5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник

которой их подразделяют на условные и безусловные соответ) ственно характеру их взаимодействия с организмом. Услов) ные раздражители принято также называть аллергенами. Отличие этих групп довольно простое. Безусловные раздра) жители, именуемые также облигатными, называют так пото) му, что у любого человека при любых условиях они способны вызвать развитие аллергических реакций в коже и дерматита. Сюда относят крепкие растворы щелочей и кислот, воду тем) пературой более 60 °С. Раздражители же из группы условных способны вызывать аллергические реакции и дерматит только у довольно ограниченной группы так называемых чувстви) тельных, или восприимчивых, людей. Довольно часто у таких больных имеются другие сопутствующие виды аллергии.

Дерматиты, появляющиеся в результате действия безуслов) ных раздражителей, называют простыми, иногда искусственны) ми, или артифициальными. Вызванное же условными раздра) жителями заболевание принято называть аллергическим, так как сами эти раздражители также называются аллергенами.

Существует также особая разновидность дерматитов, кото) рая не укладывается в вышеприведенную классификацию. Это так называемая группа токсикодермий. Отличительной особенностью этой разновидности является то, что дерматит развивается не после нанесения раздражителя на кожу, а по) сле его приема внутрь, через пищеварительный тракт либо

врезультате введения его в вену или мышцу (различные лекар) ственные вещества), при вдыхании паров (попадании раздра) жителя в кожу через кровь из дыхательных путей). При этом все раздражители являются условными, т. е. вызывают заболе) вание только у лиц, предрасположенных к ним.

И, наконец, существует еще одна большая классификация,

всоответствии с которой дерматиты подразделяют на медика) ментозные и аллергические. Данная классификация включает

всебя только некоторые разновидности дерматитов и исполь) зуется лишь в больницах. Медикаментозные дерматиты возни) кают в результате действия на кожные покровы больших кон) центраций лекарственных препаратов. Аллергические формы дерматитов развиваются чаще всего у медицинских работни) ков, имеющих непосредственный частый контакт с некоторы) ми медикаментами (антибиотиками, особенно стрептомици) ном; аминазином). Этот вид дерматита также называют иногда профессиональным медикаментозным. Очень частым явле)

265

нием оказывается так называемый фиксированный вид меди) каментозного дерматита. При этом при приеме одного и того же лекарственного препарата, способного вызывать заболева) ние, высыпания на коже всегда возникают в одних и тех же ме) стах. Наиболее часто медикаментозная разновидность дерма) тита развивается в результате приема таких препаратов, как пенициллин (как, впрочем, и всех остальных антибиотиков из группы пенициллинов, которые являются наиболее аллерго) генными антибактериальными препаратами), стрептомицин, другие антибиотики.

Общие принципы терапии дерматитов

Несмотря на очень разное происхождение разных видов дерматитов, в основе всех них лежат одни и те же аллергиче) ские реакции, развивающиеся на разные раздражители. По) этому и основные направления в лечении дерматитов будут одними и теми же.

Препараты наружного применения — это такие лекарствен) ные средства, которые наносятся непосредственно на место по) ражения и подавляют местный воспалительный процесс. Эта группа препаратов имеет едва ли не самое большое значение в терапии дерматитов. Во всех случаях, когда заболевание про) текает в легкой форме, применяются только наружные препа) раты. Преимущество их в том, что они практически никогда не имеют побочных действий и противопоказаний, часто оказыва) ются более действенными, чем препараты других фармакологи) ческих групп.

Чаще всего при дерматитах в клинической практике при) меняются салициловые мази, которые оказывают не очень выраженный противовоспалительный эффект. При более тя) желых формах заболевания применяют препараты, содержа) щие более активные в этом отношении вещества, к каковым относятся деготь, нафталин, препараты коры надпочечников.

Ниже рассмотрены отдельные разновидности дерматитов.

