5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

у 20% — ухудшение (20%). Выделяют два клинических варианта течения ИПЛ — острое/подострое (или быстро прогрессирующее) и хроническое, которые встречаются с равной частотой при всех субтипах миозита [89].

Быстро прогрессирующее ИПЛ определяется как ОсИП, прогрессирующая в течение нескольких недель (морфологически нередко ДАГ) или немногих месяцев. Среди всех СИРЗ этот агрессивный вариант ИПЛ наиболее характерен для ИВМ, особенно для ДМ, клинически амиопатического ДМ или гипомиопатического ДМ и антисинтетазного синдрома. При хроническом течении преобладает НИП. Быстро прогрессирующий вариант ИПЛ — самый неблагоприятный.

Наиболее частые появления ИПЛ у больных миопатиями при МСКТ грудной клетки — это симптом «матового стекла», ретикулярные уплотнения и перибронховаскулярные утолщения, неправильной формы и линейные уплотнения с двух сторон, преимущественно в базальных отделах легких (рис. 18.36, см. ).

По сравнению с другими СИРЗ, для ИПЛ при ИВМ характерны более частые и более выраженные участки консолидации. Нередко определяют консолидацию в зонах уплотнения легочной ткани со снижением визуализации бронхов и сосудов, что соответствует ОП. Для ИПЛ при миозитах характерно чередование очагов консолидации и ретикулярных уплотнений, особенно при остром начале. Сотовое легкое, тракционные бронхоэктазы и субплевральные полосы наблюдаются не так часто. У больных с антисинтетазными антителами и рентгенологической картиной, близкой к НИП и ОП, признаки консолидации присутствуют в половине случаев и часто обратимы на фоне лечения. При тяжелом прогрессирующем поражении легких у больных антисинтетазным синдромом рентгенологически превалирует ОИП. Таким образом, картина КТВР при установлении диагноза может иметь прогностическое значение у больных ДМ/ПМ в большей степени, чем специфические аутоантитела. Нет существенных различий между картиной ИПЛ при ДМ и ПМ.

ИПЛ относят к основному фактору, определяющему прогноз при ДМ/ПМ и антисинтетазном синдроме. Смертность у больных с ИПЛ значительно превышает таковую у больных без поражения паренхимы легких и колеблется от 35 до 50% (против 7–24%). Среди причин смерти у больных с ИПЛ в 87,5% случаев определялось поражение легких. Острые формы ИПЛ имеют самый плохой прогноз и высокую раннюю смертность (в первые 2 мес до 70%). Среди других причин смерти при ИВМ до 25% составляют бактериальные пневмонии и 40–45% — злокачественные новообразования [90, 91].

Среди других проявлений легочной патологии значение имеет поражение плевры, которое

при ИВМ проявляется плевритом, редко выпотным (~5%), обычно в сочетании с поражением перикарда, которое встречается у 15% больных. К типичным проявлениям относят пневмоторакс (до 40% случаев) и пневмомедиастинум (6–8%). Пневмомедиастинум бывает случайной находкой, однако может приводить к ОДН, при этом смертность достигает 65%. Риск смерти наиболее высок у больных с низкой ЖЕЛ. Причиной состояний обычно бывает разрыв субплевральных или паракардиальных кист на фоне разрушения архитектоники легочной ткани. Возможно, причиной также является васкулит, вызывающий некроз стенок бронхов. Триггером в 45% случаев служит повышение внутриальвеолярного давления во время авиаперелетов.

Легочная артериолопатия лежит в основе ЛАГ, которая при миозитах встречается примерно в 8% случаев у больных с антисинтетазными антителами, повышается до 29% у больных с антителами к PL7 (к треонил-тРНК-синтетазе) и развивается как до, так и после дебюта мышечной слабости. У больных с ИПЛ встречается вторичная ЛГ, обусловленная гипоксией, а также поражением левых отделов сердца. У курящих встречается сочетание легочного фиброза (с преимущественным поражением базальных отделов) с эмфиземой (более выраженной в верхних отделах). Лечение пациентов ПМ/ДМ с поражением легких должно проводиться врачами-ревматологами с привлечением пульмонологов. Основной целью фармакотерапии ПМ/ДМ является достижение полного клинического ответа (т.е. отсутствия на фоне терапии клинико-лабораторной активности в течение не менее 6 мес) или ремиссии (при отсутствии клинико-лабораторной активности на фоне отмены терапии в течение не менее 6 мес). Важнейшая задача курации больных ИВМ — снижение риска коморбидных инфекций. Раннее начало терапии (в течение первых 3 мес от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом болезни.

Лечение

Лечение зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания в дебюте и включает ГК в высоких дозах, часто в сочетании с иммуносупрессантами [метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил при хроническом течении и/или циклоспорин, циклофосфамид (Циклофосфан♠) при быстром прогрессировании ИПЛ] [92].

