6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfБактериологическое обследование необходимо при всякой диарее независимо от предполагаемой этиологии. Ввиду многообразия возбудителей и частого наличия микстовых форм его нельзя ограничивать поисками одной группы возбудителей, оно должно быть разносторонним, с возможно более частым исследованием не только испражнений, но и рвотных масс, крови, отделяемого от других очагов инфекции. При посеве испражнений наилучшие результаты получают в ранние сроки заболевания, до начала антибактериальной терапии. При повторных, многократных исследованиях в течение 2-3 дней подряд вероятность высева повышается. Для исследования выбирают наиболее измененные частицы свежих испражнений.
Высев патогенного возбудителя из кала имеет решающее значение в диагностике. Высев анаэробных микробов невозможен при обычной методике бактериологического исследования. Для специфической диагностики кам-пилобактериоза, клостридиоза используют специальные среды, богатые аминокислотами и содержащие вещества, задерживающие рост остальной микрофлоры (например, цефалоспорины). Посевы инкубируют в микроаэро-фильных условиях. Большое значение имеет обнаружение токсина клостри-дий в кале.
Выделение условно-патогенных микробов не может служить достаточным основанием для постановки окончательного нозологического диагноза. Для доказательства этиологической роли выделенного микроорганизма необходимо исключение другой этиологии, а также учет эпидемиологической ситуации и эффективности терапии, направленной на предполагаемый условно-патогенный возбудитель.
Специфическая диагностика вирусных диарей осуществляется путем иммуноферментного анализа (ELISA) и других иммунологических методов: иммунофлюоресценции, иммунопреципитации, иммуноэлектроосмофореза, а также ПЦР кала с соответствующими праймерами.
При септическом течении заболевания, подозрении на сальмонеллез, C. fetus необходимо бактериологическое исследование крови.
Обнаружение антител в крови проводится с помощью РА, РНГА, РСК. Наиболее часто применяемой серологической реакцией при большинстве ОКИ является РНГА, которая считается положительной в титре 1:100 и более. Она обычно становится позитивной уже на первой неделе болезни. При более низких титрах, а также в случае предполагаемой вирусной инфекции, инфекции,
вызванной условно-патогенной микрофлорой, необходимо выявление нарастания титра антител при повторном исследовании.
Несмотря на совершенствование лабораторной диагностики, этиологию ОКИ удается расшифровать лишь у 2/3 больных. Нужно также учитывать, что результаты этиологической расшифровки обычно могут быть получены лишь на 3-и сутки и позже, когда лечение уже начато. В связи с этим большое значение приобретает копрологическое исследование и обнаружение при этом воспалительных признаков - лейкоцитов, слизи, крови. Обнаружение воспалительных изменений в кале делает более вероятным предположение о дизентерии, сальмонеллезе, кампилобактериозе, иерсиниозе, энтероинвазивном эшерихи-озе, клостридиозе. Отсутствие или незначительное количество воспалительных элементов в кале свидетельствуют в пользу энтеротоксигенного или энтеропа-тогенного эшерихиоза, вирусной диареи.
При отсутствии этиологического подтверждения ОКИ диагноз ставится по ведущему синдрому заболевания: острый гастрит, энтерит, колит или их комбинации.
Лечение. Основой лечения новорожденных с диареями должно быть рациональное питание и регидратация. При Ι-ΙΙ степени дегидратации оральная ре-гидратация является
предпочтительной, проводится она с помощью растворов, содержащих Глюкозу♠ и натрий, так как глюкозо-натриевый транспортер остается интактным при секреторной диарее. Принципы лечения острой дегидратации приведены в табл. 20.7.
