5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

У больных с хронической гипоксемической ДН методом выбора является кислородотерапия с высоким потоком. Однако данный метод помощи практически недоступен в домашних условиях. Проведение ИВЛ у больных хронической ДН в некоторых случаях позволяет улучшить прогноз ценой снижения качества жизни. ИВЛ у больных с хронической ДН не должна быть рутинным методом помощи. Каждый случай должен индивидуально обсуждаться с самим пациентом и его семьей.

Заключение

ДН является естественным следствием течения многих легочных заболеваний. Для правильного оказания помощи больному важно знать определение и критерии диагностики данного состояния, основные принципы классификации, подходы к диагностике и, соответственно, лечению развившихся дыхательных нарушений. Лечение острой дыхательной недостаточности позволяет значительно снизить внутрибольничную смертность, а лечение хронической дыхательной недостаточности — улучшить качество жизни пациентов и прогноз по основному заболеванию.

Список литературы

См.

19.2. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности

С.Н. Авдеев

Введение

НВЛ — метод респираторной поддержки, при котором в качестве связующего звена между пациентом и респиратором не используются ЭТ или трахеостомические трубки (инвазивные интерфейсы), а используются маски (рис. 19.1, см. ) [1, 2]. Несмотря на то что ИТ и ИВЛ в течение последних десятилетий являются стандартными процедурами при ведении больных с ОДН [3], они связаны с развитием таких тяжелых осложнений как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей [4]. Эти осложнения вносят существенный вклад в неблагоприятный исход больных с ОДН; кроме того, пациенты, успешно пережившие ИТ и ИВЛ, часто сталкиваются с новой проблемой — отлучением от респиратора.

Впервые НВЛ при помощи лицевых масок было предложено в 1930-х годах американскими

врачами Poulton, Oxon и Barach для терапии КОЛ при помощи метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях [5, 6]. Однако метод не получил широкого распространения, и маски для обеспечения респираторной поддержки использовались крайне редко, хотя уже в 1960-х годах некоторые авторы рекомендовали перед проведением ИТ попытку применения вентиляции через маску при ОДН у больных хроническим бронхитом и эмфиземой [7]. Новые исследования, посвященные применению НВЛ с помощью лицевых масок при ОДН различной природы, проведенные в 1989–1990 гг. тремя независимыми группами Meduri, Robert и Brochard, продемонстрировали, что при помощи данного метода респираторной поддержки у больных с ОДН удается добиться существенного улучшения клинической картины и коррекции параметров газообмена без использования ИТ и ИВЛ [8–10]. Все эти факторы значительно стимулировали интерес к НВЛ в интенсивной терапии и пульмонологии.

Физиологические эффекты неинвазивной вентиляции легких

Основными задачами респираторной поддержки являются улучшение газообмена (разрешение гипоксемии и острого респираторного ацидоза), разрешение респираторного дистресса (снижение кислородной цены дыхания и предотвращение развития утомления дыхательной мускулатуры) [11]. Больные ОДН, нуждающиеся в респираторной поддержке, как правило, уже исчерпали свои компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение адекватной вентиляции [12]. Увеличение резистентности дыхательных путей, снижение комплаенса легких, развитие динамической гиперинфляции ведут к усилению нагрузки на аппарат дыхания, повышению работы дыхания, превышающей возможности силы и выносливости дыхательных мышц.

Одной из самых главных задач при терапии больных ОДН является достижение адекватной оксигенации. В большинстве исследований, посвященных НВЛ, показано значительное улучшение параметров оксигенации [13, 14]. В основе улучшения газообмена при гипоксемической ОДН во время НВЛ лежит вовлечение (рекрутирование) в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц, приводя, таким образом, к повышению функциональной остаточной емкости, снижению вентиля- ционно-перфузионного дисбаланса и шунта [15]. У больных с гиперкапнической ОДН (например, обострение ХОБЛ) НВЛ также приводит к значительному повышению уровней paO2 и SaO2, однако в данной ситуации основным механизмом улучшения газообмена является повышение альвео-

лярной вентиляции, что отражает наблюдаемое снижение уровня paСO2 [16]. Следует отметить, что разрешение гиперкапнии при НВЛ происходит более медленно, чем при обычной ИВЛ, и отсутствие уменьшения paСO2 в первые минуты неинвазивной поддержки не означает неэффективности данной процедуры [17].

Несколько исследований продемонстрировали способность НВЛ обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры [10]. Неинвазивная респираторная поддержка обеспечивала значительное увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, улучшение параметров газообмена.

Вряде работ показано, что у больных с острой

ихронической сердечной недостаточностью НВЛ приводит к повышению сердечного выброса [18]

ифракции выброса [19], снижению митральной регургитации [19] и давления заклинивания в легочной артерии [20], уменьшению конечно-диа- столического размера левого желудочка [21]. При нормальной функции левого желудочка сердечный выброс, в основном, зависит от преднагрузки, поэтому респираторная поддержка с созданием положительного давления в дыхательных путях обычно приводит к снижению сердечного выброса [22]. У больных с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка ситуация прямо противоположная: сердечный выброс очень мало зависит от преднагрузки, но очень чувствителен к изменениям со стороны постнагрузки, основной детерминантой которой является трансмуральное давление в левом желудочке (разница между систолическим давлением в левом желудочке и внутригрудным давлением) [23].