Ведущее значение в лечении ПМ/ДМ отводится ГК. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Инициальную дозу целесообразно принимать ежедневно, в утренние часы. В начале лечения, для оценки переносимости большой дозы ГК, целесообразно делить суточную дозу на 3 приема в первой половине дня. Длительность инициальной дозы ГК составляет в среднем 2,5–3 мес. Начальную

оценку эффективности терапии проводят через 2–4 нед от начала приема ГК. Снижение уровня креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, уменьшение интенсивности кожных проявлений, нарастание мышечной силы расценивают как положительный эффект. Отсутствие положительных сдвигов в течение 4 нед требует повторного проведения дифференциального диагноза с фенотипически схожими нозологиями, включающими в клинической картине миопатический синдром, в том числе пересмотра морфологического материала.

Снижение суточной дозы ГК начинают при нормализации уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при электромиографии, нарастании мышечной силы, объема движений. Суточная доза ГК постепенно снижается по 1/4 дозы от исходной в месяц, в среднем по 1/2–1/4 таблетки в 5–7–10 дней до достижения поддерживающего уровня. Поддерживающая доза ГК обычно составляет 5–10 мг/сут. У больных с антисинтетазным синдромом при развитии острого и быстро прогрессирующего ИПЛ показана сочетанная терапия ГК с иммуносупрессантами. Таким больным показан циклофосфамид (Циклофосфан♠), назначаемый внутривенно в дозе 500–750 мг/м2 в месяц в сочетании с ГК в течение не менее 6 мес. В качестве препарата второго ряда назначают микофенолата мофетил в дозе 2–3 г/сут в течение 6–12–18 мес. При агрессивном течении ИПЛ при ИВМ у больных с быстрым и выраженным снижением ФЖЕЛ и ДСЛ, а также в случае неэффективности ранее применяемой терапии циклофосфамидом (Циклофосфаном♠) применяют ритуксимаб. Несмотря на то что ритуксимаб не имеет пока показаний к применению при ИВМ, накоплен положительный опыт по лечению пациентов с тяжелым мышечным поражением и при антисинтетазном синдроме с ИПЛ, резистентных к ГК и применяемой ранее цитостатической терапии [93]. При применении ритуксимаба в составе комплексной терапии с ГК при антисинтетазном синдроме с ИПЛ позитивный эффект наблюдался у более чем 70% больных в виде увеличения показателей ФВД: увеличения показателей ФЖЕЛ и DLCO, а также уменьшения рентгенологической выраженности ИПЛ по КТ грудной клетки. Максимальный эффект развивался через 12 нед после первой инфузии и коррелировал со снижением CD20+-В-клеток. Рекомендуется введение 1–2 г ритуксимаба (по 500 мг в неделю) 1 раз в год.

Прогноз ИВМ зависит от субтипа и характера поражения внутренних органов. Для клинически амиопатического ДМ характерно быстрое прогрессирующее течение с плохим прогнозом. Наряду с клинически амиопатическим ДМ острое/подострое течение, пожилой возраст, низкую ФЖЕЛ относят к независимым предикторам плохого прогноза при ДМ/ПМ. ИПЛ при ДМ

более рефрактерно к лечению ГК и имеет хуже прогноз, чем при ПМ.

Болезнь Шегрена

БШ — хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежит хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита и сухого кератоконъюнктивита [94].

У 5–25% больных с СИРЗ развивается синдром Шегрена — аналогичное БШ поражение слюнных и слезных желез, проявляющееся ксеростомией и гиполакримией («сухой» синдром). Отличительной морфологической особенностью БШ является прогрессирующая лимфоидная инфильтрация секретирующих эпителиальных желез. Заболеваемость БШ составляет около 1% и, по разным данным, колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на средний возраст. Женщины страдают в 8–10 раз чаще мужчин. Смертность при БШ в 3 раза выше, чем в популяции. Диагноз устанавливается на основе объективного подтверждения паренхиматозного сиалоденита и сухого кератоконъюнктивита, а также обнаружения антител к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам (которые при использовании иммуноферментного метода выявляются у 40–75% и 25–50%, соответственно), а также позитивности по антинуклеарному фактору и/или РФ. Ro-антитела часто выявляются у больных с синдромом Шегрена на фоне СИРЗ. Наряду с сухостью рта и глаз у значительной части больных (до 70%) развиваются внежелезистые проявления: полиартрит, криоглобулинемический и интерстициальный нефрит, кожный васкулит, сенсорно-моторная нейропатия аксонально-деми- елинизирующего и демиелинизирующего типа, моно- и полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, миозит, ИПЛ, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. БШ связана с многократным увеличением риска развития злокачественных новообразований, особенно неходжкинских лимфом [95].

Внежелезистые проявления, особенно мышеч- но-скелетные боли, артралгии и артрит и др., могут предшествовать клиническим проявлениям «сухого» синдрома. Поражение дыхательной системы относится к частым внежелезистым проявлениям БШ (10–75%) и ассоциируется с повышением риска смертельного исхода болезни [96]. Длительное течение болезни, пожилой возраст, мужской пол предрасполагают к развитию легочной патологии. Курение, наличие феномена Рейно, циркуляция одновременно нескольких серологических маркеров (позитивные антинуклеарные антитела, РФ, Ro/SS-A и La/SS-B, гипергаммаглобулинемия) коррелируют с повышенным риском развития поражения легких.