Таблица 20.7. Принципы лечения острой дегидратации
Степень |
Симптомы |
|
Регидратация в |
|
Возмещение |
Поддерживающая |
|
||||
|
|
|
первые 4 ч |
|
потерь со |
терапия |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
стулом |
|
|
|
|
Легкая |
Слегка суховатые |
Оральная |
|
10 мл/кг на |
Грудное |
|
|||||
|
слизистые |
|
регидратация 50 |
|
каждую |
|
вскармливание, |
|
|||
|
оболочки, жажда |
мл/кг |
|
|
дефекацию |
наполовину |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
жидким |
|
разведенная лактозная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стулом |
|
смесь или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неразведенная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
безлактозная |
|
|
Средняя |
Запавшие глаза и |
Оральная |
|
То же |
|
То же |
|
||||
|
большой |
|
регидратация 100 |
|
|
|
|
|
|
||
|
родничок, |
|
мл/кг за 4 ч |
|
|
|
|
|
|
||
|
снижение тургора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тканей, сухие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизистые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТяжелаяТо |
же + один из |
|
Внутривенно 0,9% |
|
То же |
|
То же |
|
|||
|
следующих |
|
раствор натрия |
|
|
|
|
|
|
||
|
симптомов: |
|
хлорида или раствор |
|
|
|
|
|
|||
|
быстрый |
|
Рингера♠ (3:1) Затем |
|
|
|
|
|
|||
|
нитевидный |
|
150 мл/кг в сутки |
|
|
|
|
|
|
||
|
пульс, цианоз, |
|
(внутривенно + |
|
|
|
|
|
|
||
|
частое дыхание, |
|
орально) |
|
|
|
|
|
|
||
|
летаргия, кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 20.8. Состав растворов для оральной регидратации |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Раствор |
Концентрация, г/л |
|
|
|
|
Осмолярность, |
|
||||
|
|
NaCl |
КCl |
цитрат |
бикарбонатГлюкоза♠ |
мосм/л |
|
||||
|
|
|
|
|
натрия |
|
|
|
|
|
|
Рекомендуемый ВОЗ |
2,6 |
1,5 |
2,9 |
- |
|
13,5 |
|
225-260 |
|
||
состав |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитроглюкосолан♠ |
3,5 |
3,5 |
2,9 |
- |
|
15 |
|
306 |
|
||
Регидрон♠ |
3,5 |
2,5 |
2,9 |
- |
|
10 |
|
260 |
|
||
Гидровит♠ |
2,35 |
1,5 |
2,65 |
- |
|
17,8 |
|
240 |
|
||
Гидровит форте♠ |
2,8 |
1,5 |
2,95 |
- |
|
20 |
|
311 |
|
||
Гастролит♠ |
1,75 |
1,5 |
|
2,5 |
14,5 |
|
240 |
|
|||
Тригидрон♠ |
1,75 |
1,251,75 |
- |
|
5 |
|
- |
|
|||
Обычно оральную регидратацию проводят с помощью глюкозо-соле-вых растворов: Регидрона♠, Цитроглюкосолана♠, Гидровита♠ (табл. 20.8). ВОЗ, ЮНИСЕФ и ESPGHAN рекомендуют проводить регидратацию растворами меньшей осмолярности, поэтому старые препараты (Регидрон♠, Цитроглюко-солан♠) не в полной мере соответствуют этим требованиям.
Растворы, соответствующие рекомендуемым ВОЗ и ESPGHAN, более эффективны и дают меньше осложнений. Если в наличии есть только старые по составу растворы, то их прием можно сочетать с приемом воды в соотношении примерно 2:1.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Расчет количества жидкости для первичной регидратации проводят по дефициту массы или в соответствии с клинической оценкой степени эксикоза. Для I степени дегидратации обычно количество жидкости оставляет 50 мл/кг, для II - 100 мл/кг. Дефицит восполняют в течение первых 4 ч.
При проведении оральной регидратации жидкость дают пить по 1-2 ч. ложки каждые 5-10 мин, а при отказе, вялом сосании или рвоте раствор вводят через назогастральный зонд микроструйно. Если через 4 ч ребенок регидрати-рован, начинают дробное кормление грудным молоком, а при его отсутствии - адаптированной молочной смесью (10 мл каждые 2 ч) и продолжают прием стандартного раствора, при этом общий объем жидкости назначают из расчета 150 мл/кг в сутки плюс 10 мл/кг на каждый жидкий стул. В первые сутки объем питания может быть сокращен в соответствии с аппетитом ребенка, но не более чем наполовину, а затем в течение 2-3 дней должен быть увеличен до нормы. Это улучшает нутритивный статус ребенка и исход диареи. Грудное вскармливание продолжают даже на фоне регидратации, назначение низколактозных смесей не имеет преимущества перед грудным вскармливанием. Низколактоз-ные и частично гидролизованные формулы (смеси) («Нутрилон Комфорт», «НАН кисломолочный 1», «НАН Комфорт») назначают детям на искусственном вскармливании или в том случае, если введение грудного молока сопровождается
усилением диареи. У большинства детей гиполактазия носит временный характер и вызвана очаговым поражением ворсинок в кишке. Лактазная активность восстанавливается по мере самообновления кишечного эпителия - как правило, через 2 нед.
