4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

выживаемость в группе больных молодого возраста без носительства мутаций BRCA1/2 составила 64,1±18% и 50±17,5% соответственно, в то время как у пациенток с носительством мутаций гена BRCA1 общая 5-ти летняя выживаемость составила 87,5±11%, а безрецидивная выживаемость 86,4±12%. Различия в общей и безрецидивной выживаемости статистически не значимы (малая выборка в группе с мутациями BRCA1). Однако, очевидна тенденция к более высокой общей и безрецидивной выживаемости в группах молодых больных, носительниц мутаций генов BRCA1 по сравнению с группой больных без носительства мутаций генов.

КОМПЛЕКСНОЕ ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК С ДИАГНОЗОМ ВТОРИЧНАЯ НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ

Агарков В.А, Бронфман С.А., Самохвалова К.В., Манн У.С., Уварова Е.В.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России

Вторичная аменорея у молодых девушек в отсутствие клинически явных анатомических нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и других эндокринных системах при нормальной массе тела вызывает большие трудности в попытке лечения таких пациенток общепринятыми средствами (циклическая витаминотерапия, нейротропная терапия, гормонально-заместительная терапия).

Висследовании, проведенном на базе 3 гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России, приняли участие 29 девушек возрасте 18-25 лет, с диагнозом вторичной нормогонадотропной аменореи (НГА) при нормальной массе тела.

Целью исследования явилось усовершенствование программы лечения с учетом психологических особенностей личности пациенток с НГА.

Висследовании применяли: Опросник-анкету LEQ-2 (Life Experience Questionnaire -2) для оценки опыта переживания потенциально психотравмирующих ситуаций, Шкалу оценки воздействия психотравмирующего события (ШОВТС), Опросник депрессивности Бека (BDI), Опросник ситуативной

иличностной тревожности Спилбергера-Ханина (STAI), MMPI (сокращенный вариант, Березин, Мирошников, Соколова, 1984), ТАТ (карты 1, 2, 3BM, 3G, 5, 6GF, 7GF, 9GF, 13MF, 18GF). При анализе ТАТ сравнивалась частота упоминания тем материнства, интимных отношений, сексуальных отношений в рассказах. Сопоставлялись также показатели по ТАТ, полученные при помощи метода контент-анализа Р. Мэя (R. May, 1980), который предназначен для оценки паттернов глубинной половой идентичности.

Результаты клинических интервью выявили в анамнезе пациенток с НГА факты ранних сепараций с матерью, послеродовой депрессии у матери, искусственного вскармливания, конфликтов в родительской семье, развода родителей, физического насилия в семье. Девушки с НГА характеризуются умеренным уровнем ситуативной и личностной тревожности. Среднее значение балла ШОВТС составило 39,4 балла, близкое по величине к таковому для выборок беженцев и ликвидаторов. Притом, меньший, чем в группе нормы, опыт психотравмирующих ситуаций (LEQ-2) указывает на «особую» уязвимость пациенток с НГА к воздействию потенциально психотравмирующих ситуаций. По шкале депрессии Гамильтона средний балл в исследуемой группе составил 11,5, что можно интерпретировать как проявление маскированной депрессии.

Темы интимных и сексуальных отношений значимо чаще встречается в рассказах группы нормы, т.е. девушки группы НГА гораздо реже идентифицируют себя как субъект/объект интимных отношений. Хотя различия в частоте упоминаний тем материнства у девушек и той и другой исследуемых групп не достигали статистической значимости, все же можно отметить защитную тенденцию (φэмп=1,92; 0,01<p<0,5) в отношении темы материнства у пациенток с НГА.

Вгруппе девушек с НГА наблюдается повышение по шкалам 5,7,9 в MMPI. Подъем профиля по 5 шкале говорит о тенденции к снижению идентификации с традиционной женской ролью и тенденции группы НГА к мужскому поведению: предприимчивости, доминантности, уверенности в себе, внешней направленности агрессии. Результаты теста MMPI согласуются с данными контент-ана- лиза рассказов ТАТ, который показал, что в группе НГА значимо выше частота встречаемости темы профессиональных достижений. Сочетание подъема на пятой шкале с параллельным нарастанием мужских черт характера у девушек с НГА отражает увеличение склонности к ригидному поведению

исозданию системы правил, наличие перфекционизма как черты личности.

Вданной работе также сравнивали выраженность использования таких механизмов психической защиты (МПЗ) как отрицание, проекция и идентификация у группы «НГА» и группы «норма». Оценка выраженности МПЗ также проводилась при помощи специального метода контент-анализа рассказов по картам ТАТ, разработанным Фебе Кремер (Cramer, 1996). Согласно полученным данным, в группе с НГА значимо более высок показатель, соответствующий выраженности использования механизма отрицания. Кроме того, результаты анализа указывают на то, что у пациенток с НГА темы интимных, сексуальных отношений, вызывают активацию более ранних МПЗ (отрицание, проекция).