Особенности неинвазивной вентиляции легких

Принципиальными отличиями неинвазивной респираторной поддержки от вентиляции легких с использованием интубационной или трахеостомической трубки являются следующие:

1)при проведении НВЛ всегда присутствует «утечка», и доставляемые дыхательный объем и минутная вентиляция превышают их «эффективные» величины [24];

дыхательных циклов пациента и респиратора. Утечка может происходить и при низком давлении под маской, когда имеет место несостоятельность сфинктеров губ, или вследствие высокого фарингеального давления, например при полном смыкании гортани [26]. Существует и так называемая внутренняя утечка, когда часть воздуха попадает в пищевод или заполняет податливую часть верхних дыхательных путей (глотка) — шунтовой комплаенс.

Delguste и соавт. в одном из наблюдений продемонстрировали возникновение эпизодов обструктивного апноэ продолжительностью до 1 мин у больных во время сна при использовании высокого минутного объема дыхания во время НВЛ; природой апноэ явилось полное смыкание голосовых связок [27]. Последующие исследования этой же группы авторов показали, что при проведении НВЛ глоточная апертура является основным фактором, регулирующим эффективную вентиляцию легких [28]. Все эти особенности существенно изменяют традиционный подход к проведению неинвазивной респираторной поддержки приводя к необходимости подбора параметров вентиляции с учетом утечки, соотношения доставляемой и эффективной минутной вентиляции, фазы сна или бодрствования и др.

Клинические исследования неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности

НВЛ может с успехом применяться у больных

сгиперкапнической и гипоксемической ОДН. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются наиболее уязвимые больные, для которых обычная ИВЛ может оказаться опасной процедурой вследствие многочисленных потенциально опасных для жизни осложнений: больные с ХОБЛ,

стерминальными стадиями болезней легких, больные с иммунодефицитными состояниями [2]. Кроме того, очень важно учитывать скорость развития и разрешения патологического процесса в легких; например, при отеке легких ОДН развивается в течение минут, при эффективной терапии (НВЛ) обратное развитие ОДН также наблюдается

ние верхних дыхательных путей, прежде всего обусловленное гортанью, которая расположена между респиратором и легкими [25].

Чрезмерно высокая утечка может явиться причиной неэффективности НВЛ. Основные источники утечки — область контакта между маской и лицом больного, а также открытый рот больного. Утечка в области контакта маски чаще всего связана с высоким давлением под маской, причиной которого может явиться дискоординация

ных с ХОБЛ, с астматическим статусом, с синдромом ожирения-гиповентиляции (1–5 дней), а процесс разрешения ОДН при паренхиматозных заболеваниях легких (при тяжелой пневмонии, ОРДС), как правило, требует более длительного времени (часто — более 7–14 дней) [2]. Поэтому эффективность НВЛ обычно ниже при заболеваниях с медленным типом разрешения ОДН. Показания и противопоказания к НВЛ представлены в табл. 19.5, 19.6.

Таблица 19.5. Показания к неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности

А. Симптомы и признаки ОДН:

выраженная одышка в покое

частота дыхания ≥25 мин–1, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс

B. Признаки нарушения газообмена:

paСO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35

paO2/FiO2 <200 мм рт.ст.

Таблица 19.6. Критерии исключения для неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности

A.Остановка дыхания

B.Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)

C.Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)

D.Избыточная бронхиальная секреция

E.Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

F.Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски

Вдвух недавно проведенных крупных мультицентровых проспективных исследованиях было показано, что доля НВЛ среди всех методов респираторной поддержки приближается к 40% (39% и 37%) [29, 30]. НВЛ является терапией первой линии при развитии гиперкапнической ОДН (в первую очередь, при обострении ХОБЛ) и при остром КОЛ. Общий успех НВЛ значительно повысился в последние 10–15 лет и сегодня достигает 84% [29], при этом заметно также уменьшилась и летальность больных с ОДН, особенно

собострением хронической ДН.

Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

В большинстве исследований, посвященных НВЛ, ОДН у больных ХОБЛ являлась наиболее частым показанием для проведения масочной респираторной поддержки.

НВЛ — единственно доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН [31]. К настоящему времени известны результаты нескольких РКИ, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

•использование НВЛ снижает потребность в ИТ на 41–66% по сравнению со стандартной терапией (О2, бронхолитики, антибиотики) [32, 33];

•использование НВЛ снижает летальность больных по сравнению со стандартной терапией

(8–9% против 29–31%) [32, 34];

•НВЛ снижает длительность пребывания больных в ОРИТ (13 против 22 дней) [33];

•НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) [32, 34].

Втечение последнего десятилетия во всем мире отмечен устойчивый рост использования НВЛ именно у данной категории пациентов. В недавно опубликованном ретроспективном когортном исследовании Chandra и соавт. проанализировали основные тенденции и результаты НВЛ при обострении ХОБЛ за 1998–2008 гг. в США (проанализировано около 7 511 267 карт больных за указанный период) [35]. За 1998–2008 гг. использование НВЛ увеличилось на 462% (10–45% от общего числа госпитализаций),

вто время как уменьшились случаи ИВЛ на 42% (6–3,5% от всех госпитализаций). За исключением пациентов, которые нуждались в переводе НВЛ к ИВЛ, в целом, исходы НВЛ были благоприятными и улучшались из года в год.

