6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Микрососудистый свободный лоскут находит применение при обширных дефектах кожи с обнажением жизненно важных образований после травмы, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых контрактурах, при врожденных уродствах, при врожденных и приобретенных контрактурах, затрудняющих приведение боль­ шого пальца кисти.

ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

Пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой для полного закрытия дефекта в один этап пред­ ставляет большое преимущество.

1. Пересадка микрососудистого свободного лоскута производится одномоментно

Это отличает ее от перекрестной пластики с ноги на ногу, от пластики с использованием лоскута с брюшной стенки и от пластики лоскутом на ножке, при которых требуется 2— 3 или больше операций. Госпитализация при них более про­ должительная. Следует помнить, что пластика отдаленным лос­ кутом на ножке сопряжена с уже известными осложнениями. Трудные операции на кости, сухожилии или нерве могут быть выполнены первично до пересадки свободного лоскута, если дефект будет закрыт при той же операции.

2. Не требуется длительной иммобилизации

Пластика отдаленным лоскутом на ножке часто тре­ бует иммобилизации одной или нескольких конечностей в со­ гнутом положении в течение длительного срока. Это положе­ ние может быть чрезвычайно неудобным или даже невозмож­ ным у пожилых больных или у больных с сопутствующим пе­ реломом костей таза или нижних конечностей. При пересадке микрососудистого свободного лоскута требуются лишь неболь­ шое возвышенное положение конечности и кратковременная иммобилизация.

3. Выбор донорских участков

Микрососудистый свободный лоскут можно часто взять с таких скрытых участков, как паховая область, которые в большинстве случаев можно закрыть первично. Такие места легче укрыть, и это более приемлемо для больных, чем множе­ ственные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лос-

252

кутом на ножке или даже при некоторых видах местной пла­ стики. Некоторые донорские участки для забора свободного лоскута, такие, как лобная или дельтоидеопекторальная об­ ласть, представляют собой места, которые могут повести к заметному косметическому дефекту. Структура кожи и харак­ тер роста волос на донорских участках должны близко совпа­ дать с таковыми в реципиентных областях.

4. Улучшенное кровоснабжение лоскута

Микрососудистый свободный лоскут со своими собст­ венными сосудами имеет более чем достаточное кровообраще­ ние не только для собственных нужд, но и обеспечивает допол­ нительное кровоснабжение области, куда он пересаживается. Сосуды этой области бывают часто пересечены или поврежде­ ны в результате травмы, ожога или облучения. Анастомозирование их неповрежденных проксимальных сегментов с сосуда­ ми лоскута позволяет восстановить хорошее кровообращение в лоскуте и в окружающих тканях. При улучшенном кровооб­ ращении улучшается заживление рапы. С другой стороны, при пластике отдаленным лоскутом на ножке его питание обеспе­ чивается до тех пор, пока он остается связанным с донорским участком. Но как только ножка будет пересечена, кровоснаб­ жение лоскута будет зависеть только от сосудов, которые про­ росли через окружающую рубцовую ткань.

5.Безопасность операции

Вранее опубликованных работах по пересадке микррсосудистого свободного лоскута было показано, что эти опера­ ции были так же безопасны, как и большинство много­

этапных операций пересадки отдаленного лоскута (O'Brien et al., 1974; Harii et al., 1974; Hayhurst et al., 1975). Почти при 100 операциях пластики микрососудистым свободным лоску­ том Хари (Harii, 1975) получил только в 7% случаев его рас­ плавление. Могут прижить более глубокие слои лоскута, что позволяет произвести затем пластику расщепленным кожным трансплантатом.

6. Доступность

Возможность производить одномоментную пересадку кожного лоскута посредством использования таких донорских участков, как паховая, дельтоидеопекторальная области, воло­ систая часть головы, лобная и другие кожно-мышечные обла­ сти, различающиеся по величине, структуре, толщине и цвету, может довести пластику до такого уровня, который раньше, был невозможен.

253

НЕДОСТАТКИ МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

1. Длительность операции

В большинстве случаев при пластике микрососудистым свободным лоскутом на проведение операции требуется от 4 до 8 ч. Однако если сравнить это с общим временем, затрачивае­ мым на ряд операций при пластике отдаленным лоскутом на ножке, то разница будет невелика. По мере накопления хирур­ гом опыта по пересадке микрососудистого свободного лоскута время, затрачиваемое на операцию, будет сокращаться. У лю­ дей с тонкой кожей лоскут может быть отсепарован, перене­ сен, уложен и анастомозирован быстрее, чем у людей с толстой кожей. В некоторых случаях свободный лоскут не может быть пересажен вместе с подкожной клетчаткой в связи с трудностью размещения его в области без подкожного жиро­ вого слоя.