Показания к проведению парентеральной регидратации:
1)тяжелая дегидратация (ΙΙΙ степень);
2)инфекционно-токсический шок;
3)сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией;
4)олигурия или анурия, не исчезающие в ходе Ι этапа регидратации;
5)нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 дней;
6)неукротимая рвота;
7)неэффективность оральной регидратации в течение суток.
Если ребенок в шоке, инфузию начинают с 0,9% солевого раствора (20 мл/кг). В остальных случаях при проведении парентеральной регидратации дефицит восполняют с помощью 0,45% солевого раствора (5% раствор Глюкозы♠ пополам с 0,9% раствором натрия хлорида) и 5% коллоидного раствора (предпочтительно 5% альбумин), соотношение коллоидного и кристаллоидного растворов как 3:1. 50% дефицита массы восполняют в течение первых 4 ч и оставшиеся 50% в течение последующих 4 ч. Дальнейшую поддерживающую инфузионную терапию проводят 0,18% солевым раствором (в 5% растворе Глюкозы♠ 1:5) и 5% коллоидным. Добавляют 2 ммоль KCl на каждые 100 мл инфузии, если есть адекватный диурез. Когда ребенок регидратирован, поддерживающую терапию проводят орально или через зонд стандартными глюкозосолевыми растворами. Как только ребенок может есть, начинают кормление сцеженным свежим материнским молоком орально или через зонд. На каждый жидкий стул дают дополнительно 10 мл/кг стандартного раствора.
При легких и среднетяжелых формах диареи можно обойтись без антибактериальных препаратов, но назначают адсорбенты: Смекту♠ или Неосмектин♠ по 1 пакетику в день между кормлениями, курс лечения 3-5 дней.
Антибактериальные препараты показаны при ОКИ, входящих в группу «клиническая дизентерия», т. е. при дизентерии, сальмонеллезе, кампилобак-териозе, тогда как при водянистой диарее и упорных диареях они малоэффективны. При сальмонеллезе, энтероинвазивных и энтерогеморрагических эше-рихиозах обычно назначают аминогликозиды (гентамицин 4-5 мг/кг в сутки, амикацин 15 мг/кг в сутки), нитрофураны (нифуратель - Макмирор♠) 15 мг/кг в сутки или нифуроксазид (Эрцефурил♠, Энтерофурил♠) 100 мг 2-3 раза в сутки. При кампилобактериозе назначают азитромицин 10 мг/кг однократно в первые сутки, 5 мг/кг со вторых. Длительность курса антибиотикотерапии обычно 5 дней. При антибиотик-
ассоциированном псевдомембранозном колите показано назначение Энтерола♠ 1 капсула 2 раза в день, метронидазола из расчета 15 мг/кг в сутки в 3-4 приема внутрь после кормления в течение 7 дней, при тяжелых формах возможно применение ванкомицина по 20-40 мг/кг внутрь в 2 приема 7 дней.
При вирусных диареях, а также в случаях упорных диарей, продолжающихся более 2 нед, лечение антибиотиками обычно неэффективно, а лишь усугубляет дисбиотические нарушения в кишечнике. Наиболее эффективна у таких детей терапия пробиотиками,
содержащими Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii (Энтерол♠) 1 капсула 2 раза в день течение 10 дней.
Противоэпидемические мероприятия должны быть проведены у каждого ребенка с диареей, но в данном учебном пособии их не излагаем, так как подробно их изучают на кафедрах инфекционных болезней.
20.2.13. Заболевания, проявляющиеся хронической диареей
Муковисцидоз - наследственное системное заболевание с поражением экзо-кринных желез, проявляющееся тяжелыми нарушениями функций органов дыхания, пищеварения и ряда других органов и систем. Частота его в Европе в среднем составляет 1:2000-2500, в России примерно 1:10 000.
Этиология. Наследуется муковисцидоз аутосомно-рецессивно, одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Ген муковисцидоза локализуется на длинном плече 7- й хромосомы, причиной заболевания являются его мутации, которых в настоящее время описано около 1500. При этом больной может быть гомозиготен по какой-то мутации либо быть компаундом, когда мутации по аллелям различны. Наиболее частой мутацией является делеция F508, приводящая к утрате аминокислоты фенилаланина в 508-м положении молекулы мембранного белка-регулятора функции хлоридного канала CFTR эпителиальных клеток. Данная мутация чаще встречается в Европе, реже на Ближнем Востоке, где преобладает мутация W1282R. В России ΔF508 обнаруживается у 50% больных, другие варианты сравнительно редки: 3732delA - 4,3%, 1282X - 2,4%, 394delTT - 2,1%, G542X - 2%. От характера мутации в определенной степени зависят тяжесть и характер течения болезни.