Водном из последних метаанализов, основанном на 15 РКИ, посвященных изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (относительный риск: 0,41; 95% ДИ: 0,26–0,64) и летальность больных (относительный риск: 0,42; 95% ДИ: 0,31–0,59) [36]. Таким образом, число больных, которых требуется лечить с помощью НВЛ, для предотвращения одного летального исхода у больных ХОБЛ составляет от 5 до 15 пациентов, а число больных, которых требуется лечить для предотвращения ИТ при использовании НВЛ, составляет всего от 2 до 3 больных [37]. Также в некоторых проспективных исследованиях было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет в дальнейшем уменьшить число последующих госпитализаций больных и улучшить долговременный прогноз больных ХОБЛ [38].

Достоинством НВЛ является возможность применения данного метода в условиях не только ОРИТ, но и нереанимационного отделения, конечно, при условии определенной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. В мультицентровом РКИ Plant и соавт. было показано, что использование НВЛ у больных с ОДН на фоне ХОБЛ в условиях общей палаты отделения позволяет уменьшить риск ИТ с 27 до 15% [p=0,02] и летальность больных с 20 до 10% (p=0,05) [39]. При этом наибольший эффект НВЛ был отмечен у больных с умеренным респираторным ацидозом (рН 7,25–7,35), т.е. более раннее назначение НВЛ оказывает благоприятный эффект на прогноз больных ХОБЛ.

Снижение летальности больных ХОБЛ при использовании НВЛ, как было убедительно показано в нескольких исследованиях, связано со снижением риска развития нозокомиальных ин-

фекций, особенно госпитальных пневмоний [40, 41]. Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода больных) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 60–70%, т.е. существует небольшая группа больных (20–30%), у которых НВЛ не приносит успеха, так как даже на фоне масочной вентиляции у больных происходит прогрессивное ухудшение газообмена и общего состояния [42]. В данной ситуации тактика использования НВЛ может быть даже опасной, так как пациенты не получают вовремя адекватную терапию — ИТ и ИВЛ. Разграничить пациентов, которым НВЛ или ИВЛ может принести максимальную пользу, при исходном обследовании очень трудно.

Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности у больных с синдромом ожирения-гиповентиляции

Пациенты с повышенной массой тела и ожирением имеют высокий риск развития осложнений и даже летальных исходов вследствие многочисленных острых и хронических заболеваний, связанных с ожирением [43]. Тяжелое ожирение, ассоциированное с хронической дневной гиперкапнией и гипоксемией, полицитемией и правожелудочковой недостаточностью, обычно называют синдромом Пиквика. У больных с синдромом ожирения-гиповентиляции довольно часто возникают декомпенсации хронической ДН, требующей проведения респираторной поддержки [43]. По данным ряда исследований, наличие тяжелого ожирения является причиной длительной ИВЛ и продолжительного пребывания больных в ОРИТ

ив стационаре.

Внескольких небольших исследованиях была показана возможность использования НВЛ при ОДН у больных с синдромом ожирения-гиповен- тиляции. В исследовании случай-контроль [44] проводилось сравнение эффективности стандарт-

ной терапии (медикаментозной терапии, О2 и, при необходимости, ИВЛ) и сочетания НВЛ со стандартной терапией у больных синдромом ожирени- я-гиповентиляции с ОДН. В исследование были включены 38 больных (средний ИМТ 47±6 кг/м2,

средний pаСО2 72±12 мм рт.ст.). В группе НВЛ проведение ИТ потребовалось лишь 2 больным, летальных исходов отмечено не было. В то же время в группе стандартной терапии ИТ была выполнена 17 из 19 больных (90%), а летальность составила 26% (p=0,05). Таким образом, использование НВЛ у больных с обострением синдрома ожирения-гиповентиляции является эффективной и безопасной процедурой по сравнению с традиционными методами терапии.

Неинвазивная вентиляция легких при кардиогенном отеке легких

Респираторная поддержка при помощи масок, в частности CPAP-терапия, с успехом использует-

ся для терапии КОЛ в течение многих десятилетий [5, 6]. Первые РКИ, изучавшие эффективность масочной CPAP у больных с тяжелым КОЛ, привели к выводам, что данная терапия способна значительно уменьшить число ИТ: 0% против 35% (p <0,005) в исследовании Bersten и соавт. [45] и 18% против 43% (p <0,01) в исследовании Lin и соавт. [46]. Кроме того, практически все проведенные исследования показали, что CPAP-терапия у больных КОЛ более быстро, по сравнению с кислородотерапией, приводит к значимым положительным клиническим и функциональным изменениям: улучшение тахипноэ, диспноэ и тахикардии, повышение paO2/FiO2, рН и снижение paСO2 [45, 46].

По совокупным данным метаанализа Pang и соавт., у больных с тяжелым КОЛ масочная CPAP приводит к достоверному снижению числа ИТ на 26% (95% ДИ: −13… −38%) и небольшому снижению летальности больных на 6,6% (95% ДИ: +3… −16%) (Pang и соавт., 1998). В настоящее время выполнено не менее 20 РКИ, подтверждающих высокую эффективность НВЛ при данной патологии, часть из этих работ была выполнена на базе ОРИТ [45, 48], часть — на базе отделений неотложной терапии (аналог нашего приемного отделения) [49] и несколько работ — на догоспитальном этапе [50].