2. Отсутствие сосудов на месте пересадки

Дистальные отделы конечностей представляют собой области, которые часто нуждаются в закрытии кожным лоску­ том. К счастью, артериальное кровоснабжение кисти и стопы таково, что потеря одной из основных артерий легко перено­ сится. Но иногда в результате характера исходной травмы в месте пересадки нет подходящих для соединения сосудов, и это может служить помехой для применения пластики микрососу­ дистым свободным лоскутом. Кровоснабжение стопы и кисти может поддерживаться только одним крупным сосудом. В та­ ком случае для наложения анастомоза следует воспользоваться артериальной ветвью достаточного диаметра. Если же нет такой ветви, то следует отдать предпочтение одному из общеприня­ тых способов пластики. Можно наложить анастомоз по типу конец в бок с оставшейся артерией, но такой шаг рождает дополнительный риск, который может быть не оправдан. Пожи­ лой возраст служит противопоказанием только в том случае, если донорские сосуды или реципиентные сосуды поражены атеросклеротическим процессом. Иногда противопоказанием может быть длительная анестезия.

Кровоснабжение на голове и шее таково, что можно вполне безопасно пожертвовать почти всеми микрососудами (от 1 до 3 мм в диаметре) в этих областях. Туловище также кровоснабжается через густую сеть мелких сосудов и потеря нескольких отдельных микрососудов переносится без послед­ ствий.

254

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Когда оцениваются возможности закрытия дефекта кожи с помощью микрососудистого свободного лоскута, тогда обсуждают и место пересадки лоскута (реципиентная область) и место забора трансплантата (донорская область).

РЕЦИПИЕНТНАЯ ОБЛАСТЬ

Если при ранении требуется пластика отдаленным лоскутом, то хирург не должен упустить возможность закрыть рану первично свободным кожным лоскутом. Хотя и следует признать неразумным стремление к первичной микрососуди­ стой пластике большинства ран, но равным образом будет жаль упускать удобный случай для полноценной одномоментной реконструкции. При большинстве ранений имеются оптималь­ ные условия для первичной операции, и первичная пластика хорошо кровоснабжаемым лоскутом может обеспечить лучшие шансы для максимального восстановления тканей.

Однако иногда требуется более консервативный подход (и часто единственно правильный), состоящий в подготовке раны для первичной отсроченной или вторичной пластики. Все уси­ лия должны быть направлены в первую очередь на то, чтобы удалить как можно больше некротизированных и инфициро­ ванных тканей. Иногда может потребоваться временное закры­ тие раны расщепленным кожным трансплантатом. Хорошо кровоснабжаемый микрососудистый свободный лоскут устой­ чив по отношению к инфекции и может в значительной степе­ ни способствовать биологическому очищению раны.

В области дефекта должны быть реципиентные сосуды под­ ходящего диаметра. Большие ранения, особенно на конечно­ стях, часто разрушают подходящий сосуд на его протяжении, тогда свободный конец сосуда может быть найден в самой ране или вблизи от ее краев. В противном случае нужно ис­ пользовать длинную сосудистую ножку самого лоскута или из близлежащих сосудов, или то и другое вместе. Иногда требует­ ся иссечь или отсепаровать кожу в окружности замещаемого дефекта, для того чтобы сблизить реципиентные и донорские сосуды. В этих случаях форма дефекта должна быть подогнана к форме лоскута. Иногда может оказаться полезным размеще­ ние артериального и венозного анастомозов на противополож­ ных краях лоскута. Если замещаемая область повреждена в результате облучения, то длинная сосудистая ножка поможет избежать наложения анастомозов с облученными сосудами. Если же такая ножка окажется короткой, то можно иссечь кожу с целью сближения донорских и реципиентных сосудов. Перед операцией должна быть получена от радиолога точная карта облученной области; на нашем материале два лоскута

255

отторглись из-за неправильной информации. Облученные сосу­ ды не подходят для микрососудистой операции.

