5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

ливостью в дневные часы — 0,1 (p=0,007), прямая корреляция между возрастом и храпом — 0,2 (p=0,0001), возрастом и остановкой дыхания во сне — 0,1 (p=0,028). Было обнаружено также увеличение риска развития остановки дыхания во сне в 4,7 раза у больных с артериальной гипертензией.

После стратификации больных по возрасту сохранялся повышенный риск остановки дыхания у больных СД-2 — в 2,8 раза, у лиц с нарушением толерантности к глюкозе — в 1,9 раза, у лиц с нарушением метаболизма глюкозы натощак — в 1,6 раза.

После стратификации больных по ИМТ у больных с СД-2 оставалось повышение риска остановки дыхания в 2,7 раза. Относительный риск возникновения храпа у лиц с различными нарушениями углеводного обмена по сравнению с нормогликемией составлял 1,1–1,2. Все виды нарушения углеводного обмена увеличивают риск нарушений дыхания в 1,2–1,6 раза. Авторы исследования констатируют, что нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела, ожирение являются факторами, увеличивающими риск возникновения храпа и нарушений дыхания во сне и рекомендуют обследовать указанные контингенты пациентов при помощи как анкетирования, так и дальнейшего углубленного диагностического обследования.

Астма и диабет

Астма и диабет — это сочетание активно изучается по настоящее время. Триада — астма, диабет и ожирение — иногда рассматривается как комплексное заболевание, частота которого растет с 1990-х годов. Показано, что распространенность астмы составляет около 10% среди пациентов с СД 1-го типа моложе 20 лет и 16,1% у пациентов с СД 2-го типа в различных этнических группах [37].

БА традиционно считается заболеванием с сильной Th2-цитокиновой экспрессией, а при инсулинзависимом диабете 1-го типа имеется экспрессия Th1-клеток. Было бы логично предположить, что эти два заболевания не должны развиваться совместно. Однако эпидемиологические исследования свидетельствуют об обратном. Согласно гипотезе гигиены, ранняя стимуляция инфекциями способствует созреванию иммунного ответа и оказывает протективный эффект на развитие в последующем как диабета, так и БА [38].

Эпидемиологические исследования подтверждают также, что окружающая среда оказывает влияние на развитие как аутоиммунного (СД 1-го типа), так и иммунозависимого заболевания — БА. У больных БА выявлена высокая корреляционная связь обратного характера между содержанием инсулина и кортизола в крови. Популяционные исследования подтверждают, что риск возникновения БА у детей, страдающих диабетом 1-го типа, выше, чем у пациентов без аутоиммунного заболевания.

Особо необходимо отметить состояние диабетического кетоацидоза, который занимает первое место по распространенности среди острых осложнений эндокринных болезней. Диабетический кетоацидоз возникает из-за абсолютного или относительного дефицита инсулина, который развивается за несколько часов или дней. Дефицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим диурезом. В результате развиваются дегидратация и теряются электролиты плазмы. Для этих состояний характерны гипервентиляция либо дыхание Куссмауля. Изменяется главным образом глубина дыхания, а не частота. Выраженность нарушений дыхания зависит от степени метаболического ацидоза. В связи с этим, помимо всех необходимых параметров, нужно следить за уровнем азота мочевины крови и газами артериальной крови.

Диабет и другие болезни легких

ОРДС рассматривается как осложнение диабетического катоацидоза. Однако сам по себе СД (исключая диабетический кетоацидоз), не ассоциируется с повышенным риском развития данного синдрома, что доказано при сравнении с пациентами без диабета. Диабет ассоциируется с повышенным риском развития идиопатического легочного фиброза.

СД 2-го типа (инсулиннезависимым) в основном страдают люди после 40 лет и пожилые. В целом, между БА и СД 2-го типа патогенетической связи нет, однако современный подход к профилактике каждого из них имеет немало общего. Поскольку функция β-клеток частично или полностью сохранена, большинство больных не нуждаются в инсулинотерапии. По этой же причине очень редко встречается диабетический кетоацидоз. Однако при лечении СД 2-го типа производными сульфанилмочевины иногда имеют место побочные эффекты, проявляющиеся как аллергические реакции, — зуд, крапивница, отек Квинке.

Гиперосмолярная кома — синдром гипергликемической дегидратации — встречается преимущественно у пожилых людей с СД 2-го типа. Для гиперосмолярной комы характерны чрезвычайно высокие уровни глюкозы в крови. Несмотря на то что практически у 90% больных с развившейся гиперосмолярной комой имеется почечная недостаточность, частой причиной ее развития считаются инфекционные заболевания, в том числе

пневмонии.

Особого подхода требует диабет беременных. Под этим названием объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности. Как правило, диабет беременных бывает инсулиннезависимым, т.е. 2-го типа, реже он развивается как инсулинзависимый — 1-го типа и тогда требует лечения инсулином. Важным вопросом при этой ситуации является контроль глюкозы крови, роды на 38-й неделе или позже, чтобы снизить заболеваемость

новорожденных, связанную с преждевременными родами. Если на протяжении III триместра сохранялась значительная гипергликемия, то незадолго до родов нужно оценить зрелость легких плода. Для этого определяют отношение лецитин/сфингомиелин или содержание фосфатидилглицерина в

околоплодных водах. Если отношение лецитин/ сфингомиелин >3,5 или если выявляется фосфатидилглицерин, то риск болезни гиалуроновых мембран у новорожденного высок.

Болезнь гиалуроновых мембран — это состояние, при котором легкие не могут расправиться из-за отложения гиалиноподобного вещества (плотных белковых масс) в структурах легкого, отвечающих на газообмен. Часто встречается именно при диабете беременных с плохим контролем гликемии.