Таким образом, по результатам данной работы можно сделать вывод о том, что у девушек с НГА отмечается отсутствие зрелой женской идентичности, неприятие интимных и сексуальных тем, тенденция к идентификации с традиционной мужской культурной и социальной ролью.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Адамян Л.В.

ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития Москва, Россия

В последние годы отмечается увеличение количества пороков развития матки и влагалища, с чем и связан интерес исследователей как в плане диагностики и лечения, так и к вопросам эмбриогенеза. Новый взгляд на эмбриогенез предполагает, что матка формируется в области слияния мезонефральных протоков с гонадными тяжами: маточные трубы, влагалище являются производными мезонефральных протоков, яичники, собственные связки яичников, круглые связки — производными гонадного тяжа, тогда как преддверие влагалища развивается независимо от половых протоков из урогенитального синуса. Нами представлена новая клинико-анатомическая систематизация аномалий репродуктивной системы, включающая клинико-анатомические варианты аномалий: гонад, матки и влагалища, наружных половых органов. Выделены возможные варианты аномалий гонад, аномалий внутренних и наружных половых органов. Идентификация порока развития половых органов позволяет сформулировать диагноз и определить вариант оперативного вмешательства.

Проблема пороков развития половых органов у женщин является одним из приоритентных направлений научной и лечебной деятельности ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ. Опыт лечения более 1650 больных с этими редкими заболеваниями свидетельствует, что без эндоскопии невозможна точная диагностика этой сложной патологии, коррекция которой проводится у нас обязательно с применением лапароскопии и гистероскопии по собственным методикам отделения оперативной гинекологии, не имеющим аналогов в мировой практике (одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины при аплазии влагалища и матки, лапаро-ги- стероскопическая метропластика при двурогой матке, создание соустья между маткой и влагалищем при врожденной аплазии шейки матки и цервикального канала, операции по удалению функционирующего замкнутого рога матки).

Дифференциальная диагностика аномалий матки и влагалища представляет значительные сложности, в том числе при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия). Возможен высокий процент диагностических ошибок, в дифференциальной диагностики аномалий матки и влагалища магнитнорезонансная томография играет решаюшую роль в качестве предоперационной или неинвазивной методики. МРТ позволяет достоверно диагностировать не только форму порока, но и сочетанных аномалий мочевой системы даже при выраженном спаечном процессе, в том числе у пациенток детского возраста.

Проблемакоррекциинесостоятельностимышцтазовогодна,опущениястеноквлагалищаивыпаденияматки,

недержания мочи находятся в центре внимания акуше- ров-гинекологов, урологов и проктологов. Предпосылкой к развитию пролапса гениталий и нарушению функции тазовых органов во многих случаях является генетическая неполноценность соединительной ткани. Нашими исследованиями показано, что тканевой фенотип больных с пролапсом гениталий несет системные признаки дисплазии соединительной ткани на уровне всех структур тазового комплекса с вовлечением как стромальномышечного, так и сосудистого компонентов. Пролапс гениталий рассматривается с позиций мезензхимальной дистрофии со стромально-сосудистыми изменениями, которые могут проявляться вовлечением в процесс либо преимущественно стромально-мыщечного компонента, либо сосудистого, с чем связано многообразие клинических проявлений заболевания и низкая эффективность традиционных методов лечения. С 2004г. в своей работе мы используем стандартизированные подходы классификации International Continence Society, the American Urogynecologic Society и Society of Gynecologic Surgeons, основанной на оценке уровня вовлечения и вида изменений при опущениях половых органов. Эта классификация является наиболее оптимальной для решения вопросов об этиопатогенезе пролапса гениталий и подборе хирургических технологий. В отделении оперативной гинекологии Центра за последнее десятилетие выполнено более 2410 операций по коррекции аномалий положения половых органов. Наш традиционный подход к коррекции пролапса гениталий основан на применении влагалищного доступа. У пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, нами успешно применяется комбинированный лапаро-вагинальный доступ. Лапароскопическим доступом выполняются различные варианты укорочения и укрепления связочного аппарата матки, сокращения пространства брюшины позадиматочного углубления, фиксации влагалища с применением синтетических материалов и мозговой обо- лочки,влагалищным—восстановлениевсехмышечных дефектов тазового дна с последующей кольпоррафией, интравлагалищные слинговые операции.

ЗНАЧИМОСТЬ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ В ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ БОЛЬНЫХ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ 3 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Ежова Л.С., Демура Т.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Цервикальная патология занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний, так как частота фоновых и предраковых процессов шейки матки достаточно высока и не имеет тенденции к снижению, а так же данная группа заболеваний затрагивает большой контингент молодых

женщин и отражается на их репродуктивном здоровье. Заболевания шейки матки имеют склонность к затяжному течению и при отсутствии лечения или при применении нерациональных методов лечения могут привести к возникновению рака шейки матки.