Несмотря на то что масочная CPAP-терапия признана «золотым стандартом» терапии больных

сОДН на фоне тяжелого КОЛ [51], по-прежнему остается открытым вопрос о целесообразности использования других режимов, например режима поддержки давлением на вдохе (pressure support ventilation PSV) + PEEP или режима с двумя уровнями положительного давления, при данной патологии. В сравнительных исследованиях было показано, что данные режимы, по сравнению с CPAP, более эффективно уменьшают нагрузку на аппарат дыхания и снижают работу дыхания, а также повышают дыхательный объем и минутную вентиляцию [52].

Вмультицентровом РКИ Nava и соавт. в условиях отделения неотложной помощи проводили сравнение PSV/PEEP (10/5 см вод.ст.) и стандартной медикаментозной терапии у 130 больных

стяжелым КОЛ [49]. НВЛ приводила к более быстрому улучшению таких параметров как тахип-

ноэ, диспноэ, paO2/FiO2, однако по числу таких событий как ИТ, госпитальная летальность, длительность госпитализации не было отмечено достоверных различий. Частота «новых» инфарктов миокарда также оказалась сходной в двух группах больных (8% против 11%, p=0,76). В подгруппе

больных с гиперкапнией (paСO2 >45 мм рт.ст.) было отмечено достоверное снижение числа ИТ (6% против 28%, p=0,015). Авторы данного исследования пришли к выводу, что PSV/PEEP имеет преимущества у больных с КОЛ с гиперкапнией.

Главное достоинство НВЛ — возможность избежать ИТ. Таким образом, знание факторов ри-

ска ИТ у больных КОЛ может помочь выработать показания для НВЛ. Эти критерии представлены в табл. 19.7. Пациенты с данными факторами должны автоматически рассматриваться как кандидаты для НВЛ. Однако так как было показано, что НВЛ позволяет более быстро разрешить ОДН, то она может быть использована у большинства больных КОЛ при условии наличия адекватного оборудования и опыта персонала.

Таблица 19.7. Независимые факторы риска интубации трахеи при кардиогенном отеке легких

Острый инфаркт миокарда с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка

Шкала APACHE II >21

Рефрактерная гиперкапния

рH <7,20

Систолическое АД <140 мм рт.ст.

Высокая коморбидность (индекс Charlson >3)

Рентгенологический паттерн альвеолярного отека легких

Известно несколько факторов, которые позволяют предсказать хороший ответ больного КОЛ на НВЛ (табл. 19.8). Важнейшими факторами успеха являются опыт и обучение персонала, а также кооперация с пациентом. Кроме того, возможна неудача НВЛ, которую чаще всего наблюдают у самых пожилых больных, при крайне тяжелых состояниях (высокие баллы по шкалам АPACHE II или SAPS II), при отсутствии гиперкапнии, при развитии ОРДС или пневмонии. Вероятнее всего, НВЛ не будет успешной, если через 30–60 мин после ее начала не наблюдается улучшения показателей гипоксемии.

Таблица 19.8. Факторы, ассоциированные с успехом неинвазивной вентиляции легких

Синхронизация пациента с респиратором

Шкала Глазго >9

Кооперативность больного

Невысокая секреция

Отсутствие пневмонии

Шкала APACHE II <21

Гиперкапния

Исходный pH >7,1

Хороший ответ в течение 1 ч проведения НВЛ (коррекция гипоксемии и ацидоза)

Артериальная гипертензия

Несмотря на обилие информации о значении НВЛ при ведении больных КОЛ, место НВЛ по-прежнему требует уточнения, т.е. необходимо более точно определить фенотип больных КОЛ, получающих несомненный выигрыш от использования НВЛ. Примером источника таких противоречий является недавно выполненное иссле-

дование 3СРО, в котором у 1069 больных КОЛ в условиях отделений неотложной терапии проводилось сравнение 3 режимов терапии: О2-терапии, CPAP и режима с двумя уровнями положительного давления [53]. Данное исследование показало, что оба режима НВЛ по сравнению со стандартной терапией (кислородотерапией) приводили к более быстрому облегчению диспноэ, снижению тахикардии, уменьшению ацидоза и гиперкапнии, но не привели к улучшению выживаемости больных.

Однако результаты исследования 3СРО вряд ли можно признать отражением обычной практики использования НВЛ у больных КОЛ. Так, например, летальность и частота ИТ в данной работе были намного ниже, чем в других исследованиях и метаанализах, что говорит о выраженных различиях в исследуемых популяциях больных КОЛ. Кроме того, у больных КОЛ в исследовании 3СРО не было отмечено тяжелой гипоксемии (средние показатели pаО2 — от 98 до 101 мм рт.ст.), что и объясняет низкий уровень ИТ в данном исследовании. На результаты исследования также повлияла и некоторая задержка с назначением НВЛ, тогда как известно, что даже 15-минутная задержка респираторного пособия у больных КОЛ способна уменьшить ее положительный эффект [54].

Таким образом, требуется дальнейшее проведение исследований по изучению НВЛ у больных КОЛ, особенно на догоспитальном этапе.

Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности

у иммуноскомпроментированных пациентов

Иммуноскомпроментированные пациенты,

укоторых вследствие разных причин (чаще инфекционных) развивается ОДН, часто нуждаются в респираторной поддержке. Однако ИТ у данной группы больных ассоциирована с достаточно высокой летальностью. Преимущества НВЛ у иммуноскомпроментированных пациентов с ОДН были изучены в нескольких РКИ и наблюдательных исследованиях.

