5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

го-то единого критерия, который обеспечивал бы 100% чувствительность и специфичность диагноза. В первые часы после аллергической реакции у пациентов может повышаться уровень гистамина

исывороточной триптазы. (Триптаза не является специфическим маркером анафилаксии, ее уровень может также использоваться для оценки системного мастоцитоза.) На рис. 20.2 [112, адаптировано] представлена динамика изменения сывороточной триптазы и гистамина в плазме крови и моче при анафилаксии. Пик триптазы наблюдается через 60–90 мин после возникновения симптомов

иостается повышенным до 3 ч, высокий уровень гистамина сохраняется в течение 1 ч.

Для измерения уровней триптазы оптимальным является забор образцов крови в течение от 15 мин до 3 ч после появления первых симптомов. Образцы крови для измерения уровней гистамина оптимально получить в течение 15–60 мин после появления симптомов. Эти тесты не являются общедоступными, не проводятся в чрезвычайных ситуациях, они неспецифичны для анафилаксии. Повышение триптазы наблюдается при мастоцитозе. Так, β-триптаза секретируется во время анафилаксии, но повышена у 20–60% пациентов. Отношение общей триптазы (α и β) к β-триптазе больше 20 типично для мастоцитоза.

Повышение сывороточного уровня триптазы часто подтверждает клинический диагноз анафилаксии при укусах/ужалении насекомых или при инъекции лекарственных препаратов, у пациентов

с внезапно развивающейся гипотензией. Однако уровни триптазы и гистамина часто могут оставаться в пределах нормы у пациентов с анафилаксией, индуцированной пищевыми продуктами, или у пациентов с нормальным давлением.

Серийные измерения уровня триптазы во время анафилактического эпизода и измерения базового уровня после восстановления состояния могут быть более полезными, чем только одномоментное измерение.

Определение других маркеров в сыворотке крови (PAF, карбоксипептидазы и др.) пока остаются экспериментальными методами [1, 6, 14, 15, 77, 113].

Был достигнут прогресс в отношении измерения уровня определенных специфических IgE к аллергенам или их эпитопам (стандартизированных для использования в этих целях). С их помощью в ряде случаев удается отличить бессимптомную сенсибилизацию к аллергену от клинически значимых факторов риска будущих IgE-зависимых эпизодов анафилаксии.

Дифференциальная диагностика

Клинически сходные с анафилаксией симптомы могут наблюдаться при таких часто встречающихся ситуациях, как острая генерализован-

ная крапивница, бронхиальная астма, обморочные состояния. Потеря сознания при вазовагальных обмороках наблюдается после болезненных инъекций, нервно-психического напряжения, не сопровождается падением артериального давления,

отмечается брадикардия. Вазовагальный коллапс (нейропсихологическая реакция) проявляется слабым пульсом, бледностью кожного покрова, выраженным потоотделением, тошнотой. Зуд кожи, крапивница, ангиоотек, тахикардия, затруднение дыхания и другие признаки, характерные для анафилаксии, отсутствуют. Паническая атака (необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжелой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными симптомами) или также дифференциальной диагностики требует аспирации инородного тела (особенно в педиатрии) [1, 6, 8, 14, 15, 86, 99].

Следует принять во внимание следующие признаки перечисленных состояний, отличающих их от анафилаксии:

•для острого приступа астмы нетипично появление крапивницы, ангиоотека, болей в животе, гипотензии;

•для панических атак нетипично появление крапивницы, ангиоотека, свистящего дыхания, гипотензии;

•для обмороков характерны появление бледности и повышенной потливости, отсутствие крапивницы, эритемы, респираторных симптомов и симптомов со стороны желудочно-кишечно- го тракта.

При синдроме оральной аллергии (oral allergy syndrome), вызванном перекрестными реакциями между пыльцой и пищевыми продуктами, наблюдаются симптомы, напоминающие анафилаксию, но протекающие легче (зуд, покалывание и ангионевротический отек губ, языка, нёба, горла и ушей после еды сырых, не подвергнутых тепловой обработке фруктов и овощей).

Может потребоваться дифференциальная диагностика с так называемым синдромом ресторана (побочные эффекты у лиц после употребления пищи, содержащей усилитель вкуса глутамат натрия, с появлением головной боли, миалгии, эозинофилии, или содержащей сульфиты, провоцирующие бронхоспазм вследствие образования такого ирританта, как SO2). Гистаминовое отравление рыбой, или Scombroidosis, в отличие от анафилаксии, характеризуется появлением более одного пострадавшего после употребления рыбы. Некоторые рыбы семейства скумбриевых, или Scombridae, например тунец, макрель, скумбрия и т.п., хранящиеся при повышенной температуре, накапливают гистамин, который образуется из мышечного гистидина [1, 6, 8, 14, 15].