Патогенез. В основе заболевания лежит выделение экзокринными железами «вязкого» секрета с высокой концентрацией электролитов и белка. Это обусловлено нарушением структуры белка, названным муковисцидозным трансмембранным регулятором (CFTR), который действует в качестве Cl-селектив-ного ионного канала и имеется в клетках поджелудочной железы, кишечника, дыхательных путей, половых органов. При этом нарушается секреция хлора через апикальные мембраны эпителиоцитов, в результате чего изменяются физико-химические свойства секретов. Повышенная вязкость экзосекретов объясняется также аномальной структурой мукопротеинов, в полисахаридных цепях которых мало гидрофильной сиаловой кислоты и много фукозы, содержащей гидрофобную метиловую группу. Застой секрета и затруднение его оттока из экзокринных желез приводят к образованию кист. Поражаются не только железы, но и фибробласты, играющие важную роль в синтезе кислых мукополисаха-ридов, что способствует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
развитию склероза легких, печени, поджелудочной железы. Фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор (М-фактор), который нарушает функцию цилиарного эпителия. Рассматривается возможное участие генов, кодирующих синтез NO, а также цитокинов (ИЛ-4).
Поражение экзокринных желез пищеварительной системы при муковисци-дозе вызывает значительные нарушения функций, особенно поджелудочной железы и печени, что приводит, прежде всего, к нарушению переваривания жиров. Это сопровождается эндогенным дефицитом жирорастворимых витаминов, дисбалансом аминокислотного обмена.
Клиническая картина. Кишечная симптоматика муковисцидоза может появиться уже в первые дни жизни ребенка. Одним из проявлений заболевания у новорожденных может быть мекониальный илеус; он обусловлен скоплением в петлях тонкой кишки густой липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки (мекониальная пробка). На вторые сутки жизни при отсутствии отхождения мекония появляются беспокойство, вздутие живота, рвота с примесью желчи, дегидратация. Постепенно нарастают симптомы интоксикации, беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляются тахикардия, одышка, выраженный сосудистый рисунок на коже живота. На 2- 3-й день жизни возможна перфорация кишки с развитием мекониевого перитонита, часто с летальным исходом.
Если дети не погибают от мекониевой непроходимости, то в дальнейшем у них развивается типичный кишечный синдром. Однако затруднение отхо-ждения мекония наблюдается не у всех больных. Отмечено, что чем раньше клинически проявляется муковисцидоз, тем тяжелее он протекает. Примерно в 40% случаев первые симптомы появляются на первом месяце жизни: дети, несмотря на грудное вскармливание и хороший аппетит, плохо прибавляют в весе. Отмечается увеличение живота, обильный кашицеобразный стул с неприятным запахом, в копрограмме - большое количество нейтрального жира. Нерасщепленный жир иногда каплями вытекает из заднего прохода, оставляя на пеленке жирные пятна. У некоторых детей отмечаются запоры, но стул при этом остается кашицеобразным, зловонным, содержит много нейтрального жира. У 70% детей отмечается увеличение печени, затяжная желтуха. Постепенно нарастают симптомы гипотрофии, полигиповитаминоза.
Симптоматика муковисцидоза обычно нарастает постепенно. Стеаторея на грудном вскармливании менее выражена, так как жиры женского молока расщепляются не панкреатической, а желудочной липазой и липазой молока. При внезапном переводе ребенка на искусственное вскармливание, нарушениях питания состояние его может резко ухудшаться из-за тяжелых диспепсических расстройств.
Другое проявление муковисцидоза - кишечные колики, которые могут повторяться с первых месяцев жизни и обусловлены нарушением пассажа густого богатого жиром кала по тонкой кишке. Возможно развитие типичной кишечной непроходимости с задержкой стула и газов, вздутием живота и рвотой (у 5-15% детей).
Диагностика. В отношении муковисцидоза должны настораживать:
1)увеличение объема стула и стойкая стеаторея, преимущественно нейтральным жиром;
2)нарастающая гипотрофия, присоединение легочных симптомов;
3)отягощенный акушерский анамнез матери (самопроизвольные выкидыши, мертворождения, рождение больных детей);
4)отягощенный семейный анамнез по муковисцидозу.