Артериография донорских или реципиентных сосудов требо­ валась редко, и ее следует избегать не только из-за недостовер­ ности, но и из-за возможного повреждения эндотелия [Вгапеmark, Jacobson, Sorensen, 1969]. Сосуды, к которым подключа­ ется трансплантат, нормальные при артериографии, оказыва­ лись патологически измененными при ревизии [Sharrer et al., 1975] и наоборот. Кроме того, пункция бедренной артерии мо­ жет повредить область вокруг сосуда в результате образования гематомы и сделать ее непригодной для забора трансплантата. Клиническое исследование с пальпацией соответствующих артерий и определением пульса в сочетании со знанием исход­ ной патологии и характера травмы обычно позволяют дать точную оценку кровообращения. Иногда только во время опе­ рации можно выяснить состояние реципиентных сосудов.

ДОНОРСКАЯ ОБЛАСТЬ

Идеальный лоскут должен быть необходимого разме­ ра, иметь постоянные кровеносные сосуды достаточного диа­ метра, быть несущественным для организма, оставлять неболь­ шой или не оставлять совсем дефекта и обладать такими каче­ ствами, как правильная структура, минимальный волосяной покров или его отсутствие и минимальная толщина. Если до­ норский участок кровоснабжается и из пограничных областей, то можно взять свободный лоскут значительно большего раз­ мера. Большее преимущество имеет лоскут, имеющий отдель­ ную иннервацию, позволяющую использование нервно-сосуди­ стого свободного лоскута в особых случаях.

Микрососудистые свободные лоскуты забираются из облас­ тей тела, имеющих осевую форму системы кровоснабжения, таких, как волосистая часть головы, лобная, дельтоидеопекторальная и паховая области, тыльная поверхность стопы, пер­ вый и второй межпальцевые промежутки стопы. Fujino (1975) использовал для этих целей заушную и верхнеягодичную об­ ласти.

Составной кожно-мышечный микрососудистый лоскут был применен для реконструкции глотки у собак (Schecter, Biller, Ogura, 1969). О первой успешной пересадке составного кожномышечного микрососудистого лоскута у человека сообщил Harii (1973). Кожа, покрывающая верхнюю половину m. gra­ cilis, может быть пересажена вместе с мышцей. Эту мышцу используют в качестве подушки и не сшивают ее нервы. Пре­ паровка этой мышцы показала, что она длинная и тонкая и имеет верхние, средние и нижние питающие сосуды. Верхняя система кровоснабжения обычно преобладает и вместе с ней проходят в мышцу основные нервы.

256

Иннервация лоскута может играть благоприятную роль, осо­ бенно в таких реципиентньгх областях, как кисть или стопа, где часто требуется совершенная чувствительность. Наружные отделы большинства паховых лоскутов иннервируются наруж­ ными кожными ветвями нижних межреберных нервов, в част­ ности, XI и XII, и нодвздошно-подчревным нервом. Эти нервы могут быть выделены по наружному краю пахового лоскута и использованы для его иннервации. Внутренний край пахового лоскута ипнервируется бедренными ветвями п. genitofemoralis. Передний межреберный и надключичный нервы подходят для использования при пересадке дельтоидеопекторального лоскута. Тыльная поверхность стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом (мышечно-кожным), а первый межпаль­ цевый промежуток п прилежащие области I и II пальцев сто­ пы — концевыми ветвями глубокого малоберцового нерва (передний болынеберцовый) и подошвенными пальцевыми нер­ вами.

Паховый лоскут

Детальная анатомия пахового лоскута хорошо описана (Smith et al., 1972). В нашем отделении при исследованиях на 100 свежих трупах было установлено, что поверхностная арте-

Рис. 12.2. Анатомические варианты артериальной системы в паховой об­ ласти. L. I. — паховая связка, F. А. — бедренная артерия, S. С. I. А. по­ верхностная артерия, окружающая подвздошную кость, S. I. Б. А. по­ верхностная нижняя надчревная артерия. Наиболее частый вариант (А) наблюдался в 50%, В — в 33%, когда отсутствовала поверхностная ниж­ няя надчревная артерия. Забор дельтовидно-грудного лоскута на трупе.