ОЖОГИ

Ожог — это особая разновидность дерматита, которая раз) вивается в ответ воздействия на кожу высоких температур или

266

же агрессивных химических веществ (растворов кислот или щелочей). Особенно это заболевание распространено в дет) ском возрасте. Так, 20% больных в стационаре находятся именно по поводу ожогов. Наиболее часто в этом возрасте в качестве травмирующих агентов выступают различные горя) чие жидкости, например вода из чайника, суп, молоко и т. д. Несколько реже встречаются ожоги, вызванные действием не) посредственно открытого пламени. Химические ожоги встре) чаются преимущественно у лиц взрослого возраста.

Особенно преобладают среди всех пораженных с ожогами дети в возрасте до 3 лет. Они очень часто могут залезть в ка) кую)либо емкость с горячей водой либо опрокинуть ее на се) бя. Особенностью детской кожи является то, что она очень нежная и содержит большое количество жидкости, в результа) те чего даже действие жидкостей с относительно невысокой температурой может привести у них к развитию ожогов I и II степеней.

Следует отметить, что очень большая доля ожогов среди взрослого населения отмечается со стороны рабочих, контак) тирующих с повышенными температурами или некоторыми химическими веществами. В этих случаях по своей сути ожоги являются профессиональными болезнями.

Механизм развития. Механизм развития ожога кожи очень прост. По сути, он является воспалительной реакцией, разви) вающейся в ответ на действие повреждающего фактора вне) шней среды. В итоге тяжесть самого накожного процесса и тя) жесть состояния больного определяются не столько самой термической травмой, сколько выраженностью развившегося воспалительного процесса.

Признаки заболевания. При ожоге небольшой площади и глубины ребенок на него очень активно реагирует, эта реак) ция проявляется в виде плача и громкого крика. Напротив, при тяжелых повреждениях и само состояние ребенка являет) ся достаточно тяжелым. В таких случаях ребенок становится несколько вялым, заторможенным, слабо реагирует на окру) жающую обстановку и раздражители. В целом он остается очень спокойным. Кожа становится бледной. Значительных нарушений сознания практически никогда не встречается. При появлении посинения кожи, снижении артериального давления, учащении пульса можно говорить об очень тяжелой степени патологического процесса. Наличие данных призна)

267

ков в сочетании с похолоданием рук и ног указывает на разви) тие ожогового шока, являющегося очень серьезным осложне) нием, способным привести к гибели больного. И, наконец, еще более тяжелым повреждение является в тех случаях, ког) да к вышеуказанным признакам присоединяются еще и тош) нота с рвотой.

Степень тяжести поражения при ожоге может быть обусло) влена самыми разнообразными факторами. К основным из них относятся: обширность распространения на коже, глуби) на самого ожога и возраст пораженного. Дальнейший прогноз

вотношении жизни и сроков выздоровления полностью опре) деляется глубиной и площадью ожога. Чем раньше ребенок получил повреждение и чем большую поверхность занимает патологический очаг, тем более тяжело протекает заболева) ние. Считается, что в течение первого дня заболевания даль) нейшее течение его в основном определяется площадью ожо) га, в то время как на более поздних стадиях начинает играть роль глубина поражения. Очень важным моментом является то, что в течении ожоговой болезни принято выделять 4 пе) риода, которые соответствуют тому или иному этапу развития патологического процесса в коже и в пораженном организме

вцелом:

I. Фаза ожогового шока. В детском возрасте она обычно продолжается около 4 ч. У взрослых она несколько более продолжительна — до 1—2 суток, а в некоторых случаях даже более. В свою очередь, в фазе ожогового шока можно выде) лить так называемый кратковременный и длительный перио) ды. В кратковременном периоде пострадавший находится

ввозбужденном состоянии, он мечется в постели, постоянно предъявляет жалобы на сильные болевые ощущения. При этом кровяное давление может быть несколько повышенным, пульс — учащенным. Напротив, во время длительного пе) риода в основном наблюдаются явления торможения в нер) вной системе. Больной вял, апатичен, ни на что не жалуется. Движения его бедны и медленны. При этом отмечаются по) стоянная жажда, тошнота и рвота. Температура тела падает. В основе развития ожогового шока лежит сильное возбужде) ние нервной системы в результате боли (кратковременный период) с последующим ее истощением и торможением. Причем подобное истощение может носить настолько глубо) кий характер, что в ряде случаев ведет к смерти больного.