В настоящее время с целью раннего выявления муковисцидоза всем новорожденным в родильном доме проводится скрининг. Европейский Комитет экспертов по наследственным нарушениям обмена веществ рекомендовал включить муковисцидоз в число болезней, подлежащих выявлению в периоде новорожденности, и в России с 2007
г. исследование уровня трипсина в крови введено в обязательный неонатальный скрининг. Раннее выявление и лечение детей с муковисцидозом позволяют значительно улучшить прогноз при этом заболевании.
При подозрении на муковисцидоз, основанном на клинических проявлениях или данных скрининг-теста, стандартным методом является исследование содержания хлоридов в поте. Диагностическим считается повышение концентрации хлоридов свыше 60 ммоль/л. В сомнительных случаях рекомендуется повторять потовую пробу при первичной диагностике не менее 3 раз.
Уровень секреции ферментов поджелудочной железы определяют по концентрации эластазы-1 в кале методом ИФА, в норме он превышает 200 мг/г.
Генетическое исследование в России способно идентифицировать лишь небольшую часть мутаций, приводящих к муковисцидозу, но мажорные мутации (например, наиболее характерная делеция F508) встречаются не более чем у половины больных. Обследование членов семей больных муковисцидозом позволяет выявить гетерозиготных носителей и прогнозировать риск рождения больного ребенка.
При стеаторее нейтральным жиром и отрицательной потовой пробе следует исключать более редкие врожденные гипоплазии поджелудочной железы: синдром ШвахманаДаймонда, синдром Пирсона, синдром Шелдона-Рея.
Лечение. Ребенок с установленным диагнозом муковисцидоза может оставаться на грудном вскармливании. При переводе на обычные молочные формулы (смеси) стеаторея усиливается. Это требует перевода на белковые гидро-лизаты, содержащие среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в тонкой кишке без
образования хиломикрон: «Альфаре», «Нутрилон Пепти Га-стро». Калораж при этом должен быть увеличен до 130-150% возрастной нормы. 40% потребности в энергии должно обеспечиваться жирами, 15-20% - за счет белков. При невозможности приема пищи в достаточном количестве естественным путем возможна постановка назогастрального зонда и проведение энтерального искусственного питания.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводится путем назначения панкреатических ферментов, предпочтительны микросферические формы (Креон♠), средняя суточная доза ферментов на грудном вскармливании составляет примерно 500-1000 ЕД липазы на одно кормление, на искусственном вскармливании - 1500-2000 ЕД на кормление, препарат дают вместе со смесью. Доза может быть повышена в соответствии с индивидуальной потребностью. Критериями достаточности дозы являются нормализация стула, отсутствие стеатореи, соответствующие возрасту весовые прибавки. При холестазе показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты (15 мг/кг).
Лактазная недостаточность
Этиология. Лактоза является важнейшим компонентом грудного молока, обеспечивающим примерно 40% потребности ребенка в энергии, оказывает бифидогенное действие, облегчает всасывание кальция и других электролитов, участвует в синтезе галактоцереброзидов мозга и сетчатки новорожденного.
Лактаза - единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар лактозу, конечными метаболитами являются моносахариды - глюкоза и галактоза. Лактаза обладает и другой энзиматической активностью: флоризин-гидролазной, гликозилцерамидазной и β-галактозидазной. Благодаря этому лактаза может принимать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
участие в переваривании гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. РНК лактазы обнаруживается во всех энтероцитах на протяжении всей тонкой кишки, максимально - в тощей кишке, она присутствует вдоль оси ворсинки от основания до верхушки, но более выражена у верхушки и в средних ее отделах.
Ген, кодирующий синтез лактазы, 2q21, локализуется на длинном плече 2-й хромосомы. Лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 мес гестации, она повышается значительно до 34-й недели гестации, а затем более медленно - к моменту рождения. Большинство новорожденных имеют некоторую гиполактазию, по данным дыхательного водородного теста, но на фоне грудного вскармливания лактазная активность быстро возрастает. При искусственном вскармливании активность лактазы несколько ниже и после введения прикорма начинает постепенно снижаться. У доношенных новорожденных активность фермента в 2-4 раза выше, чем у детей 10-12 мес. Тонкая кишка недоношенных детей 28-30 нед гестации как морфологически, так и функционально незрела, но она постепенно созревает после родов, при этом повышается и активность лактазы. Большинство новорожденных детей не страдают от имеющейся транзиторной лактазной недостаточности. Хотя неполное всасывание лактозы может наблюдаться и у недоношенных, и у доношенных детей, адекватное расщепление углеводов достигается за счет микрофлоры толстой кишки. Кишечная
микрофлора ферментирует нерасщепленную лактозу с образованием газов (водорода, метана, углекислого газа), молочной кислоты и короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной, пропионо-вой, масляной). Эти кислоты метаболизируются и частично всасываются в толстой кишке, обеспечивая важнейшие процессы энергообмена, регенерации и дифференцировки клеток кишечного эпителия, а также способствуя формированию нормального биоценоза с доминированием бифидофлоры.
