5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

явления нарушений функции дыхания пациенты возводят в ранг обстоятельств, требующих незамедлительной коррекции образа жизни близких или условий на работе.

Дисфункция голосовых связок

Дисфункция голосовых связок — расстройство, характеризующееся парадоксальным движением голосовых связок [73, 133]. Впервые клиническая картина дисфункции голосовых связок под названием «истерического крупа» была описана в 1842 г. [33]. Впоследствии Osler [33] представил характеристику дисфункции голосовых связок в рамках своеобразно протекавших истерических кризов у больных с различными психическими отклонениями. Однако только в 1968 г. Rabin [33] представил подробное описание «спазма» голосовых складок, приводящего к внезапному приступу удушья.

Отсутствие общепринятого определения дисфункции голосовых связок6 затрудняет проведение эпидемиологических исследований. Распространенность дисфункции голосовых связок среди пациентов, обращающихся за неотложной помощью с жалобами на одышку, варьирует в пределах 2,5–22% [9]. При этом отмечается преобладание данного расстройства у лиц женского пола (соотношение полов женщины:мужчины оценивается как 3:1).

В качестве клинических проявлений дисфункции голосовых связок выступают эпизоды острого нарушения дыхания — по типу приступа удушья, стеснения или сжатия в горле; характерны внезапное начало, небольшая продолжительность (1–2 мин) и самопроизвольное завершение. В ряде случаев манифестирует страх задохнуться [59]. Наряду с одышкой пациенты жалуются на трудности вдоха, проецирующиеся на область горла или верхнюю часть трахеи, а также дистанционные хрипы на вдохе и выдохе. Следует отметить, что диагностика дисфункции голосовых связок затруднена в связи со сходством клинической симптоматики с проявлениями БА7 [98]. Кроме того, у большинства больных дисфункцией голосовых связок ранее устанавливался ошибочный диагноз БА и назначались ГК (без эффекта или с минимальным терапевтическим результатом). Характерны общие симптомы — затруднения дыхания, кашель и хрипы, возникающие, в том числе, при контакте с ирритантами и при физической нагрузке.

Уточнению диагноза дисфункции голосовых связок способствуют (наряду с оценкой состояния верхних дыхательных путей) сведения о комор-

6 Синонимы понятия «дисфункция голосовых связок»: эпизодическая ларингеальная дискинезия, ложная или эмоциональная астма, психосоматический стридор, интерметтирующая экстраторакальная обструкция.

7 По данным [128], у 46% пациентов дисфункция голосовых связок формируется на фоне БА.

бидной психической патологии, а также данные анамнеза8. Так, в ряду наиболее часто регистрируемых (до 11%) психических нарушений у пациентов с дисфункцией голосовых связок выступают тревожные, аффективные и обсессивно-компуль- сивные расстройства [128, 130]. В части случаев возможна связь с психогениями [48], конверсионными и личностными нарушениями. Прогноз дисфункции голосовых связок в целом благоприятный; лечение синдрома основано, в первую очередь, на релаксационных методах респираторной реабилитации и терапии сопутствующего психического расстройства.

Психогенный (поведенческий) кашель

Психогенный (привычный) кашель, впервые описанный в 1969 г. H. Kravitz и соавт. [107], относится к проявлениям функционального респираторного синдрома. Распространенность психогенного кашля неизвестна, данное расстройство чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. Жалобы при психогенном кашле разнообразны: сухость, жжение, щекотание, першение во рту и в глотке, онемение, ощущение прилипших к слизистой оболочке рта крошек, стеснение в горле.

Психогенный кашель в большинстве случаев сухой, хриплый, монотонный, иногда громкий, лающий, трубный. Во время сна не возникает [92, 135]. Показатель свободного от кашля ночного сна имеет особое значение в дифференциальной диагностике психогенного кашля с приступами кашлевого варианта БА (пациенты с БА страдают ночными пароксизмами кашля). Кроме того, симптомы психогенного кашля и БА различаются по месту локализации: так, астматики традиционно указывают на область груди, где аккумулируются патологические ощущения, в то время как пациенты с невротическими проявлениями жалуются преимущественно на неприятные ощущения в области горла, сопровождающие кашель.

Психогенный кашель иногда сочетается с периодическим ларингоспазмом: спорадически наступающими и подчас также внезапно прекращающимися спастической дисфонией, афонией. Психогенный кашель обычно не поддается лечению препаратами, подавляющими кашлевой рефлекс. Несмотря на отсутствие признаков органической патологии дыхательной системы, больным ошибочно назначают ингаляционные ГК, что нередко способствует фиксации на невротических проявлениях со стороны респираторной системы. В ряде исследований указывается на эффективность психотерапевтических методик (суггестивная, гипнотерапия), целенаправленных на лечение психогенного кашля [150].