Совершенно другой вариант — ятрогенный диабет, возникающий у больных, длительно применяющих для лечения БА системные ГК. И хотя такое сочетание считается более редким (по сравнению с кортикостероид-индуцированным остеопорозом), нельзя не отметить данный факт.

Известно, что при лечении БА широко распространено применение стероидных препаратов, эффективность которых обусловлена двумя факторами: подавлением в бронхах аллергического воспаления и повышением чувствительности β2-рецепторов бронхов к симпатомиметикам и катехоламинам. С другой стороны, хорошо известно и негативное, контринсулярное влияние стероидных препаратов на углеводный обмен, выраженное стимуляцией глюконеогенеза в печени, уменьшением проницаемости мембран для глюкозы, гипергликемией, глюкозурией вплоть до развития ятрогенных углеводных нарушений и СД.

Эти нарушения, требующие сахароснижающей медикаментозной коррекции вплоть до инсулинотерапии, часто сохраняются во время ремиссии основного заболевания. У пациентов БА, подвергшихся лечению стероидами, углеводные нарушения развиваются по типу нарушенной толерантности к глюкозе, латентного диабета и СД 2-го типа [39]. Учитывая схожесть клинических проявлений индуцированного стероидами СД, его терапии и развития типичных диабетических осложнений с таковыми при классическом СД 2-го типа, стало ясно, что знания об этиопатогенезе, эпидемиологии и генетике СД 2-го типа помогают лучше понять природу возникновения данных углеводных нарушений у пациентов с БА и, тем самым, возможности их лечения и профилактики.

На большом популяционно-генетическом материале [40] на основе генеалогического метода показано распределение СД 2-го типа в семьях больных БА и распределение БА в семьях больных СД 2-го типа. Установлена положительная корреляция между развитием углеводных нарушений и индуцированного стероидами СД у больных БА на стероидной терапии и семейной отягощенностью

по СД 2-го типа и метаболическому синдрому у родственников 1-й степени родства.

Показано также, что у больных БА, отягощенных в семье СД 2-го типа и метаболическим синдромом, отмечается тенденция к более ранней манифестации индуцированного стероидами СД

инеблагоприятному его течению. Данная корреляция свидетельствует о том, что внутрисемейное сходство по факту присутствия СД 2-го типа и характеру течения индуцированного стероидами СД в значительной степени обусловлено генетическими факторами. В этом же исследовании показано, что больные СД 2-го типа и больные БА с индуцированным стероидами СД — носители XbaI-полиморфизма гена гликоген-синтазы имели поздний возраст манифестации СД. Это позволило отнести полиморфизм данного гена к вероятным маркерам позднего диабета.

Активное курение сигарет — фактор риска для развития СД 2-го типа. Проспективные исследования показали, что пробанды, которые первоначально не страдали диабетом, но являлись курильщиками, имели достоверно повышенную массу тела, больший объем талии и высокий риск для развития диабета, чем пробанды, которые никогда не курили. Причем, такие метаболические изменения наблюдались у людей старшего возраста с длительным периодом курения. Даже когда они бросали курить, эти тенденции сохранялись

ичерез 3 года после отказа от курения, и диабет все-таки развивался.

Таким образом, больным, страдающим диабетом и астмой, следует как можно раньше проводить профилактику развития осложнений, своевременную коррекцию терапии, желательно — с максимальным исключением необходимости приема системных ГК. Наибольшее значение следует придавать таким факторам, как питание больного, исключение гиподинамии, борьба с ожирением

итабакокурением. Необходимо назначать оптимальную антиастматическую терапию с использованием современных препаратов, позволяющих применять как можно более низкие дозы ГК.

Нельзя не упомянуть о синдроме Alstrom — редком аутосомно-рецессивном заболевании детей. Здесь имеет место сочетание БА с диабетом на фоне ретинопатии, ожирения и нейросенсорной тугоухости.

Диабет и хроническая обструктивная болезнь легких

Диабет и ХОБЛ чаще преобладают среди лиц старше 40 лет. При этом установлено, что на фоне СД ХОБЛ протекает тяжелее: более выражена ДН, чаще возникают обострения, значительнее изменения микрососудов паренхимы легких. МСКТ выявляет патологию микрососудов паренхимы легких как проявление универсальной диабетической микроангиопатии, которая, вероятно, играет решающую роль в неблагоприятном

течении заболевания. Данные литературы свидетельствуют о недостаточной изученности проблемы ХОБЛ и СД [41]. Интересно исследование клинико-инструментальных и КТ-особенностей течения ХОБЛ с диабетом [42]. Выявлен целый ряд особенностей: во-первых, у больных ХОБЛ с сопутствующим СД сердечная недостаточность по правожелудочковому типу протекала тяжелее. Кроме этого, ГРБ, частота обострений более 3 раз в год чаще наблюдались у этих пациентов. И хотя пациенты ХОБЛ с СД курили менее длительно и интенсивно, у них была выявлена более тяжелая одышка.

У больных ХОБЛ с сопутствующим СД боль в грудной клетке отмечалась реже, а участие в дыхании вспомогательной мускулатуры — чаще, чем

упациентов ХОБЛ без СД. Отмечено также, что у пациентов с СД чаще наблюдались полицитемия и гипоксемия, чем у пациентов без СД.

КТ-изменения легких у пациентов ХОБЛ и СД можно разделить на 2 группы:

1)признаки, характерные для ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса;

2)признаки микроциркуляторных нарушений.

