5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

зывают, что преимущество использования ИМТ у пациентов с ХОБЛ совместно с физическими тренировками выявить довольно сложно. Однако возможно использовать ИМТ у пациентов, которые в связи с сопутствующей патологией не могут заниматься физическими тренировками, и это может быть очень перспективно.

Методы улучшения нутритивного статуса

Необходимость коррекции нарушения нутритивного статуса у больных с хроническими легочными заболеваниями очевидна и является важным подходом в легочной реабилитации, так как высокая распространенность нарушения композиции тела у больных с заболеваниями легких влияет на летальность и заболеваемость, провоцируя более высокую потребность в калориях при физических тренировках. При отсутствии лечения это в дальнейшем может привести к усилению нарушения нутритивного статуса или снижению эффективности тренировок. Хотя потеря массы тела и мышечной массы является сопутствующей патологией, у пациентов с хроническими легочными заболеваниями этиология этого процесса до конца не раскрыта. Для поддержания жировой и нежировой массы применяются различные физиологические и фармакологические методики. Длительность большинства лечебных курсов составляет от 2 до 3 мес. Оценка телосложения необходима в рамках общей диагностической работы у каждого больного для выбора метода лечения, направленного на конкретный механизм потери.

Калорийные добавки

Калорийная поддержка необходима для достижения баланса между повышенными энергетическими потребностями и сохранением или восстановлением массы тела и массы жировой ткани. Это особенно важно у больных с хроническими легочными заболеваниями, так как у многих из них имеются непроизвольное снижение веса и недостаточная эффективность мышц во время физических нагрузок. Адекватное потребление белка чрезвычайно важно для стимуляции белкового синтеза с целью поддержания и восстановления массы нежировой ткани у больных не только со сниженным, но и с нормальным весом [165]. Назначение калорийных добавок должно рассматриваться при следующих состояниях: ИМТ менее 21 кг/м², снижение массы тела более чем на 10% в течение последних 6 мес или более чем на 5% в течение последнего месяца, либо уменьшение нежировой массы или тощей массы тела. Коррекция питания должна первоначально заключаться в коррекции рациона питания и назначении добавок, богатых энергетическими субстратами.

В ранних контролируемых клинических исследованиях назначение перроральных жидких

питательных добавок без физических нагрузок восстанавливало энергетический баланс и увеличивало массу тела у больных с ХОБЛ с исходным дефицитом веса [166, 167]. Эти ранние интервенционные исследования не оценивали соотношение массы жировой и нежировой тканей. Однако в большинстве повседневных ситуаций питательные добавки в качестве монотерапии не дают значительного увеличения массы тела [168]. Причиной этого может быть несколько факторов, в том числе уменьшение спонтанного потребления пищи изза одышки, несоответствие питательных добавок суточному калоражу пищи и физической активности пациента, наличие системного воспаления [169, 170]. Учитывая эти факторы, включение коррекции питания в стандартные реабилитационные программы должно улучшить их результаты. В двух контролируемых исследованиях A.M. Schols и E.C. Creutzberg показали, что применение питательных добавок на фоне физической тренировки под наблюдением медицинских работников повысило массу тела и массу нежировой ткани у больных с ХОБЛ и с дефицитом массы [171, 172]. В результате данных исследований был сделан вывод, что комбинированное лечение может привести к увеличению массы нежировой и жировой ткани в соотношении 2:1.

Физиологические методы лечения

Тренировка силы может привести к изолированному увеличению массы нежировой ткани за счет стимуляции белкового синтеза с помощью инсулиноподобного фактора роста-1. У больных с ХОБЛ с нормальным телосложением 8-недель- ные общефизические тренировки повысили массу тела в результате умеренного возрастания массы нежировой ткани, в то время как жировая масса имела тенденцию к уменьшению [12]. После 12-недельных аэробных тренировок в сочетании с тренировкой силы у больных ХОБЛ с нормальным весом увеличилась площадь поперечного сечения мышц бедра с обеих сторон [59], но ИМТ не изменился. Такая разная динамика ИМТ может быть связана с различным питанием больных в разных исследованиях [173].

Применение анаболических стероидов

Одной из фармакологических стратегий для увеличения нежировой массы тела является применение анаболических стероидов. Анаболические стероиды (тестостерон и его аналоги) увеличивают мышечную массу и уменьшают жировую массу. У здоровых молодых мужчин тестостерон увеличивает мышечную массу и силу [174]. Однако в зависимости от дозы препарата (тестостерона) увеличивается не только мышечная масса, но и побочные эффекты: возрастает гемоглобин, уменьшается холестерин высокой плотности и ускоряются темпы роста очагов рака простаты [175]. Поэтому у мужчин важно следить за уров-

нем тестостерона, и прием ими анаболических стероидов считается неблагоприятным из-за побочных эффектов.

Прием анаболических стероидов у женщин приводит к гипертрофии мышц, но определение дозозависимого эффекта — трудная задача, и нет достаточно доказательных исследований [176, 177]. У модуляторов андрогена есть возможность приводить к анаболическим эффектам, подобным тестостерону и его аналогам, без патологических эффектов, однако крупномасштабных исследований по этим эффектам еще не проводилось [178].

В целом, длительность лечения, по различным исследованиям, колеблется от 2 до 6 мес. Анаболические стероиды улучшают результаты легочной реабилитации за счет стимуляции синтеза белков (непосредственно либо непрямым путем через взаимодействие с инсулиноподобным фактором роста-1), регуляции гена миостатина, антиглюкокортикостероидной активности, эритропоэтического действия.