8 По данным литературы, в анамнезе пациентов с дисфункцией голосовых связок выявляется большое количество стрессовых событий (насилие, жестокое обращение и др.).

Психические расстройства, провоцированные легочной патологией

Нозогенные реакции

Нозогенные реакции (F43.8) — реакции, возникшие в связи с тяжелым соматическим (легочным) заболеванием [53, 140]. В ряду основных предрасполагающих факторов для формирования нозогений — «семантика» диагноза, субьективно тяжелые клинические проявления телесного страдания (например, приступы удушья при БА), а также конституциональная предрасположенность

иналичие в анамнезе пациента психических расстройств.

Психосоматические соотношения, установленные в ходе эпидемиологических исследований, находят подтверждение в результатах клинического изучения психических расстройств у больных с легочной патологией. В первую очередь это относится к реакциям у больных с БА и туберкулезом (нозогении, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием семантики диагноза, тяжело переносимых симптомов соматического страдания; соматогении, ятрогении), протекающим с преобладанием ипохондрических расстройств: тревожно-фобических (в том числе социофобическим), ипохондрической депрессии

игипомании (эйфорическая ипохондрия), сверхценной и аберрантной (гипонозогнозия) ипохондрии. Среди нозогенных реакций также выделяют сутяжные и шизотипические. Нозогении подразделяют на реакции и развития (последние фиксируются при продолжительности психопатологических и патохарактерологических проявлений более 2 лет).

Ипохондрические тревожно-фобические реакции

Ипохондрические тревожно-фобические реакции9 формируются чаще всего у больных БА, ХОБЛ и туберкулезом. Так, встречаемость тревож- но-фобических расстройств при БА достигает 56% [24], при туберкулезе — 46% [112], а у больных ХОБЛ равна 19,7% [120]. Ипохондрические нозогении с преобладанием тревожно-фобических реакциий определяются в первую очередь ипохондрическими фобиями (танато-10, ангинофобия11 и др.), а также тревожными опасениями инвалидизации, прогрессирования легочного заболевания и пр. К такого рода нозогениям относятся и реакции по типу невроза ожидания (накануне лечебных

9 Ипохондрические развития с преобладанием тревож- но-фобической симптоматики (ипохондрические развития с явлениями невротической ипохондрии), по данным клинической практики, в большей степени характерны для пациентов БА и ХОБЛ, чем для больных другой легочной патологией (саркоидоз).

10Страх смерти.

11Страх задохнуться.

или диагностических процедур). Для пациентов с тревожно-фобическими реакциями, коморбидными патологиями дыхательной системы характерны страхи, связанные прежде всего с приступами БА или одышкой (при ХОБЛ) [39]. Содержание тревоги о здоровье отражает возможность летального исхода из-за нарастания ДН, представления о собственной беспомощности перед проявлениями хронического телесного недуга. На первом плане — страх потерять контроль над ритмом дыхания, утратить способность «правильно» дышать, перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), что может повлечь за собой развитие таких тяжелых осложнений как астматический статус [61].

Вряде случаев (более чем в 1/3 наблюдений)

[6]при наличии конституциональной предрасположенности12 в форме расстройств личности драматического (истерическая патохарактерологическая аномалия) кластера в клинической картине тревожно-фобических реакций, возникших в связи с установлением диагноза БА или туберкулеза, доминируют проявления демонстративного поведения, сопровождающегося наряду с конверсионными («ком в горле», «онемение» конечностей, внутренняя дрожь) патологическими телесными ощущениями, связанными с представлениями о функционировании легких («телесные фантазии», по Н.А. Бурениной, 1997 [10]). Больные жалуются на ощущение «раздувания легких» или, напротив, их «сморщивания», «склеивания», «перекатывания» мокроты по «трубчатым образованиям», которые напоминают пациентам бронхи, а также чувство инородного тела («кола» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, которое, «сдавливая трахею», препятствует дыханию и т.д.

Ипохондрические страхи у пациентов с тревож- но-фобическими нозогениями сопряжены с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» (от возможных осложнений или обострений легочной патологии) режима. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций относительно медикаментозного лечения, диеты и т.д. Характерно стремление самостоятельно дозировать медикаменты, включая ГК, ориентируясь не на результаты пикфлоуметрии, а на аномальные телесные ощущения, зачастую не связанные с проявлениями БА. Некоторые больные обнаруживают черты избирательной ипохондрической фиксации на определенных противоастматических препаратах, настаивая на «эффективности» лишь этих лекарственных средств в их максимальных или минимальных количествах.