Кпризнакам ХОБЛ и неспецифических изменений можно отнести утолщенные и деформированные бронхи, эмфизему, кисты, бронхоэктазы, утолщение плевры и плевральные спайки, интрапульмональные кальцинаты. Признаки нарушения микроциркуляции (расширенные сосуды паренхимы, в том числе очаговоподобные тени размерами 2–5 мм, четкообразное расширение сосудов) встречались у больных СД и ХОБЛ в сочетании с СД. Расширенные и деформированные сосуды наблюдались и у больных ХОБЛ, однако

уних чаще имели место утолщенные и деформированные бронхи, бронхоэктазы и выявлялась эмфизема.

Наблюдаемые пациенты ХОБЛ с СД при наличии хронического легочного сердца имели более выраженную сердечную недостаточность по правожелудочковому типу. По данным литературы, при СД развивается дисфункция правого желудочка, которая не зависит от сопутствующей артериальной гипертензии [43]. Выявленное в обсуждаемом исследовании повышение легочного сосудистого сопротивления у больных ХОБЛ с СД, свидетельствующее о микроциркуляторных нарушениях, может играть важную роль в прогрессировании правожелудочковой сердечной недостаточности.

По клиническим проявлениям ДН группы ХОБЛ с диабетом и без него не различались. Однако у пациентов с СД определялись более выраженная гипоксемия и степень тяжести ДН

по уровню pаО2. Эти изменения связаны с нарушением альвеолярно-капиллярного транспорта при СД. Кроме этого, в исследовании показано

снижение насыщения крови кислородом и ДСЛ у

пациентов с хронической гипергликемией.

Преобладание полицитемии у больных ХОБЛ с диабетом связано с компенсаторной реакцией на более значимую гипоксемию. И хотя пациенты были рандомизированы по полу, возрасту и стадиям ХОБЛ, было отмечено, что ХОБЛ с СД протекает заметно тяжелее: более выражены гипоксемия, сердечная недостаточность, более частые обострения ХОБЛ. В этом основную роль играет диабетическая микроангиопатия легких.

Как было отмечено выше, ГРБ у пациентов ХОБЛ с СД встречается чаще, что также подтверждено данным и другими исследованиями. Выше упомянутое более редкое возникновение боли при сочетании ХОБЛ с СД связано с диабетической нейропатией.

Измененные сосуды по данным МСКТ наблюдались у пациентов СД и ХОБЛ. Однако только при ХОБЛ эти признаки сочетались с утолщением и деформацией бронхов, бронхоэктазами, эмфиземой и являлись следствием ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса.

При СД признаки нарушения микроциркуляции легких рассматриваются как проявление диабетической микроангиопатии, что морфологически манифестируется в виде внутрисептальных перикапиллярных узелков, гранулематоза в стенках мелких артерий. МСКТ выявляет микроангиопатию легких у диабетиков как одно из проявлений универсальной ангиопатии. Таким образом, микроангиопатия легких играет решающую роль в неблагоприятном течении ХОБЛ у больных СД.

Диабет и туберкулез

Диабет и туберкулез, взятые по отдельности, являются серьезными заболеваниями, а при их сочетании возможна непредвиденная динамика болезни. Одним из первых указал на частое осложнение диабета туберкулезом Мортон (1694). Специфические поражения легких у больных СД встречаются в 5 раз чаще, чем в общем среди населения [44]. При этом больные диабетом мужчины подвержены риску заболевания туберкулезом в 3 раза больше, чем женщины.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным СД. Установлено, что состояние толерантности к углеводам в значительной степени зависит от течения легочного процесса: чем выше стресс, вызванный инфекционным процессом, тем большая потребность в инсулине. При скрытой несостоятельности инсулярного аппарата любой инфекционный процесс может провоцировать нарушение углеводного обмена.

Доказано, что интенсивность роста микобактерий туберкулеза в культуре зависит от избытка глюкозы [45]. Значит, можно выделить 3 варианта сочетания СД и туберкулеза:

1)оба заболевания развиваются самостоятельно без взаимного неблагоприятного влияния;

2)туберкулез является причиной перехода преддиабета в истинный диабет с одновременным ухудшением туберкулезного процесса;

3)туберкулез обнаруживают у больных СД. Считается, что одним из первых клинических

признаков туберкулеза у больных СД нередко является повышение потребности в инсулине, что объясняется отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации на углеводный обмен.

По данным многих исследований, для сочетанной патологии туберкулеза и СД характерны прогрессирующее течение с выраженными инфильтративными изменениями в легких и быстрое образование деструкции в легких. Отмечено, что у больных с СД 1-го типа при легком и среднетяжелом течении наблюдают более ограниченные формы туберкулеза без деструкции или очень ограниченными деструкциями. При тяжелом течении — это инфильтративный туберкулез с большой экссудативной воспалительной реакцией и быстрым развитием кавернозного некроза с большими кавернами. У больных СД 2-го типа туберкулез чаще развивается в результате реактивации старых очагов, характеризуется подострым или бессимптомным началом заболевания, медленным прогрессированием и более поздним проявлением при уже сформировавшихся кавернах.

Одной из особенностей инфильтративного туберкулеза у больных с нелеченным СД, по сравнению с пациентами без диабета, является множественность инфильтративных образований в легких, которые определяются не только в верхних, но и

вприкорневых зонах, в нижних долях. У пациентов СД с сочетанным туберкулезом почти в 2 раза чаще регистрируют поражения в обоих легких, чаще туберкулез охватывает всю долю целиком и почти

в3 раза чаще распространяется на обе доли.

Применение комбинированной противотуберкулезной терапии вызывает трудности в связи с наличием разных осложнений и нарушений функции печени и почек. Изменения функции печени при туберкулезе ведут к стертым и явным гипогликемиям. Эффективность лечения туберкулеза у пациентов с диабетом существенно ниже, чем без диабета. У них чаще формируются выраженные остаточные специфические изменения, которые обусловливают высокий риск рецидива туберкулеза.