Низкий уровень тестостерона встречается у мужчин с ХОБЛ [179]. Исследования, которые проводились с введением аналога тестостерона, показали увеличение мышечной массы, но не увеличение мышечной силы [180–182].

R. Сassaburi и соавт. проводили 10-недельное исследование, в котором участвовало 47 мужчин, больных ХОБЛ и с низким уровнем тестостерона

вкрови. Проводилось сравнение введения тестостерона (100 мг в неделю) с тренировками 3 раза

внеделю [116]. Пациенты были разделены на 4 группы. Первая группа получала только медикаментозную терапию согласно тяжести ХОБЛ, вторая группа к медикаментозной терапии получала тестостерон, третья группа проводила силовые тренировки, а четвертая группа проводила силовые тренировки и принимала тестостерон. Оценку изменения мышечной массы тела выполняли при рентгенологическом сканировании четырехглавой мышцы и силы мышц ног (максимальное число повторений упражнений на пресс ног). В двух группах пациентов, проводивших тренировки и принимавших тестостерон, мышечная масса по данным исследования увеличилась. В группе, получавшей комбинированную терапию (тренировку и тестостерон), результаты увеличения мышечной массы были примерно такие же, как и в группе с тестостероном и тренировками. Побочных эффектов в данном исследовании не было выявлено. Анализ биопсии четырехглавой мышцы показал, что оба вмешательства имели значительный анаболический эффект [183].

Возможно использование в качестве анаболического препарата гормона роста (соматотропина). Гормон роста является пептидным гормоном, вырабатываемым гипофизом; он оказывает анаболическое действие на скелетные мышцы, главным образом — за счет стимуляции печеночного производства инсулиноподобного фак-

тора роста-1 [184]. Исследования, проводимые на здоровых добровольцах, показывали увеличение мышечной массы, но не мышечной силы при введении гормона роста. Два небольших исследования у пациентов с ХОБЛ, проводимых L. Bardet

иG.S. Pape, показали увеличение тощей массы на фоне введения гормона роста, но не увеличение выносливости периферической мускулатуры [185, 186]. Однако это —дорогостоящее лечение со множеством нежелательных побочных эффектов, например задержкой жидкости в организме соли и воды, нарушением углеводного обмена. Исследования по эффективности и безопасности применения гормона роста продолжаются.

Вотношении других анаболических препаратов было ограниченное количество исследований; так, в одном из них использовали мегестрол (синтетический прогестерон) для улучшения аппетита

иувеличения мышечной массы больных с ХОБЛ, однако получили увеличение только жировой массы, а не мышечной, вероятно, это было связано с очень низким уровнем тестостерона у пациентов, входящих в исследование [187].

Впроводимых исследованиях польза от применения анаболических стероидов (т.е. увеличение мышечной массы и силы с выносливостью) была получена при их использовании совместно с физической тренировкой. Без применения упражнений было получено только увеличение мышечной массы, без ее силы и выносливости.

Улучшение нутритивного статуса у больных с ожирением

Дыхательные нарушения, связанные с избыточной массой тела, увеличивают работу кислородную потребность дыхания [188], ухудшая переносимость физических нагрузок и качества жизни. Ожирение само по себе при отсутствии паренхиматозных легочных заболеваний или патологии грудной стенки может вызвать значительные нарушения дыхания. К дыхательным нарушениям, связанным с ожирением, относятся нарушения механики дыхания: уменьшение легочных объемов, снижение комплаенса дыхательной системы, повышение сопротивления мелких дыхательных путей, нарушения паттерна дыхания и регуляции дыхания. У больных с синдромом гиповентиляции на фоне ожирения в дневное время в покое отмечаются гипоксемия и повышение карбонатов, нарушение центральной регуляции дыхания, снижение вентиляционного ответа на СО2, в ночное время — альвеолярная гиповентиляция [188, 189]. У лиц с обычным ожирением гипоксемия также может превышать ожидаемый уровень для данного возраста за счет плохой растяжимости базальных отделов легких, но pСО2 в дневное время остается нормальным. У лиц с ожирением распространены ОАС и альвеолярная гиповентиляция в ночные часы, которые могут быть причиной ЛГ сердца [189]. Ожирение также сопровождается повышен-

ным риском тромбообразования, аспирации и осложнений при механической вентиляции легких. У многих больных с ожирением развивается клинически значимая дыхательная и сердечная недостаточность.

Легочная реабилитация необходима больным с нарушением дыхания, вызванным повышенной массой тела, и лицам с легочными заболеваниями, у которых ожирение вносит вклад в функциональное ограничение. Специфические реабилитационные мероприятия могут включать обучение правильному питанию, ограничение калорийности пищи, пропагандирование снижения веса, психологическую поддержку. В настоящий момент отсутствуют установленные пределы снижения массы тела, которое должно быть достигнуто в результате легочной реабилитации. Стандартная реабилитация у пациентов с ожирением приводит к снижению массы тела и улучшает функциональный статус и качество жизни [190, 191].

Подходы легочной реабилитации в зависимости от патологии

Муковисцидоз

В настоящее время нет никаких серьезных высокодоказательных исследований по реабилитации больных с муковисцидозом. Изменение всего образа жизни — главная часть ведения больных с муковисцидозом [192]. В своем исследовании P.A. Nixon показал, что у больных муковисцидозом с более высокой физической подготовкой было лучшее выживание [193]. В обзоре Cochrane показаны улучшение качества жизни у больных с муковисцидозом после применения легочной реабилитации и более медленное снижение функции легких на фоне физической активности [194]; однако эти исследования не имеют высокодоказательной базы [195]. Кроме того, более высокие уровни физической активности связаны с более высокой плотностью содержания минералов в костной ткани; учитывая это, предполагают, что физическая активность приводит к более здоровой костной ткани, что важно для больных с муковисцидозом, особенно если они входят в группу трансплантации легких [196].