Повышение эндогенного гистамина, которое встречается при системном мастоцитозе, базофильной лейкемии, эхинококкозе, может напоминать симптомы анафилаксии. Требуют дифференциальной диагностики и синдромы с «приливами» (перименопаузальные, карциноидные, вегетативная эпилепсия, тиреоидная медуллярная карцинома) [12, 114].

Неорганические заболевания значительно реже являются поводом для дифференциальной диагностики. К ним относятся гипервентиляционный синдром, дисфункция голосовых связок и синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство, при котором человек симулирует, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и т.п.).

Совокупность клинических и анамнестических данных позволяет отличить анафилактический шок от других патогенетических форм шока (гиповолемического, кардиогенного, септического и др.).

Тщательный анализ клинических проявлений и их взаимосвязи с экспозицией аллергена или триггера позволяет дифференцировать анафилаксию от других состояний, таких как неаллергический ангиоотек (например, индуцированный приемом ингибиторов АПФ), уртикарный васкулит, гипер-IgE-синдром с крапивницей, прогестероновая анафилаксия, феохромоцитома, синдром красного человека, синдром повышенной капиллярной проницаемости, эмболия легочной артерии, кардиоваскулярные синдромы — инфаркт миокарда (сопровождается болью за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть, левую руку и т.д.; одышка нарастает медленнее, обусловлена левожелудочковой недостаточностью), неврологические синдромы — инсульт, цереброваскулярные расстройства, истерия (отсутствуют цианоз, дыхательная недостаточность и артериальная гипотензия; жалобы на покалывание и жжение; зуд нехарактерен; может быть симуляция у больных, перенесших АШ) [1, 6, 8, 10, 14–16, 99, 115, 116].

Посмертный диагноз анафилаксии

Отсутствие надежных лабораторных биомаркеров и общих стандартных определений признаков и симптомов представляет собой главную проблему для клиницистов, когда необходимо диагностировать анафилаксию, но не менее трудной задачей является посмертный диагноз анафилаксии при проведении судебно-медицинской экспертизы. Значимые, хорошо определяемые посмертные изменения могут отсутствовать, так же как и данные, представленные от свидетелей событий или взятых из медицинской документации; биологические жидкости (кровь, моча и др.) могут быть недоступны или модифицированы в процессе танатогенеза.

К числу патологоанатомических признаков анафилаксии относят [85, 117–119]:

•жидкое состояние крови в сосудах трупа вследствие прижизненного или посмертного фибринолиза;

•синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Микроскопически он проявляется наличием микротромбов в мелких венах и капиллярах, а также распространенных

периваскулярных кровоизлияний в коже, слизистых оболочках и внутренних органах;

•депонирование крови в системе микроциркуляции, которое проявляется неравномерным кровенаполнением внутренних органов и признаками гиповолемии («пустое сердце», малое количество крови в крупных венозных стволах и т.д.);

•шунтирование крови — уменьшение количества капилляров, их кровенаполнения и заполнение кровью преимущественно венулярных отделов органов. Это характерно для почек, печени, легких;

•гипоксические повреждения органов и тканевый отек (сердце, легкие, желудок и кишечник, головной мозг, почки).

Вмиокарде появляются очаги повреждения, возможно развитие инфаркта миокарда. При вскрытии может быть выявлено «пустое сердце» — этот термин объясняет сокращение венозного возврата от вазодилатации и перераспределение внутрисосудистого объема от центрального к периферийному отсеку.

Характерны отек слизистой оболочки дыхательных путей (глотка, гортань, бронхи), бронхоспазм

игиперсекреция слизи. Интерстициальная ткань легких и альвеолы отечны, могут появляться ателектазы («шоковое легкое»).

Вслизистой оболочке пищеварительной системы отмечаются острые эрозии и язвы, возможно развитие некрозов и кровотечений.

Наблюдаются отек и набухание тканей головного мозга.

Впочках в тяжелых случаях отмечается развитие кортикальных некрозов.

Следует отметить, что описанные выше морфологические изменения бывают представлены в разной степени, что определяет клиническую картину анафилактического шока.

При микроскопическом исследовании возможно выявление дегрануляции тучных клеток в мягких тканях, эозинофилии в легких, сердце и других тканях.

Влабораторных исследованиях — повышенный уровень сывороточной триптазы, гистамина, увеличение уровней общего и аллергенспецифических сывороточных IgE.

Существует необходимость в развитии новых потенциальных методов лабораторных, гистологических и иммунологических исследований для диагностики смерти от анафилаксии [118].

Медицинская помощь при анафилаксии

При оказании помощи больным с анафилаксией важны системный унифицированный подход к тактике ведения всех пациентов по протоколу лечения, доступность ЛС и оборудования, фактор

времени, умение любого врача оказать помощь при анафилаксии независимо от триггеров, регулярный тренинг медперсонала, самого больного и окружения по оказанию неотложной терапии. Не вызывает сомнения роль врача — аллерголога-им- мунолога в обучении пациента, его окружения, медицинских работников оказанию самопомощи

инеотложной помощи, определении триггеров и факторов риска, разработке плана по элиминации аллергенов и назначению иммуномодуляции.