В настоящее время очень актуальной проблемой стало увеличение количества больных с химиорезистентным туберкулезом среди пациентов

сСД, что приводит к увеличению частоты развития рецидива туберкулеза у данной категории больных. Поэтому своевременные выявление и диагностика сочетания туберкулеза легких и СД, полноценное лечение специфического процесса

собязательным учетом резистентности МБТ к ПТП, адекватное лечение СД и его осложнений позволят сохранить жизнь человека.

Заболевания щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии. По данным ВОЗ, йоддефицитные заболевания являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире. Около 2 млрд людей имеют риск их развития, в том числе более 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба [46].

Вопрос о взаимосвязи течения заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной системы на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной медицины. Но, к сожалению, все исследования, связанные с изучением их взаимосвязи, сводились в основном лишь к изучению функции щитовидной железы при обострении БА. Ведь БА — сильно действующий стрессорный фактор, а щитовидная железа остро реагирует на любые эндо- и экзогенные изменения, играя одну из ведущих ролей в процессе адаптации, и, стараясь сохранить гомеостаз организма, включает механизмы компенсации.

Щитовидная железа участвует в формировании аллергических реакций и адаптационно-компен- саторных механизмов в условиях приступа астмы. Она является важным звеном эндокринной регуляции, через которое осуществляются реализация антистрессорного эффекта и адекватная защита организма от антигена [47]. БА прямо или опосредованно влияет на функцию щитовидной железы.

В структуре заболеваний щитовидной железы значительную долю составляют аутоиммунные тиреопатии: диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, которые являются основной причиной развития первичного гипотиреоза. По данным многих исследований, БА часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.

Тиреоидит

Тиреоидит — его различные формы составляют неоднородную группу воспалительных заболеваний с разной этиологией и многообразными клиническими проявлениями. Дыхательная симптоматика нехарактерна для этой группы заболеваний, однако некоторые проявления имеют место.

Так, причиной подострого гранулематозного тиреоидита является вирусная инфекция. О вирусной этиологии свидетельствуют длительный продромальный период, эпидемический характер и сезонное (зимой и осенью) учащение случаев заболевания. Предрасполагающими факторами для развития подострого гранулематозного тиреоидита

являются бактериальные и вирусные инфекции

верхних дыхательных путей. Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы гриппа. Существует генетическая предрасположенность к подострому гранулематозному тире-

оидиту, поскольку заболеваемость выше у лиц с HLA-Bw 35. В продромальном периоде отмечаются субфебрильная температура, ларингит, иногда дисфагия. У детей часто наблюдается дисфагия.

Не так давно было описано заболевание — пневмоцистный тиреоидит, вызванный Pneumocystis carinii. Этот тиреоидит следует заподозрить у больных СПИДом, особенно у больных, получающих пентамидин в виде аэрозоля для профилактики ПЦП. Такое лечение защищает легкие от Pneumocystis carinii, но не препятствует размножению этого микроорганизма в других органах.

Подострый лимфоцитарный тиреоидит характеризуется внезапным появлением симптомов тиреотоксикоза, повышением трийодтиронина и тироксина, снижением поглощения радиоактивного йода и безболезненным зобом. Это аутоиммунное заболевание с выявляющимися антитиреоидными антителами. Существует генетическая предрасположенность, так как у больных с высокой частотой встречаются HLA-DRw3 и HLA-DRw5. Этиология — вирусная. У пациентов часто наблюдаются дисфагия и охриплость голоса, аналогичные симптомы имеют место при первичном идиопатическом гипотиреозе.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Считается, что основной причиной служит дефект CD8-лимфоцитов (Т-супрессоров), вследствие которого CD4лимфоциты (Т-хелперы) получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной железы. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. У пациентов, помимо основных жалоб (увеличение щитовидной железы, ощущение давления и боль на шее), также имеют место дисфагия и охриплость голоса. При быстро растущем зобе возникают симптомы сдавления возвратного гортанного нерва.

Хронический фиброзный тиреоидит — это очень редкое воспалительное заболевание, характеризующееся выраженным фиброзом щитовидной железы и окружающих тканей. Причина его неизвестна. Заболевание проявляется симптомами сдавления возвратного гортанного нерва, больные жалуются на сдавление в области шеи, имеют место затруднение дыхания и глотания. При больших размерах зоба показано хирургическое лечение, так как при смещении и сдавлении окружающих тканей возникает обструкция дыхательных путей.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — выявляется примерно у 20% больных с одиночным узлом щитовидной железы и у 4,8% больных с множественными узлами. Число новых случаев ежегодно увеличивается. При физикальном обследовании больных с узлами щитовидной железы бросаются в глаза симптомы сдавления соседних органов, например обструкция дыхательных путей и пи-

щевода. Отмечаются дисфагия, охриплость голоса из-за паралича голосовых связок. Паралич голосовых связок считается классическим признаком злокачественного новообразования, однако при обследовании 10 больных с узлом щитовидной железы и параличом голосовых связок у 4 обнаруживается доброкачественное образование. Если опухоль растет быстро и есть риск обструкции дыхательных путей, показана трахеостомия.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — это синдром, обусловленный снижением действия тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина на ткани-мишени. Поскольку тироксин и трийодтиронин влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям. Система дыхания также страдает при гипотиреозе: вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию ослаблены; при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки СО2 может возникнуть тяжелая гиперкапния.