Antonelli и соавт. в РКИ, включавшем 40 больных с гипоксемической ОДН после трансплантации солидных органов, сравнили эффекты НВЛ и стандартной терапии. В группе НВЛ улучшение оксигенации (pаО2/FiO2) было отмечено

у60% больных, в группе сравнения — лишь у

25% (p=0,03) [55]. Использование НВЛ привело к снижению числа ИТ (20% против 70%, p=0,002), уменьшению риска фатальных осложнений (20% против 50%, p=0,05), укорочению длительности пребывания пациентов в ОРИТ (5,5±3 дня против 9±4, p=0,002) и снижению летальности больных в ОРИТ (20% против 50%, p=0,05).

Висследование Hilbert и соавт. были включены 52 иммуноскомпроментированных пациента с

гипоксемической ОДН (pаО2/FiO2 <200 мм рт.ст.), легочными инфильтратами и лихорадкой (боль-

шинство больных (30) − с гематологическими заболеваниями); все больные были рандомизированы в группы НВЛ и стандартной терапии (кислородотерапия) [56]. Как и в первом исследовании, применение НВЛ сопровождалось уменьшением потребности в ИТ (46% против 77%, p=0,003) и снижением числа серьезных осложнений (50% против 81%, p=0,02). Кроме того, летальность в ОРИТ (38% против 69%, p=0,02) и летальность в стационаре (50% против 81%, p=0,02) были достоверно ниже у больных, получавших НВЛ.

Squadrone и соавт. отметили, что раннее использование масочной CPAP-терапии у пациентов гематологических отделений с начальными проявлениями ОДН позволяет предотвратить развитие ОРДС, требующего назначения ИВЛ и перевода больных в ОРИТ [57]. Сегодня имеются весомые доказательства, позволяющие рассматривать НВЛ как терапию первой линии для иммуноскомпроментированных пациентов с ОДН. В этой группе больных факторами неуспеха НВЛ являются тахипноэ ≥30/мин во время проведения НВЛ, большая задержка между начальными проявлениями ОДН и первым использованием НВЛ, потребность в назначении вазопрессоров или гемодиализа, а также развитие ОРДС.

Неинвазивная вентиляция легких при гипоксемической острой дыхательной недостаточности

В группу больных с гипоксемической ОДН обычно включают пациентов с тяжелой гипоксемией (paO2/FiO2 <200 мм рт.ст.) и тахипноэ (частота дыхания >35/мин) [58]. Данная группа включает больных с разнообразной патологией: тяжелой пневмонией, КОЛ, ОРДС, травмой грудной клетки, аспирацией. Результаты исследований, посвященных применению НВЛ у больных с гипоксемической ОДН, достаточно противоречивы.

Wysocki и соавт. в одном из первых РКИ не выявили преимуществ НВЛ у больных с гипоксемической ОДН по таким показателям как снижение числа ИТ и летальности больных [59]. Схожие результаты получены также в исследовании Delclaux и соавт., которые сравнивали эффективность масочной CPAP-терапии и кислородотерапии у 123 больных с ОРДС, пневмонией и отеком легких [60]. После 1 часа терапии большие положительные изменения показателя paO2/FiO2 были отмечены в группе CPAP (203 против 151 мм рт.ст., p=0,02), однако по числу ИТ (34% против 39%, p=0,53), госпитальной летальности (31% против 30%, p=0,89) и длительности пребывания в ОРИТ (6,5 против 6,0 дня, p=0,43) группы больных не различались. Число побочных эффектов, связанных с терапией, оказалось даже большим у больных, получавших CPAP-терапию (18 против 6, p=0,01), что дало основание авторам предположить, что CPAP затягивает время до необходимой интубации.

Вто же время, по данным крупного несравнительного исследования Meduri и соавт., успех НВЛ при гипоксемической ОДН составлял 66%

[58].Высокая эффективность НВЛ у больных с гипоксемической ОДН была также показана в последующих РКИ [14, 61]. Antonelli и соавт. сравнивали НВЛ со стандартной, инвазивной ИВЛ у 64 больных с различными состояниями, приведшими к гипоксемической ОДН [14]. На момент включения больных в исследование все пациенты отвечали критериям для проведения ИТ и инициации ИВЛ. Оба вида респираторной поддержки привели к схожему улучшению статуса газообмена, однако впоследствии 10 из 32 больных (31%) группы НВЛ потребовалось проведение ИТ и ИВЛ. Таким образом, абсолютное снижение риска ИТ составило 69%; кроме того, у больных группы НВЛ было отмечено меньшее число серьезных осложнений (38% против 66%, p=0,002), более короткое время госпитализации (6 против 16 дней, p=0,002) и выявлена тенденция к снижению госпитальной летальности (28% против 47%, p=0,19).

Висследование Ferrer и соавт. было включено 105 больных с гипоксемической ОДН, больные были рандомизированы на 2 группы: НВЛ и высокопоточную кислородотерапию [61]. НВЛ привела к снижению: числа ИТ (25% против 52%, p=0,01), эпизодов септического шока (12% против 31%, p=0,028), летальности больных в ОРИТ (18% против 39%, p=0,028) и 3-месячной летальности больных (p=0,025).

