5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник

шения в коже отмечаются не непосредственно в результате действия холода. Дело в том, что в процессе развития отмо) рожения проходит 4 этапа.

1.Спазм подкожных сосудов. В результате этого просвет их резко уменьшается. Это является своеобразной приспособи) тельной реакцией организма. Она приводит к уменьшению кровотока в коже, уменьшается количество крови, которое контактирует с холодной окружающей средой. Это значитель) но замедляет общее переохлаждение организма. Данная за) щитная реакция реализуется только на ранних стадиях и яв) ляется очень непродолжительной.

2.Расширение подкожных сосудов. Длительный сосу) дистый спазм приводит к нарушению обменных процессов

вкоже, ее кислородному голоданию. Это приводит к развитию другого рода приспособительной реакции, которая направле) на на восстановление кислородного обеспечения. Количество крови, богатой кислородом и питательными веществами, при) текающей к коже, значительно повышается.

3.Образование тромбов в расширенных сосудах. В итоге значительного расширения подкожных сосудов кровоток

вних резко замедляется. Это приводит к свертыванию крови внутри сосудов и образованию тромбов.

4.Вторичный спазм сосудов. Является следствием повы) шенного тромбообразования. В итоге кожное кровообраще) ние еще более нарушается.

Эти стадии полностью соответствуют степеням отмороже) ний. Патологические процессы, происходящие в них, пол) ностью определяют характер проводимых лечебных меро) приятий. Основным фактором является недостаток кислорода

вкоже. Этим объясняется то, почему отмороженную поверх) ность ни в коем случае нельзя сразу же согревать. В этом слу) чае при повышении температуры повышаются обменные про)

цессы в коже, в то время как поступление кислорода с кровотоком сюда значительно затруднено либо вообще от) сутствует. При дальнейшем согревании может произойти ги) бель все больших ее поверхностей.

Наиболее целесообразным мероприятием при отмороже) нии в настоящее время представляется полная изоляция отмо) роженного участка от окружающей среды. С этими целями применяется наложение на очаги поражения теплоизолирую) щих повязок. Их можно изготовить при необходимости из лю)

275

бого подручного материала. При такой тактике тепло к пора) женному участку поступает только из кровеносных сосудов по мере восстановления кровообращения. Регенеративные (вос) становительные) процессы распространяются от более глубо) ких тканей к более поверхностным.

Теплоизолирующие мероприятия в обязательном порядке должны сочетаться с медикаментозной терапией, основной на) правленностью которой является восстановление нормального кровотока. С этими целями применяются сосудорасширяющие медикаментозные препараты, препараты, повышающие про) дукцию тепловой энергии в организме. В вену больным вводят) ся различные растворы, которые предварительно подогревают) ся до нужной температуры. Критериями успешного лечения являются восстановление нарушенной кожной чувствительно) сти, исчезновение неприятных ощущений в виде жжения и жа) ра, которые особенно часто возникают в пальцах рук и ног. При нормализации этих признаков термоизолирующая повязка снимается, а на место поражения ежедневно накладывается мазь Вишневского.

Вышеописанная методика терапии отморожений, по дан) ным многих авторитетных исследователей, является наиболее эффективной и приводит к заживлению даже при достаточно большой глубине поражения.

Особое значение имеет терапия развившихся осложнений, которая в большой степени определяется степенью отморо) жения, качеством и объемом оказанной больному первой по) мощи. При отморожениях II степени возможно присоедине) ние инфекционных осложнений, при этом пузыри на коже содержат внутри себя не прозрачную жидкость, а гной. Нару) шается состояние больного: он предъявляет жалобы на об) щую слабость, утомляемость, повышение температуры тела, болезненные ощущения в области очагов. При появлении по) добной симптоматики необходимо произведение вскрытия всех пузырей. Кожа в этих местах постоянно должна обраба) тываться растворами антисептиков. В среднем повязки следу) ет заменять на новые в течение 5—10 дней. В более поздних периодах больным рекомендуют физиотерапевтические про) цедуры в виде облучения при помощи кварцевой лампы, УВЧ)терапии.