В плевральном выпоте содержится много белка. Иногда недостаток гормонов щитовидной железы приводит к так называемой тиреопривной анемии, причиной которой является уменьшение образования эритропоэтина. Происходит изменение уровня нейротрансмиттеров — серотонина и гистамина в участках мозга, вовлеченных в контроль дыхания. Также среди дыхательных нарушений при гипофункции щитовидной железы отмечают мышечную дискоординацию, центральные регуляторные нарушения. В соединительной ткани бронхов могут откладываться муцин и гликозаминогликаны, обладающие гидрофильными свойствами. Их уровень нарастает по мере тяжести гипотиреоза.

Тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для развития ЦНС во внутриутробном периоде и в первые три года жизни. Типичных дыхательных нарушений у новорожденных, как правило, не наблюдается, однако у них пороки развития встречаются в 3 раза чаще, чем у остальных новорожденных: в их числе — стеноз легочной артерии. Неясно, обусловлены ли пороки генетическими нарушениями, тератогенными факторами или внутриутробным гипотиреозом. Врожденный гипотиреоз чаще встречается и у детей с синдромом Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) или трисомией по 18-й хромосоме. Муковисцидоз также иногда сопровождается скрытым гипотиреозом.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный действием избытка тироксина и трийодтиронина на ткани-мишени. Иногда этот синдром называют гипертиреозом, а термином «тиреотоксикоз» обозначают состояние, вызванное избытком экзогенных тиреоидных гормонов. При тиреотокси-

козе уменьшается ЖЕЛ. Может возникать одышка. Активность работы дыхательной мускулатуры также снижается. У таких пациентов увеличиваются

частота и минутный объем дыхания, что вызвано повышенной потребностью тканей в кислороде. Замечено, что данные больные, особенно в тяжелой форме, часто подвержены заболеванию пневмонией.

Пневмония также является провоцирующим фактором развития тиреотоксического криза — опасного осложнения нелеченного или неправильно леченного тиреотоксикоза. При этом состоянии, помимо резкой тахикардии, мерцательной аритмии, лихорадки, часто развивается тахипноэ. Тиреотоксикоз у новорожденных — редкое и обычно преходящее заболевание. Оно характерно для новорожденных, матери которых страдали диффузным токсическим зобом либо до, либо во время беременности. Почти у половины новорожденных с тиреотоксикозом пальпируется зоб, который может сдавливать верхние дыхательные пути. При обструкции дыхательных путей

большим зобом голову ребенка запрокидывают, под шею подкладывают подушку; в более тяжелых случаях прибегают к ИТ.

Отмечено, что имеется ассоциация между атопией, астмой и болезнью Грейвса (диффузный токсический зоб). Почти 30% этих пациентов имеют повышенные уровни иммуноглобулина Е в сыворотке крови и наличие атопии в семье.

Кроме этого, правильное лечение тиреотоксикоза с нормализацией гормонального статуса приводит к улучшению состояния больных с легочной гипертонией. Объяснение такой ассоциации пока не найдено, но прямое воздействие тиреоидных гормонов на легочный метаболизм явно прослеживается.

Принимая во внимание тот факт, что 20% населения планеты проживают в йодэндемических регионах, в которых недостаточно эффективно проводится йодная профилактика (в том числе в России, в сибирском регионе), большая часть населения имеет увеличение объема щитовидной железы [48].

Заболевания щитовидной железы и бронхиальная астма

БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы. Известно, что увеличенная щитовидная железа при различных формах зоба, сдавливая трахею и бронхи, способствует развитию клиники обструктивных заболеваний легких.

Влияние гормонов щитовидной железы и их коррекции на течение БА изложено в литературе достаточно противоречиво. Так, у пациентов с необъяснимым ухудшением течения БА частота тиреотоксикоза была выше, чем в популяции, а

после начала антитиреоидной терапии и терапии радиоактивным йодом, по одним авторам,

убольных отмечалось улучшение состояния, по другим — тиреотоксикоз не оказывал одинакового влияния на течение заболевания у пациентов с различными патофизиологическими вариантами.

На фоне субклинического гипотиреоза ряд авторов отмечает улучшение контроля над БА. При этом другие исследователи демонстрируют, что у больных БА с гипотиреозом медленный переход к эутиреозу приводит к ухудшению течения астмы [49].

Висследовании [50] оценили клиническую картину БА по наличию одышки, приступов удушья, кашля и мокроты у больных с заболеваниями щитовидной железы. Было отмечено, что на течение БА влияют как нарушение функции, так и изменение структуры щитовидной железы, приводящие к более тяжелому течению астмы.

Вцелом, у больных БА в сочетании с патологией щитовидной железы были частые ночные приступы удушья. Наиболее частые дневные приступы удушья и наиболее выраженная одышка были у больных с зобом без нарушения функции железы. Реже дневные приступы удушья отмечались

убольных с гипотиреозом и тиреотоксикозом. Наличие приступообразного кашля чаще отмечали больные с гипотиреозом, при этом кашель у них был с более скудным количеством мокроты, что объясняется преобладанием атрофических изменений слизистой бронхов у больных с гипофункцией щитовидной железы [51].

Охриплость голоса и потливость отмечали все больные БА, но более выражены у больных БА с зобом без нарушения функции щитовидной железы: у таких больных возникали периодическая охриплость или потеря голоса и резко выраженная потливость. Сердцебиение, потеря массы тела, бессонница и дисфагия были наиболее выражены

убольных с тиреотоксикозом, а запоры и увеличение массы тела — у больных с гипотиреозом. У больных с изолированной БА таких симптомов как дисфагия, сердцебиение и запоры не отмечалось.