Различные результаты разных исследований можно объяснить гетерогенностью патологий больных, подпадающих под определение «гипоксемическая ОДН». Как показали недавно Domenighetti и соавт., эффективность НВЛ при гипоксемической ОДН зависит не столько от выраженности нарушений газообмена, сколько от природы заболевания, приведшего к ОДН: число ИТ и выживаемость больных с КОЛ были намного выше по сравнению с больными с тяжелой пневмонией, несмотря на то что исходные показатели газообмена у данных пациентов были сходными

[62].По данным проспективного мультицентрового когортного исследования Antonelli и соавт., на фоне проведения НВЛ наибольшая потребность в ИТ была у больных с ОРДС (51%) и тяжелой пневмоний (50%), и реже всего ИТ выполнялась у больных с КОЛ (10%) и контузией легких (18%)

На основе большого опыта использования НВЛ у 147 больных с ОРДС Antonelli и соавт. рекомендуют избегать проведения НВЛ у больных с SAPS более 34 балла. Кроме того, если после пробного

сеанса НВЛ в течение 1 ч показатель paO2/FiO2 не превышает 175 мм рт.ст., то такие больные также считаются неподходящими кандидатами для НВЛ

[64].По данным Rana и соавт., предикторами плохого ответа на НВЛ больных ОРДС являются метаболический ацидоз и выраженная гипоксемия

[65].Возможность использования НВЛ у таких хорошо отобранных больных с ОРДС была показана в нескольких исследованиях. Успех НВЛ, по сводным данным нескольких исследований, составляет около 50%.

Кроме природы заболевания, приведшего к гипоксемической ОДН, предикторами «неуспеха» НВЛ являются такие факторы как:

•возраст больных >40 лет;

•число баллов по шкале SAPS II >35;

•paO2/FiO2 < 146 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ [63]. Основными режимами НВЛ у больных с ОРДС

являются CPAP и PSV, чаще всего используются лицевые маски. PSV имеет большее предпочтение, чем CPAP, так как обеспечивает бóльшую разгрузку дыхательной мускулатуре, более эффективно снижает работу дыхания и уменьшает диспноэ

[66].В течение первых суток НВЛ обычно проводится постоянно, с короткими перерывами длительностью 10–20 мин. Необходимо подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика [64, 65].

Неинвазивная вентиляция легких для отлучения от искусственной вентиляции легких и терапии постэкстубационной острой дыхательной недостаточности

НВЛ может быть использована для раннего отлучения больных от респиратора с целью сократить время отлучения и избежать осложнений, связанных с длительной ИТ и ИВЛ. В ранних неконтролируемых исследованиях было показано, что использование НВЛ помогает значительно облегчить процесс перехода больных на самостоятельное дыхание после длительной ИТ и ИВЛ [67, 68]. В РКИ Nava и соавт. было включено 50 больных ХОБЛ с ОДН, получавших ИВЛ не менее 48 ч, у которых попытка отлучения от респиратора во время сеанса дыхания через Т-трубку не имела успеха [69]. Больные были распределены на 2 группы: НВЛ и традиционная программа отлучения при помощи режима PSV и сеансов спонтанного дыхания. У больных, у которых процесс отлучения проводился при помощи НВЛ, к 60-му дню терапии отмечены большее число случаев успешного перехода на самостоятельное дыхание (68% против 88%), меньшее число нозокомиальных пневмоний (0% против 28%, р <0,005), более короткие сроки респираторной поддержки (10,2±6,8 против 16,6±11,8 дня, p=0,02) и пребывания в ОРИТ (15,1±5,4 против 24,0±13,7 дня, p=0,005), а также лучшая выживаемость (92% против 72%, p=0,009).

Другое РКИ включало 33 интубированных больных с обострением хронической дыхательной недостаточности, у которых как минимум одна попытка перехода на спонтанное дыхание закончилась неудачей [70]. Проводилось сравне-

ние двух методов отлучения от респиратора: при помощи НВЛ и при помощи режима PSV через интубационную трубку. Число больных, успешно перешедших на самостоятельное дыхание, оказалось сходным в обеих группах (76,5% против 75%); кроме того, длительность пребывания больных в ОРИТ и в стационаре, а также летальность через 3 мес не различались между группами.

В исследование Ferrer и соавт. было включено 43 больных, находящихся на ИВЛ по поводу ОДН (из них 25 больных с ХОБЛ), у которых попытки отлучения от респиратора в течение 3 дней отказались безуспешными [71]. Пациенты были рандомизированы на 2 группы:

1)отлучение от респиратора с помощью НВЛ;

2)посредством сеансов спонтанного дыхания

через Т-трубку.

Больные группы НВЛ имели более короткие сроки инвазивной вентиляции (9,5±8,3 против 20,1±13,1 дня, p=0,003), нахождения в ОРИТ (14,1±9,2 против 25,0±12,5 дня, p=0,002), нахождения в стационаре (27,8±14,6 против 40,8±21,4 дня, p=0,026), меньшее число случаев трахеотомии (5% против 59%, p=0,001), меньшее число эпизодов нозокомиальной пневмонии (24% против 59%, p=0,042), септического шока (10% против 41%, p=0,045), а также более высокую выживаемость в ОРИТ (90% против 59%, p=0,045) и выживаемость

втечение 90 дней (p=0,044).

Вметаанализе Burns и соавт. на основании 5 РКИ было сделано заключение, что использование НВЛ в качестве метода отлучения больных от респиратора, по сравнению со стандартной стратегией, позволяет уменьшить: летальность больных (относительный риск 0,41, 95% ДИ 0,22– 0,76), риск развития вентиляционных пневмоний (относительный риск 0,28, 95% ДИ 0,09–0,85), длительность нахождения больных в ОРИТ на 6,9 дня (95% ДИ — 12,6–1,15), общее время респираторной поддержки — на 7,3 дня (95% ДИ — 11,45–3,22) и время инвазивной вентиляции — на 6,8 дня (95% ДИ — 11,7–1,87) [72].