При более тяжелых степенях отморожений после вскрытия всех пузырей необходим тщательный осмотр всех пораженных

276

тканей. Все омертвевшие ткани обязательно иссекаются. Иногда отмороженную поверхность приходится вскрывать для того, чтобы осмотреть более глубоколежащие слои. Для ускорения отторжения омертвевших масс можно их не ис) секать, а сделать скальпелем на их поверхности большое коли) чество насечек. С этими же целями на имеющуюся рану ни) когда не накладывают повязки, обеспечивая полный доступ к ней кислорода. Очень широко используются физиотерапев) тические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ)те) рапия, использование ламп соллюкс, лечение электромагнит) ными волнами. После этого характер терапии точно такой же, как при обычных заживающих ранах.

Особое внимание следует уделять иссечению всех не) жизнеспособных тканей при IV степени обморожения, осо) бенно в детском возрасте. Непременно должен осуществ) ляться постоянный контроль за общим состоянием больного, он должен получать как можно более полноцен) ное питание, способствующее более быстрому течению процессов заживления и выздоровлению больного. Непре) менными мероприятиями являются нормализация общего состояния больного и борьба с инфекционными осложне) ниями. С этой целью используются внутривенные введения больших количеств жидкости, переливание крови, назначе) ние антибиотиков, витаминотерапия, назначение препара) тов гормонов коры надпочечников, применение различных физиотерапевтических мероприятий.

Несколько отличается терапия при озноблении. Самым первым мероприятием в данном случае является устранение контакта организма больного ребенка с холодным воздухом окружающей среды. Наиболее часто поражаемые участки кожи должны быть во время прогулок максимально защищены от воздействий холода, с целью чего применяют соответствующие теплые элементы одежды. Если отмечается в основном озно) бление пальцев рук и ног, то хороший эффект можно получить при применении теплых ванночек на ночь, после чего в кожу втираются различные косметические средства на основе жи) ров. Проводится физиотерапевтическое лечение, которое складывается из назначения ультрафиолетового облучения. В ходе лечения становятся менее выраженными ощущение зу) да, внешние проявления дерматита. Это значительно облегча) ет состояние ребенка.

277

Прогноз. Так же, как и при ожогах, определяется глубиной и распространенностью поражения на коже.

КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

Общие сведения

Контактный дерматит является острым заболеванием ко) жи воспалительного характера. Развивается в результате пря) мого воздействия на кожу больного различных факторов окружающей среды, к которым относятся: химические (креп) кие растворы кислот и щелочей), физические (повышенные и пониженные температуры окружающей среды, различные виды облучения, воздействия на кожу механического харак) тера, действие электрического тока и т. д.), биологические (различные инфекционные процессы).

Признаки заболевания

Согласно современной классификации принято выделять две основные разновидности контактных дерматитов: про) стые и аллергические. Рассмотрим каждый из этих типов в от) дельности более подробно.

Простые дерматиты

Развиваются в ответ воздействия на кожу вышеперечисленных вредных факторов. Характеризуется развитием очага воспаления, который появляется непосредственно в том месте, где подейство) вал тот или иной фактор. Причем границы воспалительной реак) ции на коже удивительно четко совпадают с границами этих воз) действий. Степень выраженности воспалительного процесса также находится в очень тесной связи с такими факторами, как интенсивность предшествовавшего раздражения, его продолжи) тельность. Определенная роль также принадлежит индивидуаль) ным свойствам кожи больного и его организма в целом. Все тече) ние рассматриваемого заболевания в целом можно условно разделить на 3 периода, которые следуют один за другим:

1)эритематозная стадия, или стадия покраснения;

2)везикуло)буллезная стадия, во время которой происходит образование на поверхности пораженной кожи маленьких пузырьков и пузырей больших размеров воспалительного характера;

278

3)некротическая стадия, во время которой патологические изменения достигают такой степени выраженности, что происходит гибель целых участков кожи.