С целью динамического контроля больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией 3-ей степени тяжести, нами были проанализированы результаты лечения 102 женщин репродуктивного возраста с верифицированным ЦИН 3 степени тяжести, прооперированных в отделении оперативной гинекологии с 2000 по 2010 гг. Всем пациенткам перед операцией была проведена гистологическая верификация патологического процесса путем проведения прицельной биопсии и/или диагностического выскабливания. Возраст больных варьировал от 25 до 45лет. Чаще встречались пациентки возрастной группы 20-35 лет. Средний возраст больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией 3 степени тяжести (ЦИН-3) составил 27±3,4 лет. Всем больным ЦИН-3 была выполнена ножевая конизация шейки матки в сочетании с выскабливанием слизистой цервикального канала и в ряде случаев — выскабливание слизистой полости матки.

После операции у 15 женщин проводилось динамическое наблюдение с использованием жидкостной цитологии, которая уменьшает число ложноотрицательных результатов по сравнению с ПАП-тестом

иповышает выявляемость цервикального рака (Прилепская В.Н., 2008). Забор биоматериала производился специальной щеточкой cervix-brush, которая после забора опускается в контейнер с жидкой транспортной средой. Кроме этого, в цитологических мазках с шейки матки определялась экспрессия белков р16(INK4a) и Ki67 иммуноцитохимическим методом. Мазки для цитологических ИГХ исследований были подготовлены методом жидкостной цитологии с использованием центрифуги Cyto-Tek фирмы Sakura. Иммуноцитохимическое исследование выполнялось по стандартной методике с использованием реактивов фирмы DAKO CYTOMATION (Дания).

По результатам цитологического исследования мазков из цервикального канала, приготовленных методом жидкостной цитологии, все женщины были разделены на две группы: 1. Без рецидива HPV инфекции 6 женщин. 2. Группа с признаками рецидива HPV инфекции — 4 женщины.

Уженщин с рецидивом HPV инфекции по данным цитологического исследования обнаружены изменения, соответствующие ASCUS(4женщины), L-SIL(4женщины), H-SIL(1женщина). Имуногистохимические исследования позволили уточнить диагноз пациенткам:

1) У 2 женщин из 6, 1-й группы обнаружены изменения по типу ASCUS(L-SIL);

2) У 1 пациентки из 2-й группы с предварительным диагнозом L-SIL по данным имуногистохимического исследования выявлен ASCUS.

Исследования онкогенных маркеров р16(INK4a)

иKi67 позволило уточнить диагноз у 3-х из 15 больных(20%). Как в сторону повышения так и сторону снижения риска развития рецидива.

Таким образом, применение жидкостной цитологии с шейки матки в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием для определения экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка р16(INK4a) и маркера пролиферации Ki67 позволяет более точно верифицировать диагноз, разъясняя характер морфологически изменений как в случаях гипердиагностики рецидива, так, вероятно, и в случаях недостаточной диагностики.

СРАВНЕНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПАЦИЕНТОК С СПКЯ, АССОЦИИРОВАННОМ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Азизова Е.А., Омаров С.-М.А.

Дагестанский Научный Центр РАМН, Дагестанская Государственная Медицинская Академия, Махачкала, РФ

Овариальный резерв — способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклеткиявляется важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины. В мировой литературе отдельные сообщения о методах определения овариального резерва появились в конце 80-х годов. К настоящему времени описаны гормональные, провокационные и ультразвуковые методы диагностики овариального резерва. Однако большинство сообщений носят описательный характер и сделаны на малом числе наблюдений. Крайне мало работ посвящено сравнению различных тестов между собой и соотношение их с возрастом пациенток.

Целью настоящей работы является сравнительная оценка овариального резерва у пациенток с СПКЯ, ассоциированном с патологией щитовидной железы.

Материалы и методы исследования. Для сравнения различных показателей овариального резерва между собой и исследования их эффективности в качестве прогностических критериев для исходов лечения бесплодия были изучены такие критерии, как возраст, базальный уровень ФСГ и ЛГ, объем яичников на 21 день менструального цикла, число антральных фолликулов у 51 больной с СПКЯ, 51 больной с СПКЯ и диффузным эутиреоидным зобом и у 52 больных с СПКЯ и гипотиреозом. Использован метод линейного и множественного регрессионного анализа для определения влияния показателей овариального резерва на дискретные переменные, а также метод множественного логистического анализа для дихотомических переменных (результат наступления клинической беременности), метод дисперсионного анализа — тест вариаций ANOVA, позволяющий сравнивать дискретные по разным данным группы.

Полученные результаты. Во всех трех группах сравнения не выявлено достоверных различий в возрасте пациенток и базальном уровне ФСГ. В то же время, в группе пациенток с гипотиреозом от-

мечено достоверное повышение уровня ЛГ ( почти

в2 раза в сравнении с чистой формой СПКЯ и в 1,8 раз в сравнении с СПКЯ и ДЭЗ), а также превышение объемов правого и левого яичников и количества антральных фолликулов (р<0,05).