Врожденная лактазная недостаточность встречается очень редко. Болезнь передается аутосомно-рецессивно, болеют лица обоего пола.
Возможны 5 основных мутаций гена LCT (2q21-22):
•c.4170T→A (Finmajor), проявляющийся Y1390X, появлением стоп-кодона в 9-м экзоне и усечением 537 аминокислот; наиболее высокая частота, 1:35, в г. Нилсиа в центральной Финляндии;
•c.4998_5001del TGAG в 14-м экзоне, приводит к сдвигу рамки считывания и стоп-кодону после 55 аминокислоты (S1666fsX1722);
•c.653_654del CT с потерей 2 нуклеотидов во 2-м экзоне, сдвигом рамки считывания и усечением полипептида (S218fsX224);
•c.804G→C в 268-м кодоне, приводит к замене гистидина на глутамин, Q268H;
•c.4087G→A, приводит к замене серина на глицин, G1363S.
В последние годы описаны новые мутации LCT: c.2062T→C (S688P) и c.4834G→T (E1612X) - в итальянской популяции; c.1692_1696delAGTGG (V565fsX567) и c.4760G→A (R1587H) - в финской популяции; c.4087G→A (G1363S) - в турецкой популяции.
Лактаза очень чувствительна ко всем патологическим процессам в кишечнике, особенно в грудном возрасте. Степень снижения активности лактазы полностью коррелирует со степенью атрофии ворсин и активностью воспаления слизистой оболочки тонкой кишки. Такая лактазная недостаточность носит название вторичной, причинами ее могут быть кишечные инфекции, некротический энтероколит, аллергия к белку коровьего молока.
Патогенез. У детей с лактазной недостаточностью, независимо от ее причины, происходит неполное расщепление лактозы, которая не всасывается и, поступая в дистальные отделы кишечника, подвергается бактериальному брожению. В результате брожения усиливается
газообразование, pH кишечного содержимого сдвигается в кислую сторону за счет образования органических кислот, главным образом, молочной, а также пропионовой, масляной и уксусной. Эти органические кислоты обладают осмотической активностью, поэтому диарея носит осмотический характер и уменьшается при отмене соответствующего дисахарида.
Клиническая картина лактазной недостаточности, как первичной, так и вторичной, имеет большое сходство и зависит как от количества употребляемой лактозы, так и от степени самой недостаточности. Она характеризуется приступами кишечной колики, диареей, срыгиваниями, рвотой, вздутием живота, снижением аппетита, беспокойством, недостаточными весовыми прибавками и, как следствие, гипотрофией. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с большим количеством газов, иногда с зеленью, с кислым запахом. Характерна стойкость симптомов, отсутствие значимого эффекта при лечении пробиотиками, ферментами.
При врожденном варианте тяжелая диарея появляется в первые часы и дни жизни ребенка, сопровождается дегидратацией, потерей массы. В кале обнаруживают большое количество лактозы. При переводе ребенка на безлактозную диету диарея останавливается, ребенок хорошо развивается. При попытке вновь ввести лактозу симптомы сразу же возобновляются.
Диагностика. Наиболее простым методом диагностики лактазной недостаточности является снижение pH кала ниже 5,5. В копрограмме могут обнаруживаться жирные кислоты, йодофильная микрофлора, но воспалительные изменения отсутствуют. Но снижение рН кала возможно лишь после достаточной нагрузки лактозой при условии быстрого транзита по кишечнику. Тестирование должно быть проведено в свежей порции стула немедленно.
Достаточно точным тестом является сахарная кривая с нагрузкой лактозой. Лактозу дают из расчета 2 г/кг, определяя концентрацию глюкозы в крови натощак, через 15, 30 и 60 мин после лактозной нагрузки. При лактазной недостаточности гликемическая кривая имеет плоский вид (подъем через 30-60 мин не более 25%, практически не более чем на 1- 1,2 ммоль/л). После приема лактозы нередко наблюдаются и клинические симптомы заболевания.