Клинические рекомендации (международные

инациональные) базируются на систематических обзорах документов и опубликованных данных по текущим терапевтическим вмешательствам, анализе клинического опыта, мнении экспертов и консенсусов, изучении клинико-эпидемиологических данных, показателей смертности, а также экспериментальных данных. Пока нет оснований говорить о появлении новых фармакологических препаратов для лечения острых эпизодов анафилаксии. Однако все эксперты высказывают единую точку зрения, что доказательная база для безотлагательной инъекции эпинефрина (Адреналина♠) сильнее, чем базы данных для использования других лекарственных средств в анафилаксии, и подчеркивают фундаментальное значение эпинефрина (Адреналина♠) как средства неотложной помощи при анафилаксии (хотя и есть некоторые расхождения в выборе начальной дозы и способе его введения). Эпинефрин (Адреналин♠) является единственным ЛС, которое доступно для лечения анафилаксии во всех странах мира, хотя его использование не решает проблемы долговременного контроля и лечения анафилаксии [1, 5, 6–8, 10, 13–16, 120–125].

Медицинская помощь при анафилаксии включает два компонента:

•лечение остро возникших эпизодов;

•выполнение мероприятий, направленных на предотвращение повторных анафилактических реакций.

Лечение острых эпизодов

Необходимо быстро оценить состояние воздухоносных путей, дыхание, кровообращение, сознание.

Вмешательства первой линии

При лечении острых эпизодов скорость оказания помощи является критическим фактором (уровень доказательности A) [1, 5, 6, 8, 14, 15]. Препарат выбора — эпинефрин (Адреналин♠), все остальное — вспомогательная терапия (уровень доказательности A) [126].

Для введения эпинефрина (Адреналина♠) оптимальным является использование аутоинъекторов (эпипен , анакит , твинжект ) [1, 5, 6, 8, 14, 15, 127–129].

К сожалению, в России они не зарегистрированы, поэтому вместо аутоинъекторов эпинефрина (Адреналина♠) пациенты должны иметь шприц

и ампульный раствор эпинефрина (Адреналина♠) [16, 60, 61, 130, 131].

Врач должен рекомендовать эпинефрин (Адреналин♠):

•лицам с анафилаксией, манифестирующей респираторными и кардиоваскулярными симптомами;

•лицам с астмой, постоянно получающим противоастматическую терапию, с эпизодами анафилаксии в анамнезе;

•индивидуально — пациентам с анафилаксией, проявляющейся гастроинтестинальными симптомами;

•лицам с идиопатической анафилаксией;

•при анафилаксии, вызванной физической нагрузкой.

Относительные показания к рекомендации эпинефрина (Адреналина♠):

•реакция на следовые количества какого-либо пищевого продукта;

•любая аллергическая реакция на арахис или орехи в анамнезе;

•наличие в анамнезе предположительно анафилаксии в случае проживания пациента в отдаленном от больницы районе;

•пищевая аллергия у подростков. Противопоказаний к назначению эпинефри-

на (Адреналина♠) для лечения анафилаксии, по сути, нет. Всегда надо помнить, что эпинефрин (Адреналин♠) — это жизнеспасающая инъекция при анафилаксии. Необходима определенная осторожность при назначении эпинефрина (Адреналина♠) лицам с тахиаритмией, кардиомиопатией при пищевой анафилаксии. Сами пациенты, а также родители детей с анафилаксией должны использовать эпинефрин (Адреналин♠) в соответствии с предписанием врача [1, 5, 6, 8, 14–16, 60, 61, 130, 131]. Однако в настоящее время многие не имеют эпинефрина (Адреналина♠) и не умеют делать инъекции.

Для введения эпинефрина (Адреналина♠) можно использовать разные способы. Предпочтительный способ — внутримышечное введение. Место введения — передне-латеральная поверхность бедра (уровень доказательности A). Внутримышечное введение обеспечивает высокую и быструю биодоступность препарата [в мышцах эпинефрин (Адреналин♠) вызывает расширение сосудов], пик концентрации достигается через 10 мин, лучший профиль безопасности, более продолжительный эффект по сравнению с внутривенным введением (1:1000, 1 мг/мл, доза 0,01 мл/кг, максимальная разовая доза — 0,5 мг для взрослых, 0,3 мг для детей). Возможен повтор каждые 5–15 мин. При использовании аутоинъекторов эпинефрина (Адреналина♠) для пациентов массой тела 7,5–25 кг первоначально вводимая доза — 0,15 мг, пациентам массой 25–30 кг вводят 0,3 мг, остальные могут получить дозу 0,5 мг. При использовании аутоинъекторов доза эпинефрина (Адреналина♠) может быть введе-

на повторно через, по крайней мере, 5-минутный интервал (уровень доказательности D).