Таким образом, БА имеет клинические особенности в зависимости от структурного и функционального состояния щитовидной железы. У больных с зобом без нарушения функции щитовидной железы при наличии БА отмечались частые и тяжелые приступы удушья, одышка в покое и приступообразный кашель. У больных с дисфункцией щитовидной железы отмечены частые приступы удушья в ночное время, одышка в покое и также приступообразный кашель, при этом у больных БА с гипотиреозом имел место кашель со скудным количеством мокроты.

Полученные данные подтвердили мнение тех авторов, которые утверждают, что изменение уровня тиреоидных гормонов и наличие зоба ухудшают течение астмы, что обусловливает тяжесть и

трудный контроль БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Таким образом, распространенность БА и заболеваний щитовидной железы в современном обществе постоянно увеличивается, что связано с многочисленными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими на организм человека. С одной стороны, при патологическом изменении структуры и функции щитовидной железы происходит утяжеление течения БА, усиливается бронхоспастический синдром; с другой стороны, астма приводит к развитию транзиторного гипертиреоза, транзиторного и манифестного гипотиреоза. Сочетание нарушения тиреоидного статуса и БА сопровождается формированием иммунного дисбаланса, а именно изменением цитокинового спектра с повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и снижением уровня противовоспалительных цитокинов. Вместе с тем, вопросы нарушения иммунного статуса и перекисного окисления липидов при сочетании БА с заболеваниями щитовидной железы раскрыты пока недостаточно и требуют дополнительных исследований.

Нарушения минерального обмена

Главные регуляторы обмена кальция и фосфора — паратиреоидный гормон, витамин D и кальцитонин. Паратиреоидный гормон синтезируется в паращитовидных железах в виде предшественника — препропаратиреоидного гормона, содержащего 115 аминокислот. В ходе процессинга превращается в зрелый паратиреоидный гормон. Главная функция паратиреоидного гормона — поддержание постоянства концентрации кальция в крови. Скорость его секреции прежде всего зависит от концентрации кальция и магния в сыворотке. Паратиреоидный гормон — главный регулятор перестройки костей. В результате различных нарушений возникают гиперкальциемия и гипокальциемия. Чаще всего гиперкальциемия обусловлена гиперпаратиреозом, злокачественными новообразованиями, гранулематозами, лекарственными средствами.

Гиперкальциурия

Гиперкальциурия в сочетании с гиперкальциемией наблюдается у больных с активным саркоидозом легких. Причина гиперкальциемии при саркоидозе легких — эктопический синтез и секреция 1,25(ОН)2D3. Его синтезируют альвеолярные макрофаги, входящие в состав саркоидных гранулем. Кроме того, при саркоидозе нарушается регуляция метаболизма 1,25(ОН)2D3: его синтез не подавляется при повышении уровня кальция и не зависит от паратиреоидного гормона. Необходимо отметить, что туберкулез так же часто сопровождается эктопической продукцией 1,25(ОН)2D3.

Гипокальциемия

Гипокальциемия: симптомы гипокальциемии зависят от уровня кальция, магния и калия в сыворотке, сопутствующих нарушений кислот- но-щелочного равновесия, а также от тяжести и продолжительности основного заболевания и возраста больного. Имеет значение и характер основного заболевания. Так, при гипокальциемии, вызванной гипопаратиреозом, некоторые симптомы обусловлены дефицитом паратиреоидного гормона. Напротив, при гипокальциемии, вызванной авитаминозом D или резистентностью к паратиреоидному гормону, наблюдаются симптомы гиперпаратиреоза. Самые частые проявления гипокальциемии — неврологические, офтальмологические и сердечно-сосудистые нарушения; поражения соединительной ткани.

Однако у таких пациентов наблюдаются также парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия (генерализованные рефлексы). Эти симптомы провоцируются или усиливаются гипервентиляцией, вызывающей алкалоз. Только после устранения гипокальциемии эти симптомы постепенно исчезают.

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных — синдром Вильямса обусловлен усилением всасывания кальция в кишечнике. У 90% больных выявляются мутации гена эластина на 7q11.23. У таких детей обнаруживаются лицо эльфа, надклапанный стеноз аорты и стеноз периферических ветвей легочной артерии, нарушение речи и когнитивных функций.

Ранняя гипокальциемия новорожденных

Ранняя гипокальциемия новорожденных обычно возникает у недоношенных и больных новорожденных детей в возрасте от 1 до 4 дней. Характерны повышенная возбудимость, пронзительный крик, подергивания, судороги, апноэ и аритмия. При изолированной гипокальциемии прогноз чаще благоприятный, но при тяжелых сопутствующих заболеваниях гипокальциемия повышает смертность новорожденных.

Рахит

Рахит — поражение скелета у детей, вызванное недостаточной минерализацией костной ткани. Нарушение минерализации костной ткани при рахите вызвано дефицитом кальция, фосфора и обоих веществ во внеклеточной жидкости. И хотя основные симптомы рахита всегда связаны с нарушениями в костной ткани, другие органы также могут пострадать. Так, при тяжелой гипокальциемии у детей возникают судороги, ларингоспазм или бронхоспазм. При деформации грудной клетки отмечается одышка, повышается риск развития

пневмонии.

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез — группа наследственных заболеваний, характеризующихся генерализованной остеопенией и хрупкостью костей. Несовершенный остеогенез обусловлен мутациями, нарушающими первичную структуру, синтез и сборку коллагена I типа. Этот тип коллагена входит в состав рыхлой и плотной соединительной ткани, но преобладает в костной ткани. Поэтому самые тяжелые поражения при несовершенном остеогенезе — это поражения костей. Если болезнь выявлена у новорожденного, то это несовершенный остеогенез II типа (традиционное название — врожденный несовершенный остеогенез). Ребенок рождается с множественными переломами длинных трубчатых костей, после заживления переломов кости укорачиваются, утолщаются и деформируются. Рождение мертвого плода или ранняя смерть новорожденного обычно вызваны дыхательной недостаточностью или повреждением ЦНС. При несовершенном остеогенезе III типа переломы отмечаются реже; нет врожденного укорочения и деформаций конечностей. Такие дети живут несколько лет, причем деформации длинных костей прогрессируют. И в этом случае непосредственной причиной смерти обычно бывает ДН.