Наиболее информативным и удобным методом является определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, пробы которого собирают каждые 30 мин
в течение 2 ч после приема 2 г/кг лактозы. Концентрация водорода повышается более 20 ppm в результате ферментации углеводов бактериальной микрофлорой кишечника.
Исследование активности лактазы в биоптате тонкой кишки имеет ограниченное применение из-за инвазиности метода и очагового характера снижения активности лактазы.
Большое диагностическое значение имеет также эффект элиминационной диеты.
Дифференциальную диагностику следует проводить с галактоземией, мальаб-сорбцией глюкозы-галактозы. Врожденную лактазную недостаточность нельзя путать с тяжелой лактозной интолерантностью, впервые описанной Дюрандом. При болезни Дюранда также наблюдается тяжелая симптоматика: рвота, диарея, отставание в развитии, но она сочетается с лактозурией, аминоацидурией, ацидозом. Иногда выявляется катаракта. Это заболевание не связано с дефицитом лактазы, еюнальная активность лактазы нормальная. Предполагают, что в основе болезни лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника для лактозы.
Лечение лактазной недостаточности целесообразно проводить в соответствии с ее типом и степенью тяжести. У многих недоношенных детей, а также у доношенных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
новорожденных с транзиторной или вторичной лактазной недостаточностью возникает проблема в выборе адекватного подхода для купирования ее клинических симптомов. При этом следует, прежде всего, учитывать ценность грудного молока, как незаменимого по своей значимости для растущего организма пищевого субстрата, что оправдывает всяческие усилия для поддержания грудного вскармливания. По этой причине лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, является использование ферментных препаратов, содержащих β-галактозидазу, что обеспечивает ферментацию молока. Содержимое капсулы добавляют в первую порцию сцеженного грудного молока или смеси, а через несколько минут после приема фермента продолжают кормление. Если используют препарат Лактаза Бэби в каплях, достаточно 5 капель.
Если ребенок с транзиторной лактазной недостаточностью находится на искусственном вскармливании, возможно применение формул (смесей) с пониженным содержанием лактозы: для недоношенных - «ПреНАН», «ПреНу-трилон», «Фрисопре», для доношенных - «НАН Комфорт», «НАН кисломолочный 1».
При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне тяжелого поражения кишечника или аллергии к белку коровьего молока, важно учитывать необходимость не только исключения лактозы, но и облегчения пищеварения и всасывания и снижения вероятности сенсибилизации. В такой ситуации нарушаются процессы расщепления и всасывания всех ингредиентов, поэтому, наряду с исключением лактозы, целесообразна частичная замена длинноцепо-чечных на среднецепочечные триглицериды и введение расщепленного до оли-гопептидов белка, поэтому оптимально применение формул - белковых гидро-лизатов: «Альфаре», «Прегестимил», «Нутрилон Пепти Гастро».
В том случае, когда усвоение белкового и жирового компонента не нарушено, а именно - при врожденной лактазной недостаточности и инфекционных энтеритах, более физиологичны безлактозные формулы (смеси) на основе цельного молочного белка: «НАН безлактозный» и др.
Мальабсорбция глюкозы-галактозы (ГГМ) - редкое врожденное заболевание в результате врожденного дефекта кишечного глюкозо-галактозо-натриево-го транспортера, кодируемого геном SGLT1. Гетерозиготы не имеют никаких клинических проявлений болезни. Их энтероциты могут всасывать умеренное или нормальное количество глюкозы. Болеют только гомозиготы. SGLT1 ген находится на 22-й хромосоме (22q13.1). Он принадлежит к 5-му семейству переносчиков и имеет генетический код SLC5A1. Мутации гена приводят к нарушению доставки транспортного белка на апикальную мембрану энтероцита или недостаточной его функции.
Патогенез. Вследствие нарушенного всасывания глюкозы и галактозы развивается диарея. Однако взаимодействие между мальабсорбцией сахаров и диареей комплексное.
1.При ГГМ при поступлении сахаров (глюкозы, сахарозы, лактозы, мальтозы) стимулируется секреция воды и электролитов в просвет кишки. Поскольку обратное всасывание сахаров нарушено, это вызывает водянистую диарею. Диарея аналогична той, которая появляется у здоровых на прием невсасы-вающихся углеводов, например маннитола.