При сравнении овариального резерва между пациентками с чистой формой СПКЯ и с сочетанной патологией щитовидной железы отмечено преобладание объемов обоих яичников в группе с ДЭЗ

всравнении с группой с чистой СПКЯ (r=0,052), объемов обоих яичников в группе с в гипотиреозом сравнении с группой с СПКЯ (р=0,075) при одинаковом базальном уровне ФСГ и количестве антральных фолликулов. При сравнении овариального резерва между пациентками с СПКЯ и патологией щитовидной железы между собой выявлено преобладание объемов обоих яичников в группе с гипотиреозом в сравнении с группой с ДЭЗ (р=0,021) при одинаковом базальном уровне ФСГ и количестве антральных фолликулов.

Определение силы связи между возрастом, объемом яичников и количеством антральных фолликулов в обоих яичниках с частотой наступления беременности показало наличие связи возраста (r=0,224 при р=0,02), объема яичников (r=0,451 при p=0,000) и количества антральных фолликулов

вобоих яичниках с наступлением беременности (r= 0,522 при р=0,000),но не выявлено связи уровня базального ФСГ с наступлением беременности данными.

Выявлена связь частоты простудных и вирусных заболеваний и вторичного бесплодия (р=0,012), наличия соматической ( в том числе эндокринной) и гинекологической патологии и вторичного бесплодия (р=0,027), места жительства и вторичным бесплодием (р=0,016) места жительства и первичным бесплодием (р=0,06), неудовлетворительных социально-бытовых условий жизни и первичным бесплодием (r=0,09), наличия внематочной беременности и перенесенных операций в анамнезе и вторичным бесплодием (р=0,016), наличия и частотой абортов и вторичным бесплодием (р=0,001) наличия и частотой абортов и первичным бесплодием (r=0,019), гирсутизма и первичным бесплодием (р=0,047), гирсутизма и вторичным бесплодием (р=0,051), наличия и степенью ожирения и вторичным бесплодием (р=0,040), возраста пациентки и первичным бесплодием (р=0,013), возраста пациентки и вторичным бесплодием (р=0,077).

Заключение. Овариальный резерв выше при сочетании СПКЯ с патологией щитовидной железы, чем при чистой форме СПКЯ. В то же время, в группах с ассоциированной патологией овариальный резерв выше у пациенток с СПКЯ и гипотиреозом.

Анализ показателей фолликулярного резерва выявил связь возраста пациентки, объема яичников и числа антральных фолликулов с положительным исходом лечения — наступлением беременности

РАЗРАБОТКА РЕШАЮЩИХ ПРАВИЛ (ИЛИ МОДЕЛЕЙ) ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ ЭКО И ЭКО/ИКСИ

Амирова А.А., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России;

ГОУ ВПО ММА им И.М. Сеченова

Анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение методов вспомогательной репродукции (МВР), свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении нескольких лет не высокой частоте наступления беременности — 38-40% при расчете на перенос эмбрионов даже для женщин в возрасте менее 35 лет.

Вместе с тем, дискуссионными на сегодняшний день являются вопросы не только медицинского, но

иэкономического характера. Считается, что наиболее эффективным методом лечения женского и мужского бесплодия является ЭКО в сочетании с методом ИКСИ. Однако сдерживающим фактором широкого использования методов является их дороговизна, что диктует необходимость дифференцированного подхода к каждой программе ЭКО и ЭКО/ИКСИ.

Сэтой целью было решено создать решающее правило для прогнозирования вероятности отрицательного или положительного исхода программ ЭКО

иЭКО/ИКСИ. Для решения данной задачи был разработан алгоритм набора проспективных данных и их использования в процессе построения моделей. Набор информации основывался на сохранении всех доступных данных, которые были набраны из амбулаторных карт и историй болезни 265 супружеских пар обратившихся в отделения ВРТ НЦАГи П им акдемика В.И. Кулакова для лечения бесплодия методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ В 2008-2009гг.

Построение прогностических моделей осуществляли с использованием 147 факторов: анамнестических данных пациентов и данных, полученных в цикле стимуляции суперовуляции. Поиск решающего правила осуществляли методом бинарной логистической регрессии при помощи статистического пакета SPSS.

При построении всех моделей использовали единый алгоритм. Качество моделей оценивали по производительности (процент правильных отнесений), чувствительности, специфичности и площади под ROC(Receiver Operating Characteristic — функциональные характеристики приемника) кривой.

Чувствительность теста определяли как долю лиц с положительным результатом теста, специфичность теста — как долю лиц с отрицательным результатом теста.

Таким образом, в ходе поиска моделей построенных на анамнестических данных и характеристиках цикла стимуляции суперовуляции было полу-

чено 10 моделей. Требованиям чувствительности и специфичности на уровне 70-90% соответствовали 4 из них.

