3.2 Вывихи нижней конечности: бедра. Голени, стопы.

Тазобедренный сустав шаровидный. Внутри расположена круглая связка, идущая от головки бедренной кости ко дну вертлужной впадины. В связке проходят сосуды, питающие головку бедра.Хрящевой лимб дополняет конгруэнтность суставных поверхностей и является амортиз нагрузки по оси бедра. В тазобедренном суставе возможны: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. Вывих бедра всегда сопровождается разрывом круглой связки с питающей головку артерией.

Классификация : задневерхний, (подвздошный ) вывих (встречается наиболее часто);

• задненижний (седалищный) вывих;

• передневерхний (лонный) вывих (встречается реже всего);

• передненижний (запирательный) вывих.

Вывихи бедра могут сопровождаться переломами края вертлужной впадины, головки и шейки бедра'

Механизм возникновения вывихов бедра — непрямое значительное насилие. Задние вывихи при этом возникают обычно при резкой ротации и приведении бедра в положение сгибания: головка бедренной кости разрывает при этом задний отдел капсулы и смещается кзади (вверх или вниз) от вертлужной впадины.

Механизм возникновения передних вывихов бедра — фиксированное отведение ноги с ее наружной ротацией. Головка или шейка бедра при этом упирается в край вертлужной впадины и по правилу рычага первого рода вывихивается через разрыв капсулы кпереди. Если при этом бедро было согнуто, то возникает передненижний (запирательный) вывих.

Диагностика. сильные боли, отсутствием активных движений в тазобедренном суставе, вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри. Деформация больше выражена при задненижнем (седалищном) вывихе. При передних вывихах нога отведена и ротирована кнаружи. При передненижнем (запирательном) вывихе бедро резко согнуто, больше выражена наружная ротация. При передневерхнем (лонном) вывихе бедро разогнуто.

При подвздошном вывихе головка бедра пальпаторно определяется в области ягодицы. Определяется относительноеукорочение бедра.

При седалищном вывихе головка бедра пальпируется кзади и нижевертлужной впадины. Определить пальпаторно положение головки проще всего по ее смещению во время пассивных ротационных движений бедра.

При запирательном вывихе головка бедра определяется в виде выбухания в области запирательного отверстия.

При обоих задних и при передненижнем (запирательном) вывихах можно определить отсутствие головки в вертлужной впадине приемом. Надавливают пальцами симметрично на точки, расположенные снаружи бедренной артерии ниже паховой складки. На стороне вывиха палец погружается глубже, чем на здоровой стороне.

При лонном вывихе пропальпировать западение в области вертлужной впадины не удается. Головка пальпируется под паховой складкой. Относительное укорочение бедра , как и при подвздошном вывихе.

Рентгенография проксимального отдела бедра с половиной таза в стандартных проекциях .

Лечение. Лечение: 1)вправление вывиха по экстренным показаниям, 2)иммобилизацию 3)вытяжением с последующей ходьбой на костылях безнагрузки на травмированную конечность и функциональную терапию.

Способ Джанелидзе наиболее прост и показан при свежих задних и передненижних (запирательных) вывихах. Вправление по Кохеру. Больного укладывают на спину. Помощник, надавливая на передние ости таза, плотно прижимает (фиксирует)231

Алгоритм лечения вывихов бедрего к опоре. В течение всего вправления проводят тракцию по оси бедра. Иммобилизация после вправления вывиха является обязательной, длится до 4 нед. При выборе способа иммобилизации наиболее предпочтительным является скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 5 кг, так как, помимо иммобилизации, вытяжение создает благоприятные условия для восстановления кровообращения в головке бедренной кости.

В постиммобилизационном периоде — ходьба на костылях до 12— 14 нед с частичной нагрузкой на ногу для профилактики асептического некроза головки бедра. Назначают физиотерапевтические лечение, массаж, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед

Голень

Классфикация в зависимости от дислокаций голени в результате травмы различают задние, передние, наружные, внутренние вывихи. Чаще встречают задние вывихи голени.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМТРАВМЫ Возникают врезультате прямого и непрямого механизма травмы при воздействии значительной механической силы. Для того чтобы произошло разобщение суставных поверхностей бедра и голени, должны быть разорваны все или почти все связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда и сосудисто-нервныйпучок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Распознавание вывихов голени не представляет больших затруднений. Нижняя конечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Последний

деформирован, прощупываются ненормальнорасположенные мыщелки бедра и голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нём невозможны. Конечность укорочена. Следует обязательно проверить пульсацию на артериях стоп и иннервацию голени и стопы.

Лабораторныеиинструментальные исследования:

На рентгенограмме определяют вывих голени в ту или иную сторону.

Осложнениямимогутбытьповреждениямалоберцовогонерва,подколенных артерииивены.

ЛЕЧЕНИЕ Показано срочное устранение вывиха под общим или местным обезболиванием. Больного укладывают на спину. Помощник фиксирует бедро больного, а хирург производит тракцию за согнутую в коленном суставе голень. После растяжения проксимальный отдел голени перемещают обратно смещению, конечность разгибают до угла5-10°.Пунктируют коленный сустав и удаляют содержимое.

Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции—передний вывих голени.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов

пальцев сроком на 8-10нед. С3-го дня назначаюУВЧ ,ЛФ Кстатического типа. Через7-10дней разрешают ходить на костылях. После устранения иммобилизации больному назначают

физиотерапевтические процедуры, ЛФ К активного и пассивного типов, водолечение, но он должен продолжать ходить накостылях без нагрузки на ногу ещё в течение 3-4нед.

Хирургическоелечение При сохраняющейся нестабильности коленного сустава следует добиться максимально возможного объёма движений и затем определить сроки пластики повреждённых крестообразных или коллатеральных связок. Приблизительный срок нетрудоспособности 3,5-4мес.

Стопа

Классификация : 1)подтаранный вывих, 2)таранный вывих, 3)В. в суставе Шопара, 4) В. в суставе Лисфранка, 5) Вю пальцев стопы

Клиническая картина : боль, деформация стопы в зависимости от вида смещения. Изменения цвета кожи над вывихом.

Рентгенограмма в 2х проекциях

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное Устранение вывиха производят под наркозом и немедленно после постановки диагноза из-за опасности некроза кожи в области выстояния таранной кости. Больного укладывают также,как и для устранения подтаранноговывиха. Производят интенсивную тракциюз а стопу ,придавая ей ещё большее подошвенное сгибание, супинацию и приведение. Затем хирург надавливает на таранную кость кнутри и к зади,пытаясь развернуть её и сместить в собственное ложе. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой отсередины бедра до концов пальцев

при сгибани в коленном суставе под углом30°,в голеностопном—0°. Повязку рассекают подлине для профилактики сдавления. Через3нед повязку меняют на гипсовый сапожок сроком на 6нед. После устранения иммобилизации проводят реабилитационное лечение. Во избежание асептического некроза таранной кости нагрузку на конечность разрешают неранее чем через 3мес с момента травмы.