12 Среди пациентов, страдающих БА, отмечается накопление лиц с невропатической акцентуацией в структуре истерического, избегающего и ананкастического расстройств личности [6, 154].

Социофобические (сензитивные) реакции

Сензитивные реакции у пациентов с легочной патологией (туберкулез, БА) формируются по механизму «ключевого переживания», связанного с ущербом для облика пациента и тягостной социальной стигматизацией в случае носителя инфекции (при туберкулезе) [131].

При этом следует отметить, что формирование такого рода нозогенных реакций не только неблагоприятным образом сказывается на приверженности пациентов к соматотропной терапии, но и приводит к формированию резистентных форм болезни (при туберкулезе) (отказ от посещения медицинских учреждений и, соответственно, от необходимых лечебных процедур) и соотносится (при сочетании сензитивных идей с депрессивным аффектом) с высоким суицидальным риском у этой категории больных [76, 100, 105].

В структуре сензитивных реакций (развитий) на первый план выступают идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности, непоправимости вреда, который нанесли болезнь в целом и «отталкивающие» проявления БА, туберкулеза (выделение большого количества мокроты, кровохарканье). Больные, столкнувшись с необходимостью посещать места скопления значительного количества людей (магазины, развлекательные комплексы и т.д.), замечают «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, их «шиканье» и т.д. Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты отмечают изменения со стороны сотрудников: их «избегают», от них «отворачиваются». В большинстве наблюдений сенситивные идеи отношения и связанные с ними явления социфобии сопровождаются избегающим поведением. Больные отказываются от общения с незнакомыми людьми из-за страха, что их будут рассматривать в качества источника инфекции, ограничивают круг общения ближайшими родственниками, которые знают о происхождении их болезненных симптомов и «привыкли» к ним.

Аффективные реакции

Они включают нозогенные депрессии и гипомании.

Нозогенные (ипохондрические) депрессии

Нозогенные (ипохондрические) депрессии встречаются при основных легочных заболеваниях — БА, туберкулезе, ХОБЛ, саркоидозе, ИЛФ. Распространенность нозогенных депрессий среди пациентов пульмонологической сети варьирует (в зависимости от методов оценки — клинический, психометрический, телефонное интервьюирование) в пределах 26–66% [44, 75, 100, 102, 155]. Однако в соответствии с собственными наблюдениями, совпадающими с данными ряда

публикаций, наибольшим сродством к аффективным расстройствам обнаруживают такие легочные заболевания как БА и туберкулез [2, 24, 28, 62].

В клинической картине нозогенных ипохондрических депрессий (дистимий)13 на первый план выступает гипотимия (снижение настроения) с чувством безнадежности, пессимистическим восприятием ситуации, связанной с болезнью легких, тревожными опасениями и фобиями, ассоциирующимися с актуальным соматическим страданием. Доминируют представления об опасности (в части случаев преувеличенной) нарушений деятельности легких, которые «не дышат», необратимо изменены болезненным процессом, вообще не поддающимся лечению. Пациенты сообщают о назойливо однообразных мыслях об «утраченном здоровье», «бесперспективности» будущего, опасениях неконтролируемости и прогрессирования заболевания. Пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью респираторной системы, распространяется, в том числе, и на ее социальные последствия. Пациенты высказывают опасения относительно необратимости утраты трудоспособности, невозможности создать полноценную семью, помогать родственникам, возможности стать изгоем в обществе [78, 146].

Аффективные расстройства в структуре ипохондрической депрессии неизменно сочетаются с выраженными соматовегетативными (гипергидроз, тремор пальцев рук и т.д., снижение массы тела, инсомния) и астеническими (жалобы на бессилие, утомляемость, отсутствие энергии, плохой сон) симптомокомплексами. Следует также отметить, что при активной форме туберкулеза в структуре депрессивных нозогенных реакций нередко формируется зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ [134, 143].

Нозогенная гипомания

Нозогенная гипомания — эйфорическая (гипертимическая) ипохондрия [58, 115] — реакция противоположного депрессии полюса. Чаще всего наблюдается у больных туберкулезом, преимущественно на последних стадиях заболевания [65]. Гипоманиакальные состояния наблюдаются также при лечении системными ГК [90] (см. в разделе «Соматогении»). «Туберкулезная эйфория» (по Kraepelin E. и Griesinger W., [47]) проявляется прежде всего расторможенностью влечений, подъемом настроения и кажущейся беспечностью, сосуществующей в рамках смешанного состояния с явлениями гипотимии с осознанием трагичности ситуации и собственного положения.