Следует отметить, что вышеописанные ожоги и отморо) жения также относятся к разновидностям контактных дерма) титов. Другой характерной разновидностью простого дерма) тита является потертость, которая развивается чаще всего

врезультате ношения неудобной обуви малого размера. Ха) рактерным признаком простого дерматита является то, что

вотличие от инфекционных поражений кожи ему никогда не предшествует скрытый период. Общее состояние организма также никогда не нарушается. В качестве исключения можно отметить только ожоги и отморожения большой площади и глубины.

Рассмотрим в отдельности некоторые разновидности про) стого дерматита.

Потертость. Как уже отмечалось выше, развивается при постоянном давлении на кожу бандажами, плохо пригнанной обувью, неудобной и слишком маленького размера. Повреж) дение кожи также может быть вызвано воздействием складок одежды, портянок. В результате развивается воспалительный процесс на ее поверхности. Со стороны организма больного могут иметься такие предрасполагающие факторы, как повы) шенная потливость кожи, плоскостопие.

После имевшего место поражения кожи вышеперечи) сленными механическими факторами на ней в самом начале появляются пятна покраснения (первая стадия простого дерматита), участки отечности. Если на этом этапе раздра) жение прекратить, то наступает самостоятельное выздоро) вление. Если же раздражение кожи продолжается, то на ней появляются и другие элементы: пузырьки, большие пузыри, поверхностные дефекты кожи и даже глубокие язвы. Очень распространенной и наиболее яркой разновидностью забо) левания является появление на ладонях непривычных к фи) зической работе людей мозолей, по сути представляющих собой пузыри, содержащие внутри прозрачную водянистую жидкость. Это так называемые водяные мозоли.

Опрелость. Это разновидность простого дерматита, кото) рая развивается у больных, у которых имеет место постоянное трение одного участка кожи об другой. Чаще всего это проис) ходит в тех местах, в которых имеются соприкасающиеся по)

279

верхности: под молочными железами у женщин, в области па) ховых складок, сгибательных поверхностей суставов и др. Особенно часто страдают заболеванием лица женского пола с избыточной массой тела, а также дети грудного возраста при отсутствии должного ухода за их кожей. У подавляющего боль) шинства больных заболевание непременно сопровождается различными инфекционными осложнениями бактериальной или грибковой природы.

Самыми первыми признаками опрелости являются пятна покраснения на коже, которые имеют довольно четкие, но неправильные и неровные очертания. На этом фоне в даль) нейшем в местах очагов поражения появляются пузырьки небольших размеров и гнойнички. Их возникновение ука) зывает на то, что присоединились микробные возбудители. В ряде случаев опрелость может развиваться как результат заселения кожи больного грибками из рода дрожжей. Из других факторов, способствующих развитию у больного опрелости, можно отметить высокую температуру окружаю) щей среды, повышенную потливость кожи, недостаточно тщательный уход больного за кожными покровами, особен) но в местах складок, наличие себореи, особенно ее жирной формы, недостаточно хорошее осушение складок кожи по) сле принятия душа или ванной. При поступлении таких больных в клинику они чаще всего предъявляют врачу жало) бы на постоянные неприятные ощущения в виде зуда и жже) ния в местах кожных поражений.

Дерматит Лейнера. Развивается в основном у детей млад) шего, особенно грудного возраста. Является исходом неблаго) приятного течения опрелости, когда отсутствует должный уход за детской кожей. Обычно изначально процесс разви) вается в виде опрелости межъягодичной складки, однако впо) следствии он распространяется на довольно большие площа) ди. Кожа тут приобретает ярко)красную окраску. Затем на фоне таких пятен появляются и другие кожные элементы: че) шуйки серовато)белой или желтоватой окраски, жирных, об) условленных отслойкой верхних слоев кожи. В области воло) систой части головы при осмотре можно найти очень большое количество толстых корок, которые лежат пластами друг на друге. У некоторой группы больных болезнь Лейнера разви) вается на фоне инфекционных заболеваний, чаще всего в ви) де гнойных очагов, таких как воспаление легких, уха, понос

280

и др. В таких случаях преобладающими и наиболее важными будут признаки непосредственно инфекции, а сам дерматит отступает на второй план. Обычно прогноз при опрелостях до) статочно благоприятен. Это не относится к тяжелым случаям, когда на фоне сильного обезвоживания организма возможно развитие смерти больного.

