9.3. Первая помощь при чмт.

Сотрясение ГМ- обеспечить физический и психический покой, уложить с приподнятой головой, расстегнуть воротник, на лоб-холодное влажное полотенце, транспортировка только на носилках и обязательная госпитализация в стационар. Строгий постельный режим на 14 дней, полный покой, инфузии глюкозы( 40мл 40% ежедневно), аскорбиновую к-у(10мл 5% ежедневно), кальция хлорид( 10мл 10% ежедневно), подкожно димедрол( по 1 мл 1%р-а),витаминов группы в, таблетки аскофена. Ноотропы- циннаризин,кавинтон.срок 2 недели,реабилитация 2 нед.

Ушибы ГМ- при бессознательном состоянии-проверить проходимость дых.путей, уложить на бок для предупреждения аспирации, голову приподнять и охладить(пузырь со льдом). При остановке дыхания- реанимац.мероприятия.экстренная гопитализация,транспортировка на боку или на животе. Борьба с одн-восстановление проходимости дых.путей,ингаляции кислорода,интубация трахеи,ивл). Профилактика ликворной гипертензии- инфузии 40%р-а глюкозы 60мл., 100мл 30% мочевины, 300мл 20% маннитола, лазикса 2мл, 0,5% 200мл новокаина.

При гипертермии-внутримышечно 5мл 4% амидопирин, и 2 мл 50% р-а анальгина 3 раза в сутки.при тяжёлых ушибах- нейровегетативная блокада с помощью литических смесей(димедрол аминазин пентамин),гипотермию. +интенсивная трансфузионная терапия( до 4х л.в сутки). Для улучшения кислородного режима в ГМ –внутривенно натрия оксибутират-гомк-20%р-р- 50 мл в сутки, ноотропы перорально циннаризин, кавинтон.пирацетам. с помощтю повторных спинномозговых пункций проводят санацию спинномозговой жидкости и нормализацию ликворного давления. При нарастании признаков сдавления гм- трепанация. Строгий постельный режим и контроль-1 мес.,при тяж.чмт через 4 мес- инвалидность.

Сдавление ГМ, отёк ГМ –мощная дегидратационная терапия, если не помогает- декомпрессивная трепанация черепа под эндотрахеальным наркозом с ивл.

Открытая ЧМТ – для временной остановки кровотечения-асептическая повязка на рану, профилактика асфиксии- восстановление проходимости верхних дых.путей,срочная траспортировка на носилках в положении лежа на боку лечение как при закртой.профилактика гнойных осложнений –своевременная первичная хирургическая обработка ран головы и антибиотикотерапия.

1. Повреждения тел позвонков:

Классификация: Неосложненные (без повреждения спинного мозга и корешков); Осложненные ( с повреждением спинного мозга и его корешков)

Повреждения: Стабильные ( без повреждения задних и средних опорных структур) Напр. -перелом тела позвонка; Нестабильные ( с повреждением задних и средних опорных структур); Напр-вывихи и переломовывихи.

Международная классификация УКП AO/ASIF:

• Тип А – повреждение тела позвонка с компрессией

• Тип В – повреждение переднего и заднего комплекса с растяжением

• Тип С – повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией

10.2 Клиника,диагностика и лечение неосложненных повреждений

«Взрывной перелом» - возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгбания позвоночника. Ломаются замыкательные пластинки, фрагменты прилежащих дисков внедряются в тело позвонка разрывая его на фрагменты. Эти переломы занимают промежуточное положение между стабильными и нестабильными.

Механизм травмы:Непрямой

Неосложненные повреждения

Жалобы: боль в месте повреждения,

Обьективно: вынужденное положение, изменение кривизны позвоночника.

«Симптом Вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон от остистых отростков. Перелом поясничных позвонков: боль в животе,ригидность мышц передней брюшной стенки(образование гематомы в забрюшином пространстве в результате перелома).

Для дифф. Диагностики перелома тела позвонка от травмы мягких тканей спины и перелома поперечных отростков производят пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (Симптом Силина) .

Осевая нагрузка на позвоночник: поколачивание по пяткам или надавливане на голову вызывает болезненность в зоне повреждения.Только лежа!

Рентгендиагностика:

Рентгенограмма в 2 проекциях. При необходимости: томограммы, прицельные снимки, снимки в косых проекциях. КТ,МРТ

Лечение: Выделяют 3 метода:

• Функциональный метод

• Одномоментная репозиция с наложением корсета

• Постепенная репозиция с наложением корсета

Показан при небольшой степени копресии (1/3 высоты тела позвонка). Иммобилизация постельным режимом и продольным вытяжением за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валик.(чтобы разгрузить повзвоночник). С первых дней ЛФК для создания мышечного корсета. Сломанный позвонок не расправляется. Деформация позвоночника компенсируется искривлением смежных участков.

Постельный режим 1,5-2 мес.Через 4-6 мес решается вопрос о трудоспособности.

Одномоментная репозиция с наложением корсета:

Показана при значительной(около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка. Реклинацию(расправление) проводят форсированным разгибанием позвоночника с последющим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома. Манипуляцию выполняют под местной анестезией(чтоб выявить неврологические расстройства во время репозиции).