Основная роль реабилитационных программ у пациентов с муковисцидозом —поддержание клиренса для отхождения мокроты, проведение бронхиальной гигиены для исключения инфекционного поражения. Никакие определенные рекомендации относительно легочной реабилитации не включены в руководство по принципам инфекционного контроля больных с муковисцидозом; однако пациентам советуют находиться отдельно от других больных с муковисцидозом для исключения распространения инфекции с устойчивыми к антибиотикам бактериями [197]. Тем не менее, физические тренировки для больных с

муковисцидозом важны, однако для контроля над инфекцией их лучше проводить индивидуально, отдельно от других пациентов.

Бронхоэктазы

Наличие бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, так же характеризуется кашлем с гнойной мокротой, длительными легочными инфекциями и одышкой [198]. Пациенты с бронхоэктазами испытывают снижение физической активности и качества жизни. Снижение толерантности к физической активности связано со структурными изменениями тканей легкого, прогрессирующей обструкцией, одышкой, вторичной

идинамической гиперинфляцией, психологическими проблемами [199–201]. Легочная реабилитация для пациентов с бронхоэктазами улучшает физическую активность за счет аэробной нагрузки, влияющей на периферические мышцы, улучшает течение болезни и качество жизни пациента.

C. Newall и соавт. в 2005 г. провели РКИ пациентов с бронхоэктазами, оно показало улучшение толерантности к физической нагрузке после курса легочной реабилитации по сравнению с контрольной группой [202]. Большое ретроспективное исследование H.K. Ong и соавт. показало, что степень увеличения толерантности к физической нагрузке, продолжительность эффекта и улучшение качества жизни пациентов были аналогичны тем, что наблюдались у пациентов с ХОБЛ [203]. Интересно отметить, что польза от легочной реабилитации была лучше и поддерживалась на уровне 3 мес в группе, которая также еще проводила тренировки инспираторной мускулатуры в дополнение к общей тренировке. Тем не менее, другие исследования показывали, что улучшение работы инспираторной дыхательной мускулатуры у пациентов с бронхоэктазами может быть

ибез тренировки инспираторных мышц [203]. Требуются дополнительные данные о роли тренировки инспираторных мышц при бронхоэктазах. Точно так же роль методов очищения дыхательных путей в рамках программы легочной реабилитации для больных с бронхоэктазами требует дальнейшего изучения. Необходимо проводить изучение эффективности включения в программу легочной реабилитации методов очищения дыхательных путей.

Интерстициальные заболевания легких

Непереносимость физических нагрузок является ключевой особенностью ИЗЛ и сопряжена с выраженной одышкой при физической нагрузке [204, 205]. Ограничение физических нагрузок при ИЗЛ связано с нарушениями механики дыхания, нарушением газообмена и кровообращения [206, 207]. Дисфункция периферической мускулатуры также становится важной в развитии снижения толерантности к физической нагрузке [208]. Выраженная гипоксия и ЛГ тоже характерны для

ИЗЛ и играют значительную роль в снижении физической активности. Возможно, снижение физической активности связано с ограничением деятельности, которая может приводить к одышке и усталости, так же, как это бывает и при других хронических заболеваниях легких [209]. Применение в лечении ИЗЛ кортикостероидов и иммунодепрессантов, а также наличие системного воспаления, окислительный стресс, нарушение питания, отсутствие физической активности и возраст также влияют на функцию периферической мускулатуры у больных с ИЗЛ [207].

Стали появляться работы, свидетельствующие о том, что реабилитация может привести за достаточно короткий срок к улучшению состояния больных с ИЗЛ. Хотя механизмы дыхательных ограничений при ХОБЛ и ИЗЛ различаются, сходство клинических проблем (непереносимость физических нагрузок, мышечная дисфункция, одышка, снижение качества жизни) позволяет предположить, что проведение реабилитационных мероприятий может быть полезно пациентам

сИЗЛ. Два контролируемых рандомизированных исследования A.E. Holland и O. Nishiyama с соавт. показали краткосрочное улучшение функциональной толерантности к физической активности, снижение одышки и улучшение качества жизни после курса легочной реабилитации у больных

сИЗЛ [210, 211]. Однако величина улучшения была меньше, чем при реабилитационных мероприятиях у пациентов с ХОБЛ, и никакие текущие эффекты не были очевидны через 6 мес после окончания физической тренировки [212, 213]. Это, вероятно, отражает проблемы легочной реабилитации пациентов с ИЛФ, который может прогрессировать [214]. P. Huppman и соавт. включили в исследование 402 пациента с ИЗЛ во время 11-летнего наблюдения и показали, что применение методов легочной реабилитации влияет на функциональную составляющую пациента и качество жизни [215]. В Международном консенсусе по лечению ИЛФ дается положительная рекомендация по проведению легочной реабилитации; несмотря на то что у больных с ИЛФ физическая активность затруднительна, тем не менее, учитывая индивидуальный подход к реабилитации, необходимо проведение тренировки с низкой интенсивностью [216].

