5.6 Переломы костей стопы: пяточной и таранной кости.

Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов — голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного. Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с компрессионными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей (ладьевидной, клиновидными, плюсневыми). Множественные переломы костей стопы, в том числе таранной, возникают преимущественно при попадании стопы под колеса движущегося транспорта. Переломы таранной кости часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки, реже — обеих.  Клиника Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на таранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при разгибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожилия его разгибателя и давлением на таранную кость. Рентгенодиагностика Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции.

Лечение При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа «сапожка», в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Не добившись после одной-двух попыток закрытой репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверхностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера. Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия). В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу.

Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем нередко бывают двусторонними. Под влиянием силы тяжести тела, действующей через таранную кость на прижатую и фиксированную к земле или полу стопу, уплощается ее продольный свод и сжимается пяточная кость. Таранная кость внедряется в пяточную кость и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху также вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо того, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц оттягивается кпереди и укорачивается.

классификация.

I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 1) краевой вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра; 2) краевой горизонтальный перелом верхней части пяточного бугра – так называемый утиный клюв; 3) изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости.

II. Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра; 1) без повреждения артикулирующих поверхностей; 2) с повреждением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

III. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра: 1) без повреждения артикулирующих поверхностей: 2) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

Симптомы Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Овод стопы уплощен вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры голеностопною сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступить на ногу больные не могут из-за болей в пятке. При попытке встать на носки появляется боль в пятке вследствие сокращения икроножных мышц.

Лечение. При краевых переломах пяточного бугра, изолированном переломе внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости, и других переломах пяточной кости без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена.

Горизонтальный перелом бугра пяточной кости можно также лечить оперативным путем, фиксируя отломок к пяточной кости с помощью винта.

Лечение компрессионных переломов пяточной кости по способу Каплана.Вправление перелома пяточной кости по Каплану скелетным вытяжением в трех направлениях.