Больным нельзя сразу садиться или вставать после инъекции эпинефрина (Адреналина♠), так как это может привести к синдрому пустой нижней полой вены/пустого желудочка и внезапной смерти.

Подкожное введение не рекомендуется. Внутривенное введение целесообразно лицам

с тяжелой анафилаксией, не ответившим на внутримышечную инъекцию, или при сердечно-со- судистом коллапсе (доза — 0,1 мкг/кг в минуту). Инфузию проводят на фоне мониторинга сердечной деятельности (следует помнить о возможности развития гипертензивного криза или желудочковой аритмии).

Ингаляционный путь неэффективен для воздействия на системные проявления, поэтому такой путь введения при анафилаксии не рекомендуется. Однако он может оказаться полезным при отеке слизистой оболочки полости рта и ангиоотеке верхних дыхательных путей при распылении через небулайзер (2–5 мл, 1 мг/мл) в дополнение к внутримышечному введению эпинефрина (Адреналина♠) (уровень доказательности D) [132].

При невозможности осуществить внутривенную инфузию используется введение под язык или внутрикостное введение (специальным шприцем). Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов. Показания к внутрикостному доступу основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического внутривенного доступа были недостижимы в течение 90 с или после трех попыток, а задержка с обеспечением необходимого лечения подвергает опасности жизнь пациента. Традиционно местами для внутрикостной инфузии у детей являются проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости либо дистальный отдел бедренной кости. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами являются грудина и большеберцовая кость.

Протокол оказания неотложной помощи, рекомендованный экспертами EAACI и WAO [6], представлен на рис. 20.3.

Вмешательства второй линии

Все перечисленные ниже процедуры соответствуют уровню доказательности D.

Устранение триггера, если возможно, вызов специалистов для обеспечения быстрой помощи (бригады скорой помощи или анестезиолога-реа- ниматолога). Обеспечение положения тела в соответствии с ведущим клиническим синдромом: при доминировании респираторного дистресса можно оставить больного в положении сидя; при сосудистой нестабильности — положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями, чтобы

введение 1–2 мг/кг метилпреднизолона каждые 6 ч. Доказательная база для лечения острых эпизодов анафилаксии глюкокортикоидами на сегодня недостаточна, и не получено убедительных аргументов ни за, ни против их использования. Однако это не означает, что из клинических рекомендаций по ведению больных с анафилаксией должны быть исключены глюкокортикоиды [10, 13–15, 17, 19, 133].

Ингалируемые β2-агонисты с помощью спейсера или через небулайзер могут быть полезными как дополнительная терапия бронхоспазма, связанного с анафилаксией. Однако их доставка может быть нарушена при острой бронхообструкции, и поэтому системное введение эпинефрина (Адреналина♠) в любом случае считается первой линией терапии.

Вмешательства третьей линии

Системные антигистаминные препараты широко назначают при анафилаксии, они продемонстрировали свою эффективность в симптоматической терапии кожных проявлений.

Н1-блокаторы могут оказаться полезными при раннем назначении и легких проявлениях аллергических реакций после экспозиции аллергена. Тем не менее нет никаких доказательств об их эффективности в анафилаксии [17, 134] (уровень доказательности B).

Их использование в основном базируется на клинических наблюдениях (уровень доказательности D) и никогда не должно приводить к отсрочке с введением эпинефрина (Адреналина♠). Предпочтение отдается антигистаминным препаратам с быстрым началом и большой продолжительностью действия, неседативным средствам (сиропам, растворам). Для внутривенного введения пригодны только антигистамины I поколения [дифенгидрамин (Димедрол♠) и хлорфенирамин или хлоропирамин (Супрастин♠)]. Дифенгидрамин (Димедрол♠) вводят в дозе 1,25 мг/кг, не более 50 мг для детей. Одновременно с Н1- можно вводить Н2-антагонисты [ранитидин по 50 мг у взрослых и 12,5–50 мг (1 мг/кг) у детей, растворенном в 20 мл 5% растворе декстрозы (Глюкозы♠), вводят внутривенно медленно не менее 5 мин; или циметидин в дозе 4 мг/кг для взрослых]. Комбинация Н1- и Н2-антагонистов может дать дополнительные преимущества перед терапией только Н1-антагонистами при острых аллергических реакциях [135, 136].

В связи с сообщениями о развитии гипотензии при внутривенном введении системных антигистаминных препаратов рекомендуется их назначение внутрь только при кожных симптомах.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Высокие дозы будесонида через небулайзер могут быть эффективными при отеке дыхательных путей (уровень доказательности D). Таким обра-

зом, они рекомендуются для пациентов с клиническими проявлениями стридора.

Глюкагон обязательно вводят пациентам, получающим β-адреноблокаторы (1–5 мл болюсно, затем титруют) [137].

У детей предложенные для взрослых варианты терапии — Н2-антагонистами и глюкагоном — изучены крайне недостаточно [6, 8, 19, 31, 68].