Лечение простого дерматита в большинстве случаев за) ключается в том, что необходимо удалить раздражающие факторы из жизни больного. При соблюдении данного усло) вия заболевание может самостоятельно пройти, тогда каких) либо мероприятий медикаментозного характера в дальней) шем не требуется. В течение всей оставшейся жизни больной должен избегать контакта с аллергенами, вызвавшими бо) лезнь. Следует помнить о том, что со временем круг таких ал) лергенов для больного может расширяться. Поэтому при по) явлении каких)либо проявлений аллергии необходимо сразу же искать причину их и как можно скорее устранять. Ес) ли все)таки контакт неизбежен, то необходимо непосред) ственно перед ним принять противоаллергические препара) ты, которые в широком ассортименте представлены на современном рынке.

При попадании на кожу крепких растворов кислот или ще) лочей элементарной мерой помощи является немедленное их смывание при помощи обычной воды из)под крана.

Медикаментозная терапия дерматита в основном состоит из местных мероприятий, направленных на лечение кожного очага поражения. Если на коже больного имеются очень ярко выраженные пятна покраснения с участками отека, то назна) чаются примочки с лекарственными препаратами, которые выбирает лечащий врач. Широко применяются также мази, включающие в свой состав препараты гормонов коры надпо) чечников.

Во время везикуло)буллезной стадии заболевания все имеющиеся на теле больного пузыри необходимо вскрывать, однако покрышку их удалять не рекомендуется, она пропиты) вается растворами дезинфицирующих средств и укладывается на место. В настоящее время в подобных случаях все более широкое применение находят эпителизирующие мази.

При появлении участков омертвения кожи такой больной непременно должен быть госпитализирован в стационарные условия.

281

При потертости рекомендуется смазывать кожу в местах очагов поражения пастами, содержащими в своем составе цинк

иего соединения. Пузыри можно не вскрывать, а прокалывать предварительно продезинфицированной иглой, необходимо только полностью удалять их содержимое.

При опрелостях также рекомендуются различные цинко) вые пасты. Кроме того, назначается общая терапия больного, которая предусматривает назначение витаминов, особенно группы В, внутривенных препаратов антител, способствую) щих повышению иммунных сил организма, при развитии осложнений показана антибактериальная терапия.

Профилактика простых дерматитов при потертости заклю) чается в лечении повышенной потливости ног. С этими целя) ми используются ванночки с настоем коры дуба, протирание кожи ног специальными растворами, применение присыпок, использование дезодорантов для ног. Очень большое значение в этом отношении имеют тщательный гигиенический уход за ногами, ношение обуви только соответствующего размера; для военных — правильное наматывание портянок. При по) явлении только начальных признаков потертости следует тут же начинать лечение. Это приводит к более быстрому выздо) ровлению.

Профилактические мероприятия в отношении опрелостей

иболезни Лейнера в основном включают в свой состав гигие) нические мероприятия по уходу за кожей новорожденных

игрудных детей. Необходимы их ежедневное купание, смазы) вание кожи 1—2 раза в день специальными косметическими средствами. Применяются также пересыпание кожи тальком, разобщение постоянно трущихся поверхностей при помощи кусочка марли. Все дети, перенесшие простую форму дерма) тита, в дальнейшем должны находиться в течение некоторого времени под постоянным наблюдением врача)дерматолога в поликлинике или диспансере по местожительству.

Аллергический дерматит Общие сведения. Аллергический дерматит — это заболева)

ние, которое развивается как ответная реакция организма больного на воздействие факультативного раздражителя (т. е. вещества, на которое у нормальных здоровых людей аллерги) ческих реакций не развивается) путем непосредственного контакта с кожей в течение даже достаточно короткого време) ни. В таких случаях принято говорить о том, что организм за)

282

болевшего приобрел повышенную чувствительность, или сен) сибилизировался, по отношению к данному веществу, кото) рое с момента начала заболевания становится для конкретно) го больного аллергеном. Причем сенсибилизация является довольно специфической и развивается, как правило, в отно) шении только одного определенного вещества или группы сходных по химическому строению веществ.