Лучшие результаты 89,6% по специфичности были получены для группы пациентов, имеющих анамнестические данные: возраст пациентки, длительность бесплодия, наличие гинекологических операций в анамнезе, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ (нг/мл) в сыворотке крови, возраст супруга, количество патологических форм сперматозоидов в 1мл эякулята в %, концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята. Модель для группы пациенток в возрасте от 35 лет по анамнестическим данным с учетом параметров цикла стимуляции имела специфичность равную — 90,9%: возраст пациентки, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ (нг/мл) в сыворотке крови, толщина эндометрия по УЗИ в день введения чХГ в цикле стимуляции, овуляторная доза триггера, стадия деления эмбрионов при первой подсадке по интенсивности делении, стадия деления эмбрионов при второй подсадке.

По чувствительности лучшие результаты были продемонстрированы моделью, полученной для группы пациенток в возрасте до 35 лет — 75,0% с учетом анамнестических данных и характеристик цикла стимуляции: возраст пациентки, количество беременностей в анамнезе, толщина матки по УЗИ при первичном осмотре, толщина эндометрия по УЗИ в день введения чХГ в цикле стимуляции, количество подсаженных эмбрионов при первой подсадке, стадия деления эмбрионов при первой подсадке по интенсивности деления, стадия деления эмбрионов при второй подсадке, возраст супруга, концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята. Модель для группы пациентов, леченных методом ЭКО имела чувствительность равную — 81,6% по анамнестическим данным и параметрам цикла стимуляции: возраст пациентки, общее количество проведенных ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, стимуляция овуляции с использованием препаратов рФСГ, суммарная доза используемого рФСГ, толщина эндометрия по УЗИ в день введения чХГ в цикле стимуляции, диаметр минимального пунктированного фолликула, стадия деления эмбрионов при первой подсадке по интенсивности деления, день цикла при втором переносе эмбрионов, количество патологических форм сперматозоидов в 1 мл эякулята в %.

Разработанные модели представлены в виде формулы, для расчета вероятности отрицательного или положительного исхода лечения. В каждой модели использовали наиболее значимые вышеперечисленные факторы, коэффициенты бинарной логистической регрессии и некоторая константа.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДНЫХ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИХ И КЛИ- НИКО-ЛАБАРОТОРНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК БЕСПЛОДНЫХ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ЭФФЕКТИВНЫМИ И БЕЗУСПЕШНЫМИ ПОПЫТКАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Амирова А.А., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России; ГОУ ВПО ММА им И.М. Сеченова

По данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков в России колеблется от 8% до 17,2%.

Медицинские аспекты решения проблемы бесплодия динамически изменялись и пересматривались в зависимости от прогресса в области медицинской науки и практики. К числу наиболее значимых достижений репродуктивной медицины XX века относятся методы вспомогательной репродукции. Внедрение в широкую клиническую практику высокоэффективных репродуктивных технологий позволило во многом решить проблему диагностики и лечения бесплодия в браке. Интенсивное развитие репродуктивной медицины делает целесообразной систематизацию и динамическую переоценку накопленных знаний на основании научного анализа, что послужило основанием для проведения сравнительного проспективного анализа клинико-анамнестических и клинико-лабо- раторных характеристик супружеских пар в рамках программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ с учетом частоты наступления беременности в изучаемых группах. Нами были определены и проанализированы ведущие ме- дико-биологические факторы, влияющие на эффективность программ экстракорпорального оплодотворения на современном этапе развития направления.

С целью сравнения исходных клинико-анамне- стических и клинико-лабораторных характеристик пациентов с положительным и отрицательным исходом лечения методом ЭКО И ЭКО/ИКСИ в проспективное исследование были включены 479 супружеских пар, обратившихся по поводу бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным, мужским факторами, наружным генитальным эндометриозом и СПКЯ.

Обследование пациенток включало сбор анамнеза, первичный осмотр, гинекологическое обследование, оценка результатов проводимых ранее попыток достижения беременности, гормональных исследований, УЗИ органов репродуктивной системы. Во время обследования пары было проведено исследование эякулята партнера.

479 супружеских пар, с целью выявления и описания значимых закономерностей были разделены на две группы: в первую группу вошли 346 (72,2%) бесплодных пар с отрицательным исходом лечения, во вторую группу — 133 (27,8%)пары с положительным исходом лечения.