268

Иногда это удается несколько притормозить с помощью эк) стренных медикаментозных мероприятий, однако в дальней) шем в течение нескольких дней сохраняется риск ухудшения состояния.

II. Фаза острой токсемии. В этом периоде ведущее место занимает отравление организма больного продуктами распада собственных тканей непосредственно в месте ожога либо про) изошедшего в результате пребывания больного в первой ста) дии заболевания. Самая большая и значительная роль отво) дится нарушениям поступления и превращения в организме белковых веществ. В основном массивная потеря организмом белка происходит при кровопотере и распаде собственных ве) ществ организма. Другими факторами, определяющими тя) жесть состояния больного, являются всасывание в организм вредных веществ, выделяемых микроорганизмами, размно) жающимися на обожженной поверхности кожи, нарушения функций внутренних органов, в первую очередь печени и под) желудочной железы, обезвоживание. Внешне со стороны больного все вышеуказанное проявляется в виде бледности кожи, повышения температуры тела, нарушений со стороны работы сердца. В дальнейшем всегда выявляется анемия.

III. Фаза септикопиемии. Признаки данного периода забо) левания очень напоминают таковые при острой токсемии, по) этому зачастую переход одной фазы в другую очень сложно за) фиксировать. Развитие данной фазы обусловлено тем, что на ожоговой поверхности кожи в больших количествах появляют) ся болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают гной) ное воспаление, в результате чего ожог превращается в боль) шой гнойник. При этом в кровоток могут попадать как сами возбудители, так и выделяемые ими вредные продукты. Темпе) ратура тела больного при этом повышается до очень значитель) ных показателей, нарастают явления малокровия и белкового дефицита в организме. На теле часто развиваются пролежни, особенно при недобросовестном уходе за больным. Иногда возбудители гнойного процесса распространяются с кровото) ком по всему организму, в результате практически во всех вну) тренних органах появляются гнойные очаги.

IV. Фаза выздоровления. В этот период происходит посте) пенная нормализация состояния больного. Кожные раны полностью заживают. Иногда, при глубоком поражении кожи, на месте ожога остается язва, которая в течение очень дли)

269

тельного времени не заживает. В этих случаях на коже больно) го остается грубый рубец, который может обезображивать внешний вид.

Для оценки непосредственно поражения кожи применяет) ся особая классификация ожогов в соответствии с глубиной поражения. Выделяют IV степени ожогов.

I степень. На коже появляется пятно покраснения, имеет) ся небольшой участок отека. При дотрагивании до места пора) жения больной жалуется на болезненность.

II степень. В толще коже на различной глубине появляют) ся пузыри, наполненные прозрачной водянистой жидкостью.

При III степени ожога происходит омертвение поверхност) ного слоя кожи, однако ее ростковый слой сохраняется, по) этому процессы заживления происходят достаточно быстро, грубых рубцов не образуется. Отдельно выделяется IIIБ сте) пень ожога, при которой поражение распространяется на всю толщу кожи, в результате чего процессы ее регенерации зна) чительно затрудняются, так как погибает ростковый слой.

И, наконец, при IV степени ожога происходят гибель и обуг) ливание не только кожи, но и более глубоколежащих тканей (вплоть до костей и мышц).

В клинике также существует ряд методик и классифика) ций, позволяющих с достаточной точностью определять пло) щадь кожного поражения.

Лечение. Лечение ожоговой болезни должно быть ком) плексным и складываться из нескольких ключевых момен) тов. К основным из них относятся: борьба с шоком, лечение кожных поражений, профилактика и лечение инфекцион) ных осложнений.