В качестве конституционального предрасположения к формированию эйфорических состояний чаще всего выступают расстройства личности аф-

13 Ипохондрическая дистимия определяется в случае персистирования симптомов депрессии невротического уровня, коморбидной легочной патологии на протяжении более 2 лет.

фективного, истерического и некоторых других типов с гипертимной акцентуацией. При неблагоприятной динамике легочного заболевания возможны либо полярная смена аффекта (переход от гипомании к депрессии), либо формирование смешанных состояний с эпизодами дисфории (раздражительности) или подавленности, присоединением тревожных опасений, нозо- и танатофобии [49]. В клинической картине эйфорической ипохондрии преобладают явления возбуждения, развивающегося на уровне сознания. О своем самочувствии больные говорят без умолку, монологом, перебивают собеседника, не могут усидеть на месте, пытаются наглядно изобразить свои ощущения. При этом на первый план в клинической картине выдвигаются явления диссоциации. При формальном осознании легочного заболевания отрицается сам факт тяжелого поражения респираторной системы, проявления которого (приступы удушья при БА, кровохарканье при туберкулезе и др.) интерпретируются как временные, преходящие расстройства, связанные с аллергией, ситуационно обусловленным стрессом, с переутомлением («сompartment» диссоциация, по E.A. Holmes, 2005 [95]). Доминирующий в ряду аффективных расстройств подъем настроения способствует формированию «псевдожизнерадостной позиции» (по J. Ladee, 1966 [110]), сопровождающейся шумной бравадой, форсированной веселостью, нарочитым отрицанием какого-либо беспокойства по поводу исхода легочной патологии.

Однако за фасадом наигранного оптимизма нередко выступает страх, связанный с нарушением дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам больных, обсуждающих проблемы заболевания, нередко втайне от врачей просят родственников принести им специальную литературу, наводят справки о возможности сменить профессию, перейти на инвалидность.

Сверхценная ипохондрия («ипохондрия здоровья»)

Сверхценная ипохондрия реализуется тенденцией к преодолению недуга и идеями полного восстановления функций легких, прежнего социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий; встречается, судя по клиническим наблюдениям и данным литературы, преимущественно при БА [88, 153].

Вплане личностной предрасположенности

ктакого рода нозогениям прежде всего следует отнести конституциональные аномалии паранойяльного и ананкастного14 круга с соматоперцептивной акцентуацией по типу соматотонии (см. выше). С юных лет, задолго до манифестации телесного недуга, пациенты обнаруживают потребность в регулярных занятиях спортом (различные виды атлетических упражнений — бег, пла-

14 Ананкастное расстройство личности характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям, поглощенностью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством.

вание, лыжи и пр.), позволяющих вновь и вновь испытать ощущение подъема, «чувство мышечной радости». Высокая физическая активность, атлетизм, как правило, сохраняются у соматотоников на протяжении всей жизни.

Уже будучи больными, пациенты ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход патологического процесса в легких. Соответственно, возникают попытки «модернизировать» лечебный процесс физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой. В ряде случаев такого рода «оздоровительная» активность приобретает формы аутоагрессивного поведения, когда используются методы прямо противопоказанные, в частности при БА (искусственная задержка дыхания, приводящая к усилению гипоксии; ионизаторы воздуха, увеличивающие содержание в нем озона, обладающего раздражающим воздействием на дыхательные пути, и пр.) [40].

Психологическим коррелятом сверхценной ипохондрии является «преодолевающий стиль поведения», при котором наиболее значимы меры по восстановлению здоровья, максимально быстрому возвращению к привычному, выработанному до начала болезни жизненному стереотипу, предполагающему прежний объем профессиональной деятельности, высокую физическую активность, занятия спортом.

Аберрантная ипохондрия (антиипохондрия/ гипонозогнозия)

Аберрантная ипохондрия (антиипохондрия/ гипонозогнозия) — дезадаптивная реакция, протекающая с редукцией осознания наличия соматического заболевания [15, 81]. Признаки патохарактерологического развития с явлениями аберрантной ипохондрии встречаются в большинстве случаев у пациентов с ХОБЛ [19] и с приступным вариантом течения БА (выраженная обратимость бронхиальной обструкции; очерченные, но, как правило, кратковременные приступы удушья, возникающие вне связи с наиболее распространенными триггерами; высокая эффективность ингаляционных β2-агонистов; межприступный период — клиническая ремиссия) [24, 60].

