2,2 Повреждение связок коленного сустава

На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований функциональной системы коленного сустава Г.П. Котельников выделил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

• У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко к норме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценивают в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обнаружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изучение показателей функционального и биомеханического обследования (электромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме.

У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качественные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер достигает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу 1-Й стадии. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие патологии в суставе.

• При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клинического и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую подвижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому надобность в дополнительных приспособлениях для определения нестабильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II—III степени.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.Разрывы боковых связок коленного сустава

Определяют наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции повреждённой связки. При разрыве боковой связки отмечают избыточное отклонение голени в сторону, противоположную повреждённой связке.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы - отведение и приведение голени. Положение больного - на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150-160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10-15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5-8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок.

Консервативное лечение

При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Проводят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора прокаина. На 5-7 дней (до исчезновения отёка) накладывают гипсовую лонгету, а затем — циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ и статическую гимнастику назначают с 3-го дня. Иммобилизация длится 6-8 нед. После её устранения назначают восстановительное лечение.

Хирургическое лечение. Пластика коллатеральной больше-берцовой связки. Разрывы коллатеральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера). Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбелла. Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра. В 1985 г. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников разработали новый способ аутопластики этой связки. В области внутреннего надмыщелка бедра формируют костно-надкостничную створку, под неё перемещают сухожилие. Затем подшивают его к надкостнице у входа и выхода. Створку укрепляют трансоссальными швами. Ушивают рану.

Пластика коллатеральной малоберцовой связки. продольный разрез длиной 3-4 см делают над головкой малоберцовой кости. В ней формируют канал в переднезаднем направлении, помня об опасности повреждения общего малоберцового нерва. Укладывают трансплантат под створку, натягивают и проводят его через канал. Прошивают у места входа и выхода. Костно-надкостничную створку фиксируют чрескостными швами. Свободный конец фасции подшивают к трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушивают наглухо.

Разрывы крестообразных связок коленного сустава

Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симптомы ≪переднего и заднего выдвижного ящика≫, характерные, соответственно, для разрыва одноимённых связок. Проверяют симптомы следующим образом. Больной лежит на кушетке на спине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положения подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюю треть голени пострадавшего двумя руками, исследующий пытается сместить её поочерёдно кпереди и кзади. Симптом ≪переднего выдвижного ящика≫ можно проверить и по-другому — способом, предложенным Г.П. Котельниковым (1985). Больной лежит на кушетке. Здоровую конечность сгибают в коленном суставе под острым углом. Больную

ногу кладут на неё областью подколенной ямки (рис. 2-14). Просят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на дистальный отдел голени. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается кпереди.

Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена. Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор прокаина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 нед. УВЧ назначают с 3-5-го дня. Показана гимнастика статического типа.

Хирургическое лечение. Открытые способы операций

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава внутренним мениском.

Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием полусухожильной

мышцы.

Закрытые способы операции. Пластика передней крестообразной связки

Пластика передней крестообразной связки аутосухожилием.

Внесуставные способы операций

Пластика передней крестообразной и коллатеральной связок

Способ динамигеской пластики передней кресто