Астма

Астма вызывает повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, одышку, стеснение в грудной клетке и кашель, что приводит к тому, что некоторые страдающие астмой пациенты могут избегать физическую активность из-за одышки или страха вызвать ее симптомы [217]. Некоторые пациенты, страдающие БА, имеют более низкий уровень физической подготовки, чем их сверстники, а также у них сниженная способность осуществлять ежедневную физическую актив-

ность, повышенный уровень психологического дистресса и сниженное качество жизни [218– 220]. Было показано, что регулярная физическая активность уменьшает риск обострения астмы [221]. Несмотря на то что физическая активность улучшает течение астмы, проведение обучения также имеет важное влияние на психосоциальные результаты и симптомы. Два РКИ, проведенных F.A. Mendes и S. Turner с соавт., показали, что физические тренировки уменьшают симптомы астмы, беспокойство, депрессию и улучшают качество жизни у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой [222, 223]. Эти данные подтверждают необходимость включения больных с БА в постоянный режим реабилитационных программ. Перед физической нагрузкой пациентам с астмой необходимо напоминание об использовании бронходилятаторов для избежания бронхоспазма, и кардиопульмональное тестирование может использоваться для оценки индивидуального нагрузочного бронхоспазма [224].

Легочная артериальная гипертензия

ЛАГ представляет собой группу серьезных нарушений, определенных прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления в мелких артериях и артериолах, вызывающих прогрессивное диспноэ, серьезное ограничение активности и, в конце концов, смерти из-за недостаточности правых отделов сердца [225]. Ранее из-за отсутствия эффективной стратегии лечения ЛАГ, короткой продолжительности жизни пациентов, а также риска внезапной смерти, связанной с физической активностью, эксперты рекомендовали существенно ограничить физическую активность, избегать тренирующих упражнений, включая реабилитационные программы [225]. Однако появление новых групп препаратов значительно изменило прогноз течения болезни, увеличивая продолжительность жизни и повышая функциональные способности организма. Учитывая тенденцию к улучшению прогноза жизнедеятельности таких пациентов, стратегия отношения к легочной реабилитации у больных с ЛАГ изменилась [226]. Обычно у пациентов с ЛАГ отсутствуют серьезные изменения в мышцах, однако способность к физической активности тоже отсутствует или частично ограничена из-за сердечного ответа, который, в свою очередь, ограничивает активность периферической мускулатуры подобно пациентам с ХОБЛ и хроническими заболеваниями сердца [227]. Высок риск сердечно-сосудистых осложнений при использовании стандартных методов физических тренировок у пациентов с ЛАГ. Кроме того, сопутствующие патологии, такие как депрессия, беспокойство, социальная изоляция и остеохондроз, требуют индивидуального подхода к легочной реабилитации [228, 229]. При тяжелом течении ЛАГ выражено снижение физической активности и дисфункции скелетных мышц [230, 231].

Подход легочной реабилитации у больных с ЛАГ должен включать тренировку на выносливость, увеличение подвижности, социальную адаптацию и улучшение качества жизни, как и при других легочных патологиях. Риск внезапной смерти при использовании тренировки с умеренной нагрузкой — гипотетический. Обсервационные исследования показали, что регулярные тренировки низкой интенсивности могут быть безопасны и полезны больным с ЛАГ. Кроме того, программы легочной реабилитации могут улучшить состояние пациентов через образовательные мероприятия и психологическую помощь. При индивидуальном подходе к легочной реабилитации у пациентов с ЛАГ она может быть очень полезной [232].

Три исследования, проведенные в 2006, 2010 и 2011 гг., показали, что выполнение легочной реабилитации у больных с ЛАГ улучшает толерантность к физической нагрузке и качество жизни [231–235]. Первоначально у пациентов тестировали толерантность к физической нагрузке по данным 6-минутного теста с оценкой сердечно-ле- гочных показателей и симптомов заболевания при проведении упражнений на физическую нагрузку. Тренировки показали, что оптимальная программа занятий в настоящее время остается под вопросом. Однако медленные, постепенные протоколы при низкой интенсивности нагрузок и с короткой продолжительностью являются оптимальными на начальном этапе тренировок. Необходимо проводить во время тренировок постоянный контроль гемодинамики, чтобы избежать интервальных тренировок из-за быстрых изменений легочной гемодинамики и риска потери сознания. По данным частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии может быть выработана оптимальная тактика интенсивности и продолжительности тренировок [236]. Тем не менее, целевой уровень упражнений, как правило, поддерживается на субмаксимальном уровне. Хотя упражнения с интенсивным сопротивлением могут быть включены в реабилитацию, но это у пациентов с неинтенсивным течением ЛАГ [93]. Исторически сложилось, что у данной группы больных врачи избегают упражнений с поднятыми руками над головой или плечами, но нет никакой базы для поддержания этой практики и в настоящее время нет никаких ограничений для тренировки верхних конечностей в упражнениях легочной реабилитации. Диапазон движений в упражнениях и тренировка на гибкость также могут быть выполнены безопасно этими пациентами [93]. Тренировка прекращается, если у пациента развиваются боль в грудной клетке, головокружение, учащенное сердцебиение, гипотензия или обмороки. Необходимо также соблюдать осторожность, чтобы избегать прерывания внутривенной вазодилятации и для профилактики падений у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Нейромышечные заболевания

Нет никаких клинических исследований, оценивающих эффективность легочной реабилитации у больных с нервно-мышечной патологией. Действительно, нервно-мышечная патология — это очень гетерогенная группа с различными симптомами и функциональными нарушениями, в связи с чем провести исследования в этой группе затруднительно [237, 238]. В настоящее время признается, что люди с нервно-мышечными заболеваниями часто используют в качестве легочной реабилитации для тренировки и адаптации нервно-мышечной патологии двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Тем не менее, для получения информации о реабилитации у пациентов с нервно-мышечной патологией регулярно публикуются систематические обзоры по данным эффективной тренировки у данной группы больных [239, 240].