В большинстве случаев аберрантная ипохондрия наблюдается при ХОБЛ у пациентов с признаками сегментарной деперсонализации (см. выше) (до 46,48%) [44]. При этом в качестве конституциональной предрасположенности чаще всего выступает диссоциальное расстройство личности с патологией влечений по аддиктивному15 типу (до 24,6%) [16, 19, 37, 86, 97].

Клинические характеристики личностной предрасположенности пациентов с аберрантной

15 Формирование аддиктивного поведения реализуется как в форме химических (в первую очередь табачной и алкогольной), так и поведенческих зависимостей: трудоголизм, жажда острых ощущений (sensation seeking).

ипохондрией соотносятся и с данными психологического обследования пациентов с ХОБЛ. Так, больных с аберрантной ипохондрией в большинстве случаев отличает эгодистонное отношение к телу (тело воспринимается как чужое, «далекое», отстраненное): пациенты слабо ориентируются

втелесных ощущениях, пренебрегают заботой о здоровье (курение, злоупотребление алкоголем), а также ради достижения поставленных целей не берегут себя на работе, пренебрегают техникой безопасности и пр. Среди пациентов с ХОБЛ выявляется большое количество злостных курильщиков [21, 26, 104]. Так, по данным клинико-эпиде- миологического исследования пациентов с ХОБЛ, проведенного в Москве, продолжают курить на момент обследования 77,5% пациентов, у 12,5% ремиссия менее 2 лет, стаж курения — в среднем 48,8 пачки-лет [44].

Убольных ХОБЛ и БА с явлениями аберрантной ипохондрии регистрируется снижение эмоциональной реакции на возникшую легочную патологию, а также ассоциированных с респираторной болезнью расстройств. Несмотря на объективную тяжесть соматических проявлений (одышка вплоть до удушья, кашель, снижение толерантности к физическим нагрузкам), пациенты не заинтересованы в получении информации о своем заболевании. Отчетливых представлений о недуге, а соответственно, коррекции поведения не формируется. Больные не осознают серьезность заболевания, списывая возникшие симптомы на «возрастные изменения», не допускают мысли о возможном прогрессировании недуга, развитии ДН — продолжают курить, остаются на вредном производстве. В части случаев, даже после экстренной госпитализации по поводу приступа удушья, пациенты стремятся нивелировать факт наличия заболевания легких [37]. Проявления аберрантной ипохондрии соотносятся и с крайне низкой (по сравнению с комплаенсом при других нозогенных реакциях) приверженностью терапии у данной группы больных [16, 19, 37]. При обращении за медицинской помощью на первом плане заинтересованность лишь в немедленном облегчении состояния и улучшении функциональных возможностей, а не забота о дальнейших перспективах лечения.

Пациенты с явлениями аберрантной ипохондрии пропускают назначенные визиты к врачу, пренебрегают врачебными рекомендациями, нерегулярно и не в полном объеме принимают лекарства, категорически отказываются от участия

вреабилитационных мероприятиях.

Сутяжные и бредовые реакции

Они наблюдаются в клинике респираторных расстройств, в значительно меньшей степени, чем другие нозогении, отражают специфику легочной патологии; соответственно, не обнаруживают существенных отличий от сутяжных и

бредовых состояний, манифестирующих в рамках заболеваний других органов и систем [4, 18, 45, 50]. Относительная «универсальность» сутяжных и бредовых реакций связана в первую очередь с конституциональной (шизотипическое, паранойяльное расстройство личности) либо эндоген- но-процессуальной обусловленностью такого рода реакций [52]. Влияние соматического стресса в рассматриваемых случаях ограничено и относится к категории провоцирующих факторов.

Сутяжные реакции

Сутяжные реакции (чаще наблюдаются у пациентов с БА и туберкулезом) [27] ассоциируются с двумя видами мотивационных установок — рентными (установка на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (установка на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала).

Реакции с рентными установками чаще всего определяются притязаниями материального характера: требованиями оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда или, чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствами на выплату компенсаций, пособий, пенсии и т.д. По своим клиническим проявлениям указанные психопатологические расстройства принимают форму сверхценных образований, доминирующих в сознании больного. Так, получение денежной компенсации или инвалидности «нужной» группы становится основной идеей, определяющей борьбу за возмещение утраченного благополучия.