2.Усиленная секреция сопровождается уменьшением времени кишечного транзита, возможно из-за возросшего потока жидкого содержимого.
3.Необычно большое количество воды, электролитов и глюкозы «затопляет» толстую кишку, где оно должно быть реабсорбировано негидравлическими механизмами.
В экспериментах на волонтерах было показано, что подобная осмотическая диарея возникает после приема 120-220 ммоль маннитола или 73-146 ммоль лактулозы или когда скорость поступления воды в толстую кишку превышает 6,3 мл/мин. Компенсаторные
механизмы в толстой кишке заключаются в моторике, всасывании и микрофлоре. Когда они превышаются, происходит потеря невсосавшихся сахаров и жирных кислот, которые также осмотически активны и сопровождаются появлением жидкого кислого стула. С возрастом микрофлора толстой кишки приспосабливается к метаболизированию больших количеств глюкозы, однако степень адаптации варьирует у разных людей и может нарушаться под влиянием внешних условий (например, приема антибиотиков).
Клиническая картина. Главный и единственный симптом болезни - профуз-ная водянистая диарея, стул имеет кислые запах и рН и содержит сахара. У детей, получающих молоко, стул содержит глюкозу и галактозу с небольшим количеством лактозы. Низкий рН стула является результатом бактериального брожения сахаров, которое устраняется на фоне приема антибиотиков. Диарея развивается в первые 4 сут жизни, иногда это может быть несколько позднее, через 2 нед. Диарея приводит к значительной дегидратации, что проявляется потерей массы до 20% и более. Возможны метаболический ацидоз и гипертоническая дегидратация, при этом возможно повышение уровня общего белка в сыворотке выше 76 г/л и концентрации натрия до 173 ммоль/л.
Другие гастроинтестинальные симптомы наблюдаются редко: может быть вздутие живота, срыгивания. Анорексия не характерна. Кроме признаков дегидратации, другие общие симптомы отсутствуют. Уровень глюкозы в крови обычно снижен, может быть постоянная или периодическая глюкозурия, как натощак, так и после приема пищи. Даже если глюкозурия отсутствует, порог реабсорбции глюкозы в канальцах почки снижен.
Диагностика. Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки, полученная при ее биопсии после купирования диареи, нормальная. Сахарные кривые с глюкозой, галактозой и лактозой имеют плоский вид, при этом после приема фруктозы наблюдается значимое повышение гликемии. Возможно диагностировать ГГМ с помощью водородного дыхательного теста, начинать его рекомендуют с безопасной дозы Глюкозы♠ 0,5 г/кг. При сомнительных результатах тест повторяют с дозой 2 г/кг. Концентрация водорода у больных значительно повышается в течение 3 ч после приема Глюкозы♠. Диарея исчезает немедленно вслед за исключением лактозы, Глюкозы♠ и галактозы и замещения их фруктозой.
По мере роста ребенка и расширения его диеты каждый продукт, содержащий углеводы, должен титроваться и подбираться индивидуально. У детей старшего возраста и взрослых переносимость углеводов улучшается, хотя мальабсорбция глюкозы и галактозы в тонкой кишке остается неизменной. На фоне низкоглю-козной и безлактозной диеты дети обычно нормально развиваются.
Лечение. На фоне тяжелой диареи необходимы парентеральная регидрата-ция, полное исключение лактозы, глюкозы и галактозы, которые заменяются безмолочными содержащими фруктозу формулами (смесью «Галактомин-19»). Поскольку готовых формул (смесей) с фруктозой в России нет, может применяться артифициальная смесь: казеинат кальция 20-40 г/л, кукурузное масло 35 г/л, фруктоза 40-60 г/л с добавлением в нее электролитов, витаминов, железа и микроэлементов.
Врожденная хлоридная диарея - редкое аутосомно-рецессивное заболевание. В основе врожденной хлоридной диареи лежит дефект ДНК активного транспортера хлора, который в норме обеспечивает обмен иона хлора на бикар-бонатный ион в энтероцитах. Регулирующий ген локализуется по соседству с CFTR на 7-й хромосоме (7q22-q31). Секреция хлоридов в желудке и их почечный транспорт нормальные. В результате нарушенного всасывания хлора он в больших количествах экскретируется с калом.
Нарушение ионообмена Cl-/HCO-3 в стенке кишки приводит к усиленному всасыванию бикарбонатного иона, что ведет к снижению pH в просвете кишечника и повышению pH в крови. При отсутствии адекватного замещения электролитов развиваются тяжелый
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/