Самый простой метод: По Беллеру: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5 % новокаина+ анальгетики в/м.

Репозицию выполняют на специальном столе.Экстензию обеспечивают изминением кривизны пружинящих пластин под пациентом.Поверх пластин накладывают корсет.Затем пластины удаляют.Варианты:

Ватсона-Джонса-Белера: на столах разной высоты. Девиса: пациента подтягивают вверх за ноги в положении на животе. Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника после одномоментной репозиции и рентгенконтроля. Корсет должен иметь 3 точки опоры: грудина,симфиз, поясничный отдел в зоне максимального лордоза. Корсет наклдывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Туры гипсового бинта идут по линиям силовой нагрузки, что сводит затраты материалы к минимуму,а также массу корсета. Значительная часть туловища остается открыта для процедур.

С первых дней физиотерапия,ЛФК,массаж. Ходить с 3 недели,сидеть 1,5-2 мес,снимают через 4-6 мес. Трудоспособность через год.

Метод постепенной репозиции: Показана при значительной(около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка.

Реклинацию выполняют в постели на жестком щите. В течении 1-2 нед увеличивают разгибание позвоночника реклинатором металлическим или пневмореклинатором Юмашева. Одновременно с реклинацией проводят ЛФК, массаж,физиотерапию. На 15-20 сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее ведение как при одномоментной репозиции.

Оперативное лечение:

Транспедикулярная фиксация позвоночника: через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника реклинацию позвонка.После репозиции образовавшуюся пустоту заполняют аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом,керамикой). Постельный режим до снятия швов, затем пациента активизируют до 6 нед в легком сьемном корсете. С 7 недели показано плавание. При отстутствии осложнений трудоспособность восстанавливается через 6 недель.

Переломы средне и верхнегрудных позвонков:

Переломы типа А лечат консервативно с использованием спинодержателя.

При нестабильных переломах до Т6 транспедикулярные фиксаторы а выше Т6 крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Активизация после снятия швов.

Переломы и вывихи шейных позвонков:

Скелетное вытяжение за теменные бугры: позволяет работать с большими грузами,легко регулировать направление тяги в зависимости от характера перелома. После достижения репозиции и рентгенконтроля груз уменьшают до 3-4 кг. Через 5-7 дней вытяжение заменяют на торакокраниальную гипсовую повязку или ортез. Срок иммобилизации до 4 месяцев.

HALO аппарат – для репозиции и фиксации верхнешейных позвонков и краниовертебрального перехода. Позволяет активизировать пациента сразу после операции. При невозможности использования консервативной терапии, угрозе вторичного смещения,неврологических осложнениях проводят дискэктомию, вправление позвонка или же резекцию смещенного кзади тела позвонка.Операцию дополняют фиксацией специальной пластиной.

Переломы поперечных отростков: Механизм Непрямой (поясничный отдел); Прямой (редко)

Диагностика:

Выраженный болевой синдром, усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине. Наклоны как активные так и пассивные усиливают боль. В паравертебральной области пальпаторно болезненность в зоне повреждения.

Рентген: На рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется перелом. Линия неровная, проходит косо или поперечно.

Лечение:

Обезболивание 10 мл 0,5 % новокаин;Поза лягушки

ЛФК, терапия массаж; Постельный режим 2-3 недели. Трудоспособность через 4-6 недель.

Осложнения: ушиб почки.

Перелом оститых отростков:

Механизм: Прямой(удар); Непрямой(переразгибание и резкое сгибание)

Диагностика: Локальная боль в области перелома усилвается при разгибании или сгибании позвоночника. Припухлость,изменение расстояния, смещение или подвижность отростка. Рентген: В боковой проекции видна линия перелома.

Лечение: Обезбаливание: в место перелома 5 мл 0,5-1 % новокаин.При болях анестезию повторяют через 2-3 сут. Постельныйй режим на 2-3 недели.Трудоспособность через 3-5 недель.

Повреждения надостистых и межстистых связок: Механизм: непрямой

Диагностика: локальная болезненность, усиливается при сгибании позвоночника. При осмотре выбухание(гематома), пальпаторон болезненность межостистых промежутков. Иногда палеци свободно проникает между оститыми отростками. В поздние сроки упорные боли по типу юмбаго,быстрая утомляемость мышц спины, корешковые боли.

Для диф диагностики проводят пробу временного купирования болей: 3-5 мл 2% новокаина вводят в межостистый промежуток. Если было повреждение связок боль проходит. Но при повреждении связок сечетающимся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков проба не показательна.

Рентгендиагностика: Рентгенограмма не даст изменений ( для исключения костной патологии). Лигаментография ( вводят контраст, если есть дефекты то контраст заполняет их и на фоне вязок будут видны тени контраста).

Лечение: Постельный режим 3-6 недель.

Анестезия, повторяющаяся с интервалом 3-4 дня, жесткая постель со щитом в положение на спине.ЛФК. Со 2 недели можно переворачиваться на живот + массаж. Экстензионный корсет помогает сблизить остистые отростки и связки с иммобилизацией на период лечения. Если консерватино не достигается эффект то выполняется пластика межостистых связок.