Реализуя сутяжные тенденции, больные не соглашаются с мнением обследовавших их врачей первичных медико-социальных экспертных комиссий, настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. При этом в клинической картине могут выступать явления аггравации легочного заболевания, сопровождающиеся конверсионными и соматизированными (телесными фантазиями) симптомами. Так, больные с БА указывают на несвойственные для такой патологии затрудненный вдох, ощущение «комка», пережимающего горло, и т.д. Снижение сутяжной активности происходит в разные сроки и чаще всего связано с улучшением материального положения больного (например, когда пациент поступает на попечение родственников).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций, ассоциируется с представлениями о неправильных действиях медицинских работников, нанесших вред (ущерб) здоровью пациентов (их состояние неверно квалифицировано, назначено не то лечение и т.д). Пациенты убеждены в необходимости коррекции установленного диагноза или его отмены, настаивают на дополнительном обследовании, коренном изменении терапии. Обосновывая оппозицию к

действиям медицинских работников, пациенты утверждают, что природа их болезненного состояния интерпретируется неправильно и бездумно подгоняется под наиболее типичные проявления легочной патологии; данные анализов ошибочны и объясняются использованием недостаточно проверенной аппаратуры, неапробированными методиками; лечение не соответствует состоянию и подменяется неквалифицированными «учебными экспериментами» и т.д.

Манифестация сутяжных реакций сопряжена с несоблюдением медицинских рекомендаций. В отдельных случаях имеет место отказ от лечения в тех медицинских учреждениях, в которых, по мнению пациента, им не была оказана квалифицированная помощь.

Шизотипические нозогенные реакции

Шизотипические нозогенные реакции16, описанные у пациентов с БА [52], отражают патологию телесного самосознания (деформация телесного Я), свойственного пациентам с шизотипическим и паранойяльным расстройством личности, и наблюдаются также при расстройствах шизофренического спектра и шизофрении. Патологическое поведение в болезни проявляется чрезмерной выраженностью тревожных опасений, связанных с заболеваниями легких, сопровождающихся странными (oddity), подчас вычурными телесными сенсациями. В других случаях на первый план выступают явления аберрантной ипохондрии, отражающие патологическую рефрактерность («упругость»/resilience [148]) к воздействию соматической вредности. Как свидетельствуют собственные клинические наблюдения, шизотипические реакции далеко не всегда обходятся без последствий. Возможны патохарактерологические сдвиги или даже нарастание негативных (дефицитарных) изменений.

Шизотипические нозогении с преобладанием аномальных телесных (коэнестезиопатий) сенсаций, соответствующих телесным фантазиям, определяются психосенсорными расстройствами с вычурной интерпретацией патологических ощущений (жалобы на «газы, переполняющие грудную клетку», «подвешенность» легких и пр.). Патологические сенсации имеют предпочтительную топическую проекцию и чаще всего связаны с областью больного органа. К особенностям шизотипических нозогенных реакций относится сочетание телесных ощущений с вычурными манипуляциями: растягивание или давление на грудную клетку, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, купированию приступов БА.

16 Шизотипические нозогенные реакции возникают у пациентов с расстройствами шизофренического спектра (шизотипическое расстройство, шизофрения, резидуальные состояния при эндогенно-процессуальном заболевании, псевдопсихопатия).

Соматогении

Соматогении включают ятрогении, соматогенную астению, депрессии и/или мании, а также симптоматические (соматогенные) психозы. Соматогении возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической нагрузки (инфекции, интоксикации, хронической гипоксии) или являются осложнением некоторых методов лечения (ятрогении): системные ГК17, ПТП (табл. 18.11).

Соматогенная астения

Соматогенная астения рассматривается в рубрике F06.6 Международной классификации болезней 10-го пересмотра «Органическое астеническое расстройство» (в разделе F06 «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической вредностью») [35] и наблюдается при тяжелых формах легочной патологии (туберкулезный менингит, саркоидоз, ХОБЛ с развитием хронической ДН). При этом астения может манифестировать как в продроме, так и на других этапах болезни органов дыхательной системы.

Распространенность астенических жалоб среди контингента страдающих пульмонологической патологией достаточно высока18 и колеблется, по данным разных авторов, в пределах 22,5–62,5% [17, 43, 82, 145]. Астенический синдром выступает в ряду других проявлений заболеваний респираторной системы как ключевой фактор, определяющий качество жизни пациентов [13, 79, 122, 132, 138].

Необходимо сразу отметить, что выраженность астенических нарушений в большинстве случаев соотносится (по клиническим и лабораторным параметрам воспаления — повышение в сыворотке крови уровня C-реактивного белка, гипергаммаглобулемия) с активностью воспалительного процесса. Так, например, при саркоидозе наличие астенических расстройств соответствует этапу активного воспаления в 57–66% наблюдений [31, 32, 83].