рия, огибающая подвздошную кость, является постоянной (рис. 12.1); даже в тех случаях, когда она была удвоенной, диаметр каждой из артерий был достаточным для наложения микрососудистого анастомоза. Мы ни разу не наблюдали в клинике случая, когда бы эта артерия была слишком мелкой. Хирургам, начинающим осваивать пластику свободным лоску­ том, рекомендуется отработать эту операцию в морге.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, может отходить изолированно от передненаружной поверхно­ сти бедренной артерии или общим стволом с поверхностной нижней надчревной артерией. В последнем случае иногда воз­ никает сомнение, имеем ли мы дело с ответвлением поверхност­ ной нижней надчревной артерии или с ранним делением самой поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Если

258

Рис. 12.ЗА. Отмечены три первых межреберных промежутка по внутреннему краю и второй меж­ реберный промежуток, в котором обычно располагаются более крупные сосуды.

В. Отделение тканей кнутри. При этом становятся видны сосуды, про­ никающие в три первых межреберных промежутка. Сосуды второго межреберного промежутка самые крупные. С. Лоскут отвернут кнутри вместе с грудной фасцией. Показаны сосуды, проникающие во второй межреберный промежуток.

ные вены. Выделение лоскута продолжали по ходу внутренней поверхности бедренной артерии, а затем — по наружному краю, оценивая артериальное питание пахового лоскута. Для нало­ жения анастомозов было достаточно одной артерии и одной вены (поверхностной). Если лоскут был толстым, то его мож­ но сделать тоньше, срезая осторожно от его наружного края до наружного края портняжной мышцы. Вместе с лоскутом отсепаровывали глубокую фасцию, лежащую над портняжной мышцей, чтобы сохранить осевые сосуды. Сохраняли наружный кожный бедренный нерв. Благодаря таким действиям хирург имеет представление о питании лоскута в самом начале опера­ ции. Даже после того как лоскут будет полностью мобилизован и изолирован на своих сосудах, еще наблюдается кровотечение из кожи его дистального края, хотя часто и слабое.

Дельтоидеопекторальный лоскут

Из двух крупных артерий, кровоснабжающих этот лос­ кут, прободающая ветвь второй межреберной артерии обычно бывает больше и наиболее часто используется для микрососу­

260

чение в него прободающей ветви первой межреберной артерии и сопровождающей ее вены может улучшить питание. Для анастомозирования используют самые крупные сосуды, но да­ же при этом сосудистая ножка остается короткой.

Диаметр сосудов в основании дельтоидеопекторального лос­

судистого шва, но если обнаруживали сосуды меньшего диамет­ ра, то их выделяли кзади вплоть до внутренних грудных сосудов с иссечением реберного хряща и брали сегмент из этих сосудов, тем самым обеспечивая более крупный диаметр сосу­ дистой ножки. Выкраивали и отсепаровывали свободный лос­ кут вместе с глубокой фасцией с наружной стороны. Питаю­ щие сосуды, выходящие из внутреннего конца межреберного промежутка и межреберных мышц, отсекали от сосудистой ножки, чтобы получить большую ее длину.

Дельтоидеопекторальный лоскут обычно бывает тоньше, чем паховый, но его толщина не может быть уменьшена тем же способом, как наружная часть пахового лоскута, вследствие глубокого расположения питающих сосудов. Дельтоидеопекто­ ральный лоскут имет цвет намного лучше, чем паховый лоскут, но для замещения дефектов лица его нельзя назвать идеаль­ ным. У большинства больных, кроме немногих волосатых муж­ чин, в дельтоидеопекторальной области имеется меньший воло­ сяной покров, чем в паховой. Однако некоторые больные, осо­ бенно женщины, возражают против пересадки дельтоидеопек­ торального лоскута по косметическим соображениям.

При заборе небольшого дельтоидеопекторального свободно­ го лоскута донорский участок может быть зашит первично. Это удается ча^то, поскольку величина микрососудистого лоскута бывает меВьше, чем традиционного лоскута на ножке, кото­ рый всегда берут с избытком в расчете на сокращение или потерю.

Когда удается первично закрыть место забора свободного дельтоидеопекторального лоскута, образующийся рубец обыч­ но бывает менее грубым, чем после пластики кожным транс­ плантатом. Большинство больных предпочитали иметь дефект, остающийся после дельтоидеопекторального свободного лоску­ та, нежели после лобного лоскута.

Лобный лоскут

Передняя ветвь поверхностной височной артерии явля­ ется постоянным сосудом, что было подтверждено при препа­ ровке трупов, но венозный отток от наружного отдела лобной области может варьировать. Большой лобный лоскут может быть перемещен на узкой, до 2 см, ножке (Wilson, 1967). Вся­ кая лобная область может быть использована для взятия сво-

261