Спектр проявлений поражения дыхательной системы при БШ аналогичен другим СИРЗ. Самое частое легочное проявление — ИПЛ (около 60% от больных с поражением легких), которое иногда может быть первым проявлением болезни [97]. При БШ нередко развивается поражение дыхательных путей — изолированно или в сочетании

сИПЛ. Наиболее частые гистологические варианты ИПЛ при БШ — НИП и ОИП, а также ОП

соблитерирующим бронхиолитом или без него. Типичной для БШ считают лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, но она встречается нечасто. Одной из редких форм поражения легких при БШ является диффузный амилоидоз. При БШ причиной поражения легких может быть экстранодальная В-клеточная лимфома, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистых оболочек (MALT-лимфома) или бронхов (BALT-лимфома). Эти два вида легочных лимфом могут имитировать ИПЛ, поэтому у больных с фолликулярным бронхиолитом или перибронхиолярными инфильтратами расширяются показания для хирургической биопсии легких.

Прогноз ИПЛ при БШ относительно благоприятный, у большинства больных на фоне лечения наблюдается улучшение или длительные периоды стабилизации. Пятилетняя выживаемость у больных с морфологическим типом НИП составляет около 80%. В то же время у больных с ИПЛ причиной смерти в половине случаев оказывается именно поражение паренхимы легких. При поражении легких по типу ИПЛ применяют кортикостероиды и/или иммуносупрессанты, включая хлорамбуцил (Лейкеран♠), азатиоприн и циклофосфамид (Циклофосфан♠) [98]. При тяжелых и угрожающих жизни проявлениях БШ с целью купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания отечественные специалисты с успехом применяют интенсивную терапию: пульс-те- рапию ГК, комбинированную пульс-терапию ГК и циклофосфамидом (Циклофосфаном♠), криоаферез, плазмаферез. Имеются сообщения о сериях больных, успешно леченных ритуксимабом [99].

Смешанное заболевание соединительной ткани

При основных СИРЗ системное воспалительное поражение соединительной ткани в большинстве случаев проявляется определенным и относительно стереотипным сочетанием клинико-анатомических симптомов. Нозологический диагноз устанавливается больному, если клиническая картина соответствует критериям, предложенным для этой болезни (СКВ, ССД, РА, ДМ/ПМ, БШ и др.). При этом все РЗ имеют тенденцию к сочетанию проявлений или их частичному совпадению. Одна из форм таких совпадений — перекрестный синдром, т.е. сочетание у больного двух заболеваний, каждое из которых соответствует своим критериям (ССД/ РА, ССД/ПМ и др.). Другим интересным при-

мером является СмЗСТ — своеобразный клини- ко-иммунологический синдром, проявляющийся сочетанием отдельных признаков СКВ, ССД, ПМ/ ПМ, РА и циркуляцией аутоантител к растворимому ядерному UI-рибонуклеопротеиду (анти UI- рибонуклеопротеин-IgG) в высоких титрах.

Важно отличать СмЗСТ от недифференцированного заболевания соединительной ткани, т.е. состояния, при котором у больного имеются два и более проявления какого-либо СИРЗ и отдельные серологические признаки аутоиммунного процесса (позитивный антинуклеарный фактор, РФ и др.), но при этом заболевание не соответствует ни одному из имеющихся критериев РЗ.

Нозологическая обособленность СмЗСТ обсуждается несколько десятилетий, начиная с 1972 г., когда G. Sharp и соавт. описали его как самостоятельное заболевание, имеющее уникальный иммунологический маркер и отличающуюся от других СИРЗ клинику [100]. Характерная клиническая картина СмЗСТ обычно формируется в течение нескольких лет. На ранних стадиях первыми проявлениями могут быть синдром Рейно, отек пальцев кистей, склеродактилия, артралгии и/или артриты (синовиты), миалгии или миозит, общая слабость, субфебрилитет. Редким (10%), но очень характерным для СмЗСТ и часто ранним является поражение тройничного нерва. Указанные проявления в сочетании с присоединяющимися полисерозитом (плеврит и перкардит), поражением пищевода, легких, почек встречаются наиболее часто по данным различных когорт [101]. Заболевание имеет своеобразный профиль носительства НLA II класса, отличающийся от других СИРЗ. Недавно была подтверждена ассоциация СмЗСТ с носительством аллели высокого риска развития болезни HLA-DRВ1*04:01 [102]. Болезнь характеризуется хорошим ответом на ГК и относительно доброкачественным течением, самым благоприятным из всех СИРЗ.

Диагностика СмЗСТ несовершенна из-за отсутствия унифицированных диагностических критериев. На практике применяют 4 варианта диагностических критериев, предложенных разными авторами, что затрудняет сравнение результатов исследований.