Причины и механизм развития заболевания. Аллергический дерматит по своей сути является аллергической реакцией ор) ганизма замедленного действия, т. е. сама аллергия форми) руется в течение достаточно большого промежутка времени, при очень длительном контакте организма с раздражителем. В аллергических реакциях в этих случаях в основном участ) вуют не антитела, а специфические иммунные клетки, в ос) новном лимфоциты. Поэтому при исследовании под мик) роскопом материала, полученного из патологического очага, всегда выявляется очень характерный признак: большие ско) пления иммунных клеток, покинувших кровяное русло и пе) реместившихся в патологический очаг. Аллергенами для ор) ганизма заболевшего чаще всего становятся различные химические соединения. В основном это разные виды сти) ральных порошков, инсектициды, хром, никель и их сое) динения. Очень много аллергенов среди лекарственных препаратов и косметики: синтомициновая эмульсия, мази с антибактериальными препаратами, различные краски для окрашивания волос и др. Сам по себе аллерген очень часто не может вызвать аллергическую реакцию, так как имеет очень малые размеры, вследствие чего не распознается иммунны) ми клетками организма. Однако, попадая в кровоток, он вступает в связь с белками крови, которые достаточно кру) пные. В итоге получившиеся соединения начинают играть роль аллергенов. Особое значение в формировании контакт) ной аллергии, т. е. аллергии в результате непосредственного соприкосновения раздражителя с кожей, придается в по) следнее время клеткам)фагоцитам, которые находятся непо) средственно в слоях кожи. Эти клетки обладают способно) стью поглощать и переваривать аллергены и находящиеся в коже иммунные комплексы (аллерген, химически связан) ный с иммунным белком). Уже спустя всего лишь несколько часов после нанесения соответствующего аллергена на кожу чувствительного к нему человека количество их способно

283

возрастать на несколько порядков. При этом все аллергены оказываются адсорбированными на поверхности фагоцитов и связанными с ними. Кроме того, фагоциты способны не только переваривать аллергены, но и способствовать их кон) такту со специфическими иммунными клетками, в результа) те чего в организме больного происходит развернутый им) мунный ответ. При повторных попаданиях аллергенов в организм к месту их внедрения устремляется огромное ко) личество уже имеющихся, «знакомых» с ними иммунных клеток и антител. Аллергическая реакция при этом происхо) дит намного более бурно, чем в первый раз. В свою очередь, выделяемые этими клетками вещества способствуют еще большему проникновению фагоцитов и лимфоцитов в очаг воспаления. Данные вещества также отвечают за общие за) щитные реакции и со стороны кожи: развитие отека, расши) рение сосудов и покраснение, усиление зуда и др.

Признаки заболевания. Во многом клинические проявле) ния заболевания напоминают таковые во время острой ста) дии экземы (см. соответствующий раздел). В самом начале на коже появляются достаточно крупных размеров пятна по) краснения, на фоне которых в дальнейшем начинают форми) роваться мельчайшие пузырьки. Они множественные, после того как лопаются и опорожняются, оставляют на своем месте постоянно мокнущие поверхностные дефекты кожи. Могут также в большом количестве образовываться мелкие чешуйки и корочки. Основной очаг поражения всегда распо) лагается именно в том месте, где произошло воздействие на кожу аллергена. Однако любая аллергическая реакция, не ис) ключая и аллергический дерматит, является заболеванием не отдельного органа или области тела, но всего организма в це) лом, поэтому вторичные очаги поражения могут появляться абсолютно на любом участке тела. В основном они предста) вляют собой небольшие узелки, участки отека, пузырьки, пятна покраснения. Эти очаги могут быть расположены на коже очень далеко от места непосредственного действия ал) лергена. К примеру, при заболевании, развивающемся как аллергическая реакция в ответ на применение туши для рес) ниц, пятна покраснения могут иметь настолько крупные раз) меры, что захватывают кожу в области лица, шеи, плеч, а иногда и намного ниже. В подавляющем большинстве слу) чаев все высыпания на коже сопровождаются жалобами боль)

284