Омализумаб — гуманизированные моноклональные анти-IgE-антитела, которые в настоящее время рекомендованы для аллергической астмы. Учитывая механизм действия, последние исследования расширили спектр его возможного клинического применения при пищевой аллергии

инекоторых формах анафилаксии. Омализумаб оказывает действие путем связывания циркулирующего IgE, снижения экспрессии рецептора IgE и снижения высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Клинические испытания с использованием омализумаба у больных с пищевой аллергией привели к достижению толерантности у некоторых пациентов. Однако для того чтобы подтвердить вышеизложенные выводы

иопределить подгруппы пациентов, которые получат наибольшую пользу от омализумаба, необходимы большие многоцентровые исследования [17, 138].

Алгоритм оказания помощи при анафилаксии в

большинстве клинических рекомендаций следующий.

I.Немедленное вмешательство [1, 8, 14–16, 19, 130, 131] в соответствии с письменной инструкцией по распознаванию и лечению анафилаксии.

A.Оценка проходимости воздухоносных путей (Airway), дыхания (Breathing), кровообращения (Circulation) и сознания (мнемотехнический прием для запоминания алгоритма для англоязычных врачей — ABC). При возможности следует пригласить помощников из числа медперсонала или отделения неотложной терапии.

Б.Назначение эпинефрина (Адреналина♠) в дозе 0,01 мг/кг или 1:1000 (1 мг/мл), максимум 0,5 мг (взрослые) или 0,3 мг (дети). Повторяют эти дозы каждые 5–15 мин, если необходимо, в зависимости от имеющихся симптомов анафилаксии, с учетом контроля за клиническими проявлениями и симптомами, и для предотвращения развития более тяжелых симптомов, таких как дыхательная недостаточность, гипотензия, шок и потеря сознания. Большинству пациентов до-

статочно одной или двух доз.

II.Соответствующие меры в зависимости от ответа на эпинефрин (Адреналин♠).

A.Уложить пациента в положение с опущенным головным концом.

Б.Контроль за дыханием (может возникнуть необходимость в интубации или трахеотомии).

В.Подача кислорода (6–8 л/мин) через лицевую маску или орофарингеальный до-

ступ через мундштук.

Г.Обеспечение венозного доступа (через иглу или катетер с широким отверстием канюли — 14–16-го калибра).

Д.Изотонический раствор натрия хлорида внутривенно для восстановления объема циркулирующей крови — 1–2 л быстро (5–10 мл/кг в первые 5–10 мин у взрослых и 10 мл/кг у детей).

Е.По показаниям — начать кардиопульмональную реанимацию с компрессией грудной клетки. Первоначально проводят ручную компрессию грудной клетки и после этого приступают к искусственному дыханию. У взрослых непрямой массаж сердца следует проводить со скоростью 100–120 компрессий в минуту и глубиной 5–6 см. У детей этот показатель должен быть не менее 100 компрессий в минуту и глубиной 5 см (у младенцев — 4 см). Выполняемые одним специалистом компрессия/вентиляция должны

составлять соотношение 30:2.

Ж.Регулярный контроль за состоянием пациента (АД, ЧСС, респираторный статус, оксигенация). Продолжительность интенсивного наблюдения за пациентом — не менее 4 ч, этот период может быть и более продолжительным — более 8–10 ч, а при тяжелой или затяжной анафилаксии — несколько дней.

III.Последующие вмешательства после инъекции эпинефрина (Адреналина♠) проводят в соответствии с клиническими показаниями. A. При необходимости — дополнительно инфузии 0,1% раствора эпинефрина

(Адреналина♠) (0,1–0,2 мг).

Б. Введение H1- и H2-антигистаминных препаратов (если систолическое давление не ниже 90 мм рт.ст.).

В. Ингаляция через небулайзер β2-агони- стов (например, сальбутамола) в случае развития бронхоспазма, резистентного к эпинефрину (Адреналину♠).

Г. Введение системных глюкокортикоидов. Д. Рассмотреть целесообразность введения вазопрессоров (например, допамина).

Е. Рассмотреть целесообразность введения глюкагона у пациента, принимающего β-адреноблокатор.

Ж.Рассмотреть целесообразность введения атропина при симптоматической брадикардии.

З.Решить вопрос о транспортировке в лечебное учреждение.

И.При кардиопульмональных нарушениях во время анафилаксии могут потребоваться дополнительные неотложные мероприятия [высокие дозы эпинефрина (Адреналина♠), реанимационное пособие (в случае необходимости)].