В связи с противоречивым мнением о нозологической самостоятельности СЗСТ частота этой нозологии в популяции практически не изучена. Предположительно распространенность составляет 3–4 случая на 100 000 взрослых. Превалирование женщин над мужчинами — в соотношении 3:1 [103]. Болезнь чаще выявляется у лиц старше 30 лет (средний возраст 37 лет), но может манифестировать в любом возрасте. Примерно 25% заболевает в детском возрасте.

Маркер болезни

Маркер болезни — UI-рибонуклеопротеин- антитела, которые, предположительно, участвуют

впатогенезе СмЗСТ. Полагают, что эти аутоантитела возникают к модифицированным в процессе апоптоза РНК-связывающим белкам. Показано стимулирующее влияние UI-рибонуклеопротеин- антител на активацию и повреждение эндотелиальных клеток, возможно, в ассоциации с антиэндотелиальными антителами, что способствует сосудистым повреждениям. Наряду со специфичными для заболевания UI-рибонуклеопротеин- аутоантителами у больных СмЗСТ выявляют целый ряд других аутоантител. Среди них — аутоантитела, для которых аутоантигенами являются другие рибонуклеопротеины: гетерогенный ядерный рибонуклеопротеин (hnRNP-A2/RA33), нуклеотиды TSI-RNA и др. Кроме того, при СмЗСТ нередко встречаются характерные для других РЗ аутоантитела: к SS-A/Ro антигену, РФ, антитела к циклическому цитруллинированному протеину, анти Scl-70, анти-ДНК, антикардиолипиновые антитела и др.

На основании превалирующих клинических проявлений и профиля аутоантител выделяют три клинико-иммунологических варианта больных СмЗСТ: сосудистый (с феноменом Рейно, частым развитием ишемических периферических нарушений с язвами и некрозами, тромбозов, ЛАГ), легочный (с преобладанием поражения легочной паренхимы) и суставной (поражение опорно-дви- гательного аппарата, в том числе по типу полиартрита) [104]. При многолетних наблюдениях за течением СмЗСТ было показано, что примерно у половины больных сохраняется клиническая и иммунологическая обособленность от других РЗ, что подтверждает нозологическую самостоятельность болезни. В то же время у трети больных, дебютирующих по типу СмЗСТ, в дальнейшем развиваются классические РЗ — СКВ, ССД, РА или их перекресты [105]. Изучение эволюции СмЗСТ служит основанием альтернативных концепций, объясняющих сочетание клиникосерологических симптомов двух и более СИРЗ у одного больного. Так, полагают, что существуют переходные или плохо дифференцированные варианты определенных системных РЗ (СКВ, ССД и др.). Возможно, симптомокомплекс СмЗСТ — это атипичное начало ССД, СКВ и др., т.е. этап развития классического РЗ. Нельзя исключить, что изза отсутствия единых диагностических критериев

всвоих наблюдениях разные авторы описывали разные заболевания, например субтип СКВ без поражения почек.

Поражение легких

Поражение легких — самое характерное проявление СмЗСТ, которое как обязательный признак входит в наиболее распространенные диагностические критерии. Как и при других СИРЗ, поражение легких при СмЗСТ встречается часто (до 90% больных) и часто протекает субклинически. Спектр проявлений очень широк и включает по-

ражение плевры (встречается в 30–50% случаев, часто в сочетании с перикардитом), слабость дыхательных мышц, дисфункцию диафрагмы, аспирационный пневмонит, ДАГ, ИПЛ (чаще НИП, ОП и ОИП), обструктивные процессы в дыхательных путях (бронхиолит, бронхоэктазы), пневмоторакс, поражение легочных сосудов по типу васкулита, ЛАГ, тромбоэмболическую болезнь, а также инфекции и злокачественные новообразования. Доминируют по частоте, клинической значимости и влиянию на прогноз два основных легочных проявления — поражение паренхимы и легочных сосудов [106]. Полагают, что частота ИПЛ превышает 50%, а ЛАГ — 25% (по данным эхокардиографии). Снижение ДСЛ выявляют у 60–70% больных уже в начале заболевания.

Поражение паренхимы легких при СмЗСТ по проявлениям ближе всего к ССД и ДМ/ПМ. Показано, что поражение легких по типу ИПЛ ассоциируется с высокой частотой носительства антител к SS-A/Ro-антигену (46% по сравнению с 5,5% у больных без ИПЛ). Как и при ССД, отмечена четкая ассоциация между поражением пищевода (гипомобильность и расширение, же- лудочно-пищеводный рефлюкс) и выраженностью ИПЛ по данным МСКТ. Выраженный фиброз легких при СмЗСТ встречается часто (30% случаев), обычно развивается на ранних стадиях болезни и приводит к снижению легочной функции, значительному нарушению здоровья и ухудшению прогноза (увеличению риска смерти). Несмотря на лечение, у 20% больных ИПЛ развивается гипоксемия. За 4 года наблюдения летальность у больных СмЗСТ и ИПЛ составила 7,9% по сравнению с 3,3% у больных с нормальной картиной МСКТ грудной клетки. К факторам риска развития тяжелого фиброза при СмЗСТ относят: пожилой возраст, низкие исходные показатели функциональных легочных тестов, нарушение функции и дилатацию пищевода, а также соответствие всем четырем системам (критериям) диагностики. Считают, что около половины больных с ИПЛ хорошо отвечают на лечение ГК, остальным назначают комбинацию ГК с иммуносупрессантами.

