторые психологические переменные, с опре­ деленной долей вероятности предсказывающие развитие стероидной за­ висимости у больного БА, среди них —экстраверсия в сочетании с психо­ логической неустойчивостью и нестабильностью, пессимистические ус­ тановки на предмет прогноза болезни, недостаточный энтузиазм на пред­ мет лечения астмы (Haida et al., 1995).

200