1. Борьба с шоком производится в условиях палат интен) сивной терапии. Больному назначается ряд стандартных ме) роприятий, применяемых у всех шоковых больных. Назна) чаются постельный режим и полный покой, создается теплый микроклимат в палате. Очень важным моментом яв) ляется устранение боли, так как именно из)за нее происхо) дит истощение нервной системы. С этими целями применя) ют различные анальгетики, довольно часто приходится прибегать к использованию наркотических веществ. Очень хороший эффект во время шока получают, переливая боль) ному кровь или кровезаменители. Назначаются препараты, повышающие кровяное давление, способствующие более

270

полному насыщению тканей организма кислородом и пита) тельными веществами. Проводятся витаминотерапия, лече) ние препаратами, улучшающими обменные процессы в ор) ганизме. Все указанные мероприятия проводят только под контролем анализов крови и мочи. Назначаются также пре) параты, улучшающие функцию сердечной мышцы, гормо) нальные препараты.

2. Лечение непосредственно кожного очага поражения производится только после выведения больного из состояния шока. Проводится первоначальная хирургическая обработка ожога, при этом должны быть удалены все омертвевшие участ) ки кожи, вскрыты все пузыри. Все способы дальнейшего лече) ния ожогов можно разделить на три основные группы.

Лечение под повязкой. С этой целью применяются в ос) новном антисептические растворы, а также всевозможные препараты, способствующие более быстрому заживлению кожи.

Лечение открытым способом. Применяется несколько ре) же. Повязки на место ожога не накладываются. При этом имеется ряд достоинств: больной освобождается от ежеднев) ной мучительной процедуры перевязки, имеется возможность постоянного наблюдения за очагом поражения, намного ме) нее выражен гнилостный запах. Однако при этом заживление ожога идет медленно, на его поверхности образуется большое количество толстых корок.

Коагулирующие методы — особые своеобразные методи) ки, которые используются в основном в крупных клиниках.

Лечение инфекционных осложнений проводится парал) лельно с лечением очага поражения. При этом используются различные препараты антибиотиков и антисептиков местно в повязке, а также антибактериальные препараты системного действия в таблетированных и инъекционных формах.

Прогноз. Полностью определяется распространенностью и глубиной кожных поражений, возрастом больного.

Профилактика. Профилактические мероприятия в основ) ном направлены на устранение осложнений ожоговой болез) ни, таких как инфекционные осложнения и грубые рубцовые деформации кожи, которые могут затруднять движения в ко) нечностях. С целью предупреждения первых производят ан) тибактериальную терапию, вторых — во время заболевания конечности фиксируют в оптимальных физиологических по)

271

ложениях, в ранние периоды начинают лечебную гимнасти) ку. Если рубцовые изменения все же развиваются, то необхо) димо оперативное вмешательство.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Причины и механизм развития заболевания. Заболевание развивается при воздействии на кожу и организм в целом пониженной температуры, которое может быть различным по своей продолжительности. Как правило, это температура ниже 0 °С. Чем младше возраст больного, тем к более тяже) лым последствиям приводит переохлаждение. У детей млад) шего возраста поражение кожи может отмечаться даже при воздействии относительно высоких температур. Также сте) пень поражения определяется характером самого воздей) ствия, состоянием организма и защитных сил пораженного. Наиболее тяжелый процесс развивается при повышенной влажности воздуха и сильном ветре. Со стороны самого больного ведущую роль играют такие факторы, как возраст, плохое питание, нарушение кровотока в результате патоло) гии со стороны сердца или каких)либо сосудов. Также спо) собствует этому состояние длительного малокровия. В от) ношении отдельных частей тела играет роль ношение тесной одежды и обуви, так как в результате этого может иметь место нарушение нормального кровотока. Все выше) перечисленные факторы полностью определяют в дальней) шем степень отморожения, которая рассчитывается на ос) новании площади и глубины поражения. Кроме того, принципиально различными состояниями являются общее замерзание организма и местное отморожение его отдель) ных частей.

Общее замерзание организма встречается в основном у взрослых людей, в детском возрасте является достаточно большой редкостью. Больной при этом впадает в своеобразное дремотное состояние. Постепенно он погружается во все бо) лее глубокий сон. При отсутствии адекватной медицинской помощи кровоток в теле больного прекращается, отмечается малокровие головного мозга, постепенно развиваются пато)

272

логические изменения во всех органах, которые несовмести) мы с жизнью. Больной погибает. Данное состояние не отно) сится к области изучения дерматологии.