Астенические расстройства у пациентов с хроническими легочными заболеваниями (ХОБЛ, саркоидоз) квалифицируются в большинстве случаев (по имеющимся в нашем распоряжении клиническим данным) в рамках гипостенического синдрома. Состояние больных определяется нарастающей слабостью, вялостью, длительным (от нескольких неделей до нескольких лет) общим недомоганием и истощением, необходимостью в отдыхе (как кратковременном — 15–30 мин, так и

17 При использовании современных ингаляционных ГК риск возникновения психических расстройств, связанных с гормональной терапией, минимален.

18 В меньшей степени соматогенная астения распространена у больных БА; частота встречаемости у лиц среднего возраста, страдающих бронхиальной обструкцией, не превышает 20% [eHealthMe.com, 2015].

долгосрочном — до суток) после незначительных физических и умственных нагрузок. Уже к середине дня пациенты чувствуют себя неспособными к продолжению работы, простейшие элементы производственных операций требуют гораздо большего времени, чем раньше, а новые задания кажутся непреодолимо трудными.

Всвязи с прогрессированием слабости, утомления, повышенной физической истощаемостью пациенты вынуждены менять характер профессиональной деятельности, идти на облегчение графика (сокращение трудового дня, надомная работа).

Вбольшинстве случаев соматогенной астении отмечаются расстройства сна и парциальные когнитивные нарушения (мягкая/умеренная когнитивная дисфункция) (F06.7): постепенное замедление темпа работы и нарастание количества ошибок, ухудшение кратковременной памяти и концентрации внимания. Пациенты жалуются на плохую сообразительность, рассеянность, неспособность сосредоточиться.

Среди проявлений гипостенического синдрома, помимо общего чувства усталости, широко представлены телесные ощущения — соматоформные расстройства: мигрирующая мышечная боль

по типу фибромиалгии, боль в горле, болезненность лимфатических узлов в области шеи и подмышечных впадин.

В меньшей части наблюдений соматогенные астенические расстройства относятся к проявлениям гиперестетической астении [55]: на первый план в клинической картине астении наряду с сенсибилизацией к внешним (звуковым — непереносимость шума; зрительным — гиперестезия к яркому свету; эмоциональным — утомление при общении с коллегами и родными) раздражителям выступают ирритативные симптомы — явления повышенной возбудимости, гневливости, несдержанности, нетерпеливости.

Соматогенные депрессии или мании

Соматогенные депрессии встречаются в незначительном числе случаев (1,6%), преимущественно у пациентов с ХОБЛ (формируются на фоне ДН, хронической гипоксии) [29, 36, 43] в результате нарастания гипоксемии, электролитного дисбаланса, возможных гемодинамических нарушений. Типичные проявления соматогенной депрессии: тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость, выраженная астения и когнитивные на-

рушения (снижение внимания, памяти на события прошлого и др.). При этом интенсивность аффективных расстройств коррелирует с тяжестью соматического состояния (психосоматический параллелизм).

Гипоманиакальные состояния, сочетающие признаки повышенного настроения с ускоренным темпом речи, расторможенностью влечений с аффективной лабильностью, быстрой истощаемостью, вспыльчивостью, дисфорическими проявлениями, чаще всего формируются при тяжелых формах/терминальных стадиях туберкулеза (милиарный, подострый диссеминированный и далеко зашедший фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулезный менингит) и ХОБЛ. Гипомании наблюдаются при применении ряда ПТП (см. табл. 18.11).

Симптоматические (соматогенные) психозы

Симптоматические (соматогенные) психозы чаще наблюдаются у больных туберкулезом (0,89%) [125]. Возникают либо при большой тяжести процесса, либо при непосредственном поражении инфекцией ЦНС [103, 112]. В качестве факторов, способствующих манифестации соматогенных психозов, — хирургические вмешательства, центральные токсические эффекты терапии легочного заболевания.

Среди контингента лиц с психической патологией (с установленными диагнозами шизофрении, умственной отсталости и алкоголизма) и вместе с тем больных туберкулезом частота встречаемости соматогенных психотических расстройств значительно выше — до 5,4% [3, 156].

Соматогенные психозы, протекающие с нарушениями сознания и явлениями психомоторного возбуждения, включают признаки, позволяющие подразделить их на три типа.

Делирий19 соответствует традиционным критериям экзогенных психозов: нарушение сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), страх с наплывами зрительных и вербальных галлюцинаций, чувственный бред, двигательное возбуждение, бессонница. Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза, реже — дополнительно на 1–2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5–7 дней после завершения делирия сохраняются неустойчивость настроения, подавленность, астения. Факторы риска — злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, пожилой возраст, цереброваскулярная патология.