Как и при других СИРЗ, у больных СмЗСТ часто определяют ЛГ, причины которой разнообразны. Наряду с ЛАГ, повышение давления в легочной артерии может быть вызвано хроническим тромбоэмболизмом, веноокклюзионной болезнью, дисфункцией диафрагмы, миокардитом, дисфункцией левого желудочка (как диастолической, так и систолической), поражением клапанов сердца (по типу эндокардита Либмана–Сакса), легочным васкулитом, а также гипоксией на фоне прогрессирования ИПЛ. Частота ЛАГ при СмЗСТ оценивается от 1 до 75% (в среднем — 25%) в зависимости от критериев диагностики. Клинической особенностью считают частое сочетание с перикардитом. К факторам риска ЛАГ при СмЗСТ относят: феномен Рейно, большую продолжитель-

ность болезни, более тяжелые общие органные поражения, прогрессирующее снижение ДСЛ, а также циркуляцию антикардиолипиновых и антител к β2-гликопротеину 1, антиэндотелиальных аутоантител, повышение уровня В-типа натрийуретического пептида, сывороточного уровня ИЛ-6, тромбомодулина, фактора фон Виллебрандта, выявление U1-рибонуклеопротеин-антител в очень высоких титрах. По-видимому, у части больных ЛГ может быть связана с тромбоэмболической болезнью. Частота артериальных тромбозов у больных СмЗСТ составляет 6,4%, а венозных — 20%. У больных с тромбозами часто выявляются антикардиолипиновые и антиэндотелиальные аутоантитела, свидетельствуя о возможных общих механизмах сосудистых тромбозов разной локализации. Считают, что более выраженные воспаление, эндотелиальная дисфункция и дисрегуляция ангиогенеза могут объяснять более худший прогноз ЛАГ, ассоциированной с СмЗСТ, по сравнению с идиопатической ЛАГ.

Прогноз СмЗСТ лучше, чем при других СИРЗ,

вчастности СКВ. Смертность, однако, выше, чем

впопуляции, сравнимой по полу и возрасту [107]. ЛАГ — причина смерти примерно у 50% больных СмЗСТ, что в несколько раз выше, чем при всех других РЗ. Больные СмЗСТ с превалированием сосудистых нарушений имеют выживаемость хуже, чем больные с преимущественным поражением паренхимы легких или суставов. Так, ЛАГ

была причиной смерти при сосудистом варианте болезни в 72% случаев.

Лечение

Доказательной базы (РКИ) по лечению СЗСТ не существует. Лечение проводят на основе опыта лечения других СИРЗ.

Заключение

Оценивая поражение респираторного тракта при СИРЗ, следует отметить сложное сочетание его причин, включающих признаки как собственно системного заболевания, так и разнообразных коморбидных инфекций и лекарственно-индуцирован- ной легочной токсичности. В реальной практике пульмонологу необходимо учитывать возможность того, что причиной болезни легких могут быть СИРЗ и что клинические проявления системного заболевания могут быть стертыми или совсем отсутствовать в дебюте. Ревматолог также должен сохранять настороженность в отношении развития легочной патологии у больных системными заболеваниями, особенно ИПЛ и ЛГ. Поэтому тесная кооперация между этими специалистами в процессе курации больного представляется крайне важной для улучшения результатов лечения, качества жизни и исходов этих тяжелых болезней.

Список литературы

См.

Важно разделить поражение непосредственно легочной ткани и вентиляционного аппарата. Фактически в легких принципиально выделить два момента: проведение газообмена через альве- оло-капиллярную мембрану и осуществление вентиляции легких, т.е. поступление воздуха из атмосферы в дыхательные пути до альвеоло-ка- пиллярной мембраны, и элиминацию отработанного углекислого газа в атмосферу.

Причины

Среди причин, приводящих к поражению легочной ткани, выделяют пневмонию, пневмониты, отек легких (кардиогенный и некардиогенный), инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии, интерстициальные пневмонии и ИЛФ, вентиляционно-перфузионное разобщение у больных с ХОБЛ, эмфизему легких.

Поражение вентиляционного аппарата

Поражение вентиляционного аппарата также наблюдается при ряде заболеваний. Оно может быть у больных ХОБЛ и эмфиземой (особенно при развитии системных эффектов и поражении дыхательной мускулатуры), у пациентов с хроническим поражением плевры (например, после перенесенного туберкулеза). Одной из причин вентиляционной ДН является поражение костного и костно-мышечного аппарата при сколиозе. Чрезмерный избыточный вес у больных с синдромом ожирения-гиповентиляции ограничивает экскурсию грудной клетки и приводит к развитию ДН. Существует целый ряд мышечных и нейромышечных болезней — как врожденных, так и приобретенных, каждая из которых может сопровождать-

Таблица 19.2. Этиология дыхательной недостаточности

ся синдромом слабости дыхательной мускулатуры и ДН. Наконец, поражение дыхательного центра врожденного или приобретенного характера приводит к выраженному нарушению вентиляции.