НВЛ также находит применение у больных с ОДН, вновь возникшей после проведения экстубации — постэкстубационной ОДН. В исследовании «случай–контроль» Hilbert и соавт. показали, что НВЛ у больных ХОБЛ с постэкстубационной ОДН позволяет значительно уменьшить потребность в повторной ИТ и время респираторной поддержки [73]. Однако два последующих РКИ не подтвердили эффективность НВЛ при пост-эсту- бационной ОДН [74, 75].

Висследовании Keenan и соавт. проводилось сравнение эффективности НВЛ и стандартной медикаментозной терапии у 81 больного с постэкстубационной ОДН [74]. Не было обнаружено различий между сравниваемыми группами по числу повторных ИТ (72% против 69%, относительный риск 1,04, 95% ДИ 0,78–1,38) и по госпитальной летальности больных (31% против 31%, относи-

тельный риск 0,99, 95% ДИ 0,52–1,91), а также по длительности респираторной поддержки и времени нахождения больных в ОРИТ и в стационаре.

В крупном мультицентровом РКИ так же сравнивались НВЛ и стандартная терапия у 228 больных с постэкстубационной ОДН [75]. Число эпизодов повторной ИТ оказалось сходным в обеих группах больных (49% против 50%, p=0,89), но в группе НВЛ летальность была выше (25% против 14%, p=0,038), а время до повторной ИТ длиннее (10,6 против 21,2 ч, p=0,041). Авторы исследования пришли к выводу, что НВЛ не снижает риск повторных ИТ, но удлиняет время до повторной ИТ, что может оказывать неблагоприятный эффект на исход больных. Однако необходимо заметить, что у группы больных ХОБЛ, включенных в данное исследование, была отмечена тенденция к снижению эпизодов повторных ИТ.

Режимы неинвазивной вентиляции легких

Наиболее часто у больных ОДН применяются следующие режимы НВЛ [1]:

•спонтанное дыхание с CPAP;

•PSV;

•режим с двумя уровнями положительного давления (bi-level positive airway pressure);

•вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему (volume-cycled assissted/ controlled ventilation) (при НВЛ используется редко);

•поддержка давлением с гарантированным объемом (volume assured pressure support) (новый режим);

•пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation) (используется редко).

При режиме CPAP пациент дышит самостоятельно (спонтанно), и при этом в его дыхательных путях

Норма PEEP = 10 см вод.ст.

0

Время

Рис. 19.2. Кривые давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании и при терапии положительным давлением в дыхательных путях

на протяжении всего дыхательного цикла поддерживается какое-то определенное положительное, по отношению к атмосферному, давление (рис. 19.2). Режим CPAP применяется в качестве основного режима для лечения больных с обструктивным апноэ во время сна [67], КОЛ [45], посттравматической ОДН [68], постоперационной ОДН [57].

Режим PSV является вспомогательным режимом: в ответ на дыхательное усилие пациента респиратор создает в дыхательных путях заданный уровень давления, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, 25% от пикового потока) [69]. Важным преимуществом режима PSV является хорошая синхронизация дыхания пациента с работой респиратора, что обеспечивает дополнительный дыхательный комфорт [70].

Режим с двумя уровнями положительного давления, по сути, не отличается от режима PSV: так называемое экспираторное давление соответствует PEEP, а инспираторное давление соответствует сумме PEEP и PSV (рис. 19.3).

Давление, см вод.ст.

Вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему: часть вдохов является вспомогательными, т.е. доставляемыми в легкие больного в ответ на включение триггера (триггирование) респиратора. В то же время устанавливается гарантированная частота дыхания (back-up rate), т.е. если частота дыхания пациента снижается ниже заданного уровня, то респиратор автоматически доставляет в легкие заданный объем [71].

Режим поддержки давлением с гарантированным объемом относится к так называемым гибридным или двойным (dual-control) режимам респираторной поддержки, так как сочетает преимущества режимов, регулируемых по давлению (компенсация утечки, высокий комфорт пациента), и режимов, регулируемых по объему (стабильность минутной вентиляции, несмотря на изменение свойств механики дыхания больного, и высокая безопасность) [72]. В данном режиме задают гарантированный дыхательный объем и диапазон инспираторного давления, т.е. респиратор автоматически настраивает инспираторное давление в соответствии с потребностями пациента.

В режиме пропорциональной вспомогательной вентиляции респиратор генерирует поток и объем пропорционально инспираторному усилию пациента, а также обеспечивает синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия больного. Более того, уровень создаваемого давления в дыхательных путях пациента повышается или снижается соответственно вентиляционным запросам больного [73].

Особо разительных преимуществ в эффективности каждого из этих режимов не выявлено, хотя каждый из них имеет свои достоинства. Режимы, контролируемые по давлению, позволяют лучше компенсировать утечку, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину минутной вентиляции, несмотря на изменение импеданса бронхолегочной системы (сопротивления и податливости) [17]. Преимущества и недостатки основных режимов НВЛ представлены в табл. 19.9.