Акромегалия

Акромегалия — это тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 у лиц с законченным физиологическим ростом, характеризующееся патологическим диспропорциональным периферическим увеличением костей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, периферических эндокринных желез, нарушением различных видов обменных процессов.

Почти у всех больных обнаруживаются секретирующие гормон роста аденомы гипофиза, происходящие из соматотропных клеток. В большинстве случаев причиной опухолевой трансформации этих клеток являются активирующие мутации гена белка Gsα. Мутантный белок Gsα напрерывно стимулирует аденилатциклазу, что приводит к усилению пролиферации соматотропных клеток и к усилению продукции гормона роста. В единичных случаях гиперсекреция гормона роста бывает вызвана гиперплазией гипофиза или избыточной секрецией соматолиберина.

Бронхиальные карциноиды и мелкоклеточный рак легких вызывают гиперсекрецию соматолиберина, который и стимулирует избыточную продукцию гормона роста.

У пациентов с акромегалией развиваются макроглоссия, носовые полипы, фарингиты, изменения голоса.

Наиболее частыми причинами смертности при акромегалии являются сердечно-сосудистые, цереброваскулярные заболевания, а также патология дыхательной системы. Нарушения дыхания во сне

встречаются у большинства больных акромегалией — они ухудшают качество жизни и повышают риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф. Апноэ во сне при акромегалии может быть вызвано как обструкцией дыхательных путей, так и угнетением дыхательного центра.

В2003 г. появился Консенсус по диагностике и лечению акромегалии и ее осложнений, в 2011 г. эксперты вновь собрались для обновления Руководства. Среди прочих рекомендаций оговорено, что одним из недооцененных осложнений акромегалии является апноэ во сне [52].

Распространенность соннозависимых расстройств дыхания у больных акромегалией достигает 90%. Следовательно, каждый пациент должен быть опрошен в этом контексте, и ему требуется проведение ночного исследования.

Ночные исследования делятся на 4 категории. Все они подразумевают запись ряда параметров

втечение всей ночи.

•Категория 1 — это полисомнография, которая включает мониторинг активности мозга, глаз, скелетных мышц, сердца, дыхательных усилий, потока воздуха, а также насыщение крови кислородом. Исследование проводится в лаборатории сна под контролем специалиста.

•Категория 2 включает те же параметры, но исследование может проводиться на дому, без наблюдения специалиста.

•Категория 3 подразумевает запись меньшего числа каналов — от 4 до 7. Исследование проводится на дому, без наблюдения и обычно включает в себя запись дыхательных усилий, потока воздуха, частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом.

•Категория 4 включает 1 или 2 канала (обычно оксиметрию и поток воздуха) и считается скрининговой.

Вразвитии дыхательных нарушений, а именно синдрома обструктивного апноэ во сне, можно выделить несколько этиологических факторов. К ним относятся: неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса, миопатии, миодистрофии, развивающиеся в дыхательной мускулатуре. Кроме этого, отек и гипертрофия слизистых оболочек глотки и гортани, увеличение верхней челюсти и языка, утолщение голосовых связок, снижение чувствительности барорецепторов к гипоксии.

Наряду с многокомпонентным механизмом формирования артериальной гипертензии у пациентов с активной акромегалией СОАС играет значимую роль. Ведущими причинами являются патологические изменения баланса между активностью парасимпатической и симпатической нервных систем. Состояние сна влияет на реак-

ции, возникающие при активации центральных и периферических хеморецепторов вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы.

Период апноэ и связанные с ним неполные пробуждения ведут к активации ЦНС, включая гипоталамо-гипофизарную область. В результате повышается и активность симпатической нервной системы, что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикцией. Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов и нарушению функций симпатической нервной системы, а также к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы со снижением чувствительности почек к предсердному натрийуретическому пептиду, что способно вызвать стойкую артериальную гипертензию [53].

Таким образом, при акромегалии важны комплексный подход в диагностике и как можно более раннее начало патогенетического лечения с коррекцией дыхательных и метаболических расстройств.

Болезни надпочечников

Синдром Кушинга

Под названием «синдром Кушинга» объединяют состояния, обусловленные избытком ГК. Эндогенный синдром Кушинга вызван избыточной секрецией кортизола в коре надпочечников. Различают три разновидности эндогенного синдрома: гипофизарный, надпочечниковый, эктопический.

Гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга) чаще всего обусловлен гиперсекрецией адренокортикотропного гормона микроаденомой гипофиза.

Экзогенный синдром Кушинга (его называют также лекарственным или ятрогенным) обусловлен длительным лечением ГК или другими стероидами, связывающимися с рецепторами ГК (об этом упомянуто выше).

Эктопический синдром Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией адренокортикотропного гормона негипофизарными злокачественными новообразованиями и характеризуется сильным повышением уровня адренокортикотропного гормона в плазме. В большей части случаев эктопический синдром Кушинга вызван злокачественным новообразованием легких

(например, мелкоклеточным раком), который встречается преимущественно у взрослых мужчин. Уровень адренокортикотропного гормона в плазме иногда очень высок, тогда как при карциноме бронхов он находится в пределах нормы или слегка увеличен.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет опухоль легких примерно у половины больных (обычно — мелкоклеточный рак легкого). С помощью КТ удается выявить секретирующие адренокортикотропный гормон опухоли легких у большего количества больных, поэтому они являются методами выбора.