Местное отморожение чаще всего происходит в открытых частях тела, к которым относят нос, щеки, уши, пальцы на ру) ках и ногах. Именно по отношению к местному отморожению принято выделять 4 степени.

При I степени отморожения происходят только небольшие нарушения со стороны кровотока в мелких капиллярах кожи. Никаких непоправимых изменений не происходит. Гибели кожи не наблюдается.

При II степени возникает гибель поверхностного слоя ко) жи, однако ее ростковый слой остается полностью сохран) ным, что определяет дальнейшую быструю регенерацию.

III степень отморожения. При этом происходит гибель всех слоев кожи, процессы заживления значительно затрудняются, на этом месте в дальнейшем остается грубый рубец. Может также погибать и подкожная жировая клетчатка, при этом за) болевание протекает в более тяжелой форме.

При IV степени отморожения могут погибать не только ко) жа, но и более глубоколежащие ткани (вплоть до костей).

Как видно, при местной форме отморожения основными среди признаков заболевания являются кожные поражения. Именно эту форму мы и рассмотрим ниже.

Признаки заболевания. В первую очередь при отмороже) ниях полностью или частично нарушается кровоток в пора) женной области. В результате этого нарушается чувствитель) ность кожи. Остальные признаки определяются полностью глубиной и распространенностью патологического процес) са, а также наличием осложнений, в основном в виде гной) ной инфекции. Основным отличием отморожений от ожо) гов является то, что при первых патологические изменения в коже наступают сразу же, критическими для больного яв) ляются в основном первые часы с момента получения пов) реждения, в то время как при вторых все изменения насту) пают постепенно, проявляясь в более поздних периодах. Поэтому степень поражения никогда нельзя определять сразу же. Этот вопрос становится полностью ясным только по прошествии некоторого времени. Например, пузыри, свидетельствующие о II степени, могут появляться только спустя 2—5 суток.

273

Вдетском возрасте выделяют особую разновидность холо) дового дерматита, который получил название «ознобления», или «ознобыша». Такого характера поражение развивается при единственном условии — длительном воздействии низкой температуры на кожу. При этом температура окружающего воздуха может быть выше 0 °С. Заболевание протекает дли) тельное время. Первые его признаки появляются осенью,

снаступлением прохладной погоды. Затем они сохраняются в течение всей зимы и весны, а ближе к летнему сезону само) стоятельно проходят. Основным фактором, способствующим возникновению патологии, являются особенности организма и обмена веществ конкретного ребенка. Чаще всего это дети, страдающие анемией, ослабленные после перенесенных забо) леваний, в организме которых имеется недостаток витаминов.

Восновном признаки ознобления возникают на тыльных поверхностях пальцев кистей и стоп. Часто поражаются также нос и уши. Во всех вышеуказанных областях появляется пятно покраснения, которое в ряде случаев может иметь синюшно) багровую окраску. В этих же местах возникают участки отека кожи. При ощупывании кожи в местах очагов поражения она кажется более плотной по сравнению со здоровой. При пере) ходе из холода в теплую комнату ребенок начинает жаловать) ся на ощущение зуда, чувство жжения или болезненность в области кожного поражения. Если кожа постоянно подвер) гается воздействию пониженных температур, то в дальнейшем на ней могут появляться расчесы и поверхностные дефекты. При этом очень легко в дальнейшем происходит присоедине) ние осложнений в виде гнойной инфекции. При этом доста) точно скоро развивается аллергизация организма на токсиче) ские вещества, выделяемые возбудителями, и продукты распада собственных тканей организма. Это приводит, в свою очередь, к развитию экземы. Особенная картина развивается у детей грудного возраста, у которых после длительного пре) бывания на холодном воздухе появляется ознобление в обла) сти щек, которое представляет собой небольшие участки отеч) ности и уплотнения кожи. Цвет кожных покровов при этом совершенно нормальный, однако в некоторых случаях может отмечаться небольшая синюшность.

Лечение. Основные принципы терапии отморожений бы) ли сформированы относительно недавно — в 1958 г. ученым А. З. Голомидовым. Им было доказано, что основные нару)

274