Стоит сказать, что поражение паренхимы или интерстиция легких не исключает поражение вентиляционного аппарата, часто сочетание таких проблем приводит к более сложному ведению пациента. Кратко этиологию ДН можно представить в виде следующей таблицы (табл. 19.2).

Патофизиологические причины дыхательной недостаточности

Существует несколько патофизиологических причин развития ДН. Независимо от этиологии патологический процесс можно описать с помощью нескольких типичных реакций.

Прежде всего ДН развивается при снижении

парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Такая ситуация не зависит от человека и связана с его пребыванием в высокогорье. Это состояние часто принимает форму острой или хронической горной болезни.

Далее, ДН может развиваться при снижении диф-

фузионной способности альвеоло-капиллярной мембраны. Это часто наблюдается у больных отеком легких, эмфиземой, при развитии интерстициальных болезней легких. Интересно, что при снижении ДСЛ прежде всего нарушается транспорт кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, а углекислый газ с легкостью преодолевает утолщенную альвеоло-ка- пиллярную мембрану, поэтому для таких больных характерна гипоксемия, а не гиперкапния.

ДН развивается также в результате гиповентиляции, при снижении показателя альвеолярной

вентиляции. Закономерным следствием этого становятся рост парциального давления углекислого газа в альвеоле и снижение парциального давления кислорода согласно уравнению альвеолярного газа. В связи со снижением элиминации углекислого газа наблюдаются рост pаСО2 и пропорциональное падение pаО2. Только этот вариант дыхательной недостаточности всегда сопровождается развитием гиперкапнии.

У больных ХОБЛ часто наблюдается феномен

вентиляционно-перфузионного разобщения: вследствие патологических изменений формируется доля альвеол с низкой вентиляцией, но с относительно нормальным кровообращением, и, наоборот, могут быть альвеолы с низким кровообращением, но с нормальной вентиляцией. В такой ситуации кровь, проходящая через плохо вентилируемые альвеолы, не сможет получить должной оксигенации и будет смешиваться с кровью от хорошо вентилируемых альвеол, что приведет к развитию гипоксемии. Крайним вариантом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений является шунт ‒ феномен, когда кровь, проходит через участок легочной ткани, который не участвует в вентиляции, при этом не происходит должной оксигенации и кровь не насыщается кислородом.

Таким образом, все перечисленные патофизиологические причины обусловливают развитие гипоксемии, и лишь гиповентиляция приводит к гиперкапнии. Наличие шунта вызывает феномен резистентности к кислороду, когда назначение кислорода не приводит к росту его парциального давления в артериальной крови. Резюме по патофизиологии ДН приведено в табл. 19.3.

Взаимоотношение парциального давления кислорода (paO2) и сатурации (SaO2)

Для понимания ДН важно разъяснить взаимоотношение парциального давления кислорода (paO2) и сатурации (SaO2). paO2 отражает давление кислорода, растворенного в жидкости (в данном случае в артериальной крови); SaO2 ‒ процент гемоглобина, который связан с кислородом, по отношению к общему количеству гемоглобина в артериальной

крови. Данные показатели находятся в прямой зависимости, но зависимость не линейная, а скорее логарифмическая. Это значит, что при росте paO2 выше 100 мм рт.ст. практически не наблюдается роста SaO2, и наоборот, при падении показателя paO2 до 70 мм рт.ст. сатурация снижается лишь до 91–92%. При дальнейшем снижении paO2 до 40 мм рт.ст. сатурация снижается до 70–75%. Важно понимать, что транспортная функция крови осуществляется не за счет растворенного в ней кислорода, а за счет гемоглобина, который связывает кислород. Насыщение гемоглобина кислородом связано с парциальным давлением кислорода в артериальной крови. Таким образом, при падении парциального давления кислорода наблюдается снижение сатурации или насыщения гемоглобина кислородом.

Классификация дыхательной недостаточности

Принципиально разделение ДН по типам. Данная классификация имеет, скорее, клиническое значение. ДН I типа (гипоксемическая, паренхиматозная ДН) относится к случаям поражения непосредственно паренхимы легких; ДН II типа (гиперкапническая, вентиляционная ДН) — вентиляционного аппарата. При ДН I типа наблюдается поражение альвеол, альвеоло-капиллярной мембраны, легочного кровотока. Причиной могут быть бактериальная и/ или вирусная инфекция, пневмония и пневмонит, отек легких, в том числе ОРДС, фиброзирующие заболевания легких. При ДН II типа происходит изменение вентиляционного аппарата, она может быть вызвана как обструктивными заболеваниями легких, так и рестриктивной патологией (например, синдром ожирения-гиповентиляции, кифосколиотическая деформация грудной клетки, гетерогенная группа нейромышечных заболеваний). В зависимости от типов ДН показания к респираторной поддержке различаются.