Секреция адренокортикотропного гормона некоторыми эктопическими опухолями — карциноидом бронхов — подавляется высокими дозами дексаметазона, т.е. эти опухоли имитируют гипофизарный синдром Кушинга. Поскольку такие опухоли поддаются хирургическому лечению, их выявление и визуализация — важная задача диагностики. Эктопический синдром Кушинга у детей встречается очень редко.

Под надпочечниковой недостаточностью объединяют болезни, вызванные гипофункцией коры надпочечников. Клинические проявления надпочечниковой недостаточности обусловлены дефицитом ГК и реже — дефицитом минералокортикоидов.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона — это следствие первичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды.

Впервой половине ХХ в. ведущей причиной хронической первичной надпочечниковой недостаточности был туберкулез. В наши дни только 10–20% случаев первичной надпочечниковой недостаточности обусловлены туберкулезными поражениями. Остальные случаи первичной надпочечниковой недостаточности обусловлены аутоиммунным процессом, приводящим к лимфоцитарной инфильтрации и разрушению коры надпочечников.

Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза. Надпочечниковая недостаточность бывает

иятрогенной природы — как результат экзогенного введения ГК или как результат заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Угнетение ги- поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы иногда проявляется резкой слабостью во время или после незначительных стрессов и недомоганий, например при респираторных заболеваниях.

Хроническая надпочечниковая недостаточность бывает как первичной, так и вторичной. В последнее время самой распространенной причиной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное поражение коры надпочечников, которое сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями.

Вразвитых странах 70–80% случаев болезни Аддисона имеют аутоиммунную природу, в бедных же странах это в большинстве случаев туберкулез. Проведение КТ иногда помогает в диагностике болезни Аддисона, так как туберкулез и гистоплазмоз могут приводить к кальцификации надпочечников.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — доброкачественная опухоль, происходящая из хромафинных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8% — в аортальном поясничном ганглии, менее 2% — в брюшной и грудной полости

именее 0,1% — в области шеи. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом; как правило, злокачественные феохромоцитомы локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин. Опухоли синтезируют и секретируют в кровь катехоламины, но также и адреналин и норадреналин. Кроме катехоламинов феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, соматостатин, опиоидные пептиды

инейропептид Y — сильный вазоконстриктор. Многообразные эффекты этих веществ могут затруднять диагноз. Главными клиническими проявлениями феохромоцитомы являются артериальная гипертония и гипертонические кризы, головная боль, сердцебиение и потливость, однако одышка

иощущение комка в горле часто сопровождают такие состояния.

Для приступов — катехоламиновых кризов — всегда характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступов ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха. Тяжелые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в грудной клетке и брюшной полости. Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психической и физической нагрузкой, натуживанием и гипервентиляцией. Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, ИТ, родами и оперативными вмешательствами.

Феохромоцитому называют «великой притворщицей», поскольку ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны и могут имитировать около сотни разных заболеваний. Некоторые из них также сопровождаются повышением катехоламинов, поэтому дифференциальная диагностика затруднена. Так, из заболеваний, сопровождающихся резкими колебаниями АД, дифференциальный диагноз необходимо проводить с фибросаркомой легочной артерии. Также необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствии феохромоцитомы, что имеет место, в том числе, и при курении.

Необходимо упомянуть об идиопатической атрофии надпочечников — это аутоиммунное поражение надпочечников у детей, которое может приводить к бронхопульмональной дисплазии новорожденных [54].

Нарушения полового развития

Как правило, различные нарушения полового развития не имеют каких-либо серьезных дыха-

тельных осложнений, однако при некоторых редких синдромах они наблюдаются.

Синдром Нунан

Данный синдром — редкое заболевание, встречается у 1 из 8000 новорожденных (у 1 из 16 000 мальчиков); кариотип при этом нормальный. Наследование аутосомно-доминантное, генетический дефект неизвестен.

По основным клиническим проявлениям у пациентов отмечаются крыловидные складки на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп (весьма сходен с синдромом Тернера).

Другие признаки синдрома: птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца (стеноз легочной артерии), треугольное лицо и умственная отсталость. У мальчиков также встречаются крипторхизм или микропения.

Синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера, распространенность которого среди мужчин составляет 1:500, является самой частой причиной нарушений полового развития и бесплодия. Синдром обусловлен полисомией по Х-хромосоме, для классического варианта характерен кариотип 47,ХХY. У 30–50% больных симптомы гипогонадизма сочетаются с ожирением и варикозным расширением вен ног. Однако часто наблюдаются заболевания щитовидной железы, СД и ХОБЛ.

Первичная цилиарная дискинезия

Первичная цилиарная дискинезия — это ауто- сомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся нарушением подвижности жгутиков сперматозоидов и ресничек эпителия дыхательных путей и обусловленное дефектами микротрубочек. Эти дефекты выявляются с помощью электронной микроскопии. Распространенный вариант первичной цилиарной дискинезии —

синдром Картагенера (situs inversus, бронхоэктазы, полипоз носа). Необходимо иметь в виду, что вторичная цилиарная дискинезия имеет совершенно другую природу, она наблюдается после облучения и лечения колхицином — ингибитором полимеризации микротрубочек.

Синдром гиперсекреции антидиуретического гормона

Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы и выведением достаточно концентрированной мочи. Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией антидиуретического гормона или усилением действия антидиуретического гормона на клетки дистальных отделов нефрона. Уровень секреции антидиуретического гормона повышен у