Наблюдение за пациентом, рекомендации по выписке из стационара

Пациенты с проявлениями только со стороны дыхательных путей и дыхательной недостаточностью должны оставаться под постоянным наблюдением, по крайней мере, 6–8 ч, а пациенты с гипотензией требуют тщательного мониторинга, по крайней мере, 12–24 ч (уровень доказательности D). Перед выпиской необходимо оценить риск будущих реакций и рекомендовать использование эпинефрина (Адреналина♠) (лучше аутоинъектор) в случае опасности рецидива (уровень доказательности D). Пациенту необходимо предоставить письменную рекомендацию по элиминации аллергенов (если это возможно)

идругих пусковых факторов анафилаксии; инструкцию — когда и как использовать эпинефрин (Адреналин♠); выдать направление к специали- сту-аллергологу для уточнения возможных триггеров, их оценки и определения вмешательств для минимизации риска последующих реакций. Пациенты и родители или представители детей, воспитатели должны быть оптимально оснащены

иобучены, чтобы быть готовыми к оказанию помощи при возникновении реакции. В случае анафилаксии, индуцируемой пищей, — направление к специалисту-диетологу (уровень доказательности D). Целесообразно предоставить сведения о контактных лицах, группах поддержки пациентов

иинтернет-ресурсах для получения дальнейшей полезной информации.

Доврачебная помощь при остро возникшей анафилаксии

Использование β2-агонистов, антигистаминов и глюкокортикоидов внутрь дискутируется, так как может отсрочить жизнеспасающую инъекцию эпинефрина (Адреналина♠).

Однако существует согласованная точка зрения по поводу того, что быстродействующие антигистамины per os должны быть назначены ребенку с острой аллергической реакцией независимо от прогноза ее тяжести. Оптимально подходят сиропы антигистаминов (легкий прием, быстрое поглощение и всасывание) [130–132].

Стратегии по предотвращению повторных эпизодов анафилаксии

•При ужалении насекомых — аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) ядами.

•При проведении АСИТ (в том числе сублингвально) другими аллергенами — наблюде-

ние за больным не менее 30 мин, не проводить АСИТ у пациентов с плохо контролируемой астмой.

•При лекарственной анафилаксии — исключение лекарственных препаратов и сходных компонентов.

•При гиперчувствительности к рентгеноконтрастным препаратам — фармакологическая премедикация (хотя это не всегда эффективно) по протоколу (антигистамины и системные глюкокортикоиды).

•При аллергии к латексу — исключить использование изделий (важно при проведении стоматологических и хирургических вмешательств) и латексно-фруктовые перекрестные реакции.

•Для профилактики пищевой аллергии необходимо требовать от производителей четкую маркировку компонентов, входящих в пищевые продукты, обратить внимание пациентов с пищевой анафилаксией на то, что питание вне дома может нести определенную опасность, если персонал ресторана/кафе недоста-

точно осведомлен о составе готового продукта.

•При анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, — не есть ассоциированные с анафилаксией продукты за 4 ч до физической нагрузки, исключить продукты с перекрестной реактивностью. Не заниматься спортом в одиночку.

•При идиопатической анафилаксии с частыми эпизодами — в течение 2–3 мес системные глюкокортикоиды и неседативные Н1-антиги- стамины, по возможности определение базального уровня триптазы для исключения системного вялотекущего бессимптомного мастоцитоза.

Рекомендации по предотвращению анафилаксии у лиц группы риска

•Предписание по использованию эпинефрина (Адреналина♠).

•Наличие ярких маркеров на медицинской документации о триггерах и аллергенах.

•Обучение родителей и окружения — инструкции по исключению аллергена, по распознаванию симптомов анафилаксии, регулярный тренинг по самоинъекциям эпинефрина (Адреналина♠), ежегодный пересмотр рекомендаций,

контроль за наличием набора для оказания неотложной помощи, наличием индивидуального плана действий, плана действий для окружающих при развитии у ребенка (или взрослого пациента) анафилаксии.

Индивидуальные письменные планы должны содержать идентификационные данные (браслет, паспорт аллергика, медицинскую карту и т.п.), контактные телефоны, перечень опасных аллергенов. Копии планов должны быть у родственников, медперсонала, если ребенок учится в школе — у администрации и медперсонала школы. Все ин-

струкции должны быть написаны понятным языком с пошаговым подходом, с описанием признаков бронхоспазма, понятным любому человеку. Больные и их окружение, родители должны распознавать симптомы анафилаксии и быть готовыми к оказанию самопомощи. В истории болезни должно быть четкое обоснование диагноза с указанием проведенной дифференциальной диагностики, указаны возможные факторы риска повторных эпизодов анафилаксии [67, 113, 139, 140, 141].