Рак легкого

Ухудшение физического состояния, слабость мышц, усталость, раздражение и беспокойство, частое сочетание с ХОБЛ приводят к неспособности и уменьшению физической активности и социальной адаптации больных с раком легких [241]. Одышка, депрессии и гиподинамия также способствуют ухудшению качества жизни [242, 243], эти процессы могут быть улучшены при помощи легочной реабилитации [244].

Физические тренировки улучшают физическую активность и состояние здоровья пациентов с раком легких, находящихся на химиотерапии, а тренировки выносливости на велотренажере у пациентов, которые прошли курс лечения, улучшают качество жизни [245, 246]. Пациенты с III и IV стадиями рака легких, получающие терапию и 8-недельный курс реабилитации, добиваются снижения симптомов заболевания, улучшения выносливости при ходьбе и увеличения мышечной силы; тем не менее, многие из них не способны завершить программу. Введение в тренировочный режим дыхательных упражнений может также помочь контролю симптомов заболевания. Низкая толерантность к физической нагрузке связана и с хирургической операцией, и с низкой выживаемостью среди пациентов с раком легких. Поэтому предоперационная реабилитация может оптимизировать у пациентов толерантность к физической нагрузке и общую медицинскую стабильность перед резекцией легких [247, 248]. Кроме того, занятия физической тренировкой могут значительно улучшить состояние пациента, изначально считаемого неоперабельным, чтобы он мог стать кандидатом на хирургическое лечение. Продолжительность предоперационной реабилитации должна быть продиктована медицинской необходимостью. Короткий курс легочной реабилитации в 2–4 нед перед операцией возможен,

но его безопасность и преимущество (особенно если оценивать послеоперационные результаты) нуждаются в подтверждении по данным крупных рандомизированных исследований. Проводимые исследования позволяют предположить, что физическая тренировка улучшает толерантность к физической нагрузке, но на качество жизни не влияет [249]. Проведение тренировок до 5 раз в неделю может быть полезно для улучшения толерантности к физической нагрузке пациентам, которые занимаются физическими тренировками и должны быть внесены в программу легочной реабилитации.

Неконтролируемые исследования показали, что реабилитация после оперативного лечения рака легких улучшает выносливость при ходьбе, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает одышку и усталось пациента [250, 251]; что касается изменения качества жизни, то результаты исследований противоречивы [252]. Исследование G. Arbane с соавт. было рандомизированным и контролируемым, оно показало, что аэробные и силовые нагрузки, начиная с послеоперационного периода, улучшают состояние по сравнению с контрольной группой; тем не менее, в исследовании не было отмечено никакого влияния на показатели 6-минутной ходьбы или качество жизни [253]. Еще в одном рандомизационном исследовании сравнивали влияние аэробной тренировки, тренировки с сопротивлением или их комбинации на толерантность к физической нагрузке, состояние сердечной и мышечных функций у пациентов с раком легких в послеоперационном периоде [254]. Необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния методов легочной реабилитации на послеоперационные осложнения и выживаемость.

Операции по редукции объема легких

Национальный центр по лечению эмфиземы легких (США) провел в 2003 г. исследование, в котором участвовало 1218 пациентов, прошедших амбулаторно легочную реабилитацию до и после оперативной редукции легочного объема. Исследование показало, что у пациентов с эмфиземой в верхних отделах легких преобладает низкая толерантность к физической активности. После курса легочной реабилитации была достигнута более высокая выживаемость в течение 24 мес после оперативного лечения [255]. Как показывают исследования, легочная реабилитация, проводимая до оперативного уменьшения объема легких, является эффективной и безопасной [256, 257]. В исследовании Национального центра эмфиземы легких легочная реабилитация привела к значительному улучшению пиковой нагрузки на велоэргометре, улучшению показателей 6-минут- ной ходьбы, снижению одышки и увеличению показателей качества жизни [257]. Улучшение пиковой аэробной нагрузки и мышечной силы

может быть результатом легочной реабилитации до оперативной редукции легочных объемов. Не было случаев побочных эффектов от легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени, готовящихся к оперативной редукции легочных объемов, по сравнению с пациентами с ХОБЛ средней тяжести [256]. Легочная реабилитация для пациентов, готовящихся к оперативному уменьшению объема легких, в целом соответствует существующим рекомендациям по реабилитации для больных с ХОБЛ.

Образовательные мероприятия включают подробные объяснения хирургической операции, состояния во время оперативного вмешательства (инвазивная вентиляция легких), а также состояния и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Проведение методов легочной реабилитации до и после оперативной редукции легочных объемов приводит к улучшению мобильности пациента и оксигенации крови, потенциально уменьшает некоторые послеоперационные осложнения. Остается неясным: послеоперационное повышение толерантности к физической нагрузке у пациента связано с проведением легочной реабилитации или с оперативным уменьшением легочных объемов? Однако совершенно точно, что проведение легочной реабилитации влияет на снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшает послеоперационную смертность [257].