ДН также классифицируется по остроте процесса. Выделяют острую и хроническую ДН, а также отдельную форму — острую ДН на фоне хронической. ОДН развивается в течение нескольких

минут, часов или дней. Хроническая ДН характеризуется развитием в течение недель, месяцев или лет. При обострении хронической ДН говорят об острой ДН на фоне хронической.

Отличие острой ДН от хронической заключается не только в анамнестических данных, но и

врасстройствах кислотно-щелочного состояния. Так, у больных с острой вентиляционной ДН наблюдаются респираторный ацидоз (рН <7,35) и гиперкапния, а у больных с гипоксемической ДН — как правило, респираторный алкалоз (pH >7,45) и гипокапния. При хронической вентиляционной ДН респираторного ацидоза не будет, так как он будет скомпенсирован накоплением бикар-

бонатов (повышением уровня HCO3–). В свою очередь, при хронической гипоксемической ДН респираторный алкалоз компенсируется дефицитом бикарбонатов. Таким образом, хроническая ДН будет характеризоваться нормальным уровнем pH (7,35–7,45) и изменением уровня буферных оснований, а ОДН ‒ изменением уровня pH в сторону ацидоза или алкалоза в зависимости от патогенеза ДН. У больных с острой ДН на фоне хронической наблюдается изменение не только уровня буферных оснований, но и pH. Данная классификация ДН имеет смысл в связи с различными показаниями к респираторной поддержке в острой и хронической ситуации.

ДН также классифицируют по степени тяжести. Это применимо только для хронической ДН, потому что в ситуации ОДН по степени гипоксемии невозможно предсказать вероятность ухудшения или стабилизации больного. Кроме того, степень гипоксемии для разных нозологий в острой ситуации имеет различное прогностическое значение. Так, легкая гипоксемия у больных БА говорит о тяжелом обострении, требующем госпитализации,

вто время как легкая гипоксемия у больных ХОБЛ хоть и является серьезным симптомом, но не всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Однако при хронической ДН по степени гипоксемии можно определить прогноз. Хроническая ДН 3-й степени указывает на высокую вероятность летального исхода в течение нескольких месяцев

вотличие от более благоприятного прогноза при хронической ДН 1-й степени. Ниже приведена классификация ДН по степени тяжести. Мы не рекомендуем использовать эту классификацию для оценки гипоксемии у больных с ОДН (табл. 19.4).

Таблица 19.4. Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии

Клиническая картина

Клиническая картина ДН неспецифична, определяется проявлениями основного заболевания, сочетанием одышки с измененным паттерном дыхания и клиническими проявлениями гипоксемии и/или гиперкапнии.

Следует помнить, что многие проявления заболеваний легких или сердца так же имеют неспецифический характер. Например, мышечная слабость у больных с системными проявлениями ХОБЛ или энцефалопатия необязательно связаны с ДН. Одышка не всегда коррелирует со степенью тяжести ДН, но, как правило, при ОДН тяжесть одышки совпадает со степенью гипоксемии.

У больных с ДН наблюдаются выраженные изменения механики дыхания, в связи с чем дыхание становится частым, поверхностным, в акте дыхания будет задействована вспомогательная дыхательная мускулатура. В случае утомления диафрагмы наблюдается парадоксальное дыхание — разнонаправленные движения грудной клетки и брюшной стенки во время вдоха и выдоха. У больных с депрессией дыхательного центра может быть редкое дыхание, центральное апноэ или дыхание Чейна–Стокса. Последнее часто встречается при остром нарушении мозгового кровообращения, отеке головного мозга, тяжелой сердечной недостаточности. У больных ХОБЛ наблюдается укорочение вдоха и удлинение выдоха; они занимают вынужденное положение, сидя с упором на руки, во время выдоха складывают губы трубочкой.

Тяжелая гипоксемия практически всегда сопровождается развитием диффузного цианоза. Его следует отличать от акроцианоза, который определяют у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. У пациентов с гипоксемией и гиперкапнией часто развивается энцефалопатия, связанная с недостаточным поступлением кислорода в головной мозг. Данный вид энцефалопатии следует отличать от других видов энцефалопатии, например, у больных ХОБЛ она может быть системным проявлением заболевания. Крайней степенью энцефалопатии являются гипоксическая и гиперкапническая комы, которые сопровождаются отеком мозга, нарушением дыхания и кровообращения.

Для больных с гиперкапнией характерны гиперемия кожных покровов (CO2 является вазодилататором), хлопающий тремор конечностей.