Примерный план действий при анафилаксии для пациентов и их окружения

Если вы думаете, что у вас (вашего ребенка или другого лица) были ранее анафилактические реакции после возможного контакта с аллергическим причинным фактором (триггером) или после возможного контакта с аллергическим триггером впервые возникает любой из нижеперечисленных симптомов, это может означать, что у вас (или вашего ребенка либо другого человека) развивается анафилаксия, для которой характерны такие симптомы, как:

•нарушение дыхания;

•отек языка;

•отек/уплотнение в горле;

•трудность глотания;

•трудно говорить и/или хриплый голос;

•проблемы с дыханием (затрудненное, шумное, свистящее дыхание, хрипы и/или кашель);

•изменение сознания, чувство слабости, головокружение, спутанность или потеря сознания;

•бледность или вялость, безразличие (у детей). При этих симптомах необходимо срочно выпол-

нить следующее:

•немедленно ввести эпинефрин (Адреналин♠) внутримышечно в верхнюю наружную часть бедра (если есть аутоинъектор — воспользуйтесь им);

•срочно вызвать скорую помощь, предупредив о том, что пациент испытывает анафилактическую реакцию;

•немедленно уложить пациента с анафилактической реакцией горизонтально (приподняв ноги, если это возможно, подложить подушку или валик); если есть затруднение дыхания и легче дышать в положении сидя, оставьте его в таком положении (но не вертикально);

•если нет улучшения после 5 мин, ввести вторую дозу эпинефрина (Адреналина♠) (шприцем или через аутоинъектор).

Обучение пациентов после перенесенной анафилаксии

После анафилактической реакции требуется проведение соответствующих образовательных программ, полезных для профилактики и облегчения будущих событий. Если врач чувствует себя недостаточно подготовленным, чтобы обеспечить такое образование, необходимо направить пациента к специалисту — аллергологу-иммунологу,

который может также быть полезным в определении возможных причин анафилаксии с помощью проведения аллергологического обследования. После диагностики аллерголог может рекомендовать в целях профилактики курсы аллергенспецифической иммунотерапии (например, при аллергии к ядам перепончатокрылых) или рассмотреть другие стратегии [6, 142].

Неотъемлемой частью профилактики анафилаксии является использование тренингов и симуляционных технологий для улучшения клинической практики. Использование для обучения клинических сценариев на основе научно разработанных методов обеспечивает в условиях неугрожающей среды для сотрудников освоение практических навыков, получение новых знаний, оценку компетентности, обратную связь для улучшения обслуживания пациентов и служит средством для ролевых игр в предполагаемых реальных клинических условиях, способствует совершенствованию связи между дисциплинами [143, 144].

Особенности оказания медицинской помощи при анафилаксии у детей изложены в специальных документах, отражающих позицию Всемирной организации по аллергии и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии [120, 121, 126].

Во всех этих документах подчеркивается, что эпинефрин (Адреналин♠) — краеугольный камень терапии (уровень доказательности A) и в больнице, и вне лечебного учреждения (уровень доказательности C). У каждого ребенка с имевшейся ранее аллергической реакцией на пищевые продукты или другие аллергены следует оценить риск возможного развития в последующем (уровень доказательности C). Предыдущие анафилактические реакции (уровень доказательности B) и сосуществующая постоянная астма (уровень доказательности D) являются индикаторами более высокого риска серьезной анафилактической реакции. Следует рассмотреть другие факторы, которые могут привести к неуправляемой анафилаксии, — это интенсивные реакции на минимальное количество аллергена, возможность одновременного влияния ингаляционного аллергена и кожного контакта; наличие в анамнезе даже умеренных реакций на арахис или лесные орехи; удаленность от лечебного учреждения; подростковый возраст (уровень доказательности D).

Предписание эпинефрина (Адреналина♠) для самовведения обязательно для индивидуумов из группы высокого риска анафилаксии (уровень доказательности B). Индивидуальный план самовведения, образование людей из окружения ребенка оказывают существенное влияние на предотвращение повторных эпизодов анафилаксии (уровень доказательности C).

Рекомендации по предотвращению анафилаксии у детей группы риска предполагают постоянный контроль за наличием набора для оказания

неотложной помощи; контроль за наличием индивидуального плана действий для самого пациента и наличием плана действий для окружающих при развитии у ребенка анафилаксии. Для профилактики пищевой аллергии необходимо требовать от производителей четкую маркировку компонентов, входящих в пищевые продукты.

У подростков с анафилаксией, имеющих более высокий риск фатальной анафилаксии, методом глубинного интервью было установлено отсутствие согласованности между теоретическими знаниями по управлению рисками и реальной клинической ситуацией. Даже при высокой оценке подростками собственных знаний по предотвращению эпизодов анафилаксии в некоторых случаях у них развивались тяжелые реакции. Для более эффективного управления рисками анафилаксии с учетом высокой приверженности подростков к современным интернет-ресурсам разработаны и предложены стратегии использования связанных с глобальной сетью социальных медиаресурсов для оптимального самоуправления болезнью [67].