Трансплантация легких

Легочная реабилитация играет важную роль в физическом состоянии пациента до и после трансплантации легких [258]. Предтрансплантационная легочная реабилитация позволяет помочь пациентам оптимизировать и поддержать их функциональное состояние перед операцией, предоставить пациенту полную базу знаний о предстоящей операции и послеоперационных лекарственных препаратах, о требованиях по мониторингу состояния, а также о возможных осложнениях. Резкое снижение толерантности к физической нагрузке является исходом торакальной хирургии, поэтому повышенная толерантность к физической нагрузке во время легочной реабилитации способствует потенциальному улучшению результатов хирургического вмешательства. Однако пациенты, которым необходима трансплантация, имеют достаточные ограничения в физической активности, резкое нарушение газообмена, поэтому тренировки необходимо проводить с более низкой интенсивностью или выполнять интервальные тренировки. Во время тренировок гемодинамические показатели и оксигенация находятся под строгим контролем. Партнерская связь между пациентом и врачом в данном случае имеет важнейшее значение для выявления потенциальных проблем пациента и возможности адаптации к медицинской терапии и физическим упражнениям. Компонент образо-

вания охватывает все риски операции, темы, связанные с уходом в послеоперационном периоде (контролируемый кашель, боли в грудной клетке, наличие дренажей, уход за операционными ранами, методики отхождения секрета и т.д.), а также планирование ведения до и после трансплантации.

R. Gloecki с соавт. изучил влияние интервальных тренировок по сравнению с непрерывными циклическими тренировками у пациентов — кандидатов к трансплантации легких [259]. Интервальная тренировка была связана с более низкой одышкой во время упражнений и с меньшим количеством незапланированных перерывов; результаты были такие же, как и при непрерывных тренировках. Результаты исследований, проведенных D. Jastzebski и соавт., показывают, что занятия нордической ходьбой также безопасны и эффективны у пациентов с терминальными заболеваниями легких, готовящихся к трансплантации [260]. Систематический обзор 7 исследований (рандомизированных, контролируемых перспективных и когортных) физических тренировок, проводимых на реципиентах трансплантации легких, показал, что нагрузки средней интенсивности имеют положительные результаты по функциональной переносимости физической нагрузки, функции мышц и минеральной плотности костной ткани [261]. Необходимы дальнейшие исследования для понимания, в какой степени реабилитация полезна по сравнению с естественными процессами заживления. Кроме того, не все реципиенты достигли ожидаемого повышения мышечной силы или переносимости физической нагрузки после реабилитации. Причина этого неясна и требует дальнейшего изучения.

Обучение больных

Образование больных остается ключевым компонентом стандартной легочной реабилитации, несмотря на трудности оценки ее прямого вклада в исход заболевания [262, 263]. Образование охватывает все аспекты легочной реабилитации, начиная с момента постановки диагноза и до терминальных стадий заболевания, с равным участием как самого пациента, так и его семьи, врача первичного звена, узкого специалиста и других работников здравоохранения. Тактика обучения пациентов, применяемая в легочной реабилитации, в последнее время меняется от традиционных дидактических лекций к самообучению [264]. Первый опыт несет пациенту информацию о его заболевании и терапии, а новый подход обучает навыкам самостоятельного контроля над болезнью благодаря модификации образа жизни, что повышает эффективность самоведения и улучшает исход заболевания, в том числе и за счет повышения приверженности пациента к лечению [265, 266]. Под эффективностью самоведения подразумевают веру пациента в то, что он может изменить

некоторые свои привычки и поведение с целью добиться определенного исхода заболевания [266].

Темы для обучения пациентов:

•нормальная легочная функция и патофизиология легочных заболеваний,

•правильное применение лекарственных препаратов, включая кислород,

•методы гигиены бронхов,

•преимущество физических тренировок и поддержание физической активности,

•рациональное расходование энергии и методики упрощения физических задач,

•правильное питание,

•устранение факторов, раздражающих дыхательные пути, в том числе курения,

•профилактика и раннее лечение обострений респираторных заболеваний,

•показания к обращению за медицинской помощью,

•досуг, путешествия,

•сексуальная активность,

•как справиться с хроническим легочным заболеванием,

•поведение в терминальной стадии заболевания,

•борьба с тревожностью и беспокойством, в том

числе методики релаксации и управления стрессом.

Методы самоведения делают акцент на том, как соотнести требования болезни с повседневной жизнью. Для больных с другими, чем ХОБЛ, заболеваниями важно, чтобы проводящий легочную реабилитацию персонал понимал патофизиологию этих заболеваний и соответствующие лечебные мероприятия, необходимые для каждой нозологической группы. Профилактику и раннее лечение обострений необходимо включать в инструкции пациенту с респираторной патологией. Показано, что раннее начало лечения обострения ускоряет его разрешение, уменьшает сопутствующую патологию и осложнения, сокращает ресурсы здравоохранения [267].

Психологические и социальные аспекты

Хронические респираторные заболевания связаны с повышенным риском появления тревожности, депрессии и другими психическими нарушениями [268, 269]. Психологическая и социальная поддержка в рамках легочной реабилитации может облегчить адаптацию мышления и поведения больного.