и пролиферативного генеза 2-ая, 3-я и 4-ая группы, соответственно — 6, 4, 6 обследуемых пациенток. Это позволяет предположить, что нормобиота урогенитального тракта в этих группах отмечает снижение численности лактобактерий. Анализ этиологической структуры выявленного дисбаланса продемонстрировал превалирование бактери- ально-грибковых форм: уреаплазмоз + кандидоз, микоплазмоз + кандидоз — представили 37 женщин (36,3%) и грибов рода Candida — 32 человека (31,4%). Бактериальные формы: уреаплазмоз — 19 пациенток (18,6%), микоплазмоз + уреаплазмоз

— 4 человека (3,9%) регистрируются значительно реже. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе с участием кандид, уреаплазм. Микоплазмы оказались редкой находкой у женщин с патологией шейки матки. Уреаплазмы обнаруживали во всех группах испытуемых. Доля женщин, у которых количество уреаплазм было более 104, была значительной — 28%. Частота контаминации влагалища дрожжеподобными грибами кандида у больных цервикальными неоплазиями превышала соответствующие показатели в других группах, что вероятно, является отражением местного иммунодефицита, сопровождающего папилломавирусную инфекцию шейки матки. Новый лабораторный тест, набор реагентов «Фемофлор», — предлагает принципиально новый подход по оценке физиологического равновесия и дисбаланса биоты, что дает возможность выбрать правильную терапию и контролировать ее проведение, определять критерии излеченности и прогноз заболевания.

РОЛЬ ОСИ ЛЕПТИН/ГРЕЛИН В ПАТОГЕНЕЗЕ ОВАРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Машталова А.А., Московкина А.В., Поляк С.А.

Россия, Ростов-на-Дону, ФГУ Ростовский научно-исследова- тельский институт акушерства и педиатрии

Одну из главных ролей в обеспечении энергетического гомеостаза и гипоталамического контроля над репродуктивной функцией играет лептин

— гормон белой жировой ткани, продуцируемый адипоцитами. В основе ожирения лежит резистентность к регулирующему действию лептина. С уверенностью можно говорить о том, что лептин является «сигнальным» белком гомеостаза, регулирующим процессы жирового обмена и участвующим в процессах поддержания гормонального и иммунологического равновесия организма, а также становление и поддержание овариально-менструаль- ного цикла, некоторые данные все-таки являются противоречивыми. С этих позиций большой интерес представляет биологически активное соединение, участвующее в регуляции питания, — грелин.

Лептин находится в реципрокных взаимоотношениях с пептидным гормоном грелином на уровне нейронов гипоталамуса. Основным фактором, снижающих продукцию грелина, является поступление с пищей легкоусвояемых углеводов, что и определяет снижение аппетита и увеличение выработки инсулина. Являясь одним из основных гормонов, участвующих в нейроэндокринной регуляции пищевого поведения, грелин, вероятно, оказывает существенное влияние на регуляцию функции репродуктивной системы у этой категории больных. Целью исследования явилось определение уровней лептина, грелина и их корреляции с показателями гонадотропинов, половых стероидов, инсулина, сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ), и индексом массы тела (ИМТ) у девушек-подростков с олигоменореей и избыточной массой тела. В I (основную) группу вошли 43 пациентки с нарушением менструального цикла и избыточной массой тела; II группу (сравнения) составляла 31 пациентка с избыточной массой тела без нарушения менструального цикла. Группы были полностью сопоставимы по возрасту и ИМТ. Группу контроля составили 25 здоровых девочек-подростков с нормальным ИМТ без нарушений менструального цикла.

При сопоставлении показателей лептина и грелина здоровых девочек-подростков и пациенток II группы (сравнения), выявлено, что у здоровых девочек показатели лептина ниже, а уровень грелина выше. Повышение индекса лептин/грелин у пациенток II группы по сравнению с контролем было обусловлено как гиперлептинемией, так и более низким уровнем грелина и соответствовало нормальным физиологическим механизмам регуляции массы тела. На взаимосвязь гипогрелинемии с гиперлептинемией указывает установленная нами прямая тесная корреляционная связь между уровнями лептина и грелина в группе сравнения (ρ=0,66 при р=0,000232). У пациенток I (основной) группы показатели лептина превышали не только значения контрольной группы, но и группы сравнения. Напротив, уровень грелина не имел статистически обоснованных различий ни с показателями пациенток из группы сравнения, ни с показателями контроля. Отсутствие статистически значимых различий между основной и контрольной группами в уровне грелина свидетельствует о наличии грелинрезистентности, то есть, несмотря на высокий уровень лептина, снижение выработки орексигенного грелина не происходило. Если в группе сравнения нами была установлена корреляционная зависимость между показателями лептина и грелина, то в основной группе данные корреляционные взаимоотношения отсутствовали, что указывало на несоответствие вырабатываемого грелина уровню лептина, то есть свидетельствовало о грелинрезистентности при установленной гиперлептинемии.