Диагностика

Как уже было сказано, «золотым стандартом» диагностики ДН является проявление кислот- но-щелочного состояния анализа артериальной крови. В качестве метода скрининга рационально использовать пульсоксиметрию — неинвазивный метод определения сатурации гемоглобина кислородом. При измерении сатурации невозможно

дифференцировать ДН I и II типов. Для определения патофизиологических нарушений при развитии ДН необходимо проведение дополнительных исследований: спирометрии с бронхолитическим тестом, бодиплетизмографии и диффузионного теста, КТ органов грудной клетки, эхокардиографии, пробы с кислородом. Так, у больных с нарушением диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану будет наблюдаться снижение ДСЛ, а у пациентов с обструктивными и рестриктивными заболеваниями — соответственно, обструкция или рестрикция по данным ФВД и бодиплетизмографии. Нарушение легочного кровообращения сопровождается ростом давления в системе легочной артерии (однако данные изменения следует отличать от других видов ЛГ!). У больных с внутри- и внелегочными шунтами наблюдается резистентность к кислороду. Поражение легочной паренхимы будет сопровождаться изменениями не только данных бодиплетизмографии и ФВД, но и КТ-картины.

Для диагностики хронической ДН важным критерием является проведение исследования газообмена во время сна. Наиболее удобным методом диагностики ДН во сне считается ночная пульсоксиметрия, которая позволяет определить эпизоды десатурации и гиповентиляции. Следует понимать, что десатурация может быть и физиологической, но количество эпизодов, как правило, не превышает 5 в час. Кроме того, многократные эпизоды десатурации не всегда указывают на наличие ДН и могут быть связаны с СОАС. Падения сатурации длительностью более 3 мин, как правило, обусловлены недостаточно эффективной работой диафрагмы и являются проявлением гиповентиляции. Для окончательной верификации патологического состояния необходим ряд дополнительных исследований. При подозрении на СОАС следует провести полиграфию или полисомнографию. Данные исследования позволяют поставить диагноз и определить вид апноэ, оценить его влияние на структуру сна (полисомнография). При подозрении на гиповентиляцию необходимо провести чрескожную капнометрию для определения парциального давления углекислого газа во время сна.

Лечение

Лечение ДН прежде всего связано с лечением основного заболевания. Поэтому у больных с ДН требуется как можно более скорые постановка диагноза и начало этиотропной и патогенетической терапии.

Выделяют три основных способа компенсации ДН: кислородотерапию, НВЛ и ИВЛ.

У больных с острой дыхательной недостаточностью следует использовать кислород в качестве первой линии терапии. Однако при подозрении на вентиляционный характер ДН или при гипер-

капнии нужно ограничить максимальный поток кислорода до 2–3 л/мин или FiO2 до 24–28%. Для кислородотерапии с потоком менее 5 л/мин необходимо использовать носовые канюли. Следует избегать назначений кислорода у больных с нейромышечной патологией, так как они наиболее склонны к формированию кислород-индуциро- ванной гиперкапнии. Для больных с острой гипоксемической ДН (ОДН I типа) требуются высокие потоки кислорода, оптимальным способом доставки которого будут лицевая маска, маска с возвратным мешком, высокопоточная кислородотерапия. У пациентов с тяжелой гипоксемической ОДН при неэффективности кислородотерапии и прогрессирующем ухудшении оптимальным методом респираторной поддержки является ИВЛ. Исключение составляют больные с КОЛ, у которых использование НВЛ позволяет купировать отек и предотвратить интубацию.

Существуют универсальные показания для проведения НВЛ при ОДН:

•paCO2 >45 мм рт.cт., pH <7,35;

•paO2/FiO2 <200;

•частота дыхательных движений >35 в минуту;

•одышка в покое;

•парадоксальное дыхание.

При наличии трех из пяти этих критериев показано проведение НВЛ вне зависимости от причины данного состояния.

Противопоказаниями к НВЛ являются тяжелое нарушение сознания (кома), гемодинамическая нестабильность, невозможность защиты дыхательных путей от аспирации, потребность в длительной вентиляции и миорелаксации, тяжелые ожоги лица и верхних дыхательных путей. В данных случаях основной метод респираторной поддержки — ИВЛ.

У больных хронической дыхательной недостаточностью основным показанием к НВЛ являются следующие критерии:

•ХОБЛ: paCO2 >55 мм рт.ст. или paCO2 = 50– 54 мм рт.ст. при двух и более госпитализациях в год по поводу обострения ДН или наличие признаков хронического легочного сердца;

•синдром ожирения-гиповентиляции, кифосколиотические деформации грудной клетки, ней-

ромышечные заболевания: paCO2 >45 мм рт.ст. или гиповентиляция по данным ночной пульсоксиметрии/капнометрии.

Следует отметить, что для нейромышечных заболеваний показаниями к НВЛ будут снижение ЖЕЛ <50% или максимальное инспираторное давление <60 см вод.ст.

У больных ХОБЛ определены показания к кислородотерапии:

•paO2 <50 мм рт.ст./SaO2 <88%;

•paO2 = 50–54 мм рт.ст./SaO2 = 88–89% при наличии признаков хронического легочного сердца, полицитемии или частых госпитализаций по поводу обострений ДН.