Эндоформный транзиторный психоз (продолжительностью в среднем 1–2 нед), формирующийся у больных шизофренией или при расстройствах

19 При туберкулезном менингите наблюдается весь спектр нарушений сознания — от оглушения до аменции и онейроида [27].

шизофренического спектра, манифестирует картиной делирия с последующим присоединением признаков иллюзорно-фантастического онейроида (с эпизодами кататонического ступора), галлю- цинаторно-параноидных симптомокомплексов. После нормализации соматического состояния резидуальная галлюцинаторно-бредовая и кататоническая симптоматика может персистировать еще на протяжении 3–4 нед.

Соматогенно провоцированный приступ (обострение) эндогенного заболевания (шизофрении, биполярного аффективного расстройства) включает сочетанную — процессуально и соматогенно обусловленную симптоматику. По мере стабилизации соматического состояния клинические проявления приобретают синдромально завершенный характер, нередко дублируя перенесенные ранее эпизоды психической болезни.

Ятрогении (см. табл. 18.11) в большинстве случаев встречаются при туберкулезе. В рамках современных подходов к лечению БА, когда ведущее место занимают ингаляционные ГК, такие психические расстройства не возникают.

Психофармакотерапия психических расстройств, встречающихся при легочной патологии

При проведении лечения психотропными средствами в пульмонологической практике в первую очередь учитываются клиническая характеристика психических расстройств и соматическое состояние пациентов. Принимаются во внимание возможности отрицательного влияния побочных эффектов психотропных средств, а также характеристики взаимодействия психотропных средств с другими (и прежде всего соматотропными) препаратами. Кроме того, важно учитывать сниженную в связи с нарушениями функций органов дыхания и/или поздним возрастом толерантность больных к психофармакологическим препаратам [53].

Наряду с психофармакотерапией при конституционально обусловленных и невротических нарушениях дыхания (психогенный кашель, «актерское дыхание», спазм голосовых связок) рекомендованы (как в рамках монотерапии, так и комбинированной с психотропными средствами) психокоррекционные мероприятия (рациональная, суггестивная психотерапия, психосоциальная интервенция).

Терапевт или пульмонолог, заметив у больного те или иные психические расстройства или признаки аномальной реакции на болезнь, должен направить больного на консультацию к психиатру. Следует отметить, что фармакотерапия психических расстройств у больных с легочной патологией проводится после консультации психиатра и/или при его активном участии.

При лечении ассоциированных с легочной патологией психических расстройств используются психотропные средства основных психофармакологических классов. Наибольшее применение находят анксиолитики и антидепрессанты, реже антипсихотики и ноотропы (табл. 18.12).

При использовании психофармакологических препаратов целесообразно по возможности ограничиться проведением монотерапии, назначением лекарств больным с тяжелой легочной патологией в малых (по сравнению с применяемыми в специализированных психиатрических учреждениях) суточных дозах, составляющих не более половины стандартной. В качестве стартовых количеств психотропных средств целесообразно выбирать минимальные из рекомендуемых производителями, а для некоторых препаратов (в частности трициклических антидепрессантов, фенотиазиновых антипсихотиков) — субтерапевтические дозы.

Терапия соматизированных психических расстройств конституционального/невротического уровня, как правило, перекрывающихся с проявлениями соматизированной тревоги, реализующейся в пространстве бронхолегочного аппарата (конверсионных, органо-невротических с явлениями гипервентиляции и паническими атаками, ипохондрических фобий), проводится преимущественно транквилизаторами. Анксиолитики в сочетании с соматотропными средствами также используются при явлениях симптоматической лабильности, усиленной вегетативными расстройствами приступах БА. В ряде случаев (при сочетании невротических с депрессивными и ипохондрическими расстройствами) выявляются показания к применению препаратов других психофармакологических классов (антидепрессанты, антипсихотики, ноотропы).

В ряду транквилизаторов при значительной выраженности и стойкости тревожных расстройств

(синдром гипервентиляции, панические атаки) используются производные бензодиазепина [диазепам, хлордиазепоксид, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), алпразолам и др.]. При применении производных этого ряда, особенно бензодиазепинов длительного действия, у больных, страдающих легочными заболеваниями, необходимо иметь в виду возможность по-

бочных эффектов, связанных с угнетением дыхательного центра.

Соответственно, при транзиторных, психогенно провоцированных нарушающих дыхательный ритм тревожных пароксизмах — по типу одышки, «дыхательного беспокойства», психогенного кашля и др., учитывая возможность связанной с бензодиазепинами провокации легочной недоста-