Всовременной литературе отсутствуют сведения

овзаимодействии грелина с гормонами репродуктивной системы. Методом корреляционного анализа нами установлена обратная тесная корреляционная связь между показателями ФСГ и лептина

(ρ= -0,7 при р=0,002785), а также ФСГ и грелина (ρ= -0,72 при р=0,002667) в группе сравнения, что указывает на «угрожаемость» пациенток с ожирением, гиперлептинемией и гипогрелинемией по нарушению центральной регуляции функции яичников. Установленная прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем СССГ и грелина в контрольной группе (ρ=0,9 при р=0,04), отсутствие данных корреляций в группе сравнения (ρ= -0,4 при р=0,06, что можно расценить как тенденцию к появлению обратной корреляционной связи), и наличие тесной обратной корреляционной связи между данными показателями в основной группе (ρ= -0,9 при р=0,037386), доказывает участие грелина как в регуляции менструальной функции, так и в патогенезе овариальной дисфункции у подростков.

При избыточной массе тела у девочек-подрост- ков с сохраненным менструальным циклом утрата прямой корреляционной связи и тенденция к появлению обратной корреляционной связи между уровнем СССГ и грелина, указывает на то, что избыточная масса тела у подростков, даже без нарушений овариально-менструального цикла и липидного обмена, является состоянием временным, нестабильным, угрожаемым по развитию данных осложнений.

У пациенток с избыточной массой тела и олигоменореей относительная гипергрелинемия, несмотря на гиперлептинемию, указывает на наличие грелинрезистентности, что при доказанной инсулинрезистентности и лептинрезистентности свидетельствует о формировании «порочного круга», в который с увеличением продолжительности заболевания вовлекаются новые составляющие.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ

Андреева В.О., Линде В.А.

Россия, Ростов-на-Дону, ФГУ Ростовский научно-исследова- тельский институт акушерства и педиатрии

Нервная анорексия (НА), согласно Международной классификации болезней (10-й пересмотр) (МКБ-10), представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Несмотря на то, что низкий вес является одним из диагностических критериев НА, в некоторых случаях он может быть не обусловлен расстройством пищевого поведения. Трудности в диагностике НА, связанные с несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, их диссимуляцией, вытекающую из этого низкую эффективность лечения и сложность решения вопросов реабилитации, определили необходимость объективной оценки каких либо информативных показателей, изменение уровня которых у пациенток с олигоменореей связано преимущественно с

расстройством пищевого поведения — НА. Целью исследования является разработка алгоритма диагностики НА и прогноза восстановления менструального цикла в аспекте взаимосвязи эндокринных, соматических и психических расстройств.

Нами обследованы 2 группы девочек-подрост- ков, обратившихся в гинекологическое отделение РНИИАП по поводу вторичной аменореи, вторичной олигоменореи и дефицита массы тела (ДМТ). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составлял — 15,42 (16,3; 14,7) кг/м2, возраст — 16 (17; 14,5) лет. В основную группу вошли 109 человек, с установленным диагнозом НА, согласно критериям, изложенных в МКБ-10. Группу сравнения составили 78 девочек, которым диагноз «НА» поставлен не был. В группу контроля вошли 20 здоровых дево- чек-подростков с ИМТ=18 (20; 17,82) и регулярным менструальным циклом. Методом ИФА проведено исследование плазменных концентраций гонадотропинов, половых стероидов и лептина в сыворотке крови.

Изучив значения лептина и индекса Л/ИМТ у пациенток с НА и в группе сравнения, выявлено, что при сопоставимом ИМТ, уровни лептина и значения индекса Л/ИМТ в группе больных были достоверно ниже, чем в группе сравнения — в 4,24

и3,82 раза соответственно, то есть на аноректическом этапе констатирована абсолютная гиполептинемия. Аналогичных исследований, выявивших различия в показателях лептина при одинаково низком ИМТ у девушек-подростков с НА и без расстройств пищевого поведения в научной литературе мы не нашли.

Мы предложили способ дифференциальной диагностики специфического расстройства пищевого поведения у пациенток с олиго-/амено- реей, основанный на применении ROC-анализа. Классификация (диагностика) производится с помощью параметра Сut off (порог отсечения), при помощи которого следует относить новые случаи к категории «здоровых» или «больных». На основании проведенного сравнительного анализа значений лептина, и индекса Л/ИМТ у пациенток на аноректическом этапе НА и девочек-подростков с конституционально-низким ИМТ, мы установили диагностические пороги (Сut off) данных показателей. При значениях ниже Сut off — диагноз ставится с высоким уровнем надежности, при показателях, превышающих Сut off - клинический случай может быть отнесен к аменорее или олигоменорее, не связанными с НА.