Больные часто испытывают страх и беспокойство, связанные с появлением одышки [270]. Негативные эмоции от болезни и невозможности заниматься привычной деятельностью могут быть причиной раздражительности, пессимизма и агрессивного поведения. На более поздних стадиях легочных заболеваний может возникать прогрессирующее чувство безнадежности и не-

возможности справиться с болезнью. Пациенты с хроническими респираторными заболеваниями, имеющие социальную поддержку, менее депрессивны и тревожны [271]. Больные, ранее страдавшие психическими расстройствами, крайне трудно адаптируются к хроническим респираторным заболеваниям, особенно если имели серьезные депрессивные или тревожно депрессивные расстройства, психозы, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Примерно у 45% больных среднетяжелой ХОБЛ встречаются депрессивные симтомы [272]. Тенденция к уменьшению социальной активности при наличии депрессий усиливает чувство изоляции как у самих больных, так и у их близких. Депрессии и психические нарушения также ограничивают сексуальную активность. Подпороговая депрессия (клинически значимая депрессия, не соответствующая диагностическим критериям) появляется у 25% пожилых больных с ХОБЛ [273]. Пожилые больные как с депрессивными, так и тревожными синдромами получают недостаточное лечение [272, 273]. Даже при адекватных лечебных рекомендациях многие больные отказываются от приема анксиолитиков и антидепрессантов изза боязни побочных эффектов и лекарственной зависимости, отрицания болезни, финансовых трудностей или из-за опасений приема слишком большого количества лекарств [275]. Легкие и среднетяжелые нервно-психические расстройства могут быть результатом как депрессии, так и нарушения газообмена. Это приводит к нарушениям концентрации внимания, снижению памяти, когнитивным нарушениям [276] и, в результате, к трудностям решения задач в повседневной жизни, снижению трудоспособности и недостаточному выполнению врачебных рекомендаций по лечению и самоведению [56].

В систематическом обзоре и метаанализе представлены 3 РКИ, показавших сокращение краткосрочной тревоги и депрессии при применении легочной реабилитации [277]. Некоторые исследования включают в программу легочной реабилитации психотерапию, на фоне которой уменьшаются психологические симптомы у пациентов [278–280]. Ведение пациентов с психологической коррекцией при выполнении легочной реабилитации может уменьшать уровень тревоги и депрессии [281].

Необходимы дальнейшие исследования, которые покажут влияние легочной реабилитации на уровни депрессии. Кроме того, сами по себе беспокойство и паника у пациентов могут привести к изменению паттерна дыхания и влиять на прогрессирование динамической гиперинфляции. Применение методов дыхательной гимнастики и стратегии преодоления паники в легочной реабилитации могут иметь значительный потенциал для уменьшения тревожно-депрессивного состояния и улучшения общего статуса пациента.

Легочная реабилитация для пациентов с хронической

обструктивной болезнью легких

Есть много исследований по применению методов легочной реабилитации у больных с ХОБЛ до и после стационарного лечения. Наиболее актуальные отображены в библиотеке Cohrane, где приведены РКИ [282]. ХОБЛ характеризуется ухудшением функции легких, существенным снижением общего функционального статуса, качества жизни и психологическими проблемами [283–286], ведет к увеличению заболеваемости и смертности [287]. Кроме того, физический статус у больных с ХОБЛ является одной из общих причин госпитализации и приводит к существенным затратам здравоохранения [288]. Уменьшенная физическая активность, связанная с прогрессированием ХОБЛ, вероятно, является одной из главных причин дисфункции скелетной мускулатуры [283]. Проведенные исследования позволяют предположить, что существенная физическая бездеятельность — независимый фактор для увеличения смертности [289] и более быстрого снижения функции легких [290].

Учитывая роль легочной реабилитации в улучшении физической активности и функции скелетных мышц, улучшении качества жизни, логично включить методы легочной реабилитации в терапию обострения ХОБЛ. Легочную реабилитацию можно начинать при госпитализации пациентов с ХОБЛ, учитывая, что вентиляционные ограничения могут уменьшаться на фоне аэробной нагрузки. Во время госпитализации физические тренировки улучшают силу мышц, показатели 6-минутной ходьбы [291]. При тяжелом течении ХОБЛ и обострении в качестве альтернативного метода возможно применение НМЭС, которая является достаточно эффективным и безопасным методом реабилитации, особенно если пациент находится в ОРИТ [292, 293]. Исследования показали, что легочная реабилитация, проводимая через 3 нед после госпитализации, безопасна, эффективна, приводит к улучшению физической активности и качества жизни, уменьшает использование ресурсов здравоохранения, сокращает повторение госпитализаций

иуменьшает смертность [294, 295].

Вобзоре Cochrane отмечены РКИ по применению методов легочной реабилитации и стандартной медикаментозной терапии [282]. В данный обзор включено 10 исследований с 432 пациентами. В 4 исследованиях стационарная легочная реабилитация была начата в течение первых 3–8 дней после госпитализации больных с ХОБЛ, в 3 исследованиях она была начата амбулаторно, а в 1 исследовании — во время госпитализации или сразу после нее. Все исследования показали улучшение физической активности и качества жизни пациентов на фоне легочной реабилитации. Никаких

побочных эффектов не было зарегистрировано. В нескольких исследованиях легочная реабилитация уменьшила число повторяющихся госпитализаций на 40% в течение 25 нед, а также показала уменьшение смертности на 16%, что подтверждает эффективность применения легочной реабилитации у больных с ХОБЛ.

Транплантация легких и психологические проблемы у пациентов с ХОБЛ являются частыми барьерами в постгоспитализационной программе легочной реабилитации [296]. Применение легочной реабилитации на стационарном этапе уменьшает значительное количество нежелательных эффектов, может быть дополнением к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелыми функциональными нарушениями [297]. Альтернативным подходом могут быть применение легочной реабилитации в амбулаторном периоде [298, 299] и проведение обучения с программами самоуправления [300], хотя серьезные рандомизированные исследования на эту тему не проведены.

