5.5 Переломовывихи области голеностопного сустава.

Этот вид травмы отличается обширностью повреждения костной и мягких тканей, разрывом межберцового синдесмоза и связок, укрепляющих сустав, вывихами и подвывихами стопы. Часто наблюдаются осложнения: нагноения раны, остеомиелит, артрит.

Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой травмы, при падении с высоты и непрямой травмы.

Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д., поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.

По локализации и тяжести разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.

I- Одно- и двухлодыжечные переломы в области вилки сустава или переломы внутренней лодыжки, сочетающиеся с переломами малоберцовой кости

II- Переломы суставного края большеберцовой кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости

III- Оскольчатые переломы нижнего метафиза большеберцовой кости, переломы таранной кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости

IV- Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава с нарушением жизнеспособности стопы, раздавливанием мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных сосудов, раздроблением костей сустава

А (малые) – до 1-1,5 см, колотые раны с ограниченным повреждением мягких тканей

Б (средние) – от 2 до 9 см, ушибленные и рваные раны кожи и подлежащих тканей

В (большие) – от 10 см и более, размозженные ушибленные и рваные раны

Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава весьма разнообразна.

Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и антибиотикотерапию.

В процессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке. При явной нежизнеспособности стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа. В процессе первичной обработки раны или вслед за ней производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в некоторых случаях производят остеосинтез.

Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные условия из-за значительных повреждений мягких тканей и опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку; 2) многооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, IIIБ, IIIB.

Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.

Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовывихах голеностопного сустава является желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения.

Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки.

При выполнении остеосинтеза следует отдать предпочтение такой последовательности: вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной кости к суставной поверхности большеберцовой кости 2-3спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и большеберцовую кости по Каплану. Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвести остеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.

Впослеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейся инфекции. Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин,стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.