Для разработки прогноза восстановления менструального цикла на этапе редукции НА, нами проведено исследование динамики лептина, ИМТ

ииндекса лептин/ИМТ у пациенток с НА в процессе одногодичного лечения. Данные показатели исследовались в начале курации, затем, 4 раза с интервалом в 3 месяца. Проведен ретроспективный анализ историй болезни, в результате которого были выделены две подгруппы в зависимости от исхода заболевания: 1) 97 человек с восстановленным менструальным циклом, 2) 12 — с продолжаю-

щейся аменореей. Учитывая, что лечение осуществлялось по одному и тому же принципиальному методу, подгруппы были полностью сопоставимы. Изучив динамику лептина и индекса лептин/ИМТ при помощи динамических рядов, мы статистически обоснованно доказали различия в динамике данных показателей в двух подгруппах и установили диагностические пороги, дающие основание прогнозировать дальнейшее течение заболевания:

— увеличение уровня лептина на этапе редукции в 5,7 раза от уровня аноректического этапа в течение не более 3 месяцев, превышающее установленный Сut off; - набор не менее 2,56 — 3 единиц ИМТ за 3 месяца, с приближением значений данного показателя к ИМТ в менархе; повышение индекса лептин/ ИМТ в 4 раза за период, не превышающий 3 месяцев от начала лечения.

При неблагоприятном прогнозе восстановления менструальной функции — продолжающейся аменореи — этап редукции НА характеризуется относительной гиполептинемией, что может быть использовано в качестве критерия оценки неэффективности лечения.

Исходя из оценки эффективности лечения и прогностических критериев восстановления менструальной функции возникает необходимость включения в алгоритм ведения больных с НА исследование уровня лептина и индекса лептин/ИМТ при первичном обращении, и через 3 месяца от начала лечения.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Андреева Е.Н.

Россия, Москва, ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Планирование семьи — это социальная проблема для каждой страны. В мире ежегодно наступает 185 млн. беременностей, из них 75 млн. — нежелательные, заканчивающиеся искусственным прерыванием в 60% случаев и из них 20 млн. сопровождаются различными осложнениями (UNESCOUNICEF).

По данным ВОЗ (2006) каждую минуту в мире от осложнений беременности и абортов умирает 1 женщина. В России методы современной контрацепции используются женской популяцией в менее, чем в 30%. При этом охват контрацепцией до 50% супружеских пар позволит значительно снизить количество абортов и материнской смертности.

ВРоссийской Федерации в прошлом году произведено около 2 млн. абортов. Эти цифры известны, как известно и то, что наблюдается тенденция

кснижению их числа. Но, если проанализировать структуру абортов, то четко видно, что более 70% их приходится на самый активный фертильный возраст — от 20 до 35 лет. При этом почти четверть абортов производится у женщин моложе 25 лет.

Вмире оральные контрацептивы используют 60 млн. женщин (данные 2006 года), что всего лишь на 3% больше чем в 2002 году.

Несмотря на высокую частоту использования различных методов контрацепции в США 49% из 6,4 млн. беременностей (3 млн.) — нежеланные (2009).

Учитывая экономический кризис во всем мире оказалось актуально правильно рассчитывать расходы на контрацепцию, профилактику осложнений использования тех или иных методов контрацепции, а, главное, расходы, необходимые на операцию по прерыванию беременности и профилактику ее осложнений.

По данным американских экспертов использование контрацептивов сохраняет 19 миллионов долларов медицинских расходов ежегодно (2009).

В 2009 году в США были проанализированы основные распространенные методы контрацепции: ВМС МИРЕНА, ВМС (Copper-Т), импланты, инъекции, хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб), вазэктомия, КОК, пластырь, вагинальное кольцо, мужские презервативы, женские презервативы, диафрагмы, спермициды, губки, циклический метод, прерванный половой акт. Ошибка пользователя у пластыря, вагинального кольца, мужских презервативов, женских презервативов, диафрагм, спермицидов, губок, циклического метода, прерванного полового акта составила от 15 до 27%, в отличие от ВМС МИРЕНА, ВМС (Copper-Т), имплантов, инъекций, хирургической стерилизации, вазэктомии, КОК, где процент составил от 0,2 до 8. При этом следует отметить, что инфекция мочеполового тракта у диафрагм и спермицидов в 2 раза чаще, чем, например, при применении КОК, а риск тромбоэмболических осложнений одинаков у вышеуказанных групп, что расценивается как осложнения использования данных методов контрацепции.

Кроме того, американские экономисты рассчитали стоимость различных методов контрацепции на 5 лет и материальные затраты на ликвидацию различных побочных эффектов. В итоге был сделан вывод, что ВМС Мирена, ВМС Copper-T, вазэктомия — наиболее экономически эффективные методы контрацепции в США (2009). Уже через год использования ВМС Мирена становится одним из самых экономически выгодных методов. В странах, где широко используют ВМС Мирена, уровень абортов ниже (Финляндия, Австрия, Дания).

Подобных расчетов экономической эффективности использования различных методов контрацепции в России не проводилось, однако, при расчете только материальных затрат на приобретение различных конрацептивов из расчета на 5 лет в аптеках г.Москва по самым низким ценам, четко прослеживается тенденция, идентичная американской, а, следовательно, данные исследования экономистов из США с большой долей вероятности могут быть перенесены и в Российскую действительность.

Таким образом, метод контрацепции должен врачом подбираться индивидуально, с учетом возраста, показаний, противопоказаний и экономических предпочтений пациентки.