Проведено несколько РКИ, сравнивавших влияние режима PSV и вспомогательно-контро- лируемого режима с регуляцией по объему на дыхательный комфорт, параметры газообмена, инспираторное усилие и работу дыхания [74–76]. Исследование Girault и соавт. показало, что режим

PSV и вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему способны значительно улучшить показатели газообмена, дыхательный паттерн и обеспечить парциальную разгрузку дыхательной мускулатуры, причем вспомогатель- но-контролируемый режим с регуляцией по объему обеспечивает больший отдых дыхательной мускулатуры по сравнению с PSV, однако данное преимущество достигается ценой снижения дыхательного комфорта. Так как дыхательный комфорт является очень важным параметром, определяющим комплаенс пациента к процедуре НВЛ, то в ряде ситуаций приходится прибегать к режиму PSV, даже жертвуя некоторым физиологическим преимуществом вспомогательно-контролируемого режима с регуляцией по объему [75].

Большое внимание в последнее время привлекает к себе относительно новый режим пропорциональной вспомогательной вентиляции. В исследовании Wysocki и соавт. было показано, что у больных ХОБЛ с ОДН, по сравнению с режимом PSV, режим пропорциональной вспомогательной вентиляции одинаково эффективен в плане уменьшения разгрузки дыхательных мышц, но более комфортен [77]. По данным работы Fernandez-Vivas, субъективный комфорт больных был также достоверно выше во время НВЛ в режиме пропорциональной вспомогательной вентиляции, по сравнению с PSV; кроме того, частота непереносимости больными НВЛ встречалась реже при использовании режима пропорциональной вспомогательной вентиляции (3,4% против 15%, p=0,03) [78]. И наконец, еще в одном РКИ при сравнении режима пропорциональной вспомогательной вентиляции и PSV не обнаружено различий по числу ИТ и летальности больных с ОДН, однако было отмечено более быстрое разрешение тахипноэ и меньшее число осложнений при применении НВЛ в режиме пропорциональной вспомогательной вентиляции [79].

Типы респираторов для проведения неинвазивной вентиляции легких

Выбор респиратора является важным компонентом для эффективного проведения НВЛ. НВЛ может быть осуществлена при помощи как реанимационных респираторов (с их помо-

щью проводится обычная, инвазивная ИВЛ), так и портативных респираторов, специально предназначенных для НВЛ (рис. 19.4, см. ). Реанимационный респиратор позволяет точно контролировать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и предлагает возможности мониторирования за параметрами механики дыхания, снабжен многочисленными тревогами. При респираторной поддержке с данными типами респираторов используется полный контур (инспираторная и экспираторная трубки), благодаря чему порция выдохнутого газа (с большим содержанием СО2) не может быть вновь ингалирована. Основными проблемами реанимационных респираторов при проведении НВЛ являются их низкая способность компенсации утечки и связанные с этим сложности переключения с фазы вдоха на фазу выдоха [80].

Общими чертами портативных респираторов являются их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку; однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у реанимационных респираторов [81–83]. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре. Одной из проблем портативных респираторов является возможность обратного вдыхания СО2 [rebreathing] [84]. Повышение FiO2 осуществляется путем увеличения подаваемого потока O2 в контур респиратора. Преимущества и недостатки реанимационных и портативных респираторов представлены в табл. 19.10.

Типы масок

Во многих случаях неудачи применения НВЛ во время эпизодов ОДН были связаны не только с тяжестью состояния больных, но и с неспособностью пациентов переносить присутствие маски, т.е. с низкой толерантностью к ним [10, 85]. В насто-

ящее время в качестве интерфейса НВЛ для связи «пациент–респиратор» используются носовые и лицевые маски [86–88] (рис. 19.5, см. ). Каждый из типов масок имеет свои преимущества и недостатки. Носовые маски менее обременительны, реже вызывают клаустрофобию (очень редкое осложнение), позволяют прием пищи, разговор и экспекторацию мокроты без снятия интерфейса. Кроме того, носовые маски имеют меньшее мертвое пространство (около 100 мл) по сравнению с лицевыми масками, и, следовательно, требуются меньшее инспираторное давление при PSV и меньший дыхательный объем при вспомогательно-контролируемом режиме с регуляцией по объему для обеспечения одинаковой альвеолярной вентиляции [89].

Лицевые маски при ОДН имеют то преимущество, что многие больные с выраженным диспноэ дышат ртом, поэтому такая маска позволит избежать большой утечки через рот. Действительно, в своем исследовании Carrey и соавт. показали, что во время НВЛ при помощи носовых масок огромное значение имеет позиция рта: так, при открытии рта утечка значительно увеличивалась и активность диафрагмы, оцененная по величине амплитуды электромиографии, возвращалась от 15 до 98%, т.е. респираторная поддержка практически полностью сводилась на нет [90]. Особенно часто открытый рот пациента является источником непреднамеренной утечки во время сна. Однако режимы вентиляции, регулируемые по давлению, способны компенсировать умеренную утечку; кроме того, снижение утечки во время сна обеспечивает использование подбородочных ремней. У пациентов с отсутствием зубов развитие утечки через рот является большой проблемой, и при использовании носовых масок может явиться причиной неэффективности НВЛ [91].

Некоторые авторы также отмечают, что нормализация параметров газообмена происходит несколько быстрее при использовании лицевой маски (около 30 мин) по сравнению с носовой маской (около 1 ч) [92]. Лицевые маски рекомендуется применять у более тяжелых больных, с более