Практические рекомендации

1.Для достижения физиологического эффекта тренировок необходимо проводить занятия не менее 3 раз в неделю, можно сочетать тренировки под наблюдением медицинского персонала дважды в неделю.

2.Высокоинтенсивные тренировки приводят к более выраженному физиологическому эффекту и поэтому должны поощряться. Однако у больных, которые не могут достичь уровня интенсивности нагрузок, низкоинтенсивные тренировки тоже эффективны.

3.Для обеспечения более высокой интенсивности тренировок у больных с выраженной симптоматикой заболевания хороший результат дают интервальные тренировки.

4.Следует применять упражнения как для нижней, так и для верхней группы мышц.

5.В тренировку необходимо включать использование дыхательных тренажеров, направленных на тренировку инспираторной мускулатуры.

6.Тренирующий эффект обычно усиливается при комбинации тренировок силы и выносливости, которые, как правило, хорошо переносятся больными. Тренировка силы особенно показана больным с мышечной атрофией.

Совершенно очевидно, что мультидисциплинарная легочная реабилитация, проводимая в стационаре или после госпитализации, обеспечивает уникальную возможность оценивать пациента и его проблемы, влиять на них, влиять на никотиновую зависимость и улучшить физическую активность и качество жизни больных с ХОБЛ.

Заключение

В настоящее время легочная реабилитация является краеугольным камнем общей стратегии ведения больных с ХОБЛ. Это подтверждается ключевыми положениями по реабилитации в таких документах как Стандарты ATS/ERS по диагностике и ведению больных с ХОБЛ [262] и Глобальная инициатива по ХОБЛ [1]. Улучшение физической выносливости, функционального статуса, качества жизни и уменьшение одышки на фоне реабилитации более доказаны, чем все виды лечения ХОБЛ: все время появляются новые доказательства положительного влияния реабилитации на функциональный статус больного с ХОБЛ и ресурсы здравоохранения. Успех легочной реабилитации проистекает из ее воздействия на системные эффекты при хронической легочной патологии. Поскольку системное ухудшение присутствует почти при всех хронических легочных заболеваниях в той или иной степени, легочная реабилитация должна быть эффективной и при других видах хронической патологии легких, кроме ХОБЛ [302].

Список литературы

См.

Н.Г. Астафьева, Н.М. Ненашева

Введение

Анафилаксия относится к числу серьезных жизнеугрожающих реакций гиперчувствительности и в ряде случаев может приводить к смерти. Анафилаксия может развиваться стремительно, в течение короткого времени (от нескольких минут до нескольких часов), и сопровождается одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких органов и систем. Рост числа непрогнозируемых, жизнеугрожающих, быстро развивающихся случаев анафилаксии во всех возрастных группах фокусирует внимание врачей разных специальностей на ключевых вопросах оценки индивидуальных факторов риска, распознавания клинических симптомов и выборе стратегий вмешательства для улучшения управления и прогноза потенциально фатальных анафилактических реакций. О значимости проблемы свидетельствуют многочисленные публикации по диагностике, лечению и профилактике анафилаксии, среди которых особое место занимает иллюстрированное клиническое руководство по анафилаксии 2011 г. Этот документ Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization — WAO), включивший предложения более 100 ведущих специалистов со всех континентов и основанный на системе лучших доказательных исследований, был дополнен новой информацией в 2012 г. После этой даты целевой группой по анафилаксии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI) и Всемирной организацией по аллергии вместе с другими ведущими специалистами подготовлены и опубликованы обновленные клинические рекомендации, документы, излагающие позицию сообществ, и систематические обзоры на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (Согласие II). AGREE II (Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation) — опросник по экспертизе и аттестации руководств, является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций.

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов, имеющих риск развития или уже имевших эпизоды анафилаксии.

Опубликованные работы [1–12] предназначены в первую очередь для аллергологов, однако они актуальны для других специалистов и медицинских работников, включая медицинских сестер, фельдшеров, работающих в первичной медико-са- нитарной помощи, скорой медицинской помощи и других лечебных учреждениях.

Эти обновленные данные должны быть доступны всем практикующим врачам. Врач любой специальности обязан знать клинические критерии диагностики, необходимость использования эпинефрина (Адреналина♠) как препарата первой линии при анафилаксии, современные лабораторные методы диагностики при бессимптомной сенсибилизации, новые стратегии иммуномодуляции для профилактики пищевой и инсектной анафилаксии, дискуссионные вопросы использования глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Лица, перенесшие анафилаксию, а также их окружение должны иметь индивидуальный план самопомощи, наблюдения, лечения и предотвращения повторных эпизодов анафилаксии

Определение и классификация

Наиболее часто используемые определения анафилаксии представлены в национальных клинических рекомендациях и статьях, излагающих позицию EAACI и WAO: «Анафилаксия — это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности; она характеризуется быстрым началом и жизнеугрожающими проблемами со стороны дыхания, кровообращения и, как правило, не всегда ассоциирована с изменениями на коже и слизистых оболочках» (2014) [13].

«Анафилаксия — это тяжелая, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности» или «Анафилаксия — это тяжелая аллергическая реакция, которая характеризуется быстрым началом развития и может привести к смерти» [14–18]. Несмотря на то что во всех формулировках подчеркиваются понятные для клиницистов ключевые признаки анафилаксии — скорость и тяжесть процесса, не снимаются с повестки дня вопросы гиподиагностики анафилаксии, неправильной интерпретации клинических симптомов, лабораторных тестов.

Анафилаксия как наиболее тяжелая форма аллергических реакций относится к неотложным