Особенности оказания медицинской помощи при анафилаксии во время беременности

Для оказания медицинской помощи беременным при анафилаксии не следует забывать о важных модификациях протокола оказания неотложной помощи. Для этой уязвимой группы пациентов требуется не только быстрое введение эпинефрина (Адреналина♠), но и обеспечение высокопоточной кислородотерапии. Лучшей позицией во время подачи кислорода является положение женщины на левом боку. В таком положении в организме матери все органы находятся в удовлетворительном положении, плод тоже снабжается всем необходимым. Беременная матка не пережимает нижнюю полую вену и не препятствует венозному возврату к сердцу. В отличие от ситуации с компрессией нижней полой вены, артериальное давление не падает, и при систолическом артериальном давлении на уровне или выше 90 мм рт.ст. обеспечивается адекватная перфузия плаценты. При возникновении анафилаксии в период беременности требуется непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Проведение мероприятий сердечно-легочной реанимации, непрерывной компрессии/декомпрессии грудной клетки на большом сроке беременности, особенно у полных женщин, может быть затруднено. Иногда требуется экстренное кесарево сечение [69].

Иммуномодуляция и формирование толерантности

Изучается возможность формирования долговременной толерантности к пищевым продуктам при использовании подкожной, оральной и сублингвальной АСИТ пищевыми аллергенами. Проведены первые рандомизированные контролируемые клинические исследования по эффек-

тивности и безопасности АСИТ аллергенами арахиса, но пока этот метод не рекомендуется для рутинной клинической практики [145].

Опасность нежелательных эффектов от АСИТ ядами перепончатокрылых может быть уменьшена путем премедикации [эпинефрин (Адреналин♠), преднизолон, Н1-антигистамины, моноклональные анти-IgE-антитела].

При лекарственной аллергии в случае невозможности замены препаратами другой группы возможно проведение десенситизации ускоренным методом.

Для уменьшения риска случайной аллергической реакции у лиц с гиперчувствительностью на пищевые продукты подготовлен специальный согласительный документ, который предназначен для обеспечения безопасности всех возрастных групп, начиная с раннего детства и школьного периода до зрелого возраста, по выбору соответствующей безопасной пищи от поставщиков нерасфасованного питания, включая рестораны, пекарни, торговлю готовой продукцией на вынос, гастрономические прилавки и фастфуд. Предоставление людям с пищевой аллергией, их семьям, организациям пациентов, общественности, врачам, политикам информации об управлении рисками анафилаксии может улучшить процесс принятия решений по вопросам законодательства на местном и национальном уровнях. Образование людей, подвергающихся риску пищевой анафилаксии, членов их семей, сверстников, окружения, третьих лиц (медицинских сестер в школе и учителей), а также работников сети общественного питания, домовых кухонь, ресторанов может снизить риск серьезных/со смертельным исходом реакций. Такая осведомленность важна для того чтобы избежать случайного воздействия аллергенных продуктов и оказать своевременную первую помощь в случае развития неблагоприятных реакций [10, 146].

Заключение

Анафилаксия является тяжелой, жизнеугрожающей реакцией, основным механизмом развития которой становится высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов с участием или без участия иммунологических механизмов. Антитела, опосредующие анафилаксию, преимущественно относятся к изотипу IgE. Частые триггеры анафи-

лаксии — пища, ЛС, латекс, ужаления насекомых, но возможна идиопатическая анафилаксия. Симптомы могут развиваться в первые минуты после контакта с аллергеном или провоцирующим агентом, реже бывают отсроченными, двухфазными или затяжными. Лечение начинают с элиминации аллергена или триггера, и первая линия фармакотерапии — инъекция эпинефрина (Адреналина♠). Эпинефрин (Адреналин♠) — краеугольный камень терапии (уровень доказательности A) и в больнице, и вне больничных учреждений (уровень доказательности C). Другие методы лечения анафилаксии традиционно включают H1- и H2-антигиста- мины и стероиды. В современных публикациях и систематических обзорах не представлены данные об их эффективности в лечении анафилаксии, не продемонстрировано их влияние на уменьшение обструкции в верхних и нижних отделах дыхательных путей, желудочно-кишечных симптомов или шока. Стероиды вряд ли могут быть полезны

влечении острой анафилаксии. Они имеют более позднее начало действия (эффект наступает через 4–6 ч). Стероиды, как считается, играют роль

впредотвращении поздней, отсроченной фазы анафилаксии, однако доказательств для этого недостаточно. Индикаторами более высокого риска серьезной реакции рассматриваются предыдущие анафилактические реакции (уровень доказательности B) и сосуществующая персистирующая астма (Ev.D). У каждого пациента с аллергической реакцией в анамнезе на пищу или другой аллерген необходимо провести оценку риска, чтобы выделить их роль как причину высокого риска анафилаксии (уровень доказательности C) и исключить реакцию на малые количества аллергена, поступающего ингаляционным путем или при контактном воздействии (например, арахис или лесной орех). Важные компоненты помощи больным — образование и профилактика. Индивидуальный подход, обучение родителей, детей и окружения предотвращают повторение эпизодов анафилаксии (уровень доказательности C). Оценка факторов риска и план действий имеют решающее значение для проживающих в удаленных от лечебно-профи- лактического учреждения районах, а также для подростков (уровень доказательности D).

Список литературы

См.